PRESENTASI KASUS ESOFAGOSKOPIKamis, 29 September 2011

IDENTITASNama: An. UJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 9 tahunAlamat: BangkalanPekerjaan: PelajarTgl Pemeriksaan: 14 Sept. 2011

KELUHAN UTAMANyeri tenggorokan akibat tertelan duri ikan mujair sejak 8 jam yang lalu.

ANAMNESAPasien rujukan dari RS Bangkalan dengan keluhan nyeri tenggorokan akibat tertelan duri ikan mujair. Pasien tertelan duri ikan mujair saat makan siang pukul 12.00. Sudah dicoba minum air putih dan makan makanan lunak, tapi duri masih terasa menyangkut di tenggorokan.

Nyeri terasa di leher bagian atas, terasa terus menerus. Tidak ada keluhan batuk-batuk ataupun sesak.

Pukul 13.00, pasien dibawa ke RS Bangkalan. Di sana pasien mencoba minum dan makan kembali, tapi langsung muntah. Pasien pun dipuasakan dan segera dirujuk ke RSDS. Pasien tiba di IRD RSDS pukul 20.00

Di IRD, nyeri masih terasa di leher bagian atas. Ada rasa mengganjal di tenggorokan. Tidak ada keluhan batuk-batuk atau sesak.

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKondisi umum : LemahVital sign:Tek. Darah: 110 / 70HR: 88 x /mRR: 20 x/m

STATUS LOKALISTELINGA

KananKiriTidak ditemukan kelainanAURIKULUMTidak ditemukan kelainanTidak ditemukan kelainanMAETidak ditemukan kelainanIntakReflek Cahaya (+)MEMBRANA TIMPANIIntak,Reflek Cahaya (+)

HIDUNG

KananNasus eksternus: tidak tampak kelainanRhinoskopi ant.: tidak tampak kelainan

KiriNasus eksternus: tidak tampak kelainanRhinoskopi ant.: tidak tampak kelainan

TENGGOROKAN

Inspeksi: tidak didapatkan kelainan, tidak tampak adanya benda asing duri ikanRefleks muntah (+)LI : tidak ditemukan adanya benda asing duri ikanLD : tidak ditemukan adanya benda asing duri ikan

PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto Cervical AP/Lateral

Hasil: tampak bayangan semi-opaque di esofagus setinggi C3-C4

DAFTAR MASALAHTertelan duri ikan mujair 8 jam yang laluNyeri di leher bagian atas, terasa terus menerusRasa mengganjal di tenggorokanHasil foto Cervical AP/Lat: bayangan semi-opaque di esofagus setinggi C3-C4

ANALISIS

PLANNING P.DxFoto ulang Cervicothoracoabdominal AP/LatRujuk ke Sp. THT-KL untuk esofagoskopi + ekstraksi

P.TxPerbaiki KU untuk persiapan esofagoskopi + ekstraksiCek DL, FH, SE untuk persiapan esofagoskopi + ekstraksiRujuk ke Sp. THT-KL untuk esofagoskopi + ekstraksi

P.MxVital sign, keluhan

P.Ed.Menjelaskan kpd pasien & keluarga ttg kondisi pasien, tindakan yg akan diambil, prognosisnya, dan komplikasi yang bisa terjadi.

LAPORAN ESOFAGOSKOPIPersiapan esofagoskopi: Cek DL, FH, SEFoto ulang Cervicothoracoabdominal AP/LatPerbaiki KU

Esofagoskopi :tgl 15 September 2011 pukul 05.00-05.15dengan esofagoskop no.6

Hasil: Tidak ditemukan benda asing duri ikanDidapatkan lesi esofagus

*