Para ibu hendaklah menyusukan anak-anaknya selama dua tahun penuh, yaitu bagi yang ingin menyempurnakan penyusuan.

dr. Kusuma A SpOG

INGIN IKUT KB KONSELINGUsiaLama menikahJumlah anak & cara persalinanSiklus haidKeluhan keputihan, nyeri haid, perdarahan RPD HT, DM, CV, Migrain, op. KET dllRiwayat KB sblmnyaINDIKASI & KONTRAINDIKASI

METODE KONTRASEPSISEDERHANATanpa AlatDengan AlatMODERNHormonalIUDSTERILISASI

METODE SEDERHANATANPA ALAT a. KB Alamiah :Metode Kalender (Ogino-Knaus)Metode Suhu Badan Basal (Termal)Metode Lendir Serviks (Billings)Metode SimtotermalRhytm methodMetode Palpasi serviks b. Coitus Interuptus c. Metode Amenore Laktasi (MAL)

METODE SEDERHANA (DENGAN ALAT) a. Mekanis (barrier)KondomBarier Intra-VaginalDiafragmaKap Serviks (cervical cap)Spons (sponge) b. Kimiawi SpermisidVaginal creamVaginal foamVaginal JellyVaginal SuppositoriaVaginal tablet (busa)Vaginal Soluble film

METODE MODERN (HORMONAL) a. Per-oral (pil)Pil Oral Kombinasi (POK)Mini PilMorning After Pill b. Injeksi/SuntikanDepo ProveraNoristeratCyclofemc. Sub-kutis/bawah kulit : ImplantNorplant : 6 batangIndoplant : 2 batangImpanon: 1 batang

METODE MODERN (IUD/AKDR) a. AKDR generasi pertama : Lippes Loop (LL) b. AKDR generasi kedua Cu T 200 B, Cu T 280 ACu 7ML Cu 250, ML Cu 375Nova T Cu 200 AgMedussa Pessarc. AKDR generasi ketigaProgestasertLevo Nova

ENDOKRINOLOGI REPRODUKSIPengaturan siklus reproduksi hub rumit antara RF, GnH & hormon steroid3 macam mekanisme :Long feedback loop atur neg dan pos feed back dr h.steroid thd hipothalamus dan hipofiseShort feedback loop atur neg feed back dr GnH thd sekresi hipofise melalui hambatan pd hipothalamusUltrashort feedback loop menunjukkan inhibisi RF thd sintesisnya sendiri

FUNGSI HIPOFISEDibawah pengaruh RH, adenohipofisis mengeluarkan hormon tropik :TSHACTHGHMSHFSHLH PRL

HORMON OVARIUMMbt 3 macam hormon steroidEstrogenProgesteronAndrogen

ESTROGEN (E)Bentuk utama adl 17 estradiol diubah jadi estron & estriol efek E 20 tahun)Sering mengalami sakit kepala (migraine)Hipertensi (> 180/110)Mengidap kanker payudaraMengidap tumor hati Harus menjalani operasi besar/mayor dengan masa istirahat yang panjang*Sumber: WHO 1996.

KKO: Kondisi Klinik yang Masih memiliki Peluang untuk Penggunaan Batasan UmurDiabetes (tidak ada komplikasi atau < 20 tahun lamanya)EndometriosisKanker saluran genital (serviks, endometrium atau indung telur)Hipertensi ringan < 160/100)Ikterus yang tidak terkait langsung dengan kehamilan atau tidak berbahaya (kholestasis)Penyakit trofoblastik (baik risiko tinggi maupun tidak)*

CARA PEMAKAIAN

KKO:Kapan DimulaiSetiap saat bila yakin klien tidak hamil Hari ke 1-7 dari siklus menstruasi Postpartum:Setelah 6 bulan, jika menggunakan MLASetelah 3 minggu, jika tidak menyusui Pasca keguguran (segera atau dalam waktu 7 hari setelah keguguran)*

25 mg Depo Medroksiprogesteron Asetat (DMPA) dan 5 mg Estradiol Valerat.50 mg Noretindron Enantat (Net-En) dan 5 mg Estradiol Sipionat

