f. tarif pelayanan rawat intermediate jr jp tarif...

E. TARIF PELAYANAN RAWAT INTENSIF (ICU / ICCU / PICU / NICU)

JENIS PELAYANAN JR JP TARIF

( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Akomodasi:

a. Perawatan Tindakan Umum 300.000 0 300.000

b. Perawatan Tindakan Khusus 450.000 0 450.000

2. Pelayanan Gizi 35.700 1.800 37.500

3. Visite:

a. Dokter Spesialis 0 70.000 70.000

b. Dokter Umum 0 40.000 40.000

4. Tindakan Medik:

a. Tindakan Kecil I 18.000 12.000 30.000

b. Tindakan Kecil II 27.000 18.000 45.000

c. Tindakan Kecil III 36.000 24.000 60.000

d. Tindakan Sedang I 45.000 30.000 75.000

e. Tindakan Sedang II 54.000 36.000 90.000

f. Tindakan Sedang III 69.000 46.000 115.000

g. Tindakan Besar I 78.000 52.000 130.000

h. Tindakan Besar II 90.000 60.000 150.000

i. Tindakan Besar III 135.000 90.000 225.000

j. Tindakan Khusus I 270.000 180.000 450.000

k. Tindakan Khusus II 486.000 324.000 810.000

5. Tindakan Paramedik:

a. Tindakan Dasar I 6.000 4.000 10.000

b. Tindakan Dasar II 12.000 8.000 20.000

c. Tindakan Dasar III 15.000 10.000 25.000

d. Tindakan Dasar IV 18.000 12.000 30.000

e. Tindakan Kompleks I 21.000 14.000 35.000

f. Tindakan Kompleks II 24.000 16.000 40.000

g. Tindakan Kompleks III 30.000 20.000 50.000

h. Tindakan Kompleks IV 60.000 40.000 100.000

F. TARIF PELAYANAN RAWAT INTERMEDIATE


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Akomodasi: 210.000 0 210.000

2. Pelayanan Gizi 35.700 1.800 37.500

3. Visite:


b. Dokter Umum 0 30.000 30.000

86 G. TARIF PELAYANAN RAWAT SEHARI


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Akomodasi 50.000 0 50.000

2. Pelayanan Gizi 9.500 500 10.000

3. Visite dan Konsultasi:


b. Dokter Umum 0 25.000 25.000

H. TARIF PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Pelayanan Psikologi Poliklinik Umum:

a. Konsultasi Psikologi 8.000 12.000 20.000

b. Tindakan:

- Konseling awal 15.000 10.000 25.000

- Konseling lanjutan 24.000 16.000 40.000

- Psikoterapi umum 30.000 20.000 50.000

- Psikodiagnostik umum 30.000 20.000 50.000

- Observasi 30.000 20.000 50.000

- Deteksi perkembangan anak 30.000 20.000 50.000

- Psikotest calon peserta didik 45.000 30.000 75.000

- Home visite/School visite 51.000 34.000 85.000

- Psikoterapi kelompok 90.000 60.000 150.000

- Psikotest bakat dan minat 90.000 60.000 150.000

- Psikotest rekrutmen/seleksi/promosi pegawai 150.000 100.000 250.000

2. Pelayanan Psikologi Poliklinik VIP:

a. Konsultasi Psikologi 10.000 20.000 30.000

b. Tindakan:

- Konseling awal 22.500 15.000 37.500

- Konseling lanjutan 36.000 24.000 60.000

- Psikoterapi umum 45.000 30.000 75.000

- Psikodiagnostik umum 45.000 30.000 75.000

- Observasi 45.000 30.000 75.000

- Deteksi perkembangan anak 45.000 30.000 75.000

- Psikotest calon peserta didik 67.500 45.000 112.500

- Home visite/School visite 76.500 51.000 127.500

- Psikoterapi kelompok 135.000 90.000 225.000

- Psikotest bakat dan minat 135.000 90.000 225.000

- Psikotest rekrutmen/seleksi/promosi pegawai 225.000 150.000 375.000

3. Pelayanan VCT dan CST:

a. Konsultasi VCT dan CST 8.000 12.000 20.000

4. Pelayanan Konsultasi Gizi:

a. Konsultasi Gizi 8.000 12.000 20.000

5. Pelayanan Konseling Obat:

a. Konsultasi Obat 4.400 6.600 11.000

87

I. TARIF PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Pelayanan Kosmetik Medik:

a. Konsultasi:

- Dokter Spesialis 20.000 50.000 70.000

b. Tindakan Medik:

- Facial 60.000 40.000 100.000

- Iontophoresis 90.000 60.000 150.000

- Chemical Peeling 120.000 80.000 200.000

- Mikrodermabrasi 150.000 100.000 250.000

- Elektrocauterisasi Kecil 120.000 80.000 200.000

- Elektrocauterisasi Sedang 180.000 120.000 300.000

- Elektrocauterisasi Besar 270.000 180.000 450.000

- Ektraksi Komedo/Milia/Steatosistoma Kecil 60.000 40.000 100.000

- Ektraksi Komedo/Milia/Steatosistoma Sedang 90.000 60.000 150.000

- Ektraksi Komedo/Milia/Steatosistoma Besar 120.000 80.000 200.000

- Injeksi Intralesi Kecil 60.000 40.000 100.000

- Injeksi Intralesi Sedang 90.000 60.000 150.000

- Injeksi Intralesi Besar 120.000 80.000 200.000

- IPL Skin Rejuvenation 330.000 220.000 550.000

IPL ND YAG 450.000 300.000 750.000

2. Pelayanan Disfungsi Ereksi

a. Konsultasi:


b. Tindakan Medik:

- ESST 210.000 140.000 350.000

3. Pelayanan Haemodialisa:

a. Konsultasi Medis:


b. Tindakan Medik:

- Tindakan Haemodialisa ( Cuci Darah ) 600.000 170.000 770.000

- Tindakan Haemodialisa Reuse 450.000 170.000 620.000

4. Pelayanan General Check Up:

a. Paket Standar Pria 270.000 180.000 450.000

b. Paket Standar Wanita 360.000 240.000 600.000

c. Paket Sedang Pria 585.000 390.000 975.000

d. Paket Sedang Wanita 675.000 450.000 1.125.000

e. Paket Lengkap Pria 870.000 580.000 1.450.000

f. Paket Lengkap Wanita 960.000 640.000 1.600.000

J. TARIF PELAYANAN BEDAH SENTRAL

JENIS PELAYANAN

Kelas II / Kelas I VIP V VIP JR JP JP TARIF JR JP JP TARIF JR JP JP TARIF

OPERATOR ANESTESI OPERATOR ANESTESI OPERATOR ANESTESI

( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

1. Tindakan Medik Operatif a. Tindakan Medik Operatif I 1.000.000 1.000.000 500.000 2.500.000 1.200.000 1.200.000 600.000 3.000.000 1.400.000 1.400.000 700.000 3.500.000

b. Tindakan Medik Operatif II 1.400.000 1.400.000 700.000 3.500.000 1.680.000 1.680.000 840.000 4.200.000 1.960.000 1.960.000 980.000 4.900.000

c. Tindakan Medik Operatif III 1.800.000 1.800.000 900.000 4.500.000 2.160.000 2.160.000 1.080.000 5.400.000 2.520.000 2.520.000 1.260.000 6.300.000

d. Tindakan Medik Operatif Khusus

1. Anak:

- Cystoyeyunostomy 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomy

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Eksisi hemangioma besar/multiple

4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

- Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus

3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Eksisi Kista Duktus Kholedokhus

6.800.000 6.800.000 3.400.000 17.000.000 8.160.000 8.160.000 4.080.000 20.400.000 9.520.000 9.520.000 4.760.000 23.800.000

- Eksisi Neuroblastoma 5.200.000 5.200.000 2.600.000 13.000.000 6.240.000 6.240.000 3.120.000 15.600.000 7.280.000 7.280.000 3.640.000 18.200.000

- Eksisi Teratoma ovarium

3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- Eksisi Teratoma Retroperitoneal

6.800.000 6.800.000 3.400.000 17.000.000 8.160.000 8.160.000 4.080.000 20.400.000 9.520.000 9.520.000 4.760.000 23.800.000

- Eksisi Teratoma Saccrococcygeal

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Endoskopi terapeutik 5.200.000 5.200.000 2.600.000 13.000.000 6.240.000 6.240.000 3.120.000 15.600.000 7.280.000 7.280.000 3.640.000 18.200.000

- Esofageal Replacement Procedure

7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.640.000 8.640.000 4.320.000 21.600.000 10.080.000 10.080.000 5.040.000 25.200.000

- Esofagomytomy (Operasi Heller)

2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Fundoplikasi gaster

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

89

JENIS PELAYANAN




- Genitoplasty (Clitoroplasty, vaginoplasty)

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Herniotomy + Laparatomy + Reseksi usus

2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Hygroma colli/Lymphangioma besar

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Ladd's Procedure pada malrotasi

6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

- Laparoscopy kompleks 6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

- Laparoscopy simple 5.200.000 5.200.000 2.600.000 13.000.000 6.240.000 6.240.000 3.120.000 15.600.000 7.280.000 7.280.000 3.640.000 18.200.000

- Laparotommy + reseksi usus pada neonatus

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Laparotomy + milking/reseksi (invaginasi)

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- laparotomy + reseksi usus pada anak

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Laparotomy peritonitis pada neonatus

3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Nefrektomi parsial 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Nefroureterectomy Tumor Wilms

5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000 6.720.000 6.720.000 3.360.000 16.800.000 7.840.000 7.840.000 3.920.000 19.600.000

- Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata)

2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Operasi Kasai 6.800.000 6.800.000 3.400.000 17.000.000 8.160.000 8.160.000 4.080.000 20.400.000 9.520.000 9.520.000 4.760.000 23.800.000

- Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP)

3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP)

6.800.000 6.800.000 3.400.000 17.000.000 8.160.000 8.160.000 4.080.000 20.400.000 9.520.000 9.520.000 4.760.000 23.800.000

90

JENIS PELAYANAN




- PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy)

8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000 10.080.000

10.080.000

5.040.000 25.200.000 11.760.000 11.760.000 5.880.000 29.400.000

- Pull Through (Soave, Duhamel, Swenson)

4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000 5.880.000 5.880.000 2.940.000 14.700.000

- Pyeloplasty 3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

- Pyloromyotomy 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Repair Bladder/Kloaka Extrophy

5.200.000 5.200.000 2.600.000 13.000.000 6.240.000 6.240.000 3.120.000 15.600.000 7.280.000 7.280.000 3.640.000 18.200.000

- Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral Reflux (VUR)

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Repair defek Omphalocele/Gastroschizis

4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.760.000 5.760.000 2.880.000 14.400.000 6.720.000 6.720.000 3.360.000 16.800.000

- Repair fistula Recto vaginal

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Repair Hernia Diaphragma/Plikasi

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Reseksi Gaster 6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

- Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia

3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Splenektomy (Thalassemia. Hypersplenisme)

3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus)

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Urethroplasty 2.600.000 2.600.000 1.300.000 6.500.000 3.120.000 3.120.000 1.560.000 7.800.000 3.640.000 3.640.000 1.820.000 9.100.000

2. Digestif:

- Apendektomi laparoskopi

4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000 5.880.000 5.880.000 2.940.000 14.700.000

- Gastrectomi (Bilroth 1 dan 2)

4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000 5.880.000 5.880.000 2.940.000 14.700.000

91

JENIS PELAYANAN




- Herniatomi Bilateral 3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- Koledoko Jejunostomi 5.400.000 5.400.000 2.700.000 13.500.000 6.480.000 6.480.000 3.240.000 16.200.000 7.560.000 7.560.000 3.780.000 18.900.000

- Kolesistektomi 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Laparaskopik Kolesistektomi

5.400.000 5.400.000 2.700.000 13.500.000 6.480.000 6.480.000 3.240.000 16.200.000 7.560.000 7.560.000 3.780.000 18.900.000

- Ligasi VE (varises esofagus)

780.000 780.000 390.000 1.950.000 936.000 936.000 468.000 2.340.000 1.092.000 1.092.000 546.000 2.730.000

- Miles Operation 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000 5.880.000 5.880.000 2.940.000 14.700.000

- Operasi Mega Kolon (Hirschprung)

2.600.000 2.600.000 1.300.000 6.500.000 3.120.000 3.120.000 1.560.000 7.800.000 3.640.000 3.640.000 1.820.000 9.100.000

