DengueManifestaciones clínicas

y epidemiología

Luis Felipe Camarillo Armenta - MPSS

I. Virus, vector y transmisión

Virus del dengue

• Causa dengue y dengue hemorrágico• Es un arbovirus• Transmitido por mosquitos• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una

sola hebra• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Serotipos del virus del dengue

• Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

• Hay variación genética dentro de los serotipos.• Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo

parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

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Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre

6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares

7. El virus se replica en las glándulas salivares

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Mosquito Aedes aegypti

Aedes aegypti

• El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado

• Se alimenta principalmente durante el día• Vive cerca de las viviendas humanas• Pone los huevos y produce larvas preferentemente

en recipientes artificiales

II. Vigilancia y control de la enfermedad

Vigilancia anticipatoria (proactiva):Metas y objetivos

• Proporcionar información precoz y precisa• tiempo• ubicación• serotipo del virus• gravedad de la enfermedad

• Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control

• Vincular la vigilancia clínica y entomológica

Métodos de control del vector:Control químico

• Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras

• La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos

• Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol

Métodos de control del vector:Control biológico y ambiental

• Control biológico• Es en gran medida experimental• Opción: colocar peces en recipientes

para que se coman las larvas• Control ambiental

• Eliminación de los hábitats larvarios• El método que más probablemente sea

eficaz a largo plazo

Propósito del control

• Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus

• Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector

• No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas

Programas para minimizarel impacto de las epidemias

• Educación de la comunidad médica• Implantación de un plan de

contingencia en caso de emergencia• Educación de la población general

III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue

hemorrágico

Síndromes clínicos del dengue

• Fiebre indiferenciada• Fiebre de dengue • Dengue hemorrágico (DH)• Síndrome de choque del

dengue

Fiebre indiferenciada

• Es tal vez la manifestación más común del dengue

• Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos

• Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Características clínicas de lafiebre de dengue

• Fiebre• Dolor de cabeza• Dolores en músculos y articulaciones• Náuseas ó vómitos• Erupciones cutáneas• Manifestaciones hemorrágicas

Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatía

asociados con una infección de dengue

• Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma

• Convulsiones• Rigidez en la nuca• Parálisis

Manifestaciones hemorrágicas del dengue

• Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis

• Sangrado gingival• Sangrado nasal• Sangrado gastrointestinal:

hematemesis, melena, hematoquecia

• Hematuria• Aumento del flujo menstrual

Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico

• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda• Manifestaciones hemorrágicas• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad

capilar:• hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)• baja albúmina• derrames pleurales u otras efusiones

4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:

Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue

• 4 criterios para dengue hemorrágico• Evidencia de insuficiencia circulatoria

manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes:• Aceleración y debilitamiento del pulso• Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm

Hg) o hipotensión para la edad• Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

• El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

Cuatro grados del dengue hemorrágico

• Grado 1• Fiebre y síntomas constitucionales no específicos• La prueba del torniquete positiva es la única manifestación

hemorrágica• Grado 2

• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo• Grado 3

• Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

• Grado 4• Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

Señales de peligro en eldengue hemorrágico

• Dolor abdominal - intenso y mantenido

• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a

hipotermia, con sudoración y postración

• Agitación o somnolenciaMartínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH,

Puerto Rico, 1990 - 1991

* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves

SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE

Fiebre 57 100 %Erupción cutánea 27 47,4%Hepatomegalia 6 10,5%Efusiones 3 5,3%Choque franco 3 5,3%Coma 2 3,5%Cualquier hemorragia** 57 100 %

Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa

• Encefalopatía• Daño hepático• Cardiomiopatía• Hemorragia gastrointestinal

severa

IV. Epidemiología

Distribución mundial del dengue 2000

Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

V. Patogénesis de la enfermedad

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico

• Cepa del virus• Anticuerpo anti-dengue preexistente

• infección previa• anticuerpos maternos en los menores de un año

• Genética del huésped• Edad

Factores de riesgo para el DH (continuación)

