fauzia dan efrida | morbus hansen tipe multibasiler dengan...

FauziadanEfrida|MorbusHansenTipeMultibasilerdenganReaksiKustaTipe1danKecacatanTingkat2

JMedulaUnila|Volume6|Nomor1|Desember2016|44

MorbusHansenTipeMultibasilerdenganReaksiKustaTipe1danKecacatanTingkat2

FauziaAndini,EfridaWarganegara

FakultasKedokteran,UniversitasLampung

AbstrakPenyakit kustamerupakanpenyakit granulomatosa kronis yangdisebabkanolehMycobacterium leprae yangmenyerangsaraf tepi, selanjutnya dapatmenyerang kulit,mukosa, saluran pernapasanbagian atas, sistem retikuloendotelial,mata,otot,tulang,dantestis.Reaksikustatipe1merupakanreaksihipersensitivitastipelambatyangditandaidenganlesiyangtelah ada menjadi memerah dan bengkak. Pasien wanita, usia 27 tahun, datang ke Rumah Sakit Provinsi dr. H. AbdulMoeloek dengan keluhanmuncul bercak kemerahan yang timbul hampir di seluruh tubuh sejak 18 hari sebelummasukrumahsakit.Tanganterasakesemutanselamabeberapamenitdansetelahnyamatirasahinggapasiensulitmenggenggam,jari kelingking pasien juga tampak sulit diluruskan. Pada regio fasialis, abdomen, lumbal, ekstremitas superior, danekstremitasinferiorterdapatplakeritemamultipelbentukirregularukurannumularhinggaplakatsirkumskripdengantepilebih aktif daripada bagian tengahnya dan skuama selapis sedang kecoklatan tidak berminyak. Pada pemeriksaan fisikdidapatkankesadarancomposmentisdantampaksakitsedang,tekanandarah100/80mmHg,nadi80x/menit,pernafasan20 x/menit, dan suhu tubuh36,7 ᵒC. Pasiendalamkasus ini diberikan terapi kortikosteroiddenganmethylprednisoloneintravena dengan dosis 32mg per hari. Pada pasien juga diberikan terapiMulti Drug Therapy-Multibacilllary (MDT-MB)selama12-18bulan,sertadiberikanobattopikalberupaurea10%cream.Katakunci:kecacatan,kusta,mycobacteriumleprae,reaksikustatipe1

MultibacillaryHansen’sDiseasewithType1ReactionandGrade2Disability

AbstractLeprosyisachronicgranulomatousdiseasecausedbyMycobacteriumlepraethatattackstheperipheralnerves,canfurtherattack the skin,mucosa,upper respiratory tract, reticuloendothelial system,eyes,muscles,bones, and testicles. Leprosyreaction type 1 is a delayed type hypersensitivity reaction characterized by lesions which are becomes reddened andswollen.A27yearsoldfemalecametoProvincialHospitaldr.H.AbdulMoeloekwithreddishspotsthatariseinalmostallofthebodysince18daysbeforeadmission.Patient’shandfeltnumbforafewminutes,untilitwasdifficulttograsp,thelittle fingerofthepatientalsohardtobe loosen. Inthefacial,abdominal, lumbar,superiorand inferiorextremityregionthereweremultipleformsof irregularplaquessizenumularuptoplacardscircumscribed,theedgemoreactivethanthecenter,punchedoutand scalybrownish layerbutnotgreasy.Physical examination founda fully conciousand looked illbeing state, blood pressure 100/80mmHg, pulse 80 x/minute, respiratory 20 x/minute, and body temperature 36,7 ˚C.Patientsinthiscasegivenintravenousmetylprednisolonecorticosteroidtherapyatadoseof32mgperday.PatientsalsogivenMBMDTtherapyfor12-18months,andgivenatopicalmedicationofa10%ureacream.Keywords:disability,leprosy,leprosyreactionstype1,mycobacteriumlepraeKorespondensi: Fauzia Andini, S. Ked., alamat Jl. Daan Mogot Km. 23 No. 13 Tanah Tinggi, Tangerang 15119, HP081285009799,e-mail:[email protected]

Pendahuluan

Kusta atau Morbus Hansen adalah penyakitinfeksi kronis yang disebabkan olehMycobacterium leprae. Penyakit kustaawalnyamenyerang sarafperifer, selanjutnyadapatmenyerangkulit,mukosamulut,salurannapas bagian atas, sistem retikuloendotelial,mata,otot,tulang,dantestis,kecualisusunansarafpusat.1

