EVALUASI PEMASANGAN MAHKOTA PASAK PASCA PERAWATAN ENDODONTIK DENGAN CBCT –3D

( Laporan kasus )

Deddy Firman ( Bgn Prostodontia, Fkg - Unpad )Ria Firman ( Bgn Radiologi, Fkg - Unpad )

Kata kunci : Mahkota pasak, perawatan endodontik, CBCT-3D.

Pendahuluan :

Menginterpretasi suatu gambaran radiografi, seorang doktergigi harus

terlebih dahulu memahami dengan baik bagaimana bentuk struktur anatomi normal

dan memahami jelas sudut proyeksi berkas sinar, karena hal ini dapat mempengaruhi

penempatan gambaran struktur anatomi pada radiografi dengan tepat. Gambaran

radioanatomi normal dan variasinya harus dapat dibedakan dengan baik lesi patologis dan

radioanatomi normal suatu jaringan gigi ( 3).

Gambaran anatomi normal jaringan gigi:

Komposisi utama gigi adalah dentin dan enamel pada mahkota, serta adanya

lapisan sementum tipis pada permukaan akar. Radiografi enamel, tampak radiopak

lebih padat daripada jaringan sekitarnya, sedangkan gambaran dentin lebih radiolusen

daripada enamel. Gambaran lapisan sementum sering tidak tampak jelas, sedangkan

pulpa dan saluran akar tampak radiolusen ( 2 )

Lamina dura / alveolus, tampak radiopak tipis mengelilingi soket gigi. Gambaran

ketebalan dan kepadatan tsb dapat dipengaruhi oleh beban kunyah. Saat beban kunyah

lebih besar pada satu sisi, maka pada sisi tersebut gambaran radiopak lamina dura

tampak lebih lebar dan tebal. Sedangkan saat beban kunyah lebih kecil, maka gambaran

radiopak tampak lebih tipis. Puncak tulang alveolar memberikan gambaran radiopak

tipis sebesar 1,5 cm dari cementoenamel junction. ( 4,5)

Ligamen periodontal yang terletak antara akar dan lamina dura, memberikan

gambaran radiolusen. Sedangkan trabekula tampak memberikan gambaran radiopak tipis

datar dan dikelilingi gambaran radiolusen yang merupakan gambaran sumsum tulang

kortikal. (1,3,9).

Gambaran anatomi patologis jaringan gigi:

Pada radiografi, selain terlihat radioanatomi normal, dapat juga terlihat

gambaran berupa lesi patologis pada gigi dan jaringan sekitarnya. Gambaran tersebut

dapat berupa : lesi radiolusen, lesi radiopak, dan lesi campuran ( radiointermediate ),

atau berupa lesi tunggal dan lesi multiple. Kadang- kadang memberikan gambaran

dengan batas jelas, tegas, atau tidak berbatas jelas, dan tidak tegas (difuse). Dapat juga

memberikan gambaran berupa unilokular, multilokular, disertai gambaran menyebar /

diffuse, dan atau dapat menyebabkan gangguan struktur jaringan normal disekitarnya,

yaitu memberikan gambaran erosi, perubahan bentuk atau

bahkan tidak terjadi perubahan pada jaringan sekitarnya. (5,6)

Selanjutnya, sebuah gigi dengan kasus-kasus tertentu memerlukan perawatan

khusus, agar dapat kembali berfungsi seperti semula, sehingga pasien dapat merasa

nyaman, baik saat untuk pengunyahan, maupun saat seseseorang dengan berpenampilan

penuh percaya diri. Salah satu perawatan khusus untuk dapat mengembalikan fungsi

semula yaitu mempertahankan gigi tersebut, dengan melakukan perawatan endodontik,

kemudian dapat dilanjutkan dengan pembuatan mahkota pasak. (10,11,12 )

Pembuatan mahkota pasak setelah perawatan endodontik:

Gigi yang telah mengalami perawatan saluran akar / endodontik harus

memiliki prognosa yang baik, sehingga dapat mengembalikan fungsi seperti semula dan

dapat berperan baik sebagai gigi sandaran untuk gigi tiruan cekat atau lepasan. Dengan

rencana perawatan yang baik, diharapkan resiko mengalami patah pada mahkota gigi

tersebut dalam proses pengunyahan setelah pemasangan mahkota pasak tidak terjadi.