Jenis-jenis KSK

Mengganggu pertumbuhan endometrium, sehingga menyulitkan proses implantasiMempertebal mukus serviks (mencegah penetrasi sperma)Mengurangi transportasi sperma di saluran telur (tuba fallopi)Menekan ovulasiMekanisme Kerja

KONTRASEPTIF Tak mengganggu proses sanggama Tidak perlu periksa dalam Efek samping minimal Klien tidak perlu menyimpan obat Tak tergantung kebiasaan lupa minum obat Mengurangi jumlah perdarahan anemia Mengurangi nyeri haid/dismenore Mencegah kanker ovarium dan endometrium Mencegah kehamilan ektopikKeuntungan

Ada perubahan pola haidPada awal penggunaan sering timbul mual, pusing, tegang dan nyeri payudaraEfektivitas berkurang bila berinteraksi dengan anti konvulsif (fenitoin, barbiturat) dan tuberkulostatik (rifampisin)Kadang-kadang timbul komplikasi serius (stroke, serangan jantung, thrombosis paru)Kesuburan tak segera pulih walaupun penggunaannya telah dihentikanKeterbatasan

Menyusukan bayi > 6 bulan Pascapersalinan dan tidak menyusukan bayinya Yang mengalami dismenore/nyeri haid hebatKSK sesuai untuk Wanita dengan kondisi sebagai berikut:

Hamil atau diduga hamilPerdarahan per vaginam yang belum jelas asalnya/penyebabnyaPerokok dengan usia > 35 thRiwayat penyakit jantung atau tekanan darah tinggi (>180/110)Riwayat thromboemboli atau Diabetes Melitus lebih dari 20 thPenyakit hati akutKeganasan payudara KSK tidak sesuai untuk wanita dengan kondisi sebagai berikut :

Dalam 7 hari pertama menstruasiSetelah 7 hari jika belum melakukan sanggama atau sedang menggunakan metode kontrasepsi lainTidak haid pastikan dulu klien, dalam 7 hari kemudian tidak sanggama atau sedang menggunakan metode kontrasepsi lainPasca persalinan 6 bulan, memberikan ASI Eksklusif, belum haid pastikan tidak hamilWaktu untuk memulai penggunaan

Pasca abortus berikan dalam 7 hari pertama pascaevakuasi sisa konsepsiGanti cara :Suntikan lain sesuai jadwalKontrasepsi Hormonal Kombinasi lain, bila digunakan secara benar segera berikan. Lakukan uji kehamilan bila meragukanNon hormonal bila dipastikan tidak hamil, dapat segera berikan. Bila hingga hari 7 menstruasi, tak perlu kontrasepsi pelindung lainnyaWaktu untuk memulai penggunaan :

Berikan secara intra muskuler, setelah penggunaan awal, perlu diulangi setiap 4 mingguDianjurkan untuk 7 hari lebih awal risiko perubahan pola haid atau timbul gangguan berupa perdarahanBila terlambat lebih dari 7 hari bila tidak sanggama atau menggunakan kontrasepsi lain (kondom) maka dapat diberikan suntikan ulangan

Cara Penggunaan

Penderita hipertensi < 180/110 masih dapat menggunakan KSK, tetapi perlu pengawasanDiabetes Melitus dapat menggunakan KSK jika terkontrol dan berlangsung < 20 thMigren, dapat menggunakan KSK jika tidak ditemukan kelainan neurologik Pengguna rifampisin/obat epilepsi, pilih KSK dengan etinil estradiol 50 g Penderita anemi bulan sabit (sickle cell), tidak dapat menggunakan KSKKondisi Medik yang harus diperhatikan

Amenorea

Mual/pusing atau muntah

SpottingSingkirkan kemungkinan hamilJika hamil konselingKonseling, bahwa darah tidak terkumpul di rahim

Pastikan tidak hamil. Informasikan hal tsb bisa terjadi.Jika hamil konseling/rujukKonseling bahwa hal tersebut adalah normal. Bila sangat menganggu atau berlanjut terus ganti caraMenatalaksana Efek Samping

Harus suntik ulang setiap 4 mgBila tidak haid 2 bulan harus pastikan bahwa klien tidak hamilHarus memberitahukan pada petugas bila menggunakan obat-obatan lain bersamaan dengan penggunaan KSKAda efek samping berupa mual, sefalgia, tegang dan nyeri payudara, dan spotting pada 2-3 kali suntikan pertamaHal yang harus diingat klien