Kusta termasuk dalam salah satupenyakit menular yang angka kejadiannyamasih tinggi, misalnya di India, Brazil, dan

Indonesia. Pada tahun 2004-2014 Indonesiamenempati peringkat ketiga dalam jumlahkasuskustadiduniasetelah IndiadanBrazil.2Penyakit kusta merupakan masalah nasionalkesehatan masyarakat, dimana beberapadaerahdiIndonesia,prevalensrate-nyamasihtinggi. Data dari Pusat Data dan Informasimengenai Profil Kesehatan Indonesiamenunjukkan prevalensi penyakit kustaberkisar antara 0,79 hingga 0,96 per 10.000penduduk.3



Minimnya pengetahuan tentangpenyakit kusta menyebabkan pengidapterlambat berobat, sehingga menimbulkancacat dan berpotensi menularkan kuman.Selainitu,masihtingginyastigmanegatifakanpenyakit kusta membuat penderita engganuntuk berobat dan bahkan menyembunyikanpenyakitnya, sehingga transmisi infeksi kustaterus berlangsung dalammasyarakat. Jumlahkasus semakin meningkat tetapi laporanmengenai kasus kusta masih jarangdilaporkan. Oleh karena itu penulismelaporkankasuskustayangterjadidiRumahSakitAbdoelMoeloek(RSAM).Kasus

Pasien wanita, usia 27 tahun, datangdengan keluhan bercak kemerahan padawajah, perut, punggung, kedua tangan, dankedua kaki disertai tangan mati rasa, sulitmenggenggam, dan hidung tersumbat sejak18hari sebelummasuk rumahsakit.Awalnyapasien merasakan timbul bercak kemerahansebesarkoin50rupiah,menyebarpadakeduatangan, badan, dan kedua kaki. Pasienmengatakan 8 jam sebelum timbul bercakkemerahan,pasienmemakanikanlaut.Pasienmemiliki riwayat alergi ikan laut yaitu akantimbul bercak pada kulit yang terasa gatal,namun tidak terasa panas dan membengkaksepertiyangdialamipasiensekarang.Keluhanini cukup menggangu aktivitas pasien dankeluhan semakin memberat apabila pasienberada di lingkungan bersuhu tinggi. Pasienlalumencobamengoleskanmadupadabagianyang timbul bercak kemerahan, namunkeesokan harinya bercak tampak semakinmemerah.

Sejak 7 hari sebelum masuk rumahsakit, pasien merasakan bercak tersebutsemakin lama semakin membesar danmenebal. Bercak kemerahan juga dirasakansemakin terasa panas, dan menyebar padawajah, tubuh bagian depan dan belakang.Pasien lalu pergi ke Rumah Sakit BintangAmin, dan setelah minum obat pasienmerasakan keluhan panas, dan bengkakberkurang tetapi pasien tidak ingat obat apayangdikonsumsitersebut.

Sejak 4 jam sebelum masuk rumahsakit,pasienmerasakanlenganbagianbawah,tungkai, dan wajah yang terdapat bercakkemerahan makin melebar membentukseperti pulau-pulau, semakin panas, dan

membengkak hingga pasien tidak dapatmembuka mata. Pasien juga merasakanhidung yang terkena bercak kemerahanmembengkak hingga membuat pasien sulitbernafas akibat hidung tersumbat. Pasienmengatakantanganterasakesemutanselamabeberapa menit dan setelahnya mati rasahingga pasien sulit menggenggam. Jarikelingkingpasienjugatampaksulitdiluruskan.PasienlalupergiberobatkeRSAM.

Pada anamnesis diketahui terdapatgangguan penglihatan yaitu penglihatanburam.Keluhan rambutdan alismata rontokdisangkal. Tidak ada kesulitanmenutupmatadengan sempurna. Keluhan mata merah,berair, dan silau disangkal. Terdapatpenebalancupingtelinga.Benjolanpadalidahtidak ada. Keluhan demam disangkal.Pembesarankelenjardileher,ketiak,danlipatpaha disangkal. Jari tangan terlihat sepertimencakar dan terdapat pembengkakan padajari tangan dan kaki. Keluhan seperti ini barupertama kali dialami oleh pasien. Pasienmengatakan tidak terdapat orang di sekitarpasienyangmengalamikeluhanserupa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkankesadaran komposmentis, tekanan darah100/80mmHg,nadi80x/menit, suhu36,7 0Cdan pernapasan 20 x/menit. Status generalisdidapatkan kepala, leher, toraks, danabdomendalambatasnormal.