Saat memutuskan gigi akan dilakukan perawatan endodontik, harus dipertimbangkan

mengenai restorasi berikutnya.( 5 ,9)

Sebelum melakukan restorasi gigi yang telah dirawat endodontik, perlu

diperhatikan hal-hal sebagai berikut : apical seal harus baik, tidak ada sensitifitas pada

bagian apikal yang diakibatkan penekanan, tidak ada eksudat, fistel dan inflamasi

aktif. Pengisian saluran akar yang tidak berhasil / tidak adequate, sebaiknya dilakukan

perawatan ulang dan gigi harus diobservasi kembali untuk menentukan keberhasilan /

kegagalan suatu perawatan (4,7 ).

Suatu kasus gigi dengan struktur koronal masih dalam keadaan utuh, dapat

langsung dilakukan penambalan secara sederhana. Sedangkan bila kehilangan struktur

koronalnya cukup banyak, maka kehilangan tersebut dapat digantikan dengan pasak

dan inti. Misalnya pada gigi anterior dengan bagian koronal masih utuh, hanya sedikit

berlubang, maka cukup dilakukan penambalan, dan untuk gigi molar dapat direstorasi

dengan amalgam / komposit, atau kombinasi dari mahkota pasak terpisah yang

disementing pada amalgam atau resin komposit.

Gambar 1 .Jenis pasak dan inti, pada gigi anterior dan posterior( 8,9 )

A. Gigi anterior dengan mahkota klinis utuh.

B. Gigi kehilangan sebagian besar mahkota.

( indikasi menggunakan pasak dan inti cor ).

C. Gigi Molar Rahang Bawah, dengan dasar fondasi

amalgam yang didukung pasak buatan, dan disemen

pada saluran akar bagian distal.

D. Gigi Molar Rahang Atas, pasak buatan disemen

pada saluran akar palatal.

Persiapan gigi untuk dibuat mahkota pasak, setelah perawatan endodontik :

Preparasi pada gigi yang telah dirawat endodontik terdiri dari tiga tahap, yaitu:

Pertama, pembuangan bahan pengisi saluran akar,

Kedua, pembesaran saluran akar,

Ketiga, preparasi struktur mahkota gigi.

~ Pembuangan bahan pengisi saluran akar:

Sistem saluran akar dilakukan obturasi sempurna, kemudian membuat ruangan

untuk pasak, dan dengan memastikan saluran lateral telah tertutup. Pembuangan bahan

pengisi saluran akar ini, dapat menggunakan endodontic plugger yang dihangatkan, dan

atau menggunakan rotary instrument bersama sama dengan bahan kimia. Setelah

pembuangan guttaperca, kemudian dilakukan penghitungan panjang pasak yang sesuai.

Mahkota pasak harus adequat untuk retensi dan resistensi, serta tidak membuat apical

seal menjadi lemah. Panjang pasak harus sebanding dengan tinggi mahkota anatomis

( 2/3 panjang akar ), serta sebaiknya meninggalkan guttaperca 5 mm diapikal. Bahan

pengisi apikal yang dibutuhkan minimum sebesar 3 mm, dan jika tidak tercapai

terutama pada gigi pendek, akan menjadikan panjang pasak tidak ideal, sehingga

prognosanya menjadi buruk. Dengan mengetahui panjang saluran akar, maka panjang

pasak yang dibutuhkan akan dapat diketahui. ( 8,9,10 )

Apabila diketahui dari hasil anamnesa, bahwa guttaperca tersebut sudah lama dan

kehilangan sifat termoplastisnya, maka dapat menggunakan rotary instrument yang lebih

kecil dari ukuran saluran akar dengan ujung aman yang tidak berfungsi untuk

memotong, tetapi hanya untuk mengambil guttaperca tersebut, tanpa merusak dentin,

karena alat tersebut diprediksikan akan dapat mengikuti bentuk saluran akar.( 12 )

~ Pembentukan Saluran Akar:

Dapat dilakukan dengan instrumen tangan atau bor berkecepatan rendah.