- Pankreaktektomi 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.640.000 8.640.000 4.320.000 21.600.000 10.080.000 10.080.000 5.040.000 25.200.000

- Reseksi Esofagus + Interposi si Kolon

7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.640.000 8.640.000 4.320.000 21.600.000 10.080.000 10.080.000 5.040.000 25.200.000

- Reseksi Hepar 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000 5.880.000 5.880.000 2.940.000 14.700.000

3. Kebidanan:

- Adenolisis 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Eksisi Kista Urachus 4.280.000 4.280.000 2.140.000 10.700.000 5.136.000 5.136.000 2.568.000 12.840.000 5.992.000 5.992.000 2.996.000 14.980.000

- Histrecktomy Radikal 4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

- Hystrecktomy Supravaginal

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Laparascopy Operatif 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Operasi Tumor Ganas Ovarium

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Repair Fistel 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Surgical Staging 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Tindakan pada kolpodeksis

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Vulvektomi 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

4. Mata:

- DCR + silikon tube 3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- 3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

92

Eksenterasi

JENIS PELAYANAN




- Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi

4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.760.000 5.760.000 2.880.000 14.400.000 6.720.000 6.720.000 3.360.000 16.800.000

- Enukleasi/Eviserasi + DFG (dermatograf)

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Keratoplasti 4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Koreksi simblefaron berat

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Operasi Fraktur Tripod/Multiple

5.800.000 5.800.000 2.900.000 14.500.000 6.960.000 6.960.000 3.480.000 17.400.000 8.120.000 8.120.000 4.060.000 20.300.000

- Orbitotomi Lateral 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Phacoemulsifikasi 2.600.000 2.600.000 1.300.000 6.500.000 3.120.000 3.120.000 1.560.000 7.800.000 3.640.000 3.640.000 1.820.000 9.100.000

- Ptosis 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Rekontruksi Kelopak Mata Berat

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Rekontruksi Orbita Congenital

5.800.000 5.800.000 2.900.000 14.500.000 6.960.000 6.960.000 3.480.000 17.400.000 8.120.000 8.120.000 4.060.000 20.300.000

- Rekontruksi Soket Berat 3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Scheral Buckel + Cryo + C3F8

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Strabismus 3-4 otot 3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- Syndroma blefarophimosis

4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Trabekulektomi 2.600.000 2.600.000 1.300.000 6.500.000 3.120.000 3.120.000 1.560.000 7.800.000 3.640.000 3.640.000 1.820.000 9.100.000

- Trabekulektomi + ECCE /Phacoemulsifikasi

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas

7.600.000 7.600.000 3.800.000 19.000.000 9.120.000 9.120.000 4.560.000 22.800.000 10.640.000 10.640.000 5.320.000 26.600.000

5. Onkology:

- Eksisi Kelenjar Liur Submandibula

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

93

- Debulking 3.800.000 3.800.000 1.900.000 9.500.000 4.560.000 4.560.000 2.280.000 11.400.000 5.320.000 5.320.000 2.660.000 13.300.000

- Diseksi Kelenjar Inguinal

3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

JENIS PELAYANAN




- Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional

5.400.000 5.400.000 2.700.000 13.500.000 6.480.000 6.480.000 3.240.000 16.200.000 7.560.000 7.560.000 3.780.000 18.900.000

- Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi

3.800.000 3.800.000 1.900.000 9.500.000 4.560.000 4.560.000 2.280.000 11.400.000 5.320.000 5.320.000 2.660.000 13.300.000

- Glosektomi Totalis 3.800.000 3.800.000 1.900.000 9.500.000 4.560.000 4.560.000 2.280.000 11.400.000 5.320.000 5.320.000 2.660.000 13.300.000

- Hemiglosektomi + RND 3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Hemipelvektomi 3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

- Maksilektomi Totalis 3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi

5.400.000 5.400.000 2.700.000 13.500.000 6.480.000 6.480.000 3.240.000 16.200.000 7.560.000 7.560.000 3.780.000 18.900.000

- Mandibulektomi Totalis 2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

- Mastektomi Radikal 3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

- Mastektomi Simpleks 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Operasi Commando 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Parotidektomi 3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Pembedahan Forequater

4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

- Rekonstruksi Mayor 2.960.000 2.960.000 1.480.000 7.400.000 3.552.000 3.552.000 1.776.000 8.880.000 4.144.000 4.144.000 2.072.000 10.360.000

6. Orthopedy:

- Amputasi Forequarter 4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Amputasi Hind Quarter 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

-

Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation.

4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

-

Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/

4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

94

Instrumentation.

- Decompression Laminectomy + Stabilization

4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

JENIS PELAYANAN




- Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization

4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

-

Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization

4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

- Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat

5.800.000 5.800.000 2.900.000 14.500.000 6.960.000 6.960.000 3.480.000 17.400.000 8.120.000 8.120.000 4.060.000 20.300.000

- Koreksi Fraktur Rahang Multiple/Kompleks

2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.456.000 3.456.000 1.728.000 8.640.000 4.032.000 4.032.000 2.016.000 10.080.000

- Koreksi Scoliosis 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.640.000 8.640.000 4.320.000 21.600.000 10.080.000 10.080.000 5.040.000 25.200.000

- Koreksi Spondilitis 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.640.000 8.640.000 4.320.000 21.600.000 10.080.000 10.080.000 5.040.000 25.200.000

- Microsurgery 5.800.000 5.800.000 2.900.000 14.500.000 6.960.000 6.960.000 3.480.000 17.400.000 8.120.000 8.120.000 4.060.000 20.300.000

- Open Reduksi Fraktur/Dislokasi Lama

2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

-

Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis)

5.800.000 5.800.000 2.900.000 14.500.000 6.960.000 6.960.000 3.480.000 17.400.000 8.120.000 8.120.000 4.060.000 20.300.000

- Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral

5.440.000 5.440.000 2.720.000 13.600.000 6.528.000 6.528.000 3.264.000 16.320.000 7.616.000 7.616.000 3.808.000 19.040.000

- Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral

5.440.000 5.440.000 2.720.000 13.600.000 6.528.000 6.528.000 3.264.000 16.320.000 7.616.000 7.616.000 3.808.000 19.040.000

- Spinal Osteotomy 4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

- Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze

4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.760.000 5.760.000 2.880.000 14.400.000 6.720.000 6.720.000 3.360.000 16.800.000

95

kurang dari 3 m

-

Synovectomy

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

JENIS PELAYANAN




7. Saraf:

- Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi

5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000 6.720.000 6.720.000 3.360.000 16.800.000 7.840.000 7.840.000 3.920.000 19.600.000

-

Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb/Visceral block

6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

- Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks

7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.640.000 8.640.000 4.320.000 21.600.000 10.080.000 10.080.000 5.040.000 25.200.000

- Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana

6.600.000 6.600.000 3.300.000 16.500.000 7.920.000 7.920.000 3.960.000 19.800.000 9.240.000 9.240.000 4.620.000 23.100.000

- Dekompresi Syaraf 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Dekompresi Syaraf tepi 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000 5.880.000 5.880.000 2.940.000 14.700.000

- Ekstirpasi Tumor Scalp/Cranium

4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

- EMG/Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM)

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Koreksi Fraktur Impresif 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000 5.880.000 5.880.000 2.940.000 14.700.000

- Kraniotomi/trenpanasi konvensional

5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000 6.720.000 6.720.000 3.360.000 16.800.000 7.840.000 7.840.000 3.920.000 19.600.000

- Kraniotomi + Bedah Mikro

7.000.000 7.000.000 3.500.000 17.500.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000 9.800.000 9.800.000 4.900.000 24.500.000

- Kraniotomi + Endoskopi 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.640.000 8.640.000 4.320.000 21.600.000 10.080.000 10.080.000 5.040.000 25.200.000

- Laminektomi Kompleks 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000 6.720.000 6.720.000 3.360.000 16.800.000 7.840.000 7.840.000 3.920.000 19.600.000

96

- Laminektomi Sederhana 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000 6.720.000 6.720.000 3.360.000 16.800.000 7.840.000 7.840.000 3.920.000 19.600.000

- Neurektomi/Neurolise 5.200.000 5.200.000 2.600.000 13.000.000 6.240.000 6.240.000 3.120.000 15.600.000 7.280.000 7.280.000 3.640.000 18.200.000

-

Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior

7.400.000 7.400.000 3.700.000 18.500.000 8.880.000 8.880.000 4.440.000 22.200.000 10.360.000 10.360.000 5.180.000 25.900.000

JENIS PELAYANAN




- Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior

6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

-

Operasi konvensional Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis/Cranialis/Spinalis Perifer

5.800.000 5.800.000 2.900.000 14.500.000 6.960.000 6.960.000 3.480.000 17.400.000 8.120.000 8.120.000 4.060.000 20.300.000

- Operasi Kranioplasti/Koreksi Fraktur

6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

- Operasi Mikro Cranialis/Spinalis Perifer

6.600.000 6.600.000 3.300.000 16.500.000 7.920.000 7.920.000 3.960.000 19.800.000 9.240.000 9.240.000 4.620.000 23.100.000

- Operasi Mikro Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis

7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.640.000 8.640.000 4.320.000 21.600.000 10.080.000 10.080.000 5.040.000 25.200.000

- Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf

5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000 6.720.000 6.720.000 3.360.000 16.800.000 7.840.000 7.840.000 3.920.000 19.600.000

- Operasi Pemasangan Traksi Cervical dan/atau pemasangan HaloVest

4.000.000 4.000.000 2.000.000 10.000.000 4.800.000 4.800.000 2.400.000 12.000.000 5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000

- Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal

6.600.000 6.600.000 3.300.000 16.500.000 7.920.000 7.920.000 3.960.000 19.800.000 9.240.000 9.240.000 4.620.000 23.100.000

- Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal

7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.640.000 8.640.000 4.320.000 21.600.000 10.080.000 10.080.000 5.040.000 25.200.000

- Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal

6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

97

- Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior)

5.800.000 5.800.000 2.900.000 14.500.000 6.960.000 6.960.000 3.480.000 17.400.000 8.120.000 8.120.000 4.060.000 20.300.000

- Rekontruksi Meningokel Spina bifida

5.600.000 5.600.000 2.800.000 14.000.000 6.720.000 6.720.000 3.360.000 16.800.000 7.840.000 7.840.000 3.920.000 19.600.000

- Simple Functional Neuro Surgery

4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000 5.880.000 5.880.000 2.940.000 14.700.000

JENIS PELAYANAN




- Ventrikulostomi/VE Drainage

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

8. Telinga Hidung Tenggorokan (THT):

- BSEF/FESS 3 : Mini + frontal/sfenoid

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- BSEF/FESS 4 : Mini + maksila/etmoid + frontal/sfenoid

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

-

BSEF/FESS Lanjut : Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Eksisi Angiofibroma Nasofaring

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Implantasi Koklea 5.400.000 5.400.000 2.700.000 13.500.000 6.480.000 6.480.000 3.240.000 16.200.000 7.560.000 7.560.000 3.780.000 18.900.000

- Kanaloplasti/Pengangkatan massa tulang

2.280.000 2.280.000 1.140.000 5.700.000 2.736.000 2.736.000 1.368.000 6.840.000 3.192.000 3.192.000 1.596.000 7.980.000

- Laringektomi 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Laringektomi + RND THT

3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Mastoidektomi Radikal 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Mastoidektomi radikal dengan penyulit

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor

4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000 5.880.000 5.880.000 2.940.000 14.700.000

98

- Neurektomi Saraf Vidian 4.600.000 4.600.000 2.300.000 11.500.000 5.520.000 5.520.000 2.760.000 13.800.000 6.440.000 6.440.000 3.220.000 16.100.000

- Radical Neck Dissection 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Rekonstruksi fraktur muka dengan Plate Screw THT

3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

- Rekonstruksi hidung dengan defek THT

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

JENIS PELAYANAN




- Rekonstruksi Mandibula THT

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT

3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- Rinotomi Lateralis 3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Septorinoplasty THT 3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Stapedektomi 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Temporal Bone Resection

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Timpano Plastik 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Tindakan Dekompresi Fasialis

3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Rekonstruksi telinga (Tahap 1/Tahap 2)

3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.608.000 4.608.000 2.304.000 11.520.000 5.376.000 5.376.000 2.688.000 13.440.000

