fatty liver

64
Fatty Liver Ferdy Pamungkas ArtzAssistant Internist Dept RST dr. Soedjono Magelang

Upload: nurul-ainun

Post on 28-Jan-2016

53 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

fatty liver

TRANSCRIPT

Fatty Liver

Fatty Liver

Ferdy PamungkasArtzAssistant Internist DeptRST dr. SoedjonoMagelang1IdentitasNama: Ny. SUsia: 82 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Sidomulyo, MagelangStatus : MenikahAgama: IslamPekerjaan : Ibu rumah tangga (Berjualan di warung rumahnya)Tanggal Masuk: 6 Desember 2013 pukul 07.30 melalui IGDRuang Rawat: Bougenville

Keluhan Utama :sakit perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sakit perut yang sangat mengganggu sejak subuh ( pukul 04.00). Pasien mengaku belum melakukan aktivitas dan sarapan pagi pada hari ini karena tidak tahan dengan rasa sakitnya.

Hingga saat ini keluhan pasien makin memburuk sehingga pasien dibawa ke IGD RST Dr Soedjono. Pasien mengaku merasakan sakit perut di seluruh bagian perut, terutama bagian kanan atas perut dekat ulu hati.Keluhan Tambahan :

Menurut keluarga pasien, sejak kira-kira 1 bulan yang lalu bulan November 2013 pasien sudah mulai mengeluhkan sakit perut. Sifat sakit perut tumpul dan tidak seperti ditusuk-tusuk. Terkadang hilang timbul, dan hingga bertambahnya hari rasa sakit semakin berat. Pasien juga mengaku setelah makan sehari - hari, perut pasien bertambah sakit dan bertambah tidak nyaman. Hal ini sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu dan bertambah buruk pada saat sekarang. Pasien juga diikuti rasa lemas yang berat saat nyeri perut ini. Pasien juga mengeluh BAK seperti warna teh. Tidak nyeri dan tidak anyang-anyangan. BAK bercampur darah (-). BAB baik dan lancar (+).Selain itu, pasien juga mengeluhkan 2 hari terakhir mengalami sesak nafas. Sesak nafas yang dirasakannya membuat tidak dapat tidur dengan baik. Pasien mengaku sebelumnya pernah mengalami sesak nafas seperti ini dalam beberapa tahun yang lalu (pasien dan keluarga pasien tidak ingat sejak kapan, sejak 10 - 20 tahun terakhir sering sesak). Nafas terasa sulit (baik inspirasi maupun ekspirasi). Selain merasakan sesak nafas, pasien juga sering mengeluhkan batuk kering. Batuk ini terjadi berulang-ulang dan terkadang diselingi batuk dengan dahak kental kekuningan.

Batuk ini juga sudah terjadi sejak lama ( 10 tahun) dan batuk + sesak selalu kambuh apabila pasien mulai membakar arang. Dada pasien terkadang terasa sakit apabila batuk ini terjadi. Rasa sakit dirasakan di seluruh lapang dada. Pasien mengaku tidak ada pengaruh sesak nafas dengan aktifitas yang bertambah. Pilek (-).Pasien juga mengaku sering berdebar-debar hingga sekarang. Hal ini dirasakan sejak pasien mulai mengidap hipertensi. Pasien mengaku mengalami hipertensi dari usia 50an tahun. Hal ini diketahuinya ketika berobat di Puskesmas dikarenakan sakit perut (didiagnosa mantri puskesmas sakit mag).

Pasien mengaku tidak terlalu rutin memeriksakan hipertensi ke Puskesmas tersebut. Tekanan darah pasien berkisar antara 150/90 - 160/100. Saat berdebar, pasien juga mengaku terkadang sakit kepala. Pasien mengaku tidak pernah gliyer , tidak mimisan, dan pandangan tidak kabur pada saat terjadi dada berdebar.Pasien mengaku lemas saat ini, dan sudah sering lemas sejak 2 tahun ini. Hal ini tetap dirasakan pasien walaupun sudah makan sehari-hari. Selain itu, pasien juga mengeliuhkan sering lapar terus menerus sehingga banyak makan. Pasien mengaku sudah 1 tahun terakhir ini makannya tidak teratur (makan melebihi porsi biasa), bahkan makan terkadang hingga 4-5 kali perhari. Pasien juga mengaku sering buang air kecil, terutama pada malam hari. Hingga 2 - 3 kali saat tidur di malam hari dan hingga >10 kali saat pagi hingga sore hari. Pasien mengaku tidak pernah mengalami ngompol saat tidur di malam hari. Pasien juga mengaku sering mudah merasa haus, dan karena hal ini pasien juga sering sekali minum air karena haus, tetapi rasa haus hanya berkurang sedikit setelah minum.

