81. Jalur intrinsik, melibatkan aktifasi dari proaktifator sirkulasi melaluifaktor XIIa dan kalikrein, yang aktivatornya berasal dari plasma(dalam darah).2. Jalur ekstrinsik, dimana aktivator-aktivator dilepaskan ke aliran darahdari jaringan yang rusak, endotel, sel-sel atau dinding pembuluhdarah ( semua aktifator juga protease).3. Jalur eksogen, dimana plasminogen diaktifasi denganaktivator yangberasal dari luar tubuh seperti streptokinase (bakteri) yang dibentukoleh Streptokokkus-hemoliticus dan urokinase (urin).Dalam keadaan fisiologik, aktifasi plasminogen terutama olehtissueplasminogenactivator(t-PA)yang disintesis dan dilepas dari sel-selendotelium pembuluh darah dalam respons terhadap trombin dan padakerusakan sel. Aktivator plasminogen jaringan (alteplase, t-PA)merupakan protease serin yang dilepaskan kedalam sirkulasi dari endotelvaskuler dalam keadaan luka atau stres dan mempunyai sifat katalitik inaktif kecuali bila terikat dengan fibrin.Setelah terikat dengan fibrin t-PAmemecah plasminogen dalam bekuan untuk menghasilkan plasmin sertaselanjutnya plasmin mencernakan fibrin hingga terbentuk produkpenguraian yang bersifat dapat larut dan dengan demikian melarutkanbekuan tesebut. Setelah distimulasi t-PAreleaseoleh exercise,statis,ataudesmopressin(DDAVP),masa paruhnya dalam sirkulasi sangatpendek ( sekitar 5 menit), berhubungan dengan inhibisi oleh PAI-1 danclearancedihati.Aktivator lain,urokinase-typeplasminogenavtivator(u-PA),diproduksi diginjal dan ditemukan terutama dalam urine. Akan tetapisejumlah kecil prourokinase plasma atausingle-chainu-PA(scuPA)dapatdiubah menjadi bentuk aktif melalui sistim kontak oleh kallikrein.Prourokinase merupakan prekusor zat aktivator plasminogen, yaituurokinase, yang tidak memperlihatkan derajat selektifitas tinggi yangsama dengan fibrin. Urokinase yang disekresikan oleh sel epitel tertentuyang melapisi saluran ekskretorik (misalnya tobulus ginjal) kemungkinan9terlibat dalam proses penghancuran (lisis) setiap fibrin yang tertimbundidalam salurantersebut.Aktivator plasminogen yang berasal dari ketigajalur intrinsik,ekstrinsik, dan eksogen, mengaktivasi plasminogen bebas (dalam darah)atau plasminogen terikat (dalam bekuan) menjadi plamin bebas (dalamdarah) dan plasmin terikat (dalam bekuan).Proses fibrinolitik diatur pada tiap-tiap tahap enzimatik olehinhibitor-inhibitor protease spesifik. Aktifitas plasminogen diatur olehinhibitor-inhibitor plasmin sepertiE2-antiplasmin,E2- makroglobulin, danjuga olehplasminogenactivatorinhibitor1(PAI-1),yang merupakaninhibitor fisiologi dari t-PA dan u-PA.Plasmin mempunyai fibrinogen dan fibrin sebagai substratutamanya yang terpenting untuk produksi fragmen-fragmen spesifik yangsecara kolektif disebutfibrinogen-fibrindegradationproduct(FDP),yangterdiri dari fragmen X, Y, D, E. Fragmen D hasil pemecahan fibrin berupadimer sehingga disebut D Dimer. Plasmin juga memecah faktor V danfaktor VIII:C. Ledakan fibrinolisis dihambat oleh inhibitor potenE2-antiplasmin dan olehE2-makroglobulin.Plasmin bebas yang beredar dalam darah segera di inaktifkan olehE2- antiplasmin, sehingga pada keadaan normal di dalam darah tidakakan dijumpai plasmin bebas. Sedangkan plasmin yang terikat fibrindalam plug hemostasis lokal terlindungi dariE2- antiplasmin dan dapatmemecah fibrin menjadi FDP. Bila plasmin bebas yang terbentukberlebihan sehingga melampaui kapasitas antiplasmin, maka plasminbebas tersebut dapat menghancurkan fibrinogen, F V, F VIII, dan proteinlain. Penghancuran fibrinogen (fibrinogenolisis) juga menghasilkanfragmen X, Y, D, E (FDP), tetapi fragmen D hasil pemecahan fibrinogentersebut berupa monomer bukan dimer. Inhibitor dari aktivatorplasminogen juga memegang peranan penting dalam mengatur fibrinolisisdan membatasinya pada bagianluka.Proses fibrinolisis yang berlangsung melalui aktivasi plasminogendan plasmin terikat fibrin dalam bekuan adalah proses fibrinolisis fisiologis10(Fibrinolisis Sekunder). Sedangkan proses fibrinogenolisis akibat aktivasiplasmin bebas yang beredar dalam darah adalah patologis (FibrinolisiPrimer).SKEMA FIBRINOLISISXIIa t-PAKALIKREIN UROKINASEAKTIVATORPLASMINOGENPLASMINOGENPLASMINFIBRINTERIKAT TERIKATFDPPLASMINOGENPLASMINFIBRINOGENBEBASBEBASFVF VIIIANTIPLASMIN