*KONTRASEPSIORAL PROGESTIN (KOP)Progestin-Only Pills (POP)Pelatihan Teknologi Kontrasepsi Terkini (Contraceptive Technology Update CTU)Jakarta, 20 24 Mei 2003

Jenis-Jenis KOPKemasan 35-pil: 300 g levonorgestrel atau 350 g norethindroneKemasan 28-pil: 75 g norgestrel*

Pil Progestin Bahan AktifBanyaknya gMicrolutMicronorOvretteLevonorgestrelNorethindroneNorgestrel30035075

Mekanisme Kerja*Menekan ovulasiPerubahan endometrium membuat implantasi lebih sulitMengentalkan lendir servik (mencegah penetrasi sperma)Mengurangi transportasi sperma dalam saluran telur (tuba fallopian)

Manfaat KontraseptifEfektif bila diminum pada waktu yang sama setiap hari (0.055 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama pemakaian)Bila anamnesis dan tampilannya normal, tidak perlu dilakukan periksa dalam (bimanual)Tidak mempengaruhi produksi ASIKesuburan segera pulih bila penggunaan dihentikanTidak mengandung estrogen atau mempunyai efek samping yang disebabkan oleh asupan estrogen*

Manfaat NonkontraseptifMengurangi kram haidMengurangi jumlah perdarahan haidBerkurangnya jumlah darah haid dapat memperbaiki kondisi anemiaMempunyai efek protektif terhadap kanker endometriumMengurangi insidensi keganasan payudaraMengurangi kehamilan ektopikMempunyai cara kerja yang secara tak langsung akan melindungi pengguna terhadap PRP/PID*

KOP sesuai untuk : Wanita:Dari semua usia suburDari semua paritas termasuk wanita nuliparaSedang menyusui (6 minggu pascapersalinan atau lebih) dan membutuhkan kontrasepsiPascapersalinan dan tidak menyusukan bayinyaPascakeguguran*

KOP sesuai untuk : Wanita:Dengan hipertensi < 180/110, mengalami masalah pembekuan darah atau anemia bulan sakit (sickle cell)Dengan dismenore sedang hingga beratPerokok (tak dibatasi usia dan jumlah batang rokok)Yang tidak menyukai efek samping atau tidak boleh menggunakan hormon estrogenYang menginginkan kontrasepsi pil progestin tetapi tidak dalam bentuk injeksi atau susuk*

Konseling Tambahan perlu diberikan pada :Wanita:Pelupa dan sulit untuk mengingat harus makan pil setiap hari pada saat yang samaYang sangat terganggu dengan adanya perubahan pola haid atau perdarahan di luar siklus normal mereka*

KOP tidak sesuai untuk : Wanita yang sedang hamil atau kepastian kehamilannya belum dapat ditentukan secara pasti*Source: WHO 1996.

Beberapa Kondisi Medik yang Perlu diperhatikan pada Pengguna KOP :KOP tidak dianjurkan pada wanita dengan kondisi berikut ini, kecuali jika tidak tersedia atau tidak cocok dengan metode lain:Sedang menyusui (< 6minggu postpartum)Mengalami perdarahan per vaginam yang belum pasti penyebabnya (terutama bila ada kecurigaan kegansan)Karsinoma (sedang menderita atau ada riwayat)Ikterus (aktif, simptomatik)*Source: WHO 1996.

Beberapa Kondisi Medik yang perlu diperhatikan pada pengguna KOP : Sedang menggunakan obat antikonvulsi (fenitoin dan barbiturat) atau tuberkulostatik (rifampisin) Menderita sirosis hati berat atau tumor hati (adenoma dan hepatoma) Pernah mengalami stroke Penyakit iskemia jantung (sedang atau pernah menderita) *Source: WHO 1996.