Pada status dermatologis didapatkanpada regio fasialis, abdomen, lumbal,ekstremitassuperior,danekstremitas inferiorterdapat plak eritema multipel, bentukirregular, ukuran numular hingga plakatsirkumskrip dengan tepi lebih aktif daripadabagian tengahnyadan skuama selapis sedangkecoklatantidakberminyak.

Pada pemeriksaan sensibilitasdidapatkan anestesi pada lesi. Padapemeriksaan motorik didapatkan nervusulnaris 2/2, nervus medianus 2/2, nervusradialis 5/5, dan nervus tibialis posterior 5/5.Pada pemeriksaan kecacatan didapatkanxerosis,lagoftalmus,danclawhand.

Pada pemeriksaan laboratoriumdidapatkan hemoglobin 12,5 gr/dL,hematokrit36%,eritrosit3,5 juta/µL, leukosit11.300/µL, trombosit 406.000/µL, SerumGlutamicOxaloaceticTransaminase(SGOT)15U/L, Serum Glutamic Pyruvic Transaminase(SGPT)7U/L,natrium130mmol/L,kalium2,8



mmol/L, kalsium 8,4 mg/dL, dan klorida 93mmol/L.

Diagnosis banding untuk keluhan yangdialami oleh pasien yaitu tinea korporis danpsoriasis. Pada tinea korporis didapatkan lesiberbentuk makula eritem atauhiperpigmentasi dengan tepi aktif. Selain itujuga gejala mirip dengan psoriasis yaitudengangambaranberupamakulaeritematosayang besarnya bervariasi dari miliar sampainumular dengan gambaran yang beranekaragam dan ditutupi skuama kasar tebalberwarnaputihmengkilat.

Pasien ditatalaksana denganpenatalaksanaan umum dan khusus.Penatalaksanaan umum yaitu dilakukanimobilisasi,penjelasanmengenaipenyakitdanpengobatan kepada pasien, kontrol rutin kePuskesmas setiap bulan dan penjelasantentangefeksampingobat.

Penatalaksanaan khusus yaitupemberian Multidrug Therapy (MDT) tipeMultibacillary (MB) berwarna merah selama12-18bulanyangdapatdiambildipuskesmasyaitupadahari1MDTberisirifampisin600mg(2x300 mg), klofazimin 300 mg (3x100 mg)dan dapson 100 mg yang diminum di depanpetugas. Selanjutnya untuk hari ke 2-28 obatyangberisiklofazimin50mg/haridandapson100 mg/hari yang diminum di rumah. Selainitu pasien juga diberikan metil prednisolontablet 32 mg/hari dosis terbagi, ranitidintablet 2x150 mg dan urea 10% cream 2 kalisehariuntukkulitmerahbersisik.

Prognosispadapasien iniuntukquoadvitamadalahbonamsedangkanuntukquoadsanationam dan quo ad functionam adalahdubiaadbonam.

Gambar1.Wajahpasien

Gambar2.Badanpasien

Gambar3.Tanganpasien

Gambar4.Kakipasien

Pembahasan

PenyakitKustaatauLepraatauMorbusHansenadalahsuatupenyakitinfeksimenularyang disebabkan oleh bakteri M. leprae,menyerangkulitdansarafperifer.Padatahun2010, tercatat 17.012 kasus baru kusta diIndonesia dengan angka prevalensi 7,22 per100.000 penduduk sedangkan pada tahun2011, tercatat 19.371 kasus baru kusta diIndonesia dengan angka prevalensi 8,03 per100.000penduduk.4,5



Progresivitas penyakit ini berjalanlambat dan bersifat kronis dengan masainkubasi rata-rata selama 3 tahun. Morbushansen dapat terjadi pada semua usia, baiklaki-laki maupun perempuan memilikikemungkinan yang sama besar untukmenderita penyakit ini. Sumber penularanadalah kuman kusta solid yang berasal daripasienMorbusHansen tipeMB (Multibasiler)yangbelumdiobatiatautidakteraturberobat.