9. Thorax:

- Explorasi Arteri 2.240.000 2.240.000 1.120.000 5.600.000 2.688.000 2.688.000 1.344.000 6.720.000 3.136.000 3.136.000 1.568.000 7.840.000

10. Urologi:

- Adrenalektomi (Abdominotorakal)

2.940.000 2.940.000 1.470.000 7.350.000 3.528.000 3.528.000 1.764.000 8.820.000 4.116.000 4.116.000 2.058.000 10.290.000

- Augmentasi buli 2.600.000 2.600.000 1.300.000 6.500.000 3.120.000 3.120.000 1.560.000 7.800.000 3.640.000 3.640.000 1.820.000 9.100.000

- Bladder Neck Rekonstruksi

3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi

5.000.000 5.000.000 2.500.000 12.500.000 6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.000.000 7.000.000 3.500.000 17.500.000

- Diseksi kelenjar getah 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

99

bening Inguinal

- Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi

5.000.000 5.000.000 2.500.000 12.500.000 6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.000.000 7.000.000 3.500.000 17.500.000

- Divertikulektomi Buli 3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- Eksisi Chordae/Chordektomi

2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

JENIS PELAYANAN




- Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis

2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

- Eksisi plaque (Peyronie disease)

2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

- Ekstrofi buli rekonstruksi 3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- Epispadia 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Explorasi testis mikro surgery

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Extended Pyelolithotomy

3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- Hipospadia subkoronal 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Horseshoe Kidney Koreksi

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Insisi posterior urethral valve

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Johanson II 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Koreksi Priapismus 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Laparoskopi Adrenalektomi

5.000.000 5.000.000 2.500.000 12.500.000 6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.000.000 7.000.000 3.500.000 17.500.000

- Limfadenektomi Ileoinguinal

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Litholapaksi 3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- Lithotripsi 2.120.000 2.120.000 1.060.000 5.300.000 2.544.000 2.544.000 1.272.000 6.360.000 2.968.000 2.968.000 1.484.000 7.420.000

- Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

100

- Nefrektomi Donor Transplant

3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

- Nefrektomi Partial 3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

- Nefrektomi Per Laparoskopi

5.000.000 5.000.000 2.500.000 12.500.000 6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.000.000 7.000.000 3.500.000 17.500.000

- Nefrektomi Radikal 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.184.000 5.184.000 2.592.000 12.960.000 6.048.000 6.048.000 3.024.000 15.120.000

- Nefro Ureterektomi 3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Nefrostomi Per Kutan/Temporer

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

JENIS PELAYANAN




- Nefrostomi Percutan 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Neobladder 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Operasi Ileal Conduit (Bricker)

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Operasi sistokel 2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

- Operasi trauma ginjal 3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

- Operasi urakhus/ reseksi urakhus

2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

- Orkhidopeksi (UDT) 2.600.000 2.600.000 1.300.000 6.500.000 3.120.000 3.120.000 1.560.000 7.800.000 3.640.000 3.640.000 1.820.000 9.100.000

- Orkhidopeksi per laparoskopi

5.000.000 5.000.000 2.500.000 12.500.000 6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.000.000 7.000.000 3.500.000 17.500.000

- Penektomi total/ amputasi penis

2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

-

PER (primary endoscopic realignment)

2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

- Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)

2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.456.000 3.456.000 1.728.000 8.640.000 4.032.000 4.032.000 2.016.000 10.080.000

- Pielokalikotomi 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Pieloplasti Per Laparoskopi

5.000.000 5.000.000 2.500.000 12.500.000 6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.000.000 7.000.000 3.500.000 17.500.000

101

- Psoas Hitch/ Boari flap 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Punksi dan sklerosing kista ginjal

2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

- Pyeloplasty 3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

- Railroading ruptur uretra 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Reimplantasi ureter bilateral

3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

- Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi

3.400.000 3.400.000 1.700.000 8.500.000 4.080.000 4.080.000 2.040.000 10.200.000 4.760.000 4.760.000 2.380.000 11.900.000

JENIS PELAYANAN




- Rekonstruksi Renovaskuler

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Repair fistel enterovesika

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Repair fistel vesikorektal 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Repair fistel vesikovagina

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Reseksi-anastomosis uretra

2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

- Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND)

6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

- Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Sistektomi per laparoskopi

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Sistektomi Total/Radikal 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Tailoring ureter 2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Transuretero-ureterostomi

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Trans Urethral Resection (TUR) Prostat

2.120.000 2.120.000 1.060.000 5.300.000 2.544.000 2.544.000 1.272.000 6.360.000 2.968.000 2.968.000 1.484.000 7.420.000

- Trans Urethral Resection (TUR) Tumor

2.120.000 2.120.000 1.060.000 5.300.000 2.544.000 2.544.000 1.272.000 6.360.000 2.968.000 2.968.000 1.484.000 7.420.000

102

Buli-buli - Ureteroku taneo stomi 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Ureterolithotomi distal 2.000.000 2.000.000 1.000.000 5.000.000 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000

- Ureterouretostomi 2.600.000 2.600.000 1.300.000 6.500.000 3.120.000 3.120.000 1.560.000 7.800.000 3.640.000 3.640.000 1.820.000 9.100.000

- Ureterorenoscopy (URS)

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Uretroplasti hipospadia 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

- Uretrotomi interna (Sachse)

2.120.000 2.120.000 1.060.000 5.300.000 2.544.000 2.544.000 1.272.000 6.360.000 2.968.000 2.968.000 1.484.000 7.420.000

- Vasostomi 2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

JENIS PELAYANAN




11. Vaskuler:

- AV Shunt cubiti 2.320.000 2.320.000 1.160.000 5.800.000 2.784.000 2.784.000 1.392.000 6.960.000 3.248.000 3.248.000 1.624.000 8.120.000

- AV Shunt dengan graft vena/sintetis

6.040.000 6.040.000 3.020.000 15.100.000 7.248.000 7.248.000 3.624.000 18.120.000 8.456.000 8.456.000 4.228.000 21.140.000

- AV Shunt radial (Brescia-Cimino)

2.320.000 2.320.000 1.160.000 5.800.000 2.784.000 2.784.000 1.392.000 6.960.000 3.248.000 3.248.000 1.624.000 8.120.000

- AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen

3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.608.000 4.608.000 2.304.000 11.520.000 5.376.000 5.376.000 2.688.000 13.440.000

- Debridement AVM 4.992.000 4.992.000 2.496.000 12.480.000 5.990.400 5.990.400 2.995.200 14.976.000 6.988.800 6.988.800 3.494.400 17.472.000

- Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik

1.832.000 1.832.000 916.000 4.580.000 2.198.400 2.198.400 1.099.200 5.496.000 2.564.800 2.564.800 1.282.400 6.412.000

- Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa

2.136.000 2.136.000 1.068.000 5.340.000 2.563.200 2.563.200 1.281.600 6.408.000 2.990.400 2.990.400 1.495.200 7.476.000

- Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler

6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

- Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana

5.096.000 5.096.000 2.548.000 12.740.000 6.115.200 6.115.200 3.057.600 15.288.000 7.134.400 7.134.400 3.567.200 17.836.000

- 6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

103

Eksisi luas malformasi vaskuler

-

Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut

6.400.000 6.400.000 3.200.000 16.000.000 7.680.000 7.680.000 3.840.000 19.200.000 8.960.000 8.960.000 4.480.000 22.400.000

- Endovenous Laser Treatment

5.120.000 5.120.000 2.560.000 12.800.000 6.144.000 6.144.000 3.072.000 15.360.000 7.168.000 7.168.000 3.584.000 17.920.000

- Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi

5.200.000 5.200.000 2.600.000 13.000.000 6.240.000 6.240.000 3.120.000 15.600.000 7.280.000 7.280.000 3.640.000 18.200.000

JENIS PELAYANAN




- Graf Vena membuat A fístula

5.920.000 5.920.000 2.960.000 14.800.000 7.104.000 7.104.000 3.552.000 17.760.000 8.288.000 8.288.000 4.144.000 20.720.000

- Grafting pada Arterial Insufisiensi

2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Karotis endarterektomi 6.360.000 6.360.000 3.180.000 15.900.000 7.632.000 7.632.000 3.816.000 19.080.000 8.904.000 8.904.000 4.452.000 22.260.000

- Lumbal simpatektomi bilateral

3.472.000 3.472.000 1.736.000 8.680.000 4.166.400 4.166.400 2.083.200 10.416.000 4.860.800 4.860.800 2.430.400 12.152.000

- Lumbal simpatektomi unilateral

3.472.000 3.472.000 1.736.000 8.680.000 4.166.400 4.166.400 2.083.200 10.416.000 4.860.800 4.860.800 2.430.400 12.152.000

- Operasi Aneurisma Aorta

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Operasi Arteri Carotis 3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Operasi Arteri Renalis Stenosis

3.000.000 3.000.000 1.500.000 7.500.000 3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.200.000 4.200.000 2.100.000 10.500.000

- Operasi Shunting Femoralis

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Operasi Shunting Poplitea / Tibialis

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Operasi Shunting Splenorenal

2.800.000 2.800.000 1.400.000 7.000.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000 3.920.000 3.920.000 1.960.000 9.800.000

- Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik

2.400.000 2.400.000 1.200.000 6.000.000 2.880.000 2.880.000 1.440.000 7.200.000 3.360.000 3.360.000 1.680.000 8.400.000

104

Operasi Khusus

- Pasang akses port celsite

3.520.000 3.520.000 1.760.000 8.800.000 4.224.000 4.224.000 2.112.000 10.560.000 4.928.000 4.928.000 2.464.000 12.320.000

-

Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI

6.400.000 6.400.000 3.200.000 16.000.000 7.680.000 7.680.000 3.840.000 19.200.000 8.960.000 8.960.000 4.480.000 22.400.000

- Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma)

6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

- Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula /pseudoaneurisma)

6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

JENIS PELAYANAN




- Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer

6.000.000 6.000.000 3.000.000 15.000.000 7.200.000 7.200.000 3.600.000 18.000.000 8.400.000 8.400.000 4.200.000 21.000.000

-

Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischémie

6.840.000 6.840.000 3.420.000 17.100.000 8.208.000 8.208.000 4.104.000 20.520.000 9.576.000 9.576.000 4.788.000 23.940.000

- Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai

7.840.000 7.840.000 3.920.000 19.600.000 9.408.000 9.408.000 4.704.000 23.520.000 10.976.000 10.976.000 5.488.000 27.440.000

- Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi

7.480.000 7.480.000 3.740.000 18.700.000 8.976.000 8.976.000 4.488.000 22.440.000 10.472.000 10.472.000 5.236.000 26.180.000

- Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis

6.216.000 6.216.000 3.108.000 15.540.000 7.459.200 7.459.200 3.729.600 18.648.000 8.702.400 8.702.400 4.351.200 21.756.000

- Simpatektomi 2.600.000 2.600.000 1.300.000 6.500.000 3.120.000 3.120.000 1.560.000 7.800.000 3.640.000 3.640.000 1.820.000 9.100.000

- Simpatektomi per laparoskopi/ thorakoskopi unilateral

3.576.000 3.576.000 1.788.000 8.940.000 4.291.200 4.291.200 2.145.600 10.728.000 5.006.400 5.006.400 2.503.200 12.516.000

- Skleroterapi dengan anestesi

1.880.000 1.880.000 940.000 4.700.000 2.256.000 2.256.000 1.128.000 5.640.000 2.632.000 2.632.000 1.316.000 6.580.000

105

-

Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain

5.736.000 5.736.000 2.868.000 14.340.000 6.883.200 6.883.200 3.441.600 17.208.000 8.030.400 8.030.400 4.015.200 20.076.000

- Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi

3.640.000 3.640.000 1.820.000 9.100.000 4.368.000 4.368.000 2.184.000 10.920.000 5.096.000 5.096.000 2.548.000 12.740.000

-

Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena perforantes/penyulit

3.712.000 3.712.000 1.856.000 9.280.000 4.454.400 4.454.400 2.227.200 11.136.000 5.196.800 5.196.800 2.598.400 12.992.000

-

Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi

3.816.000 3.816.000 1.908.000 9.540.000 4.579.200 4.579.200 2.289.600 11.448.000 5.342.400 5.342.400 2.671.200 13.356.000

JENIS PELAYANAN




- Trombektomi dengan atau tanpa debridement

3.616.000 3.616.000 1.808.000 9.040.000 4.339.200 4.339.200 2.169.600 10.848.000 5.062.400 5.062.400 2.531.200 12.656.000