Prosedur ini membuang undercut-undercut pada saluran akar, dan mempersiapkan

saluran akar agar dapat menerima pasak yang sesuai tanpa harus melebarkan saluran

akar. Diameter pasak tidak boleh lebih dari 1/3 diameter akar, dan dengan tebal

dinding saluran akar minimal 1 mm. Akhiran preparasi tepat pada garis servikal, dengan

diameter 1/6 saluran akar. Sedangkan bentuk seat diturunkan kurang lebih 1mm, dengan

penampang seat 1/6 diameter saluran akar, dan diameter saluran akar 2 x 1/6 sama

dengan 1/3 diameter akar. Sebaiknya mengetahui nilai rata-rata diameter akar sangat

penting , untuk disesuaikan dengan pasak yang disarankan. Selain itu mengetahui

panjang akar dan panjang mahkota pun harus dapat diukur. .(9,11 )

Tabel 1. Rata-rata Panjang Akar Dan Panjang Mahkota Yang Diukur. (7.11 )

Tabel 2. Rata-rata Diameter Akar Dan Ukuran Pasak Yang Disarankan (7.11 )

Gambar 2. Macam-macam Pasak Buatan Pabrik dan gambaran

radiografi macam – macam pasak. ( 8, 9 )

A. Runcing, bersisi halus, B. Runcing, bersisi serat,

B. Runcing, bersisi ulir, D. Paralel, bersisi halus,

E. Paralel, bersisi serat, F. Paralel, bersisi ulir.

~ Pembesaran Saluran Akar :

Setelah membentuk saluran akar, dilakukan pemilihan tipe pasak yang akan

digunakan untuk membuat pasak dan inti. Pasak buatan tersedia berbagai macam bentuk

dan ukuran diameter. Saluran akar yang sangat lebar, paling efektif ditanggulangi dengan

pasak coran. Pembesaran diameter saluran akar 1 atau 2 kali, dapat menggunakan bor

file / reamer yang dapat mengkonfigurasi bagian posterior. ( 7 )

Penggunaan rotary instrument, saat pemakaian bor harus disertai semprotan air sebelum

membuat ruang untuk pasak. Pasak dengan sisi paralel lebih retensi dan distribusi

stressnya lebih baik daripada bentuk pasak yang meruncing. Dinding yang diruncingkan

pada saluran akar yang melebar, dapat memfasilitasi kondensasi guttaperca. Situasi ini

tidak mungkin mendapatkan retensi yang adequate, sehingga dilakukan peruncingan pada

bagian apikal. Hal ini akan membuat pasien merasa lebih nyaman daripada membuat

saluran dengan sisi paralel dibagian apikal, karena memerlukan kehilangan dentin yang

lebih banyak untuk mencapai keberhasilan. Saat perluasan apikal sebaiknya tidak

mengurangi banyak dentin. Sebagian besar pasak buatan bersisi paralel akan sesuai

hanya pada sebagian daerah apikal saluran akar .( 7,8,10 )

Paparan kasus :

Seorang wanita, usia 58 tahun datang ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut ( RSGM )

untuk dilakukan perawatan pada giginya dengan keluhan sedikit rasa sakit, pada gigi

insisif lateral kanan. Pasien mengatakan pernah dilakukan pemasangan mahkota, dan

logam dipasang pada gigi tersebut sekitar 4 tahun yang lalu, disebuah klinik gigi

didaerah tempatnya saat itu berkunjung, karena sedang berada pada daerah tersebut

untuk waktu yang lama.