Pasien juga mengaku sakit di daerah pinggang, hal ini dirasakan sudah 10 tahun terakhir dan terus sakit hingga sekarang. Hal ini dikarenakan sebelumnya pasien pernah jatuh tepat saat sedang mengambil kayu bakar saat sedang memasak jajajanan untuk di warungnya.

Posisi jatuh miring ke kanan dan bagian kanan bawah tubuh (dari pinggang hingga kaki) menghantam lantai. Nyeri menjalar dari pinggang hingga kaki. Bertambah nyeri apabila pasien sedang membungkuk dan mengalami batuk dan bersin. Sakit ini berkurang apabila pasien beristirahat sembari duduk dan berbaring.Gelisah (+), Keringat grobyos (+), Penurunan nafsu makan (-), Berat Badan turun (-), Mual (-), Muntah (-), Kesemutan (-), Pandangan kabur (-), batuk (-), pilek (-), pingsan (-), .

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengaku pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebanyak 1 kali. Terakhir dirawat sekitar 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama yakni sering sakit perut.Pasien mengaku mengidap sakit mag sejak muda (dari usia remaja).Pasien mengaku mengidap hipertensi sejak usia 50an. Terdiagnosis ketika memeriksakan diri di puskesmas karena sakit mag sebelumnya, dan terdeteksi ada hipertensi.Pasien mengaku mengidap penyakit Bronkhitis sejak 10-20 tahun lalu, terdiagnosis saat periksakan diri di Puskesmas.Pasien menyangkal mengidap penyakit jantung.Pasien menyangkal mengidap riwayat Diabetes Melitus.

Riwayat Haid:Menarche usia 17 tahun, Menopause usia 40 tahun, riwayat abortus berulang (-), melahirkan bayi > 4000 gr (-)Riwayat Penyakit Keluarga :Pasien mengaku bahwa di keluarga ada yang memiliki penyakit Diabetes Melitus dan Hipertensi, yakni saudara sepupu nya.

Riwayat Pengobatan :Pasien mengaku pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebanyak 1 kali. Terakhir dirawat sekitar 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama yakni sering sakit perut.Pasien juga pernah ke puskesmas karena sakit mag.

Riwayat Sosial dan Lingkungan :Merokok: disangkal.Minum alkohol: disangkal.Olahraga: jarang berolahraga.Pasien juga mengaku bila makan tidak pernah cuci tangan, walaupun makan dengan menggunakan sendok.Pasien mengaku mandi 2x sehari, dan mengganti pakaian 2x sehari + setelah berjualan di warung. Pasien mengaku mencuci pakaian di sumber air terdekat dan menggunakan kursi kayu kecil saat duduk bila mencuci pakaian.

Riwayat Ekonomi :Pasien makan sehari 3x dengan makanan nasi dengan tempe + tahu. Terkadang bisa 4 - 5x perhari. Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang dijual di warungnya (Tahu isi, Tempe, yang digoreng dengan minyak yang berulang kali dipakai). Terkadang makan sayur dan lauk berupa ayam kampung yang dipelihara di rumah. Pasien juga mengaku senang makanan bersantan, jeroan, dan sering makan emping.

Lingkungan:Lingkungan Perumahan pasien termasuk lingkungan rumah yang cukup bersih.

Objektif

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 8 Desember 2013 di Bangsal BougenvilleKeadaan Umum: Sakit Sedang, Lemah, Sedikit Sesak, Tampak gelisah, Tampak Jaundice pada seluruh tubuh (termasuk ekstremitas dan ujung jari), Terpasang O2 (Canule Nasal)Kesadaran/GCS: Compos Mentis / 15

Status Gizi : TB : 150 cm ; BB : 90 kg ; (IMT = 40,00)

Tanda Vital :Tekanan Darah : 160/90 mmHgNadi : 92x/menitSuhu : 37,10 CRespirasi : 28x/menit

Kepala/leher :sklera ikterik (+/+)Caries Gigi (+)

Thorax : Tampak simetris, normothoraxCor Inspeksi: Simetris bagian dada kanan dan kiri, Ictus cordis tampakPalpasi : Ictus cordis teraba dan kuat angkatPerkusi : Batas jantung melebar , batas kanan ICS 5 parasternal dextra, pinggang jantung ICS 5 parasternal sinistra, batas kiri ICS 6 linea aksilaris anterior sinistra.Auskultasi: S1>S2 , reguler, murmur (-), gallop (-)