12. Plastik:

- Alveolar Bone Graft 3.680.000 3.680.000 1.840.000 9.200.000 4.416.000 4.416.000 2.208.000 11.040.000 5.152.000 5.152.000 2.576.000 12.880.000

- Cross Leg flap 3.440.000 3.440.000 1.720.000 8.600.000 4.128.000 4.128.000 2.064.000 10.320.000 4.816.000 4.816.000 2.408.000 12.040.000

- Fraktur tulang wajah multipel atau segmental

3.200.000 3.200.000 1.600.000 8.000.000 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.480.000 4.480.000 2.240.000 11.200.000

- Free Flap 3.440.000 3.440.000 1.720.000 8.600.000 4.128.000 4.128.000 2.064.000 10.320.000 4.816.000 4.816.000 2.408.000 12.040.000

- Labioplasti Bilateral 2.320.000 2.320.000 1.160.000 5.800.000 2.784.000 2.784.000 1.392.000 6.960.000 3.248.000 3.248.000 1.624.000 8.120.000

- Lefort Advancement / Set back maksilektomy

2.200.000 2.200.000 1.100.000 5.500.000 2.640.000 2.640.000 1.320.000 6.600.000 3.080.000 3.080.000 1.540.000 7.700.000

- Mandibulektomi 5.440.000 5.440.000 2.720.000 13.600.000 6.528.000 6.528.000 3.264.000 16.320.000 7.616.000 7.616.000 3.808.000 19.040.000

- Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis

7.320.000 7.320.000 3.660.000 18.300.000 8.784.000 8.784.000 4.392.000 21.960.000 10.248.000 10.248.000 5.124.000 25.620.000

- Rekonstruksi telinga 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.608.000 4.608.000 2.304.000 11.520.000 5.376.000 5.376.000 2.688.000 13.440.000

- Repair fraktur penis 3.040.000 3.040.000 1.520.000 7.600.000 3.648.000 3.648.000 1.824.000 9.120.000 4.256.000 4.256.000 2.128.000 10.640.000

- Repair tendon jari 3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.608.000 4.608.000 2.304.000 11.520.000 5.376.000 5.376.000 2.688.000 13.440.000

106

- Replantasi 4.400.000 4.400.000 2.200.000 11.000.000 5.280.000 5.280.000 2.640.000 13.200.000 6.160.000 6.160.000 3.080.000 15.400.000

- Reposisi/fiksasi Fr. orbita

3.840.000 3.840.000 1.920.000 9.600.000 4.608.000 4.608.000 2.304.000 11.520.000 5.376.000 5.376.000 2.688.000 13.440.000

- Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula

3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

- Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE)

3.600.000 3.600.000 1.800.000 9.000.000 4.320.000 4.320.000 2.160.000 10.800.000 5.040.000 5.040.000 2.520.000 12.600.000

2. Tindakan Paramedis Operatif

a. Tindakan Paramedis Operatif I 30.000 20.000 0 50.000 30.000 20.000 0 50.000 30.000 20.000 0 50.000

b. Tindakan Paramedis Operatif II 45.000 20.000 0 75.000 45.000 20.000 0 75.000 45.000 20.000 0 75.000

c. Tindakan Paramedis Operatif III 60.000 20.000 0 100.000 60.000 20.000 0 100.000 60.000 20.000 0 100.000

d. Tindakan Paramedis Operatif Khusus

90.000 20.000 0 150.000 90.000 20.000 0 150.000 90.000 20.000 0 150.000

K. TARIF PELAYANAN EXTRA CORPORAL SHOCK WAVE LITOTRIPSY (ESWL) 20% 40%

JENIS PELAYANAN

RAWAT JALAN RAWAT INAP

KELAS II / I VIP V VIP

JR JP TARIF JR JP TARIF JR JP TARIF JR JP TARIF ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

1. ESWL Fase I 2.000.000 3.000.000 5.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 3.200.000 4.800.000 8.000.000

2. ESWL Fase II 1.400.000 2.100.000 3.500.000 1.120.000 1.680.000 2.800.000 1.680.000 2.520.000 4.200.000 2.240.000 3.360.000 5.600.000

3. ESWL Fase III 800.000 1.200.000 2.000.000 640.000 960.000 1.600.000 960.000 1.440.000 2.400.000 1.280.000 1.920.000 3.200.000

107 L. TARIF PELAYANAN PONEK

JENIS PELAYANAN Kelas II/Kelas I VIP V VIP

JR JP TARIF JR JP TARIF JR JP TARIF ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

1. Akomodasi

a. Bayi Normal 40.000 0 40.000 40.000 0 40.000 40.000 0 40.000

b. Bayi Bermasalah (Inkubator) 90.000 0 90.000 90.000 0 90.000 90.000 0 90.000

c. Bayi Bermasalah (Blue Light) 120.000 0 120.000 120.000 0 120.000 120.000 0 120.000

2. Visite dan Konsultasi:

a. Visite Dokter Spesialis 0 60.000 60.000 0 60.000 60.000 0 60.000 60.000

b. Visite Dokter Umum 0 30.000 30.000 0 30.000 30.000 0 30.000 30.000

3. Tindakan Persalinan:

a. Tindakan Partus Normal Dokter Spesialis 400.000 600.000 1.000.000 480.000 720.000 1.200.000 560.000 840.000 1.400.000

b. Tindakan Partus Penyulit Dokter 600.000 900.000 1.500.000 720.000 1.080.000 1.800.000 840.000 1.260.000 2.100.000

108

Spesialis

c. Tindakan Partus Normal Bidan 200.000 300.000 500.000 240.000 360.000 600.000 280.000 420.000 700.000

4. Tindakan Medik Ibu:

a. Tindakan Kecil 72.000 48.000 120.000 86.400 57.600 144.000 100.800 67.200 168.000

b. Tindakan Sedang 150.000 100.000 250.000 180.000 120.000 300.000 210.000 140.000 350.000

c. Tindakan Besar 207.000 138.000 345.000 248.400 165.600 414.000 289.800 193.200 483.000

5. Tindakan Medik Bayi:

a. Tindakan Kecil 90.000 60.000 150.000 108.000 72.000 180.000 126.000 84.000 210.000


6. Tindakan Kebidanan:

a. Tindakan Sederhana 45.000 30.000 75.000 54.000 36.000 90.000 63.000 42.000 105.000

b. Tindakan Kompleks 75.000 50.000 125.000 90.000 60.000 150.000 105.000 70.000 175.000

M. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK 20,00% 40,00%

JENIS PELAYANAN Kelas II / Kelas I VIP V VIP


1 Tindakan medik

a. Tindakan Kecil 12.000 8.000 20.000 14.400 9.600 24.000 16.800 11.200 28.000


c. Tindakan Besar 21.000 14.000 35.000 25.200 16.800 42.000 24.300 16.200 40.500

d. Tindakan Khusus I 24.000 16.000 40.000 28.800 19.200 48.000 33.600 22.400 56.000

e. Tindakan Khusus II 90.000 60.000 150.000 108.000 72.000 180.000 126.000 84.000 210.000

N. TARIF PENUNJANG DIAGNOSTIK LABORATORIUM 20% 40%

109

JENIS PELAYANAN KELAS II / I VIP V VIP


1. Paket Darah 32.000 8.000 40.000 38.400 9.600 48.000 44.800 11.200 56.000

2. Paket Urine 32.000 8.000 40.000 38.400 9.600 48.000 44.800 11.200 56.000

3. Paket Feces 32.000 8.000 40.000 38.400 9.600 48.000 44.800 11.200 56.000

4. Kimia Darah:

a. Amilase Darah 24.000 6.000 30.000 28.800 7.200 36.000 33.600 8.400 42.000

b. Amilase Urine 20.000 5.000 25.000 24.000 6.000 30.000 28.000 7.000 35.000

c. Analisa Batu 60.000 15.000 75.000 72.000 18.000 90.000 84.000 21.000 105.000

d. Analisa Gas Darah 80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

e. Asam empedu 21.200 5.300 26.500 25.440 6.360 31.800 29.680 7.420 37.100

f. Asam Urat 20.000 5.000 25.000 24.000 6.000 30.000 28.000 7.000 35.000

g. Calcium Ion 28.800 7.200 36.000 34.560 8.640 43.200 40.320 10.080 50.400

h. Chlorida Darah 14.000 3.500 17.500 16.800 4.200 21.000 19.600 4.900 24.500

JENIS PELAYANAN

KELAS II / I VIP V VIP JR JP TARIF JR JP TARIF JR JP TARIF

( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) i. Chlorida Urin 8.800 2.200 11.000 10.560 2.640 13.200 12.320 3.080 15.400

j. Cholinesterase 19.200 4.800 24.000 23.040 5.760 28.800 26.880 6.720 33.600

k. CK (Creatine Kinase) 60.000 15.000 75.000 72.000 18.000 90.000 84.000 21.000 105.000

l. CK-MB 60.000 15.000 75.000 72.000 18.000 90.000 84.000 21.000 105.000

m. Elektroforese Protein 86.400 21.600 108.000 103.680 25.920 129.600 120.960 30.240 151.200

n. Fosfatase asam 48.000 12.000 60.000 57.600 14.400 72.000 67.200 16.800 84.000

o. Fruktosamin 54.000 13.500 67.500 64.800 16.200 81.000 75.600 18.900 94.500

p. Glutamat dehidrogenase (GLDH) 21.200 5.300 26.500 25.440 6.360 31.800 29.680 7.420 37.100

r. Alpha-hydroxybutyrate dehdyrogenase (HBDH) 24.000 6.000 30.000 28.800 7.200 36.000 33.600 8.400 42.000

s. Kalium Darah 14.000 3.500 17.500 16.800 4.200 21.000 19.600 4.900 24.500

t. Kalium Urine 14.000 3.500 17.500 16.800 4.200 21.000 19.600 4.900 24.500

110

u. Kalsium Darah 14.000 3.500 17.500 16.800 4.200 21.000 19.600 4.900 24.500

v. Kalsium Urine 14.000 3.500 17.500 16.800 4.200 21.000 19.600 4.900 24.500

w. Lipase Darah 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

x. Lipase Urine 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

y. Magnesium 28.000 7.000 35.000 33.600 8.400 42.000 39.200 9.800 49.000

z. Natrium Darah 14.000 3.500 17.500 16.800 4.200 21.000 19.600 4.900 24.500

aa. Natrium Urin 14.000 3.500 17.500 16.800 4.200 21.000 19.600 4.900 24.500

bb. Phosphat Urine 20.000 5.000 25.000 24.000 6.000 30.000 28.000 7.000 35.000

cc. Phosphat Darah 20.000 5.000 25.000 24.000 6.000 30.000 28.000 7.000 35.000

dd. Troponin I 132.000 33.000 165.000 158.400 39.600 198.000 184.800 46.200 231.000

ee. Troponin T 132.000 33.000 165.000 158.400 39.600 198.000 184.800 46.200 231.000

5. Diabetes:

a. Glikolysis HB / HbAlc 96.000 24.000 120.000 115.200 28.800 144.000 134.400 33.600 168.000

b. Glukosa Darah (Rapid) 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

c. Glukosa Darah PP 12.800 3.200 16.000 15.360 3.840 19.200 17.920 4.480 22.400

d. Glukosa Darah Puasa 12.800 3.200 16.000 15.360 3.840 19.200 17.920 4.480 22.400

JENIS PELAYANAN



e. Glukosa Darah Sewaktu 12.800 3.200 16.000 15.360 3.840 19.200 17.920 4.480 22.400

f. Glukosa Toleransi Test 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

g. Urine 4 porsi/kurve harian 20.000 5.000 25.000 24.000 6.000 30.000 28.000 7.000 35.000