Setelah berkonsultasi dan dilakukan pemeriksaan pada gigi tersebut, maka doktergigi

tersebut berkesimpulan, bahwa pada gigi yang telah dilakukan pemasangan mahkota

pasak tersebut perlu dilakukan observasi ulang. Kemudian atas persetujuan pasien, maka

dilakukan pemotretan dengan pesawat CBCT-3D.

Saat pemeriksaan pada kasus tersebut, yang harus diperhatikan adalah : panjang

pasak logam dan inti nya (a), dengan pengukuran dari servikal pasak tersebut, sampai

ujung pasak diarah apikal. Kemudian diukur tinggi inti ( b), yaitu dari ujung atas inti

sampai batas servikal pasak. Selanjutnya diukur sisa dari ujung pasak sampai ke apikal

gigi tersebut ( c ), dan lebar dari arah batas terluar gigi terhadap batas terluar pasak( d )

diukur , kemudian lebar ruangan tersisa dari batas dalam gigi terhadap batas terluar pasak

( e ), terakhir diukur batas terluar inti terhadap garis singgung insisal edge gigi-gigi

tetangganya ( f ) dan diameter akar / diameter saluran akar dan diameter akhiran

( g1,g2,g3 ), serta melihat intensitas dari daerah mesial, distal dan daerah apikal gigi

tersebut.

~ Pada pemotretan CBCT-3D, didapatkan hasil sebagai berikut :

( a ) => panjang pasak logam tanpa inti = 10,7 mm, panjang akar =30,5 mm.

( b ) => tinggi inti = 2,5 mm. Jadi panjang pasak dan intinya = 13,2 mm

( c ) => ujung pasak ke apikal = 4,2 mm

( d ) => dari pasak ke daerah terluar gigi( pertengahan pasak ) = 2,2 mm

( e ) => ruangan dari batas terluar pasak ( pertengahan pasak ) ke batas terdalam gigi

= > di mesial = 0,9 mm, dan di distal = 0,8 mm.( tampak gambaran radiolusen).

( f ) => batas ujung atas inti terhadap insisal edge gigi tetangga = 1,9 mm.

( g1 ) =>diameter saluran akar = 5,2 mm

( g2 ) =>diameter seat = 1,4 mm

( g3 ) => diameter akhiran = 0,5 mm

~ Intensitas daerah mesial, distal, dan apikal :

Pada daerah mesial , Jarak = 2,2 mm, dengan batas intensitas dari mesial gigi

caninus kearah batas gigi tersebut = 742 - (-257)- 651.

Pada daerah distal , Jarak = 1,2 mm, dengan batas intensitas dari gigi insisif satu

kearah batas gigi tersebut = 482 – (-856) – 106.

Pada daerah apikal, dengan jarak 4,1 mm, intensitas di mesial = 626,

di distal = 719, dan luas area apikal = 2,4 mm.

Pembahasan :

Pada hasil pengukuran dan perhitungan dengan pesawat CBCT-3D, dapat

ditemukan, bahwa terdapat ruangan tersisa pada daerah mesial pertengahan pasak ( ½

pasak ) dengan batas terdalam gigi sebesar 0,9 mm dan sebelah distal sebesar 0,8 mm.

Dapat diprediksi, bahwa ruangan tersebut merupakan lebar ruang saluran akar gigi yang

tidak terisi penuh oleh pasak dan semen. Hal ini dapat meyebabkan pasak tidak kuat

retensinya, sehingga mudah goyang, dan mempengaruhi ketahanan pasak dan mahkota

saat pengunyahan.

Proses penyembuhan daerah ½ apikal, ternyata pada daerah mesial pertengahan

jarak yang dihitung di interdental antara distal gigi caninus terhadap mesial gigi insisif

lateral, densitasnya tinggi, dengan ukuran – 257 HU. Sedangkan pada daerah distal

pertengahan jarak yang dihitung di interdental antara mesial gigi insisif pertama

terhadap distal gigi insisif kedua lebih rendah daripada interdental pada gigi caninus dan

insisif lateral. Hal ini berarti pada kedua daerah tersebut, tidak terjadi pemadatan tulang

secara sempurna, sehingga pada ruangan tersebut kemungkinan dapat terjadi inflamasi,

dan kadang –kadang dapat menimbulkan rasa sakit, walaupun sedikit. Kemungkinan

lainnya adalah rasa kurang nyamannya pasien terhadap pemakaian mahkota penuh

tersebut, karena sisa ruangan/ gutaperca yang ada diperiapikal terhadap ujung pasak

hanya tersisa 4,3 mm, jadi kurang dari 5 mm dari ketentuan yang diharuskan supaya

pasak tersebut ideal.