PulmoInspeksi : simetris, gerakan retraksi supra costae (+)Palpasi : Vocal fremitus +/+Perkusi : sonor / sonorAuskultasi: Vesikuler +/+, Rhonki +/+ (kasar) , Wheezing -/-

Abdomen :Inspeksi : cembungAuskultasi : bising usus (+) 5x/m , metalic sound (-)Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran Hipokondrium dextra, Epigastrium, Lumbal dextra, Umbilical. Hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae dan 7 jari di bawah processus xyphoideus , lien tidak terabaPerkusi : Pekak di bagian kuadran Hipokondrium dextra, Epigastrium, dan sedikit daerah Lumbal dextra. Selain kuadran ini, timpani. shifting dullness (+)

Genitalia : dalam batas normalEkstremias :a.Superior : akral dingin (-/-), udema (-/-), sianosis (-/-), capillary refill < 2 detik, kekuatan motorik : 5 / 5b.Inferior : akral dingin (-/-), udema (-/-), sianosis (-/-), capillary refill < 2 detik, kekuatan motorik : 5 / 5

Pemeriksaan NeurologiNyeri tekan (+) pada Prosesus Spinalis Vertebra L5 - S1Kiphosis-Dorr Bell Sign - / -Babinski- / -Chadock- / -Hiperreflexia - / -

Daftar Masalah :

1. Sakit perut tak tertahankan2. Setelah makan, sakit perut bertambah dan semakin tidak nyaman3. Lemas4. BAK seperti warna teh5. Sesak hingga sulit tidur6. Batuk 7. Rasa sakit di seluruh lapang dada8. Berdebar9. Sakit kepala10. Tetap lemas walau setelah makan11. Makan lebih banyak dari porsi biasa12. Sering buang air kecil pada malam13. Mudah merasa haus, rasa haus hanya berkurang sedikit setelah minum14. Pinggang sakit15. Pasien pernah jatuh

16. Nyeri menjalar dari pinggang hingga kaki17. Gelisah (+)18. Keringat grobyos (+)19. Pernah dirawat karena hal yang sama20. Riwayat sakit mag sejak muda21. Riwayat hipertensi22. Riwayat bronkhitis23. RPK DM(+), Hipertensi (+)24. Jarang olahraga25. Makan tidak pernah cuci tangan26. Makan sehari - hari hingga 4 - 5 x perhari27. Senang makan santan, jeroan, emping, dan gorengan

1. Keadaan Umum: Sakit Sedang, Lemah, Sedikit Sesak, Tampak gelisah, Tampak Jaundice pada seluruh tubuh (termasuk ekstremitas dan ujung jari), Terpasang O2 (Canule Nasal)2. Status Gizi : TB : 150 cm ; BB : 90 kg ; (IMT = 40,00)

3.Tanda Vital :Tekanan Darah : 160/90 mmHgRespirasi : 28x/menit

4. Mata: sklera ikterik (+/+)

5. Batas jantung melebar

6.PulmoInspeksi : gerakan retraksi supra costae (+)Auskultasi: Rhonki +/+ (kasar)

7.Abdomen :Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran Hipokondrium dextra, Epigastrium, Lumbal dextra, Umbilical. Hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae dan 7 jari di bawah processus xyphoideusPerkusi : Pekak di bagian kuadran Hipokondrium dextra, Epigastrium, dan sedikit daerah Lumbal dextra.

Hipotesis:

0.obesitas1. Fatty Liver2. Hepatitis3. Sirosis Hepatis4. Kolelitiasis5. Diabetes Melitus tipe II6. Dislipidemia7. Hipertensi Grade II8. Bronchitis Kronis Eksaserbasi Akut9. Spondilosis Lumbalis 10. HNP L5 - S111. Caries GigiRENCANA PENANGANAN

Rencana DiagnostikPemeriksaan darah lengkapProfil LipidBilirubin Total dan Bilirubin DirectAlbuminSGOT / SGOT, SGPT/SGOT RatioAlkaline PhosphataseBiopsi HatiProthrombin TimeSerum Iron Chemistry