6. Fungsi Hati:

a. Albumin 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

b. Alkali Fosfatase 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

c. Bilirubin Direk/Indirek 14.000 3.500 17.500 16.800 4.200 21.000 19.600 4.900 24.500

d. Bilirubin Total 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

e. Gamma GT 28.000 7.000 35.000 33.600 8.400 42.000 39.200 9.800 49.000

f. Globulin 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

111

g. Protein Total 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

h. SGOT 18.000 4.500 22.500 21.600 5.400 27.000 25.200 6.300 31.500

i. SGPT 18.000 4.500 22.500 21.600 5.400 27.000 25.200 6.300 31.500

7. Fungsi Ginjal:

a. Creatinin 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

b. Creatinin Clearance 28.000 7.000 35.000 33.600 8.400 42.000 39.200 9.800 49.000

c. Urea Clearance 21.200 5.300 26.500 25.440 6.360 31.800 29.680 7.420 37.100

d. Ureum 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

8. Analisa Lemak:

a. Cholesterol HDL 20.000 5.000 25.000 24.000 6.000 30.000 28.000 7.000 35.000

b. Cholesterol LDL 14.000 3.500 17.500 16.800 4.200 21.000 19.600 4.900 24.500

c. Cholesterol Total 24.000 6.000 30.000 28.800 7.200 36.000 33.600 8.400 42.000

d. Trigliserida 24.000 6.000 30.000 28.800 7.200 36.000 33.600 8.400 42.000

9. Hematologi:

a. Asam Folat 116.000 29.000 145.000 139.200 34.800 174.000 162.400 40.600 203.000

b. Elektroforesis Hb 140.000 35.000 175.000 168.000 42.000 210.000 196.000 49.000 245.000

c. Ferritin 108.000 27.000 135.000 129.600 32.400 162.000 151.200 37.800 189.000

JENIS PELAYANAN



d. G6PD 60.000 15.000 75.000 72.000 18.000 90.000 84.000 21.000 105.000

e. Ham's test 20.000 5.000 25.000 24.000 6.000 30.000 28.000 7.000 35.000

f. Hb F 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

g. Morfologi Apus Darah Tepi 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

h. Morfologi Sumsum Tulang 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

i. Nerve Action Potential (NAP) 48.000 12.000 60.000 57.600 14.400 72.000 67.200 16.800 84.000

j. Pewarnaan Acid Phosphatase 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

k. Pewarnaan Besi 26.400 6.600 33.000 31.680 7.920 39.600 36.960 9.240 46.200

l. Pewarnaan Sumsum Tulang 26.400 6.600 33.000 31.680 7.920 39.600 36.960 9.240 46.200

112

m. Serum Iron Binding Capacity (SIBC) 48.000 12.000 60.000 57.600 14.400 72.000 67.200 16.800 84.000

n. Sugar Water test 14.000 3.500 17.500 16.800 4.200 21.000 19.600 4.900 24.500

o. Total Iron Binding Capacity (TIBC) 48.000 12.000 60.000 57.600 14.400 72.000 67.200 16.800 84.000

p. Transferrin 79.200 19.800 99.000 95.040 23.760 118.800 110.880 27.720 138.600

10. Serologi:

a. ACA IgG 280.000 70.000 350.000 336.000 84.000 420.000 392.000 98.000 490.000

b. ACA IgM 280.000 70.000 350.000 336.000 84.000 420.000 392.000 98.000 490.000

c. Anti Amuba 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

d. Anti Chikungunya 160.000 40.000 200.000 192.000 48.000 240.000 224.000 56.000 280.000

e. Anti CMV IgG 52.000 13.000 65.000 62.400 15.600 78.000 72.800 18.200 91.000

f. Anti CMV IgM 52.000 13.000 65.000 62.400 15.600 78.000 72.800 18.200 91.000

g. Anti HA V IgM 102.000 25.500 127.500 122.400 30.600 153.000 142.800 35.700 178.500

h. Anti HA V Total 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

i. Anti HBc IgM 68.400 17.100 85.500 82.080 20.520 102.600 95.760 23.940 119.700

j. Anti HBc Total 52.000 13.000 65.000 62.400 15.600 78.000 72.800 18.200 91.000

k. Anti Hbe 160.000 40.000 200.000 192.000 48.000 240.000 224.000 56.000 280.000

l. Anti HBs 72.000 18.000 90.000 86.400 21.600 108.000 100.800 25.200 126.000

m. Anti HCV 100.000 25.000 125.000 120.000 30.000 150.000 140.000 35.000 175.000

JENIS PELAYANAN



n. Anti Helicobacter Pylori IgG 52.000 13.000 65.000 62.400 15.600 78.000 72.800 18.200 91.000

o. Anti Helicobacter Pylori IgM 52.000 13.000 65.000 62.400 15.600 78.000 72.800 18.200 91.000

p. Anti HSV I IgG 80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

q. Anti HSV I IgM 80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

r. Anti HSV II IgG 80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

s. Anti HSV II IgM 80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

t. Anti Influenza A-B 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

u. Anti Japanese B Encephalitis 160.000 40.000 200.000 192.000 48.000 240.000 224.000 56.000 280.000

113

v. Anti Leptospira 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

w. Anti Malaria 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

x. Anti Rubella IgG 80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

y. Anti Rubella IgM 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

z. Anti TB / IgG TB 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

aa. Anti Toxoplasma IgG 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

bb. Anti Toxoplasma IgM 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

cc. Anti-Streptolysin titer O (ASTO) 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

dd. CMV IgG Avidity 160.000 40.000 200.000 192.000 48.000 240.000 224.000 56.000 280.000

ee. C-reaktif protein (CRP) 52.000 13.000 65.000 62.400 15.600 78.000 72.800 18.200 91.000

ff. Dengue Blot IgG 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

gg. Dengue Blot IgM 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

hh. Faktor Rhematoid 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

ii. FTA-ABS 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

jj. Hainn Test TB 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

kk. HBe Ag 160.000 40.000 200.000 192.000 48.000 240.000 224.000 56.000 280.000

ll. HBs Ag 80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

mm. HSV I IgG 80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

nn. HSV II IgM 80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

JENIS PELAYANAN



oo. IgM Salmonella Typhii 160.000 40.000 200.000 192.000 48.000 240.000 224.000 56.000 280.000

pp. NS1 Ag Dengue 160.000 40.000 200.000 192.000 48.000 240.000 224.000 56.000 280.000

qq. PCR Influenza A H1N1 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

rr. PCR Influenza A H1N5 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

ss. PCR TB 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

tt. Treponema Palidum H Antigen (TPHA) 28.000 7.000 35.000 33.600 8.400 42.000 39.200 9.800 49.000

uu. Venerai Diseases Research Laboratory (VDRL) 28.000 7.000 35.000 33.600 8.400 42.000 39.200 9.800 49.000

114

vv. Widal 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

11. Mikrobiologi:

a. Biakan Jamur 31.600 7.900 39.500 37.920 9.480 47.400 44.240 11.060 55.300

b.

Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. OAT Lini 1 -2)

280.000

70.000

350.000

336.000

84.000

420.000

392.000

98.000

490.000

c. Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. OAT Lini 1 - SIRE) 160.000 40.000 200.000 192.000 48.000 240.000 224.000 56.000 280.000

d. Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan: darah,

200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

Kerokan, sputum, cairan tubuh lain)

e. Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi

160.000 40.000 200.000 192.000 48.000 240.000 224.000 56.000 280.000

Kerokan, sputum, cairan tubuh lain)

f. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 56.000 14.000 70.000 67.200 16.800 84.000 78.400 19.600 98.000

g. BTA 1 x. Biakan. Resistensi Medium Cair . OAT Lini 1

280.000 70.000 350.000 336.000 84.000 420.000 392.000 98.000 490.000

h. BTA 1 x. Biakan. Resistensi Medium Cair . OAT Lini 2

320.000 80.000 400.000 384.000 96.000 480.000 448.000 112.000 560.000

i. BTA 3 x. Biakan Medium Cair 240.000 60.000 300.000 288.000 72.000 360.000 336.000 84.000 420.000

j. BTA 3 x. Biakan Medium Padat 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

k. Resistensi OAT lini 1 (SIRE) 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

l. Resistensi OAT lini 2 (Kana. Oflox) 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

JENIS PELAYANAN


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) m. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 19.200 4.800 24.000 23.040 5.760 28.800 26.880 6.720 33.600

n. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 20.000 5.000 25.000 24.000 6.000 30.000 28.000 7.000 35.000

12. Urin:

a. Beta HCG Kuantitatif 140.000 35.000 175.000 168.000 42.000 210.000 196.000 49.000 245.000

b. Esbach 12.000 3.000 15.000 14.400 3.600 18.000 16.800 4.200 21.000

c. Hemosiderin 24.000 6.000 30.000 28.800 7.200 36.000 33.600 8.400 42.000

d. Oval Fat Body 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

115

e. Protein Kuantitatif 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

13. Hormon:

a. Estradiol 168.000 42.000 210.000 201.600 50.400 252.000 235.200 58.800 294.000

b. Estrogen 63.200 15.800 79.000 75.840 18.960 94.800 88.480 22.120 110.600

c. FREE T3 116.000 29.000 145.000 139.200 34.800 174.000 162.400 40.600 203.000

d. FREE T4 80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

e. FSH 128.000 32.000 160.000 153.600 38.400 192.000 179.200 44.800 224.000

f. LH 128.000 32.000 160.000 153.600 38.400 192.000 179.200 44.800 224.000

g. Progesteron 172.000 43.000 215.000 206.400 51.600 258.000 240.800 60.200 301.000

h. Prolactine 128.000 32.000 160.000 153.600 38.400 192.000 179.200 44.800 224.000

i. T3 56.000 14.000 70.000 67.200 16.800 84.000 78.400 19.600 98.000

j. T3 Up Take 48.000 12.000 60.000 57.600 14.400 72.000 67.200 16.800 84.000

k. T4 56.000 14.000 70.000 67.200 16.800 84.000 78.400 19.600 98.000

l. Testosteron 184.000 46.000 230.000 220.800 55.200 276.000 257.600 64.400 322.000

m. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) 72.000 18.000 90.000 86.400 21.600 108.000 100.800 25.200 126.000

14. Cairan Tubuh:

a. Analisa Cairan Otak 160.000 40.000 200.000 192.000 48.000 240.000 224.000 56.000 280.000

b. Analisa Cairan pleura/asites 180.000 45.000 225.000 216.000 54.000 270.000 252.000 63.000 315.000

c. Analisa Cairan Sendi

80.000 20.000 100.000 96.000 24.000 120.000 112.000 28.000 140.000

JENIS PELAYANAN


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 15. Faeces:

a. Analisa Faeces (pencernaan) 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

b. Benzidine Test 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

16. Drug Monitoring:

a. Aminophylin 26.400 6.600 33.000 31.680 7.920 39.600 36.960 9.240 46.200

17. Hemostatis:

116

a. Agregasi Trombosit 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

b. Anti faktor Xa 144.000 36.000 180.000 172.800 43.200 216.000 201.600 50.400 252.000

c. Anti Trombin III 88.000 22.000 110.000 105.600 26.400 132.000 123.200 30.800 154.000

d. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

e. Assay faktor IX 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

f. Assay faktor VIII 198.000 49.500 247.500 237.600 59.400 297.000 277.200 69.300 346.500

g. Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) 360.000 90.000 450.000 432.000 108.000 540.000 504.000 126.000 630.000

h. F. Von Willebrands 140.000 35.000 175.000 168.000 42.000 210.000 196.000 49.000 245.000

i. Fibrinogen 64.000 16.000 80.000 76.800 19.200 96.000 89.600 22.400 112.000

j. Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer 120.000 30.000 150.000 144.000 36.000 180.000 168.000 42.000 210.000

k. Inhibitor VIII 182.400 45.600 228.000 218.880 54.720 273.600 255.360 63.840 319.200

l. Lupus anticoagulan 136.400 34.100 170.500 163.680 40.920 204.600 190.960 47.740 238.700

m. Masa lisis euglobolin 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

n. Darah Perifer Lengkap 43.200 10.800 54.000 51.840 12.960 64.800 60.480 15.120 75.600

o. Protein C 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

p. Protein S 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

q. PT (Prothombin Time) 44.000 11.000 55.000 52.800 13.200 66.000 61.600 15.400 77.000

r. Thromboplastin Generation Time (TGT) 73.600 18.400 92.000 88.320 22.080 110.400 103.040 25.760 128.800

s. Thrombotest 72.000 18.000 90.000 86.400 21.600 108.000 100.800 25.200 126.000

t. IT Ratio

16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

JENIS PELAYANAN


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 18. Imunologi:

a. Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif 57.200 14.300 71.500 68.640 17.160 85.800 80.080 20.020 100.100

b. Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif 40.000 10.000 50.000 48.000 12.000 60.000 56.000 14.000 70.000

c. ANA Titrasi 128.000 32.000 160.000 153.600 38.400 192.000 179.200 44.800 224.000

d. Anti ds - DNA 168.000 42.000 210.000 201.600 50.400 252.000 235.200 58.800 294.000