Kondisi Medik yang Masih Dapat Dipertimbangkan :Tekanan Darah (< 180/110)Diabetes terkontrol atau diderita < 20 tahun lamanya)Riwayat Pre-eklampsia Perokok (tak ada batasan usia atau jumlah batang)Penyakit yang memerlukan tindakan pembedahan (dengan atau tanpa perawatan pascabedah yang berkepanjangan)Kelainan tromboemboliPenyakit Jantung Vaskuler (simptomatik ataupun asimptomatik)*

Saat penggunaan KOPMulai dari hari ke 1 siklus haidSetiap saat bila klien dapat dipastikan tidak sedang hamilPostpartum: Setelah 6 bulan jika memakai Metode Laktasi AmenoreSetelah 6 minggu, masih menyusukan bayinya tetapi tidak menggunakan MLASegera atau dalam tempo 6 minggu jika tidak menyusuiUntuk Pascakeguguran, dapat segera diberikanBila ingin ganti cara*

Efek Samping yang Perlu ditanganiAmenorea (tidak haid atau spotting)Perdarahan atau perdarahan bercak berulangPerdarahan banyak, berulang dan lama Nyeri perut bawah (dengan atau tanpa gejala-gejala hamil)Pertambahan atau kehilangan berat badan (perubahan nafsu makan)Sakit kepala/sefalgiaMual/pusing/muntah*

Penanganan AmenoreaPastikan apakah terjadi kehamilan, terutama bila amenorea terjadi setelah siklus haid sebelumnya teraturBila dipastikan tidak hamil, lakukan konseling dan yakinkan hal tersebut masih tergolong normalJangan berupaya untuk membuat perdarahan lucut (withdrawal bleeding) dengan memberikan KOK*

Penanganan Perdarahan atau Spotting Perdarahan bercak berkepanjangan (> 8 hari) atau perdarahan sedang:Lakukan konseling bila tidak ditemui kelainanPeriksa apakah ada masalah ginekologis (misalnya servisitis)Pengobatan jangka pendek:KOK (30-50 g EE) selama 1 siklus1, atauIbuprofen (3 x 800 mg selama 5 hari)*Ingatkan klien akan adanya perdarahan lucut setelah selesai KOK.

Penatalaksanaan Perdarahan yang Banyak, Lama dan Diluar Siklus Perdarahan dengan jumlah dua kali lebih banyak atau waktu dua kali lebih lama dari normal:Cermati riwayat siklus sebelumnya dan periksa kadar hemoglobinnya (jika mungkin)Periksa apakah ada kelainan ginekologikPengobatan jangka pendek: KOK (30-50 gEE) selama 1 siklus1, atau Ibuprofen (3 x 800 mg selama 5 hari)*1Ingatkan klien tentang adanya perdarahan lucut setelah KOK selesai.

Penatalaksanaan Perdarahan yang Banyak, Lama dan Diluar Siklus Jika perdarahan tidak berkurang dalam tempo 3 - 5 hari, beri:2 pil KOK per hari selama sisa siklus haidnya kemudian diikuti dengan 1 pil per hari dari kemasan yang baru, atauEstrogen dosis tinggi (50 g EE KOK atau 1.25 mg LNG yang disatukan dengan estrogen) selama 14-21 hari *

Interaksi ObatSebagian besar interaksi sering berkaitan dengan terjadinya peningkatan proses metabolisme levonorgestrel akibat peningkatan enzim di hati:Rifampisin (tuberkulosis)Anti-epilepsi (kejang-kejang):Barbiturat, fenitoin, karbamazepine (tapi bukan valproic acid)Griseofulvin (hanya pemakaian jangka panjang)*

Yang Perlu Diingat Oleh KlienMinum 1 pil di saat yang sama setiap hari.Minum pil pertama di hari yang pertama haid Jika mulai KOP setelah hari pertama tetapi sebelum hari ke 7, gunakan metoda pelindung tambahan (kondom) untuk 48 jam berikutnyaHabiskan semua pil dalam kemasan lama dan mulai dengan pil dari kemasan baru pada keesokan harinya Jika terjadi muntah dalam waktu 30 menit setelah makan pil, minum kembali satu pil yang baru atau gunakan metoda pelindung tambahan (kondom) jika akan melakukan sanggama dalam 48 jam berikutnya*

Yang Perlu Diingat Oleh KlienJika terlambat minum pil 3 jam dari jadwal yang seharusnya, minum pil sesegera klien ingat. Gunakan metoda pelindung jika akan bersanggama dalam waktu 48 jam berikutnyaJika terlupa minum 1 pil atau lebih, minum pil tersebut sesegera mungkin. Gunakan metoda pelindung lain jika akan bersanggama dalam waktu 48 jam berikutnya.Jika tidak mendapat haid sebanyak dua kali atau lebih, klien harus memeriksakan diri ke klinik terdekat untuk memperoleh kepastian hamil-tidaknya klien. Jangan menghentikan penggunaan pil kecuali jika klien dipastikan telah hamil *