• Mayor riesgo en infecciones secundarias

• Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

Incremento de la probabilidad del DH

Hiperendemicidad

Mayor circulaciónde virus

Mayor probabilidad de infecciones secundarias

Mayor probabilidad deincidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)

• Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 2)

• En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

VI. Diagnóstico

Recomendaciones generalespara la atención médica

• Consideraciones epidemiológicas• Estación del año• Historial de viajes

• Diagnóstico• Tratamiento• Seguimiento

Historial de viajes

• Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas

• Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico

• Determinar cuándo tuvo lugar el viaje• Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas

después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial del dengue

• Influenza• Sarampión• Rubéola• Malaria• Fiebre tifoidea• Leptospirosis• Meningococcemia• Infecciones por Rickettsia• Sepsis bacteriana• Otras fiebres hemorrágicas virales

Evaluación clínica en la fiebre de dengue

• Presión sanguínea • Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios• Estado de hidratación• Evidencia de un incremento en la permeabilidad

vascular -- efusiones pleurales, ascitis• Prueba de torniquete

Petequias

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

AB

IEP = A/B x 100

Indice de efusión pleuralIndice de efusión pleural

Prueba de torniquete

• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos

• Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2)

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Prueba de torniquete positiva

Pruebas de laboratorio para dengue

• Pruebas de laboratorio clínico• Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito• Albúmina• Pruebas de la función hepática• Orina--verifique si hay hematuria microscópica

• Pruebas específicas para dengue• Aislamiento del virus• Serología

Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue,

Sección del Dengue del CDC

• Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante

• Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico

Aislamiento del virus:Cultivo de células

Aislamiento del virus:Cultivo de células

Aislamiento del virus:Inoculación del mosquito

Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentes

Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

Placa ELISA

VII. Tratamiento

• Tratamiento en el hogar • No hay manifestaciones hemorrágicas• No hay señales de presión arterial baja o deshidratación

• Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios • Manifestaciones hemorrágicas• Presión arterial o hidratación precaria

• Hospitalización • Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por

dengue

Seguimiento del paciente

• Pacientes tratados en el hogar• Instrucciones con respecto a las señales de peligro• Considerar una repetición de la evaluación clínica

• Pacientes con manifestaciones de sangrado• Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente

hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días• Todos los pacientes

• Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30

• Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1)

• Líquidos• Reposo• Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos

anti-inflamatorios no esteroidales)• Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo

de plaquetas, nivel de conciencia

Barreras contra mosquitos• Sólo son necesarias hasta que baje

la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus

• Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2)

• Continuar la vigilancia después de la defervescencia

• En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada

• El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3)

• Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible• No se sabe la eficacia del uso de esteroides,

inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia

• Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

Indicaciones para el alta del hospital

• Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito

• Mejora visible del cuadro clínico• Hematócrito estable• 3 días después de la recuperación del choque• Plaquetas 50.000/mm3

• Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico

Dengue + sangrado = DH Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad

capilar El DH mata sólo por hemorragia

El paciente muere como resultado del choque Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH

Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar

Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no específico

de la fragilidad capilar

Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico

El DH es una enfermedad pediátrica Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las

Américas El DH es un problema de las familias de bajos

recursos económicos Todos los grupos socioeconómicos están afectados

Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

¿Una vacuna contra el dengue?

• No existe una vacuna certificada por el momento• Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente• En la actualidad se están efectuando pruebas en el

campo de una vacuna tetravalente atenuada• No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y

económica en el futuro inmediato

VIII. Prevención

Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito

• Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas

• Enfasis en la reducción de la fuente• Insecticida residual efectivo• Programas centralizados, de estructura vertical con

una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

Participación comunitaria

• Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo:

• Dónde pone sus huevos el mosquito• El vínculo entre las larvas y los mosquitos

adultos• Información general con respecto a la

transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento

PREGUNTAS