Penularan terjadi melalui kontak langsungdalam jangka waktu yang lama dan melaluiinhalasi. Berdasarkan penelitian terdapat tigakemungkinan pintu keluar kuman M. lepraedari tubuh, yaitu melalui kulit, traktusgastrointestinal,dantraktusrespiratorius.4,6

Berdasarkan umur penderita yangdidiagnosis MH, paling banyak ditemukanpada kelompok umur 25-44 tahun, yaitusebesar 46,4% dari total pasien yangterdiagnosis morbus hansen. Sebesar 5,4%pada pasien yang berusia 5-14 tahun, 18,8%padapasienyangberusia15-24 tahun,46,4%pada pasien yang berusia 25-44 tahun, dan21,4%padapasienyangberusia45-64 tahun.

Provinsi Lampung merupakan salah satuprovinsi di Indonesia yang tinggi angkainsidensi penyakit morbus hansen, denganpresentase tertinggi di Tanggamus sebesar16,7%danBandarLampungsebesar8%.7,8

Berdasarkan hasil anamnesisdidapatkanbahwapasienperempuanberusia27 tahun dengan keluhan timbul bercakkemerahan pada wajah, perut, punggung,kedua tangan, dan kedua kaki. Bercakdirasakan panas serta makin lama makinmembesar dan melebar, merasakan tangankesemutan dan kaku pada jari manis dankelingking kedua tangan. Keluhan tersebutmerupakan salah satu tanda utama ataucardinal sign dari morbus hansen yaituditemukan lesi kulit berupa bercakeritematous ataupun bercak hipopigmentasi,hipoestesi ataupun anestesi pada bercaktersebut.2

Pada pemeriksaan fisik, didapatkanpada regio fasialis, abdomen, lumbal,ekstremitassuperior,danekstremitas inferiorterdapat plak eritema multipel, bentukirreguler, ukuran numular hingga plakatdengan tepi lebih aktif daripada bagiantengahnya,skuamaselapissedangkecoklatantidak berminyak. Pada pemeriksaansensibilitas didapatkan anestesi pada kedua

tangan dan pada pemeriksaan kecacatandidapatkan lagoftalmus dan claw hand padakeduatangan.

Pada pemeriksaan sensibilitasditemukan adanya gangguan sensibilitasberupa anestesi pada kedua tangan. Hal inimerupakansalahsatutandadaricardinalsign,yaitu ditemukannya penebalan saraf tepidisertai gangguan fungsi saraf yang dapatberupa gangguan sensoris (anestesi),motoris(parese/paralisis),otonom(gangguankelenjarminyak, kulit kering). Pasien didiagnosisdengan kusta atau morbus hansen karenamemenuhi kriteria diagnosis untuk penyakitkusta, yaitu terdapat salah satu atau lebihgejalakardinal,yaitukelainankulitpadakustadengan disertai hilangnya sensasi, penebalansaraf tepi, dan ditemukan adanyaM. lepraepadakulit.9

Gejalakustamiripdengangejalatineakorporis dan psoriasis. Pada tinea korporisdidapatkanlesiberbentukmakulaataueritematau hiperpigmentasi dengan tepi aktif dancentralhealing,padatepi lukadijumpaipapuleritematosa dan vesikel. Diagnosis tineakorporisdapatdisingkirkankarenapadatineakorporis tidak ada anestesi pada lesisedangkan pada pasien didapatkan adanyaanestesi. Selain itu juga gejala mirip denganpsoriasis yaitu dengan gambaran berupamakula eritematosa yang besarnya bervariasidarimiliar sampainumulardengangambaranyang beraneka ragam, dapat arsinar, sirsinar,polisiklis, atau geografis. Makula berbatastegas ditutupi oleh skuama kasar tebalberwarnaputihmengkilat.Diagnosispsoriasisdapat disingkirkan karena pada penderitatidak ditemukan makula yang ditutupi olehskuamatebalberwarnaputihkeperakan.4

Kusta atau morbus hansen menurutWHOterbagimenjadi2tipeyaitumultibasiler(MB) dan pausibasiler (PB) yang dibedakanberdasarkan lesi kulit dan kerusakan saraf.UntukkustatipeMBjumlahbercakyangmatirasa lebih dari 5 dan penebalan saraf tepiterjadi pada lebih dari satu saraf sedangkanuntuk tipe PB jumlah bercak yang mati rasayaitu1-5danpenebalansaraftepihanyapadasatu saraf. Pada pasien ini didapatkan lesikulit lebih dari 5 dengan distribusi yangsimetris, hilangnya sensasi kurang jelas, danmenyerang banyak cabang saraf sehinggapasientermasukkedalamkustatipeMB.10