Informasi UmumPerubahan-pola haid adalah hal yang umum terjadi selama 2 atau 3 siklus pertama Hal tersebut hanya bersifat sementara dan tidak mengandung risiko bagi kesehatan. Efek samping lainnya dapat berupa penambahan berat badan, sefalgia, dan pelunakan payudara. Gejala-gejala ini tidak berbahaya dan lambat laun akan hilang. Beberapa obat tertentu (rifampin dan sebagian besar obat anti-epilepsi) bisa mengurangi keampuhan KOP. Beritahukan kepada petugas bila klien mendapat obat-obatan lain sementara menggunakan KOP. Gunakan kondom jika klien termasuk risiko tinggi untuk PMS/ISR (misalnya, HBV, HIV/AIDS).*

Perhatikan ! Segera huhungi petugas atau kunjungi klinik terdekat bila terdapat tanda-tanda berikut ini:Tidak dapat haid setelah beberapa siklus sebelumnya teratur (mungkin terjadi kehamilan)Nyeri hebat di perut bawahPerdarahan hebat dan lamaSakit kepala (migren)*

KONTRASEPSI SUNTIK PROGESTIN(KSK)Pelatihan Teknologi Kontrasepsi Terkini (Contraceptive Technology Update CTU)Jakarta, 20 24 Mei 2003

JENIS KSP

Depo-Provera Depo-Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) 150 mg yang diberikan setiap 3 bulan Noristerat Norethindrone Enanthate (Net-En) 200 mg yang diberikan setiap 2 bulan

KSP: Mekanisme KerjaMenekan ovulasiMemperlambat transportasi sperma di dalam saluran telur(tuba fallopi)iMembuat endometrium tidak siap untuk implantasi Mengentalkankan lendir servikssehingga mempersulit penetrasi sperma

KSP: Manfaat KontraseptifSangat efektif (0.3 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama penggunaan1)Cepat efektif (< 24 jam) jika dimulai dalam 7 hari pertama siklus haidDigolongkan sebagai Metoda Jangka Menengah (intermediate-term) karena memberi efek kontraseptif untuk 2 atau 3 bulan per satu kali injeksi)Bila tampilan klien dan anamnesis normal tidak diperlukan periksa dalam untuk memulai penggunaanTidak mengganggu proses sanggama1 Trussell et al 1998. Catatan: Angka keampuhan ini hanya mengacu pada DMPA.

KSP: Manfaat KontraseptifTidak mempengaruhi produksi ASITidak banyak efek sampingKlien tidak harus mengkonsumsi setiap hari atau menyiapkan pasokan dalam waktu dekat Pasokan ulangan dapat diperoleh dari petugas non-medis terlatihTidak mengandung estrogen

KSP: Untuk wanita yang Sedang MenyusuiTidak mengganggu produksi ASI sehingga dapat menjamin kecukupan asupan ASI untuk bayi Tidak ada pengaruh terhadap:Memulai atau lamanya pemberian ASIMutu ASITumbuh-kembang bayiPengaruh merugikan dalam jangka panjang hingga usia dewasa

DMPA: Masa Pulih Kesuburan1Pengguna yang hamil setelah menghentikan penggunaan kontrasepsi2 AKDR atau metode barier.Source: Schwallie 1974.

Norplant (Implant)Norplant adalah merek terdaftar dari Population Council untuk enam kapsul subdermal levonorgestrel implants.*Pelatihan Teknologi Kontrasepsi Terkini (Contraceptive Technology Update CTU)Jakarta, 20 24 Mei 2003

Pemakaian Norplant Implants Seluruh dunia

*60 negara Lebih dari 6 juta pemakai

Norplant ImplantsEnam kapsul tipis, fleksibel berisi levonorgestrel (LNG) yang disisipkan di bawah kulit lengan atas seorang wanita.*

Norplant Implants: Farmakodinamik Jumlah difusi (konsentrasi serum) tergantung pada luas permukaan pipa silastikKecepatan difusi adalah tergantung pada karakteristik tabung (tebal dan densitinya)Lama kerjanya adalah tergantung pada jumlah steroid (LNG) yang ada dalam pipa silastik (kapsul)*

Norplant Implants: Mekanisme Kerja*Menekan ovulasiMengurangi motilitas tubaMengganggu pertumbuhanendometriumMenebalkan mukus serviks

Konsentrasi Levonorgestrel dalam serum pemakai Norplant *Konsentrasi rata-rata LNG dalam sirkulasi (ng/ml)Sumber: Nash 1990.