Gambar 3. Keterangan hasil pengukuran dengan pesawat CBCT-3D

Ket : ( e ) Tampak batas terluar pasak terhadap batas terluar gigi(mesial)

( f ) Tinggi batas atas inti terhadap garis insisal gigi sebelahnya.

Ket : Gambaran pasak dari arah koronal,

dengan perhitungan diameter saluran akar .

Ket : ( d ) Tampak jarak terluar pasak terhadap batas dalam gigi.

Ket : ( c ) Tampak jarak ujung pasak terhadap apikal.

Ket : ( b) tinggi inti, dan ( a ) panjang pasak

Gambar : Radiografi CBCT – 3D dalam dimensi aksial, koronal dan sagital,

Gambar : Hasil editing dengan pesawat CBCT-3D

Kesimpulan :

Dengan hasil pengukuran dan perhitungan terhadap pemeriksaan pasien ini

dengan radiografi CBCT-3D, maka gambaran ukuran panjang pasak tampak sedikit

lebih pendek, dan tidak mengisi penuh ruang saluran akar, sehingga dapat terjadi

proses penyembuhan yang kurang sempurna, disertai kurangnya pemadatan tulang

disekitar daerah apikal .

Daftar Pustaka :

1. Araki,dkk. 2004 : Charactheristic of a newly developed

dentomaxilofacial x- ray cone beam CT scanner. Disadur dari

www.BritishInstituteRadiology.com.( Diakses Oktober 2007 ).

2. Baabush, C.A, 1991 : Dental implant principle and

Practice.1st.ed.United State of America; WB.Saunders Co.,hal

325-351.

3. Goaz,W.P.,White, S.C.2003: Oral Radiology : Principle and

Interoretation.7th.ed.St.Louis,Missouri.Mosby Company.,page

119 – 212.

4. Gotfrendsten,E. dkk. 2006 : Diagnosisi aquracy of cone beam

computed tomography scans compared with intraoral image

modalities for detection of caries lesions. Disadur dari

www.BritishInstituteof Radiology.com( Diakses Oktober

2007).

5. Hansen,L.S. dkk.2005 : Calculating effective dose on a cone

beam computed tomography device: 3-D Accuitomo and

Accuitomo FPD. Disadur dari www.BritishInstituteof

Radiology.com ( Diakses Oktober 2007 )

6. Langland, O.E. and R.P. Langlais.1997. Principles of Dental

Imaging. Baltimore: The William & Wilkins Company.page

115 – 128.

7. Martanto,P. Ilmu mahkota dan jembatan,1989 ( Fixed Partial

Prostodontic ) Jilid 2, Hal 59.- 71

8. Michael O Sullivan, 2005 : Fixed Prosthodontic in Dental

Practice. Quintecense Bubliesh .Co.etc. Page 101 –105

. 9. Rossentiel., Lund, Fujimoto, 2005 : Contemporary Fixed

Prosthodontic .3rd. Mosby Inc.page 272 – 295.

10. Robinson,dkk.2007. Development of Multisensor and

Multisources computed tomography systems. Disadur dari

www.AAOMS.com. ( Diakses April 2008 )

11. Taylor, 2007. Dental 3-D, cone beam computed tomography

(CBCT) systems. Disadur dari www.terarecom.com.( Diakses

April 2008 ).

12. Whaites, E. 2006. Essentials of Dental Radiogrphy and

Radiology. Churchill Livingstone. Disadur dari

www.fleshandbones.com. Diakses Februari 2008.