Menurut penelitian, tipe PB ditandaidengan demam ringan yang disusul denganmunculnya bercak kulit berwarna putih yanglama kelamaan berwarna merah, bengkak,berkilatdanhangat,sertadapattimbulbercakbarudiareakulitlainnya.Tipeinitidakterjadiperadangan pada organ lain, sehingga padatipe ini kemungkinan cacat sangat tipis.Sedangkan penyakit kusta tipe MB ditandaidengan demam tinggi serta kelemahan padafisik yang kemudian disusul dengankemunculan nodul kemerahan, lunak, nyeritekan, dan dapat pecah. Pada tipe ini terjadinyeri sarafdangangguan fungsi sarafdenganperadangan pada organ lain seperti sendi.KustatipeMB inimemilikikemungkinanyangbesar untuk terjadi cacat dan bersifat lebihmudahmenular.7

Pada pasien terdapat deformitas padakedua tanganyaituberupaclawhand.Hal inimenunjukkan adanya kecacatan tingkat 2,yaitu adanya kelainan anatomis padaekstremitas berupa claw hand dan disertaiadanya lagoftalmus. Kecacatan dapat terjadiapabila penderita kusta tersebut terlambatdidiagnosis dan tidak mendapatkan MDTsehingga memiliki risiko tinggi mengalamikerusakan saraf terutama berbentuk nyerisaraf,hilangnyasensibilitas,danberkurangnyakekuatan otot. WHO Expert Committee onLeprosy membuat klasifikasi cacat padatangan dan kaki, serta mata bagi penderitakusta.11,12

Pasienpadakasus inimengalami reaksikusta. Penderita penyakit kusta dapatmengalami reaksi kusta, yang merupakansuatureaksikekebalanyangabnormal(responimun seluler atau respon imun humoral),dengan akibat yang merugikan penderita.Reaksi kusta dapat terjadi sebelum, selama,

atausesudahpengobatandenganobatkusta.Reaksi kusta dibagi menjadi 2, yaitu reaksikusta tipe I dan reaksi kusta tipe II. Reaksikusta tipe I disebabkan karenameningkatnyakekebalan seluler secara cepat, ditandaidengan lesi kulit memerah, bengkak, nyeri,panas, neuritis, dan gangguan fungsi saraf,serta dapat terjadi demam. Sedangkan reaksitipe II merupakan reaksi humoral yangditandaidengan timbulnyanodul kemerahan,neuritis,gangguanfungsisaraftepi,gangguankonstitusi,danadanyakomplikasipadaorgantubuh lainnya. Pada pasien ini terjadi reaksikusta tipe I karena berdasarkan anamnesisdan pemeriksaan fisik, didapatkan lesimemerah, bengkak, dan terasa panas selainitu jugaterdapat riwayatdemamsebelumnyapadapasien.

Tujuan utama pengobatan kusta yaitumemutuskan mata rantai penularan untukmenurunkaninsidenpenyakit,mengobatidanmenyembuhkan penderita, serta mencegahtimbulnya komplikasi. Regimen pengobatanyang dapat diberikan sebagai antikusta MDTtipe multibasilar yaitu Dapson 100 mg/hari,Rifampisin 600 mg/bulan, Lampren(Klofazimin)50mg/hari.Lamapengobatan12dosisinibisadiselesaikanselama12-18bulan.Setelahselesaiminum24dosisobatinipasiendinyatakan Release From Treatment (RFT),yaituberhentiminumobat.MasapengamatansetelahRFTdilakukansecarapasifuntukkustayaituselama5tahun.4,13

Untuk penatalaksanaan reaksi kustatipe 1 diberikanprednisolon1mg/kgBB/haridengan tappering off selama 2-3 bulan. Padapasiendiberikanmetilprednisolon32mg/haridalam dosis terbagi. Sehingga pemberianmetil prednisolon sudah tepat karena dosisyang diberikan sudah sesuai. Cara terbaik

untuk melakukan pencegahan cacatatau prevention of disabilities (POD) adalahdengan melaksanakan diagnosis dini kusta,pemberian pengobatanMDT yang cepat dantepat.Namunpasiendengan tangandankakiyang tidak sensitif terhadap luka dan tidakmengetahuinya, akan menyebabkan lukatersebut terinfeksi dan seiring berjalannyawaktu mengakibatkan terjadinya deformitasyangirreversibel.1,4,14