Viral Markers HBsAg (antigen hepatitis B surface), HbeAg, Anti-HBs (antibodi terhadap HBsAg), Anti-HBc (antibodi terhadap antigen core atau inti hepatitis B), Anti-HBc IgM, Anti-Hbe, HBV-DNA Anti HCV (antibodi terhadap virus hepatitis C), HCV-RNA, HCV GenotipeGula Darah Sewaktu, Gula Darah PuasaTes Toleransi Glukosa Oral HbA1CUreum + CreatinineX Ray Thorax PA ViewX Ray Thoracolumbales AP Lateral ViewEKGUSG AbdomenParameter LaboratorisAbnormalitasALTPeningkatan 4 - 5 kali lipatASTPeningkatan 4 - 5 kali lipatALT/AST ratioBiasanya < 1 pada sirosis< 2 pada alcoholic liver diseaseAlkaline phosphatasePeningkatan 2 - 3 kali lipatGGTBiasanya normal, dapat meningkat 2 -3 pada beberapa kasusBilirubinMeningkat pada NAFLD tahap lanjut AlbuminMenurun pada NAFLD tahap lanjutProthrombin timeMeningkat pada NAFLD tahap lanjutSerum iron chemistrySerum ferritin Serum ironTransferrin saturationMeningkat pada 50% kasusMeningkatMenurunANAPositif pada 15 - 20% kasusLipidsMeningkat pada kasus dengan underlying hyperlipidaemiaViral markersUntuk mengekskluasi viral hepatitisRencana Terapi

SimptomatisInj. Ketese 2x1Inj. Ketorolac 2x1Inj. Metil Prednisolon 1x1Inj. Lasix 1x1Ventolin Nebul, awal 2.5 mg, lalu ditingkatkan sampai 5 mg. Dapat diulangi 4 kali sehari dengan nebulizer. (tergantung kondisi) Estasor 3x1Inpepsa 3x1Inj. Ranitidin 3x1

Kausatif Inj. Cefotaxime 2x1Metformin 1x1Simvastatin 1x1Supportif Infus Amminofusin Hepar 10 tpmCanule Nasal O2 3L/mCorsel 3x1HP Pro 3x1Vit E 800 IU / hariFisioterapi Passive ExcerciseRujuk dokter gigi

Rencana MonitoringKeadaan umum pasienTanda vitalEfek samping obatPeriksa GDS setiap pagi hariDiet rendah lemakRencana EdukasiMotivasi pasien dan keluarga pasien dalam pengelolaan dugaan penyakit terkait, baik diet makan, keteraturan minum obat, dan aktivitas fisik.Memakai korset

43Pemeriksaan Hasil Batas NormalInterpretasi WBC12,73,5 10,0 x 103 /uLRBC5,443,50 5,50 x 106 /mm3NHGB11,511,0 15,0NHCT35,436,0 48,0 %MCV65,180,0 99,0 fLMCH21,126,5 32,0 PgMCHC32,432,0 36,0 g/dLNPLT185150-450 x 103 /uLNMPV9.26,5 - 10,4 um3NPDW1010,0 15,0 FlNPCT0,170,100 0,500 %NPemeriksaanHasilBatas NormalInterpretasiLYM%7,920,0 40,0 %GRAN%90,243,0 76,0 %LYM#1,01,2 3,2 x 103 /uLGRAN#11,52,0 6,8 x 103 /uLPemeriksaanHasilBatas NormalInterpretasiGLUKOSA20370 115 mg/dLUREUM300 50 mg/dLNCREATININE0,80 1,3 mg/dLNSGOT2143 35 U/LSGPT2388 41 U/LX Ray Thorax 22- 11 -11CardiomegallyCorakan Bronkovaskular meningkat, kesan Bronkitis kronisX Ray Abdomen 22- 11 -11Distensi GasterSpondylosis Lumbales

Diagnosis1. Fatty Liver2. Diabetes Melitus tipe II3. Hipertensi Grade II4. Bronchitis Kronis 5. Spondilosis Lumbalis 6. Caries GigiDiagnosis Diferensial1. Kolelitiasis2. DislipidemiaFollow Up.docx

NAFLD didefinisikan sebagai adanya lemak yang berlebihan pada hati, yang terdeteksi baik melalui imaging maupun biopsi hati.

NAFLD merupakan diagnosa eksklusi pada pasien yang tidak mengalami penyakit hati lainnya; namun semenjak berkembangnya kriteria histologik, terdapat pula NAFLD dan NASH yang disertai bentuk lain penyakit hati. Untuk menegakkan diagnosa, pasien harus bebas dari alkohol atau hanya minum alkohol sesekali. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa maximal safe level dari konsumsi ethanol adalah 30 gram / hari, meski kriteria yang lebih ketat seperti 20 gram / hari untuk pria dan 10 gram / hari untuk wanita juga sering digunakan pada penelitian terhadap pasien dengan NAFLDFatty liver adalah akumulasi trigliserida dan lemak dalam sel hati.Jumlah asam lemak di hati tergantung pada keseimbangan antara proses pengiriman dan pemakaian.

