LAPORAN PENDAHULUANULKUS KAKI DIABETIK

DEFINISIDiabetes mellitus merupakan sekelompokkelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner and Suddarth, 2001).Diabetes mellitus juga didefinisikan sebagai keadaan hiperglikemia kronik yang ditandai oleh ketiadaan absolute insulin atau intensitivitas sel terhadap insulin disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron. (Riyadi, Sujono, 2008).Ulkus merupakan luka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau. Ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan DM dengan neuropati perifer. Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat diabetes mellitus.

ETIOLOGIDiabetes Melitus bisa disebabkan oleh penurunan produksi insulin oleh selsel beta pulau langerhans atau ketiadaan absolut insulin. Ketiadaan absolute insulin dapat terjadi karena keturunan dimana tahap perkembangan anti bodi yang merusak selsel beta atau degenerasi selsel beta. Sedangkan penurunan produksi insulin dan resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2 dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: Usia Gaya hidup stress Pola makan yang salah Obesitas Infeksi Terjadinya ulkus diabetikum antara lain dipengaruhi oleh: Neuropatik diabetic Angiopati diabetic (penyempitan pembuluh darah) InfeksiMANIFESTASI KLINISUlkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :1. Pain (nyeri)2. Paleness (kepucatan)3. Paresthesia (kesemutan)4. Pulselessness (denyut nadi hilang)5. Paralysis (lumpuh)Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine:a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermitenc. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahatd. Stadium IV: terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).Smeltzer dan Bare (2001: 1220).Klasifikasi :Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTICPemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah :1. Pemeriksaan fisika. InspeksiDenervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe. Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 5 )b. Palpasi Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal Klusi arteri dingin,pulsasi ( ) Ulkus :kalus tebal dan keras.2. Pemeriksaan fisika. Penting pada neuropati untuk cegah ulkusb. Nilon monofilament 10 Gc. Nilai positif : nilon bengkok, tetapi tidak terasad. Positif 4 kali pada 10 tempat berbeda : spesifisitas (97%), sensitifitas (83%).3. Pemeriksaan vaskulerTes vaskuler noninvasive : pengukuran oksigen transkutaneus, ankle brachial index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan.4. Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomielitis

5. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :a. Pemeriksaan darahPemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.b. UrinePemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).c. Kultur pusMengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

LAPORAN PENDAHULUAN DEBRIDEMENT

DEFINISIDebridement adalah proses pengangkatan jaringan avital atau jaringan mati dari suatu luka. Jaringan avital dapat berwarna lebih pucat, coklat muda atau hitam dan dapat kering atau basah. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka.Tindakan debridement ini dilakukan untuk membuang jaringan yang mati serta membantu mempercepat penyembuhan luka. Debridement dapat dilakukan secara surgical, kimia/ enzimatik, mekanik, atau autolitik. Metode debridement yang dipilih tergantung pada jumlah jaringan nekrotik, luasnya luka, riwayat medis pasien, lokasi luka dan penyakit sistemik.

TUJUAN DEBRIDEMENDebridement memiliki tujuan antara lain (Brunner and Suddart, 2001):a. Menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing, sehingga klien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri.b. Menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam persiapan bagi graft dan penyembuhan luka.