117

e. Anti Kappa 47.200 11.800 59.000 56.640 14.160 70.800 66.080 16.520 82.600

f. Anti Lamda 47.200 11.800 59.000 56.640 14.160 70.800 66.080 16.520 82.600

g. Complement 3 (C3) 47.200 11.800 59.000 56.640 14.160 70.800 66.080 16.520 82.600

h. Complement 4 (C4) 47.200 11.800 59.000 56.640 14.160 70.800 66.080 16.520 82.600

i. Cryoglobulin 16.000 4.000 20.000 19.200 4.800 24.000 22.400 5.600 28.000

j. IgA / IgG / IgM 61.600 15.400 77.000 73.920 18.480 92.400 86.240 21.560 107.800

k. IgE 76.000 19.000 95.000 91.200 22.800 114.000 106.400 26.600 133.000

l. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 61.600 15.400 77.000 73.920 18.480 92.400 86.240 21.560 107.800

m. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 61.600 15.400 77.000 73.920 18.480 92.400 86.240 21.560 107.800

n. Sel LE 24.000 6.000 30.000 28.800 7.200 36.000 33.600 8.400 42.000

o. Smooth Muscle Anti body (SMA) 34.000 8.500 42.500 40.800 10.200 51.000 47.600 11.900 59.500

p. T Cel dan B Cel 44.000 11.000 55.000 52.800 13.200 66.000 61.600 15.400 77.000

q. Test Kehamilan 20.000 5.000 25.000 24.000 6.000 30.000 28.000 7.000 35.000

19. Tumor Kanker:

a. AFP 84.000 21.000 105.000 100.800 25.200 126.000 117.600 29.400 147.000

b. CA 12-5 172.000 43.000 215.000 206.400 51.600 258.000 240.800 60.200 301.000

c. CA 15-3 172.000 43.000 215.000 206.400 51.600 258.000 240.800 60.200 301.000

d. CA 19-9 172.000 43.000 215.000 206.400 51.600 258.000 240.800 60.200 301.000

e. CEA 100.000 25.000 125.000 120.000 30.000 150.000 140.000 35.000 175.000

f. Cyfra21 376.000 94.000 470.000 451.200 112.800 564.000 526.400 131.600 658.000

g. MCA 60.000 15.000 75.000 72.000 18.000 90.000 84.000 21.000 105.000

h. Neuron Specific Enolase (NSE) 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

JENIS PELAYANAN


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) i. Prostat Specific Antigen (PSA) 140.000 35.000 175.000 168.000 42.000 210.000 196.000 49.000 245.000

j. Squamous Cell Carcinoma (SCC) 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

20. Patologi Anatomi Histopatologi:

a. Biopsi esofagus, gaster. colon 1 - 2 btl 240.000 60.000 300.000 288.000 72.000 360.000 336.000 84.000 420.000

118

b. Biopsi esofagus, gaster. colon 3 - 4 btl atau lebih 280.000 70.000 350.000 336.000 84.000 420.000 392.000 98.000 490.000

c. Biopsi Khusus (hati. ginjal, sumsum tulang) 280.000 70.000 350.000 336.000 84.000 420.000 392.000 98.000 490.000

d. PA Potong Beku (VC) Besar 560.000 140.000 700.000 672.000 168.000 840.000 784.000 196.000 980.000

e. PA Potong Beku (VC) Kecil 280.000 70.000 350.000 336.000 84.000 420.000 392.000 98.000 490.000

f. Patologi anatomi jaringan besar 520.000 130.000 650.000 624.000 156.000 780.000 728.000 182.000 910.000

g. Patologi anatomi jaringan kecil 240.000 60.000 300.000 288.000 72.000 360.000 336.000 84.000 420.000

h. Patologi anatomi jaringan sedang 400.000 100.000 500.000 480.000 120.000 600.000 560.000 140.000 700.000

21. Patologi Anatomi Sitologi:

a. Paket Hormonal 320.000 80.000 400.000 384.000 96.000 480.000 448.000 112.000 560.000

b. Deep Fine Neddie Aspiration Biopsi (Deep FNAB) 480.000 120.000 600.000 576.000 144.000 720.000 672.000 168.000 840.000

c. Paket Sputum 3x serial 230.000 57.500 287.500 276.000 69.000 345.000 322.000 80.500 402.500

d. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) 200.000 50.000 250.000 240.000 60.000 300.000 280.000 70.000 350.000

e. Pemeriksaan Sitologi Pap Smear 96.000 24.000 120.000 115.200 28.800 144.000 134.400 33.600 168.000

f. Sitologi 3x serial 61.200 15.300 76.500 73.440 18.360 91.800 85.680 21.420 107.100

g. Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi 122.400 30.600 153.000 146.880 36.720 183.600 171.360 42.840 214.200

h. Sputum lx sikatan 142.800 35.700 178.500 171.360 42.840 214.200 199.920 49.980 249.900

i. Urine Serial 3x 68.400 17.100 85.500 82.080 20.520 102.600 95.760 23.940 119.700

22. Patologi Anatomi Imunologi:

a. PAKET GIST/ Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117 / kromosom Philadelphia)

880.000 220.000 1.100.000 1.056.000 264.000 1.320.000 1.232.000 308.000 1.540.000

b. ER-PR. CrbB2/HER 2. TOPO. P53 720.000 180.000 900.000 864.000 216.000 1.080.000 1.008.000 252.000 1.260.000

c. Flourocences Insitu Hybridization (FISH) 2.000.000 500.000 2.500.000 2.400.000 600.000 3.000.000 2.800.000 700.000 3.500.000

d. ISH Per PROBE (Insitu Hybridization) 640.000 160.000 800.000 768.000 192.000 960.000 896.000 224.000 1.120.000

JENIS PELAYANAN



e. Tes Mutasi KRAS 1.496.000 374.000 1.870.000 1.795.200 448.800 2.244.000 2.094.400 523.600 2.618.000

f. Paket Limfoma Kasus Sukar 960.000 240.000 1.200.000 1.152.000 288.000 1.440.000 1.344.000 336.000 1.680.000

g. Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR -Abl)

280.000 70.000 350.000 336.000 84.000 420.000 392.000 98.000 490.000

119 O. TARIF PENUNJANG DIAGNOSTIK RADIOLOGI

20% 40%

JENIS PELAYANAN


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Foto Radiologi, terdiri atas:

a. Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto Polos Abdomen);

70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

b. Foto Basis Kranii; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

c. Foto Bone Age; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

d. Foto Cephalo; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

e. Foto Clavicula/Clavicula Bilateral; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

f. Foto Costae; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

g. Foto Coxae; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

h. Foto Cubiti/Cubiti Bilateral; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

i. Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi, terdiri atas: 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

- Sendi Bahu/Shoulder Join 1 Posisi/2 Posisi;

- Elbow (AP/Lat/keduanya);

- Humerus (AP/Lat/keduanya);

- Radius/Ulna (AP/Lat/keduanya);

- Ante Brachii/Ante Brachii Bilateral;

j. Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi, terdiri atas: 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

JENIS PELAYANAN


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) - Ankle/Ankle Bilateral (AP/Lat/keduanya);

- Pedis (AP/Lat/keduanya);

- Manus (AP/Lat/keduanya);

120

- Femur (AP/Lat/keduanya);

- Cruris (AP/Lat/keduanya);

k. Foto Genu AP dan Lat; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

l. Foto Genu AP/Lat, Skyline dan Viewtunnel; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

m. Foto Gigi Biasa; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

n. Foto Jaringan Lunak; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

o. Foto Kepala (AP/Lat/keduanya); 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

p. Foto Kolumna Vertebralis; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

q. Foto Leher (AP/Lat/keduanya); 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

r. Foto Mandibulla; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

s. Foto Mastoid 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

t. Foto Metacarpal/Tangan; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

u. Foto Nasal; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

v. Foto Orbita; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

w. Foto Panoramik; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

x. Foto Pelvis; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

y. Foto Rahang; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

aa. Foto Rheese; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

bb. Foto RLD Thoraks; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

cc. Foto Scapula/Scapula Bilateral; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

dd. Foto Schedel (AP/Lat/Keduanya) (Evaluasi Adenoid);

70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

ee. Foto Sinus Adenoid; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

ff. Foto Sinus Paranasal; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

JENIS PELAYANAN



gg. Foto Stenvers; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

hh. Foto Temporo Mandíbula Joint (TMJ); 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

ii. Foto Thoraks (AP/Lat/keduanya); 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

121

jj. Foto Top Iordotik; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

kk. Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal), terdiri atas:

70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

- Cervical (AP/Lat/keduanya);

- Cervical AP/Lat/Obl;

- Thoracal (AP/Lat/keduanya);

- Thoracal AP/Lat/Obl;

- Thoraco Lumbal (AP/Lat/keduanya);

- Thoraco Lumbal AP/Lat/Obl;

- Lumbal (AP/Lat/keduanya);

- Lumbal AP/Lat/Obl;

- Lumbo Sacral (AP/Lat/keduanya);

ll. Foto Wrist Join Ka/Ki; 70.000 30.000 100.000 84.000 36.000 120.000 98.000 42.000 140.000

2. Abdomen 3 Posisi 91.000 39.000 130.000 109.200 46.800 156.000 127.400 54.600 182.000

3. Ablasi dengan alcohol 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

4. Ablasi kiste simple 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

5. Appendicografi 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

6. Arteriografi 192.500 82.500 275.000 231.000 99.000 330.000 269.500 115.500 385.000

7. Arthrografi 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

8. Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG) 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

9. BNO + IVP 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

10. C Arm dengan Kontras 238.000 102.000 340.000 285.600 122.400 408.000 333.200 142.800 476.000

11. Cholangiografi T. Tube 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

12. Cholecystrografi 152.250 65.250 217.500 182.700 78.300 261.000 213.150 91.350 304.500

JENIS PELAYANAN



13. Colon In Loop 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

14. Comberg 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

15. Cor Analisa 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

122 16. Cryoblation 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

17. Dacryografi 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

18. Diskografi 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

19. Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD) 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

20. Ductulegrafi 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

21. ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP (Visual Evoked Potensial)

168.000 72.000 240.000 201.600 86.400 288.000 235.200 100.800 336.000

22. Facet joint injection 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

23. Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis) 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

24. Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy 105.000 45.000 150.000 126.000 54.000 180.000 147.000 63.000 210.000

25. Pemeriksaan usus halus (Follow Through) 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

26. Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

27. Ganglion block 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

28. Gastrografi 77.000 33.000 110.000 92.400 39.600 132.000 107.800 46.200 154.000

29. Genitografi 105.000 45.000 150.000 126.000 54.000 180.000 147.000 63.000 210.000

30. Hysterosalpingografi (HSG) 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

31. Kampimetri 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

32. Kapasitas difusi 199.500 85.500 285.000 239.400 102.600 342.000 279.300 119.700 399.000

33. Lopografi 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

34. Lumbal Dinamik 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

35. Maag Duodenum (MD) 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

36. Mammografi 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

37. Manometri 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

38. MCU (Micturating Cysto Urethrography) 161.000 69.000 230.000 193.200 82.800 276.000 225.400 96.600 322.000

JENIS PELAYANAN



39. Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal) 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

40. Oesophagogram 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

123 41. Pelvimetri 60.200 25.800 86.000 72.240 30.960 103.200 84.280 36.120 120.400

42. PH Metri 840.000 360.000 1.200.000 1.008.000 432.000 1.440.000 1.176.000 504.000 1.680.000

43. Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy 700.000 300.000 1.000.000 840.000 360.000 1.200.000 980.000 420.000 1.400.000

44. Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy 350.000 150.000 500.000 420.000 180.000 600.000 490.000 210.000 700.000