Norplant Implants: Keuntungan kontrasepsi ImplantSangat efektif (0.0511 kehamilan per 100 wanita dalam tahun pertama pemakaian)Segera bekerja efektif (< 24 jam)Metode jangka panjang (perlindungan sehingga 5 tahun)Pemeriksaan panggul tidak diperlukan sebelum pemakaianTidak mengganggu proses sanggamaTidak berpengaruh pada produksi ASI*1Trussell et al 1998.

Norplant Implants: Keuntungan kontrasepsi (lanjutan)Kesuburan segera pulih setelah dilepaskanEfek samping minimalKlien hanya kembali apabila ada masalahTidak perlu pemeriksaan tambahan untuk klienDapat dipasang oleh petugas kesehatan terlatih (dokter, bidan atau perawat)Tidak mengandung estrogen*

ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM(AKDR)*Pelatihan Teknologi Kontrasepsi Terkini (Contraceptive Technology Update CTU)Jakarta, 20 24 Mei 2003

AKDRTembaga

Jenis-Jenis AKDR Penguat KontrasepsiCopper-releasing: Copper T 380ANova TMultiload 375Progestin-releasing: ProgestasertLevoNova (LNG-20)Mirena

*

IUD Tembaga: Cara Kerja*Mengganggu proses reproduksi sebelum sel telur mencapai kavum uteriMengentalkan lendir atau mukus serviksMenurunkan motilitas sperma melalui kavum uteriMerubah garis/jalur endometrial

Waktu Pemasangan AKDRSetiap saat selama 7 hari pertama menstruasi atau dalam siklus berjalan bila diyakini klien tidak hamilPascapersalinan (segera setelah melahirkan, selama 48 jam pertama atau setelah 4 sampai 6 minggu atau setelah 6 bulan menggunakan MLA) Pascakeguguran (segera atau selama 7 hari pertama) selama tidak ada komplikasi infeksi/radang panggul*

AKDR: Efek Samping IUD dengan tembaga :Darah haid lebih banyakPerdarahan tidak teratur atau hebatSpasme menstruasiDismenore/kram haid yang lebih dari biasanyaIUD dengan progestin:Amenore atau perdarahan bercak (spotting)*

PENAPISAN KLINIS1. Tidak ada pembatasan2. Penggunaan Kontrasepsi >> manfaatnya dg risiko yg mungkin terjadi3. Risiko mungkin >>4. Risiko akan terjadi bila kontrasepsi digunakan

**********************Kebanyakan COC berdasarkan siklus 28-hari. Pada beberapa kemasan, 21 pil mengandung estrogen dan progestin dan 7 pil tambahan tidak mengandung hormon. Kemasan lain hanya berisi 21 pil dan wanita tidak minum pil apapun selama 7 hari. Dengan dua jenis kemasan seperti itu, 7 hari tanpa hormon menyebabkan menstruasi dapat terjadi. Pada saat ini wanita masih terlindungi dari kehamilan.Pil bifasis dan trifasis dirancang hampir mirip dengan perubahan hormon secara alamiah selama siklus menstruasi wanita. Pil-pil itu mengandung dosis hormon total yang lebih rendah tetapi belum diketahui perbedaanya dibandingkan dengan pil monofasis*************************************This graph shows the difference in the return to fertility for nonhormonal contraceptive users and DMPA users. Nonhormonal methods do not cause a delay in return to fertility and 50% of women will conceive within 3 months of stopping method use. With DMPA, there is generally a 4 month delay in the return to fertility after stopping use; by 10 months, 50% of former users will be fertile.******The mean level of LNG in the blood stream drops rapidly during the first few weeks after insertion. By 6 months, it reaches 0.25B0.4 ng/ml and decreases only slightly during the next 4.5 years.*******