JENIS DEBRIDEMENT1. Debridement AutolitikAutolisis menggunakan enzim tubuh dan pelembab untuk rehidrasi, melembutkan dan akhirnya melisiskan jaringan nekrotik. Debridement Autolitik bersifat selektif, hanya jaringan nekrotik yang dihilangkan. Proses ini juga tidak nyeri bagi pasien. Debridemen Autolitik dapat dilakukan dengan menggunakan balutan oklusif atau semioklusif yang mempertahankan cairan luka kontak dengan jaringan nekrotik. Debridement Autolitik dapat dilakukan dengan hidrokoloid, hidrogel atau transparent films.IndikasiPada luka stadium III atau IV dengan eksudat sedikit sampai sedang.Keuntungan: Sangat selektif, tanpa menyebabkan kerusakan kulit di sekitarnya. Prosesnya aman, menggunakan mekanisme pertahanan tubuh sendiri untuk membersihkan luka debris nekrotik . Efektif dan mudah Sedikit atau tanpa nyeri.Kerugian: Tidak secepat debridement surgikal. Luka harus dimonitor ketat untuk melihat tanda-tanda infeksi. Dapat menyebabkan pertumbuhan anaerob bila hidrokoloid oklusif digunakan.2. Debridement EnzymatikDebridement enzimatik meliputi penggunaan salep topikal untuk merangsang debridement, seperti kolagenase. Seperti otolisis, debridement enzimatik dilakukan setelah debridement surgical atau debridement otolitik dan mekanikal. Debridement enzimatik direkomendasikan untuk luka kronis. Indikasi Untuk luka kronis Pada luka apapun dengan banyak debris nekrotik. Pembentukan jaringan parutKeuntungan Kerjanya cepat Minimal atau tanpa kerusakan jaringan sehat dengan penggunaan yang tepat.Kerugian: Mahal Penggunaan harus hati-hati hanya pada jaringan nekrotik. Memerlukan balutan sekunder Dapat terjadi inflamasi dan rasa tidak nyaman.3. Debridement MekanikDilakukan dengan menggunakan balutan seperti anyaman yang melekat pada luka. Lapisan luar dari luka mengering dan melekat pada balutan anyaman. Selama proses pengangkatan, jaringan yang melekat pada anyaman akan diangkat. Beberapa dari jaringan tersebut non-viable, sementara beberapa yang lain viable. Debridement ini nonselektif karena tidak membedakan antara jaringan sehat dan tidak sehat. Debridement mekanikal memerlukan ganti balutan yang sering. Proses ini bermanfaat sebagai bentuk awal debridement atau sebagai persiapan untuk pembedahan. Hidroterapi juga merupakan suatu tipe debridement mekanik.Keuntungan dan risikonya masih diperdebatkan.Indikasi Luka dengan debris nekrotik moderat.Keuntungan: Materialnya murah (misalnya tule)Kerugian: Non-selective dan dapat menyebabkan trauma jaringan sehat atau jaringan penyembuhan Proses penyembuhan lambat Nyeri Hidroterapi dapat menyebabkan maserasi jaringan. Juga penyebaran melalui air dapat menyebabkan kontaminasi atau infeksi. Disinfeksi tambahan dapat menjadi sitotoksik.4. Debridement SurgikalDebridement surgikal adalah pengangkatan jaringan avital dengan menggunakan skalpel, gunting atau instrument tajam lain Debridement surgikal merupakan standar perawatan untuk mengangkat jaringan nekrotik. Keuntungan debridement surgikal adalah karena bersifat selektif; hanya bagian avital yang dibuang. Debridement surgikal dengan cepat mengangkat jaringan mati dan dapat mengurangi waktu. Debridement surgikal dapat dilakukan di tempat tidur pasien atau di dalam ruang operasi setelah pemberian anestesi.Ciri jaringan avital adalah warnanya lebih kusam atau lebih pucat(tahap awal), bisa juga lebih kehitaman (tahap lanjut), konsistensi lebih lunak dan jika di insisi tidak/sedikit mengeluarkan darah. Debridement dilakukan sampai jaringan tadi habis, cirinya adalah kita sudah menemulan jaringan yang sehat dan perdarahan lebih banyak pada jaringan yang dipotong. Indikasi Luka dengan jaringan nekrotik yang luas Jaringan terinfeksi.Keuntungan: Cepat dan selektif EfektifKerugian : Nyeri Mahal, terutama bila perlu dilakukan di kamar operasi

Luas dan radikalitas debridemet dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

Teknik Operasi Tindakan a dan antiseptic Anestesi infiltrasi sekitar luka Luka dicuci sampai bersih Identifikasi jaringan nekrotik dan struktur neuro vaskular. Jepit jaringan nekrotik dengan pinset, gunting Ulangi langkah 5 sampai semua/sebagian besar jaringan terbuang. Sampai jaringan sehat terlihat (sudah ada perdarahan normal) Jika luka tertutup darah, cuci kembali dengan NaCl 0.9 %, lalu kembali identifikasi jaringan nekrotik. Selanjutnya tergantung tipe luka dapat dijahit primer atau dilakukan perawatan luka terbuka atau tindakan definitif lainnya.

ASUHAN KEPERAWATAN1. PengkajianPengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi :a. Identitas penderitaMeliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.b. Keluhan UtamaAdanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh sembuh danberbau, adanya nyeri pada luka.c. Riwayat kesehatan sekarangBerisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.d. Riwayat kesehatan dahuluAdanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakitlain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.e. Riwayat kesehatan keluargaDari genogram keluarga biasanya terdapat salah satuanggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.f. Riwayat psikososialMeliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2. Pola Kebutuhana. Aktivitas / istirahatGejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram ototTanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, komab. SirkulasiGejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akutTanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekungc. EliminasiGejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomenTanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.d. Makanan/cairanGejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, hausTanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomene. NeurosensoriGejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihanTanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejangf. Nyeri/kenyamananGejala : Nyeri tekan abdomenTanda : Wajah meringis dengan palpitasig. PernafasanGejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputumTanda : Lapar udara, frekuensi pernafasanh. SeksualitasGejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanitai. Penyuluhan / pembelajaranGejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi3. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan pre operasi:a. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatanb. Nyeri akut berhubugan dengan terputusnya kontinuitas jaringanc. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada daerah lukaDiagnosa keperawatan intra operasi :a. Resiko cederab. Resiko infeksiDiagnosa keperawatan post operasi :a. Hambatan mobilisasi berhubungan dengan efek anastesi.b. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

DAFTAR PUSTAKA

Lebrun E, Tomic-Canic M, Kirsner RS. The Role of Surgical Debridement in Healing of Diabetic Foot Ulcers. Wound Repai and Regeneration.2010.Alexiadou K, Doupis J. Management of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Ther. 2012.Brunner and Sudarth. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC. 2001.Riyadi, Sujono. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin dan Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta : Graha Ilmu. 2008.