45. Rectografi 89.250 38.250 127.500 107.100 45.900 153.000 124.950 53.550 178.500

46. Retrograde Pyelography (RPG)/APG 238.000 102.000 340.000 285.600 122.400 408.000 333.200 142.800 476.000

47. Radiofrequency ablation (RFA) 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

48. Sacroiliac joint injection 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

49. Foto Scoliosis 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

50. Selective nerve block 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

51. Shoulder Impingment Series 1 Sendi 91.000 39.000 130.000 109.200 46.800 156.000 127.400 54.600 182.000

52. Shoulder Impingment Series 2 Sendi 112.000 48.000 160.000 134.400 57.600 192.000 156.800 67.200 224.000

53. Shoulder Instability Series 1 Sendi 91.000 39.000 130.000 109.200 46.800 156.000 127.400 54.600 182.000

54. Shoulder Instability Series 2 Sendi 112.000 48.000 160.000 134.400 57.600 192.000 156.800 67.200 224.000

55. Sialografi 210.000 90.000 300.000 252.000 108.000 360.000 294.000 126.000 420.000

56. Spirometri rutin 77.000 33.000 110.000 92.400 39.600 132.000 107.800 46.200 154.000

57. Sympathetic block 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

58. Tomografi 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

59. Translaminar injection 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

60. Urethrocystogram 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

61. Uretografi 205.800 88.200 294.000 246.960 105.840 352.800 288.120 123.480 411.600

62. Vertebra Lumbal 4 Pos 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

63. Vertebroplasty 1.050.000 450.000 1.500.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.470.000 630.000 2.100.000

64. X-Ray C Arm 140.000 60.000 200.000 168.000 72.000 240.000 196.000 84.000 280.000

P. TARIF PENUNJANG DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 20% 40%



124 1. Pemeriksaan Elektromedik, terdiri atas:

a. Anel Test; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

b. Audiometri (Audiometry High Frequensi/Audiometri Nada Murni);

34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

c. Biometri; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

d. Cardio Toco Graphy (CTG)/Kebidanan; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

e. Elektrokardiografi; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

f. Facialis Parase; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

g. Free Field Test; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

h. Funduscopy; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

i. Gonioscopy; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

j. Keratometri (Fitting kontak lens); 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

k. Otomikroskopi; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

l. Peak Flow Rate (PFR); 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

m. Retinometri; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

n. Slit Lamp Examination dan Refraksi; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

o. Speech Audiometer; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

p. Test Sisi/Decay; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

q. Test Tempel Selektif; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

r. Timpanometri; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

s. Tonografi; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

t. Tonometri; 34.800 23.200 58.000 41.760 27.840 69.600 48.720 32.480 81.200

2. ABR (Auditory evoked Brain Response) Bone (Komunitas)

60.000 40.000 100.000 72.000 48.000 120.000 84.000 56.000 140.000

3. ABR Click / Tone Burst (Komunitas) 60.000 40.000 100.000 72.000 48.000 120.000 84.000 56.000 140.000

4. ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response) 30.000 20.000 50.000 36.000 24.000 60.000 42.000 28.000 70.000

5. Aminoscopy 42.000 28.000 70.000 50.400 33.600 84.000 58.800 39.200 98.000

JENIS PELAYANAN


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 6. Audiometri Tes gliserol 60.000 40.000 100.000 72.000 48.000 120.000 84.000 56.000 140.000

125 7. Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption 27.000 18.000 45.000 32.400 21.600 54.000 37.800 25.200 63.000

8. Bera (Evoked Potensial) 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

9. Brain Mapping 237.600 158.400 396.000 285.120 190.080 475.200 332.640 221.760 554.400

10. Bronchial Provocation Test/Astograph 162.000 108.000 270.000 194.400 129.600 324.000 226.800 151.200 378.000

11. Bronkoskopi Injeksi 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

12. Bronkoskopi Benda asing 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

13. Bronkoskopi dan Laser 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

14. Bronkoskopi Diagnostik 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

15. Bronkoskopi Otofluoresen 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

16. Bronkoskopi Sikatan bronkus 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

17. Bronkoskopi untuk Bronchial toilet 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

18. Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

19. Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

20. Bronkoskopi untuk Elektrokauter 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

21. Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial

900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

22. Colonoskopi 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

23. DPOAE Diagnosis (Komunitas) 30.000 20.000 50.000 36.000 24.000 60.000 42.000 28.000 70.000

24. Echo Kardiografi 180.000 120.000 300.000 216.000 144.000 360.000 252.000 168.000 420.000

25. Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

26. Electro Ensefalo Grafi (EEG) 114.000 76.000 190.000 136.800 91.200 228.000 159.600 106.400 266.000

27. Electro Myografi (EMG) (Spasmofilia/NCV/ Elementer)

120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

28. Electro Nystagmography (ENG) 159.000 106.000 265.000 190.800 127.200 318.000 222.600 148.400 371.000

29. Endobronchial Ultrasound (EBUS)* 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

30. Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP)

900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

31. ERCP + Extraksi batu inci lithotriptor 1.500.000 1.000.000 2.500.000 1.800.000 1.200.000 3.000.000 2.100.000 1.400.000 3.500.000

JENIS PELAYANAN


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

126 32. ERCP + Sprinterotomi 1.500.000 1.000.000 2.500.000 1.800.000 1.200.000 3.000.000 2.100.000 1.400.000 3.500.000

33. Esofagogastroduodeno skopi (Biasa/Biopsi / Sclerosing)

450.000 300.000 750.000 540.000 360.000 900.000 630.000 420.000 1.050.000

34. Esofagoskopi diagnostik di OK 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

35. Esofagoskopi Dilatasi 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

36. Esofagoskopi Fleksibel 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

37. Evoked Potensial: BEAP. VER. EMGNCV. EMG Elementer. EMG Sensorik. EMG F Wave

150.000 100.000 250.000 180.000 120.000 300.000 210.000 140.000 350.000

38. Evoked Potensial: SSEP. EMGNCV. EMG elementer. EEG Sleep Record

144.000 96.000 240.000 172.800 115.200 288.000 201.600 134.400 336.000

39. Fasialis N VII 30.000 20.000 50.000 36.000 24.000 60.000 42.000 28.000 70.000

40. Fibroscan 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

41. Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES)

240.000 160.000 400.000 288.000 192.000 480.000 336.000 224.000 560.000

42. Foto Fundus 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

43. Fundus Floresin Angiografi (FFA) 360.000 240.000 600.000 432.000 288.000 720.000 504.000 336.000 840.000

44. Gastroscopy 270.000 180.000 450.000 324.000 216.000 540.000 378.000 252.000 630.000

45. Holter Monitoring 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

46. Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

47. Kolposcopy 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

48. Laparascopy / Peritoneoscopy 210.000 140.000 350.000 252.000 168.000 420.000 294.000 196.000 490.000

49. Laryngoscopy/ Telelaryngoskopi 114.000 76.000 190.000 136.800 91.200 228.000 159.600 106.400 266.000

50. Optical coherence tomography (OCT) 270.000 180.000 450.000 324.000 216.000 540.000 378.000 252.000 630.000

51. Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi 30.000 20.000 50.000 36.000 24.000 60.000 42.000 28.000 70.000

52. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy 1.800.000 1.200.000 3.000.000 2.160.000 1.440.000 3.600.000 2.520.000 1.680.000 4.200.000

53. Pemeriksaan Urodinamik 540.000 360.000 900.000 648.000 432.000 1.080.000 756.000 504.000 1.260.000

54. Pemeriksaan Uroflowmetri 75.000 50.000 125.000 90.000 60.000 150.000 105.000 70.000 175.000

55. Periteneoskopi Diagnostik 720.000 480.000 1.200.000 864.000 576.000 1.440.000 1.008.000 672.000 1.680.000

56. Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

57. Posturograii Neuro Otologi 30.000 20.000 50.000 36.000 24.000 60.000 42.000 28.000 70.000


JR JP TARIF JR JP TARIF JR JP TARIF

127

( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 58. Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/Sclerosing ) 450.000 300.000 750.000 540.000 360.000 900.000 630.000 420.000 1.050.000

59. Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi

900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

60. Sinuscopy (Anestesi Lokal) 54.000 36.000 90.000 64.800 43.200 108.000 75.600 50.400 126.000

61. Skrining Metabolik 750.000 500.000 1.250.000 900.000 600.000 1.500.000 1.050.000 700.000 1.750.000

62. Spirometri rutin 66.000 44.000 110.000 79.200 52.800 132.000 92.400 61.600 154.000

63. Spirometri rutin + Uji Bronkodilator 90.000 60.000 150.000 108.000 72.000 180.000 126.000 84.000 210.000

64. Telemetri 102.000 68.000 170.000 122.400 81.600 204.000 142.800 95.200 238.000

65. Terapi Reposisi Otolit 30.000 20.000 50.000 36.000 24.000 60.000 42.000 28.000 70.000

66. Tes Keseimbangan dengan Frenzels 30.000 20.000 50.000 36.000 24.000 60.000 42.000 28.000 70.000

67. Tes Keseimbangan Sederhana 30.000 20.000 50.000 36.000 24.000 60.000 42.000 28.000 70.000

68. Torakoskopi medic 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

69. Transbronchial needle aspiration 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

70. Transbronschial lung biopsy 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

71. Transnasal Esofagoskopi 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

72. Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 264.000 176.000 440.000 316.800 211.200 528.000 369.600 246.400 616.000

73. Treadmill 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

74. Tuntunan USG pada Biopsi. Aspirasi. Punksi . Operasi (USG Guide)

96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

75. Urethroscopy / Cystoscopy 98.400 65.600 164.000 118.080 78.720 196.800 137.760 91.840 229.600

76. USG Bahu 78.000 52.000 130.000 93.600 62.400 156.000 109.200 72.800 182.000

77. USG Bahu Bilateral 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

78. USG Bayi 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

79. USG Cimino 180.000 120.000 300.000 216.000 144.000 360.000 252.000 168.000 420.000

80. USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis. Aorta. Vena Cava, Vena Porta)

180.000 120.000 300.000 216.000 144.000 360.000 252.000 168.000 420.000

81. USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler)

180.000 120.000 300.000 216.000 144.000 360.000 252.000 168.000 420.000

82. USG Doppler Extremitas (Atas /Bawah/ Unilateral / Bilateral)

180.000 120.000 300.000 216.000 144.000 360.000 252.000 168.000 420.000


128


83. USG Doppler Testis 180.000 120.000 300.000 216.000 144.000 360.000 252.000 168.000 420.000

84. USG Lengan 78.000 52.000 130.000 93.600 62.400 156.000 109.200 72.800 182.000

85. USG Lengan Bilateral 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

86. USG Parotis 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

87. USG Abdomen Atas / Bawah 108.000 72.000 180.000 129.600 86.400 216.000 151.200 100.800 252.000

88. USG Ankle 78.000 52.000 130.000 93.600 62.400 156.000 109.200 72.800 182.000

89. USG Ankle Bilateral 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

90. USG Appendiks 108.000 72.000 180.000 129.600 86.400 216.000 151.200 100.800 252.000

91. USG Cardia 180.000 120.000 300.000 216.000 144.000 360.000 252.000 168.000 420.000

92. USG Colour Doppler 3 dimensi 60.000 40.000 100.000 72.000 48.000 120.000 84.000 56.000 140.000

93. USG Elbow 78.000 52.000 130.000 93.600 62.400 156.000 109.200 72.800 182.000

94. USG Elbow Bilateral 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

95. USG Genu 78.000 52.000 130.000 93.600 62.400 156.000 109.200 72.800 182.000

96. USG Genu Bilateral 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

97. USG Kandungan - Ibu Hamil (per trimester kehamilan)

96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

98. USG Mammae/ Tiroid 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

99. USG Mata/ Paru 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

100. USG Musculosckletal lain 78.000 52.000 130.000 93.600 62.400 156.000 109.200 72.800 182.000

101. USG Musculosckletal lain Bilateral 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

102. USG Organ, terdiri atas: 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

a. USG Ginjal Buli-Buli dan Prostat

b. USG Testis

c. USG Kepala

d. USG Soft Tissue

e. USG Perlvis

f. USG Thorax

103. USG Pedis 78.000 52.000 130.000 93.600 62.400 156.000 109.200 72.800 182.000


129


104. USG Pedis Bilateral 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

105. USG Prostat Trans Rectal 108.000 72.000 180.000 129.600 86.400 216.000 151.200 100.800 252.000

106. USG Whole Abdomen 120.000 80.000 200.000 144.000 96.000 240.000 168.000 112.000 280.000

107. USG Wrist 78.000 52.000 130.000 93.600 62.400 156.000 109.200 72.800 182.000

108. USG Wrist Bilateral 96.000 64.000 160.000 115.200 76.800 192.000 134.400 89.600 224.000

109. Vektor Cardiographi 79.200 52.800 132.000 95.040 63.360 158.400 110.880 73.920 184.800

110. Vibrasi 30.000 20.000 50.000 36.000 24.000 60.000 42.000 28.000 70.000

111. V02 Max 86.400 57.600 144.000 103.680 69.120 172.800 120.960 80.640 201.600

Q. TARIF PELAYANAN CT SCAN

JENIS PELAYANAN




1. Pemeriksaan CT Scan Tanpa Kontras a. Kelompok I 360.000 240.000 600.000 432.000 288.000 720.000 504.000 336.000 840.000 b. Kelompok II 420.000 280.000 700.000 504.000 336.000 840.000 588.000 392.000 980.000 c. Kelompok III 600.000 400.000 1.000.000 720.000 480.000 1.200.000 840.000 560.000 1.400.000