Padakasusiniprognosisquoadvitambonam karena tidak mengancam nyawa,prognosisquoadfunctionamdubiaadbonamkarena warna kemerahan pada lesi-lesi kulit

dapat mengganggu penampilan pasien dananestesi pada tangan dapat mengganggupasiendalammelaksanakanpekerjaansehari-hari di rumah serta prognosis quo adsanationam adalah dubia ad bonam karenareaksi reversal dapat kambuh di kemudianhari walaupun sudah diterapi. Kemungkinanuntuk terjadi reinfeksi kembali akan terjadijika pengobatan dilakukan tidak teratur danmenghentikan pengobatan sebelum terjadieleminasidarikuman.15

Simpulan



Adapun simpulan yang dapatdikemukakan pada laporan kasus ini yaitu:Kusta atau lepra ataumorbus hansen adalahsuatu penyakit infeksi menular yangdisebabkan oleh bakteri M. leprae yangmenyerang kulit dan saraf. Reaksi kustaadalah episode akut pada perjalanan kronispenyakitkusta,salahsatubentukreaksikustaadalah reaksi kusta tipe 1. Tujuan utamapengobatan kusta, yaitu memutuskan matarantai penularan untuk menurunkan insidenpenyakit, mengobati dan menyembuhkanpenderita, serta mencegah timbulnyakomplikasi. Kecacatan dapat timbul apabilapenyakit kusta tidak ditangani secara cepatdantepat.DaftarPustaka1. SaonereJA.Leprosy:anoverview.J Infect

DisImmun.2011;3(14):233-43.2. World Health Organization. Weekly

epidemiological report. Geneva: WorldHealthOrganization;2014.

3. Oentari W. Eradikasi kusta: apakahmemungkinkan?eJKI.2015;3(3):161-4.

4. DelphineJL,ThomasHR,ReaLM.Leprosy.Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor.Fitzpatrick’s dermatology in generalmedicine. Edisi ke-6. New York: McGrawHill;2008.hlm.1962-72.

5. World Health Organization [internet].Geneva:WorldHealthOrganization;2012[diakses tanggal 15 Agustus 2016].Tersedia dari:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs101/en/.

6. SuardiS.Faktor-faktoryangberhubungandengan kejadian penyakit kusta diKabupaten Biak Numfor [thesis].Semarang:UniversitasDiponegoro;2012.

7. Tiwow PI, Kandou RT, Pandaleke HEJ.Profil penderita morbus hansen (mh) dipoliklinik kulit dan kelamin blu rsup prof.Dr.R.D.KandoumanadoperiodeJanuari-

Desember 2012 [skripsi]. Manado:UniversitasSamRatulangi;2013.

8. Lestari W. Kondisi psikososial danekonomi penderita penyakit kusta (studipada penderita penyakit kusta diKelurahan Kampung Sawah, KecamatanTanjung Karang Timur, Kota BandarLampung [skripsi]. Lampung: UniversitasLampung;2015.

9. KumarB,DograS.Leprosy:adiseasewithdiagnostic and management challenges!Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2009;75:111-5.

10. BhatRM,PrakashC.Leprosy:anoverviewof pathophysiology. InterdisciplinaryPerspective on Infectious disease. 2012;2012:1-6.

11. AlbertsCJ,SmithWCS,MeimaA,WangL,RichardusJH.PotentialeffectoftheWorldHealth Organization’s 2011–2015 globalleprosy strategy on the prevalence ofgrade2disability:atrendanalysis.Bulletinof the World Health Organization.2011;89:487-495.

12. Amiruddin M. Penyakit Kusta. Dalam:DjuandaA,editor. Ilmupenyakitkulitdankelamin. Edisi ke-6. Jakarta: BadanPenerbitFKUI;2013.

13. Malathi M, Thappa DM. Fixed-durationtherapy in leprosy: limitations andopportunities. Indian J Dermatol. 2013;58(2):93-100.

14. Raffe SF, ThappaM,KhargeS, TamangK,Hagge D, Lockwood DN. Diagnosis andtreatment of leprosy reactions inintegrated services-the patients'perspective inNepal. PLoSNegl TropDis.2013;7(3):e2089.

15. GunawanD,WijayaLV,OrohEECh,KartiniA. Satu kasus kusta multibasiler tipeborderlinelepromatouspadageriatriyangditerapi dengan rejimen rifampisin-klaritromisin. MDVI. 2011; 38:55-63.

fauzia dan efrida | morbus hansen tipe multibasiler dengan...

Documents