Pada beberapa pasien, fatty liver bisa disertai dengan peradangan hati dan kematian sel hati (steatohepatitis).Potensi mekanisme patofisiologis untuk fatty liver adalah sebagai berikut:Penurunan mitokondria asam lemak beta-oksidasiPeningkatan lemak endogen sintesis asam atau ditingkatkan pengiriman asam lemak ke hatiPenggabungan kurang atau ekspor trigliserida sebagai very low-density lipoprotein (VLDL)

PatogenesisFirst Hit Akumulasi lemak pada hati merupakan first hit pertama, yang merupakan akibat dari akumulasi trigliserida yang berlebihan yang disebabkan oleh perbedaan antara pemasukan dan sintesis dari lemak hati pada satu sisi dan -oksidasi serta ekspor ke yang lainnya.Second HitHati dengan kelebihan lemak lebih rentan terhadap stressor seperti reactive oxygen species (ROS), adipokin, dan sitokin, dibandingkan dengan hati normal.

Kapasitas regeneratif fatty liver juga mengalami gangguan. Namun, faktor yang memainkan peranan kunci perkembangan NASH dari NAFLD masih belum diketahui pasti.

Beberapa kemungkinan meliputi durasi infiltrasi lemak ke dalam hati dan durasi serta keparahan hiperinsulinemia. Second hit lain yang memungkinkan adalah stress oksidatif (peningkatan ROS dan penurunan antioksidan), peroksidasi lipid dan metabolit reaktif seperti malondialdehyde dan 4-hydroxynonenal, produk jaringan adiposa, transforming growth factor-,1 Fas ligand, disfungsi mitokondria dan defisiensi rantai respiratorik, dan small intestinal bacterial overgrowth (endotoxin dan TNF-)

Yang kemudian dapat berkembang ke peradangan hati lanjutGejala dan TandaFatty liver umumnya tidak bergejala.Orang baru mengetahuinya saat melakukan tes kesehatan (pemeriksaan fisik), dan selanjutnya dipastikan dengan menjalani tes darah (Lab Darah lengkap, SGOT/SGPT, bilirubin, kolesterol) atau pemeriksaan USG bila hati membesar.

Tetapi kadang bisa menimbulkan sakit kuning (jaundice), mual, muntah, kembung dan yang paling sering terjadi yaitunyeri tumpul di perut kanan atas (cenut-cenut, kemeng, terasa panas di kulit perut), terutama hal ini saat kecapekan dan habis makan terlalu banyak.

Parameter LaboratorisAbnormalitasALTPeningkatan 4 - 5 kali lipatASTPeningkatan 4 - 5 kali lipatALT/AST ratioBiasanya < 1 pada sirosis< 2 pada alcoholic liver diseaseAlkaline phosphatasePeningkatan 2 - 3 kali lipatGGTBiasanya normal, dapat meningkat 2 -3 pada beberapa kasusBilirubinMeningkat pada NAFLD tahap lanjut AlbuminMenurun pada NAFLD tahap lanjutProthrombin timeMeningkat pada NAFLD tahap lanjutSerum iron chemistrySerum ferritin Serum ironTransferrin saturationMeningkat pada 50% kasusMeningkatMenurunANAPositif pada 15 - 20% kasusLipidsMeningkat pada kasus dengan underlying hyperlipidaemiaViral markersUntuk mengekskluasi viral hepatitisDIAGNOSAJika pemeriksaan fisik belum menunjukkan pembesaran hati, maka perlu diagnosis penjunjang yaitu dengan pemeriksaan SGOT/SGPT, Bilirubin, kolesterol (TG, LDL, HDL) dan USG Abdomen.

Gambaran USG Abdomen dari fatty liver menunjukkan echoparenkim hepar yang meningkat (hepar terlihat lebih gelap), dan dari sini bisa ditentukan derajat keparahan dari fatty liver.PENGOBATANTidak ada pengobatan khusus atau pembedahan untuk mengatasi perlemakan hati. Tujuan dari pengobatan adalahmenghilangkan penyebabnya atau mengobati penyakit yang mendasarinya. Bila hati secara berulang mendapat pemaparan dari bahan-bahan racun seperti alkohol, pada akhirnya fatty liver akan berkembang menjadi sirosis.Insulin sensitizer seperti metformin dan thiazolidinedioneAntilipidemic agents seperti fibrate and statinAnticytokine seperti anti-TNF antibodies dan TNF-receptor antagonistCytoprotectives dan antioxidants seperti ursodeoxycholic acid, vitamin E, S-adenosylmethionine, N-acetylcysteine, selenium, carnitine, dan silymarinAntibiotik dan probiotik untuk mengurangi gut-derived endotoxinPhlebotomy, choline, dan betaineAntifibrotic agents

KomplikasiFibrosis HepatisSirosis HepatisLiver failureThanks For Not Sleeping