2. Pemeriksaan CT Scan Dengan Kontras a. Kelompok I 396.000 264.000 660.000 475.200 316.800 792.000 554.400 369.600 924.000 b. Kelompok II 720.000 480.000 1.200.000 864.000 576.000 1.440.000 1.008.000 672.000 1.680.000 c. Kelompok III 1.140.000 760.000 1.900.000 1.368.000 912.000 2.280.000 1.596.000 1.064.000 2.660.000

130 R. TARIF PELAYANAN CT MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

20% 40%

JENIS PELAYANAN




1. MRI < 1.5 tesla tanpa kontras 600.000 400.000 1.000.000 720.000 480.000 1.200.000 840.000 560.000 1.400.000

2. MRI < 1.5 tesla dengan kontras 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

3. MRI > 1.5 tesla tanpa kontras 900.000 600.000 1.500.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.260.000 840.000 2.100.000

4. MRI > 1.5 tesla dengan kontras 1.200.000 800.000 2.000.000 1.440.000 960.000 2.400.000 1.680.000 1.120.000 2.800.000

S. TARIF PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK 20%


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Luar 158.400 105.600 264.000

2. Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Dalam (Otopsi) 600.000 400.000 1.000.000

3. Pemeriksaan di TKP 180.000 120.000 300.000

T. TARIF PELAYANAN FARMASI

JENIS PELAYANAN BA JR JP TARIF

( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Pelayanan Informasi Obat 1.800 1.200 3.000

2. Pelayanan IV Admixture 4.200 2.800 7.000

3. Pelayanan resep farmasi pada rawat inap dan rawat jalan di dalam dan atau di luar rumah sakit

Sesuai Faktur

Pembelian

10 % dari Bahan & Obat

10 % dari Bahan & Obat

Sesuai Faktur Pembelian +

20 % U. TARIF PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Surat Keterangan Sehat untuk Sekolah / Umum 18.000 12.000 30.000

2. Surat Keterangan Sehat untuk Melamar Kerja Dalam Negeri

24.000 16.000 40.000

3. Surat Keterangan Sehat untuk Melamar Kerja Luar Negeri

36.000 24.000 60.000

4. Surat Keterangan Sehat untuk Profesi 36.000 24.000 60.000

5. Surat Keterangan Sehat untuk pengangkatan CPNS 90.000 60.000 150.000

6. Surat Keterangan Sehat untuk pengangkatan PNS 180.000 120.000 300.000

7. Surat Keterangan Sehat untuk Calon Haji 180.000 120.000 300.000

8. Surat Keterangan Sehat untuk Persiapan Pernikahan 54.000 36.000 90.000

9. Surat Keterangan Sehat Jiwa untuk Proses Hukum 60.000 40.000 100.000

10. Surat Keterangan Sehat Jiwa untuk Caleg, Calon Kepala /Wakil Kepala Daerah dan Notaris

180.000 120.000 300.000

11. Surat Keterangan Kematian 18.000 12.000 30.000

12. Visum et repertum Asuransi / Luka 24.000 16.000 40.000

13. Visum psikiatri 90.000 60.000 150.000

V. TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

1. Perawatan mayat tanpa pemandian dan pengafanan : Mayat Segar

45.000 30.000 75.000

2. Perawatan mayat tanpa pemandian dan pengafanan : Mayat Membusuk

60.000 40.000 100.000

3. Perawatan mayat dengan pemandian dan pengafanan : Mayat Segar

87.000 58.000 145.000

4. Perawatan mayat dengan pemandian dan pengafanan : Mayat Membusuk

105.000 70.000 175.000

5. Mayat segar dg luka ringan (remodelling) 12.000 8.000 20.000

132


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 6. Mayat segar dg luka sedang (remodelling) 18.000 12.000 30.000

7. Mayat segar dg luka berat (remodelling) 30.000 20.000 50.000

8. Mayat membusuk dg luka ringan (remodelling) 15.000 10.000 25.000

9. Mayat membusuk dg luka sedang (remodelling) 21.000 14.000 35.000

10. Mayat membusuk dg luka berat (remodelling) 33.000 22.000 55.000

11. Penguburan mayat segar 150.000 100.000 250.000

12. Penguburan mayat membusuk 180.000 120.000 300.000

13. Penggalian mayat (dalam kota) exhumasi 150.000 100.000 250.000

14. Penggalian mayat (luar kota) exhumasi diluar transport 180.000 120.000 300.000

15. Pengawetan mayat 36.000 24.000 60.000

16. Penitipan mayat per hari 18.000 12.000 30.000

W. TARIF PELAYANAN PRAKTEK KERJA / DIKLAT

JENIS PELAYANAN JR JP TARIF KETERANGAN

( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Praktek Kerja per Minggu

a. SMK Kes & Sederajat 6.000 4.000 10.000 Per Orang per

b. D1 - D3 12.000 8.000 20.000 Minggu

c. S1 - D4 21.000 14.000 35.000

d. Profesi 24.000 16.000 40.000

e. S2 / PPDS 36.000 24.000 60.000

f. Mahasiswa Asing 60.000 40.000 100.000

2. Pendidikan/ Peningkatan Ketrampilan

a. D1 - D3 24.000 16.000 40.000 Per Orang per

b. S1 - D4 30.000 20.000 50.000 Bulan

c. Profesi 48.000 32.000 80.000

d. S2 60.000 40.000 100.000

e. Mahasiswa Asing 120.000 80.000 200.000

f. Karyawan 450.000 300.000 750.000

3 Penelitian Per Orang per

. a. Pra Penelitian Data Primer 15.000 10.000 25.000 Judul

b. Pra Penelitian Data Sekunder 18.000 12.000 30.000

c. Penelitian (karya tulis ilmiah/skripsi/thesis/disertasi)

- SMK Kes & Sederajat 30.000 20.000 50.000

- D1 - D3 45.000 30.000 75.000

- S1 - D4 60.000 40.000 100.000

- S2 90.000 60.000 150.000

- S3 120.000 80.000 200.000

- Karyawan/Dosen 150.000 100.000 250.000

- Mahasiswa Asing 210.000 140.000 350.000

4. Studi Banding instansi pemerintah /swata

2.000.000 0 2.000.000

133

X. TARIF PELAYANAN JASA LAUNDRY


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. LINEN BIASA PER POTONG

a. Baju atasan / bawahan dewasa 1.500 1.000 2.500

b. Baju atasan / bawahan anak 1.200 800 2.000

c. Gaun 2.100 1.400 3.500

d. Baju tebal ( jeans ) 2.400 1.600 4.000

e. Selimut tebal 3.000 2.000 5.000

f. Selimut tipis 2.400 1.600 4.000

g. Kain jarit 1.200 800 2.000

h. Baju dalam 900 600 1.500

2. LINEN SANGAT KOTOR PER POTONG

a. Baju 3.000 2.000 5.000

b. Selimut 3.900 2.600 6.500

3. DILUAR ITEM 1 & 2 ( PER KILOGRAM )

a. Lain-lain 2.100 1.400 3.500

Y. TARIF PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS


( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) 1. Pembakaran Sampah Medis ( Kg ) 9.000 6.000 15.000

Z. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULANCE 6000

JARAK

TUJUAN JR JP SUPIR JP PARAMEDIS TARIF KETERANGAN

(KM) ( Rp. ) ( Rp. ) (Rp.) 12 72.000 24.000 24.000 120.000 Dalam Kota

14 84.000 28.000 28.000 140.000 Slawi

20 120.000 40.000 40.000 200.000 Lebaksiu

25 150.000 50.000 50.000 250.000 Balapulang

30 180.000 60.000 60.000 300.000 Pemalang

35 210.000 70.000 70.000 350.000 Petarukan

40 240.000 80.000 80.000 400.000 Losari Timur

45 270.000 90.000 90.000 450.000 Comal

50 300.000 100.000 100.000 500.000 Ulujami

60 360.000 120.000 120.000 600.000 Wiradesa

70 420.000 140.000 140.000 700.000 Pekalongan

80 480.000 160.000 160.000 800.000 Cirebon

90 540.000 180.000 180.000 900.000 Kuningan

100 600.000 200.000 200.000 1.000.000 Batang

110 660.000 220.000 220.000 1.100.000 Weleri

120 720.000 240.000 240.000 1.200.000 Purbalingga

130 780.000 260.000 260.000 1.300.000 BMS / Indramayu

140 840.000 280.000 280.000 1.400.000 Cilacap

150 900.000 300.000 300.000 1.500.000 Kendal

160 960.000 320.000 320.000 1.600.000 Sumedang

134

JARAK TUJUAN JR JP SUPIR JP

PARAMEDIS TARIF KETERANGAN

(KM) ( Rp. ) ( Rp. ) (Rp.) 170 1.020.000 340.000 340.000 1.700.000 Semarang

180 1.080.000 360.000 360.000 1.800.000 Banjarnegara /Kebumen

190 1.140.000 380.000 380.000 1.900.000 Demak

200 1.200.000 400.000 400.000 2.000.000 Magelang / Tayu

220 1.320.000 440.000 440.000 2.200.000 Bandung

240 1.440.000 480.000 480.000 2.400.000 Yogyakarta

260 1.560.000 520.000 520.000 2.600.000 Klaten

280 1.680.000 560.000 560.000 2.800.000 Solo

300 1.800.000 600.000 600.000 3.000.000 Blora

340 2.040.000 680.000 680.000 3.400.000 Cepu

360 2.160.000 720.000 720.000 3.600.000 Bojonegoro

380 2.280.000 760.000 760.000 3.800.000 Madiun

400 2.400.000 800.000 800.000 4.000.000 Jakarta

450 2.700.000 900.000 900.000 4.500.000 Jombang

500 3.000.000 1.000.000 1.000.000 5.000.000 Surabaya

AA. TARIF PELAYANAN MOBIL JENAZAH 3000

JARAK

TUJUAN JR JP SUPIR TARIF KETERANGAN

(KM) ( Rp. ) ( Rp. ) 12 36.000 24.000 60.000 Dalam Kota

14 42.000 28.000 70.000 Slawi

20 60.000 40.000 100.000 Lebaksiu

25 75.000 50.000 125.000 Balapulang

30 90.000 60.000 150.000 Pemalang

35 105.000 70.000 175.000 Petarukan

40 120.000 80.000 200.000 Losari Timur

45 135.000 90.000 225.000 Comal

50 150.000 100.000 250.000 Ulujami

60 180.000 120.000 300.000 Wiradesa

70 210.000 140.000 350.000 Pekalongan

80 240.000 160.000 400.000 Cirebon

90 270.000 180.000 450.000 Kuningan

100 300.000 200.000 500.000 Batang

110 330.000 220.000 550.000 Weleri

120 360.000 240.000 600.000 Purbalingga

130 390.000 260.000 650.000 BMS / Indramayu

140 420.000 280.000 700.000 Cilacap

150 450.000 300.000 750.000 Kendal

160 480.000 320.000 800.000 Sumedang

170 510.000 340.000 850.000 Semarang

180 540.000 360.000 900.000 Banjarnegara /Kebumen

190 570.000 380.000 950.000 Demak

200 600.000 400.000 1.000.000 Magelang / Tayu

220 660.000 440.000 1.100.000 Bandung

240 720.000 480.000 1.200.000 Yogyakarta

260 780.000 520.000 1.300.000 Klaten

135

JARAK TUJUAN JR JP SUPIR TARIF KETERANGAN

(KM) ( Rp. ) ( Rp. ) 280 840.000 560.000 1.400.000 Solo

300 900.000 600.000 1.500.000 Blora

340 1.020.000 680.000 1.700.000 Cepu

360 1.080.000 720.000 1.800.000 Bojonegoro

380 1.140.000 760.000 1.900.000 Madiun

400 1.200.000 800.000 2.000.000 Jakarta

450 1.350.000 900.000 2.250.000 Jombang

500 1.500.000 1.000.000 2.500.000 Surabaya

WALIKOTA TEGAL,

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