Dr.Muhammad Yusuf,SpS

Definisi : Encephalopathy adalah istilah yang berarti penyakit,

kerusakan, atau malfungsi otak.

> Gejala ringan :

kehilangan memori ,perubahan kepribadian

> Gejala berat :

dementia, seizures, koma, atau kematian.

Encephalopathy dimanifestasikan oleh keadaan mental yang berubah dan adakalanya bersamaan oleh manifestasi-manifestasi fisik (koordinasi yang buruk dari gerakan-gerakan anggota tubuh).

Penyebab

 infeksi-infeksi (bakteri, virus,parasit, atau prions), anoxia (kekurangan oksigen pada otak), alkohol, gagal hati, gagal ginjal, penyakit metabolik, tumor otak, kimia Perubahan pada tekanan dalam otaknutrisi yang buruk.

Gejala-Gejala

Keadaan mental yang berubahkelesuan, dementia, seizures, tremor-tremor, kejang otot, dan koma.

Diagnosa Encephalopathy Status mental, tes memori, tes koordinasi Complete blood count (CBC ) , infeksi, Tekanan darahPemeriksaan metabolik (elektrolit, glucose, lactate, ammonia, oksigen, dan enzim hati) Obat-obatan atau racun (alkohol, cocaine, amphetamines, DLL) Kultur darah dan cairan tubuh (infeksi) Creatinine (fungsi ginjal) CT dan MRI scansDoppler ultrasoundEncephalogram atau EEGAuto-antibody

Penanganan

Bervariasi tergantung penyebab primer yang mendasarinya

Anoxia : terapi oksigenKeracunan alkohol jangka pendek: cairan-cairan IV (intravena)Penyalahgunaan alkohol jangka panjang (sirosis atau gagal hati kronis: oral lactulose, diet rendah protein, antibiotik Uremic encephalopathy (gagal ginjal): mengkoreksi penyebab fisiologi yang mendasarinya, dialysis, transplantasi ginjal Diabetic encephalopathy: glucose –hypoglycemiaHypo- atau hypertensive encephalopathy

Gejala dan Komplikasi

Hepatic (hati) encephalopathy pembengkakan otak dengan herniation, koma, kematianMetabolic encephalopathy sifat iritabel, kelesuan, depresi, gemetar; adakalanya koma atau kematian Anoxic encephalopathy perubahan kepribadian, kerusakan otak yang parah sampai kematian pada kejadian-kejadian anoxic jangka panjang) Uremic encephalopathy kelesuan, halusinasi, pingsan, kejang otot, seizures, kematian

 Hashimoto's encephalopathy kebingungan, dementia Wernicke's encephalopathy kebingungan mental, memori, kemampuan yang berkurang untuk menggerakan mata Bovine spongiform encephalopathy atau "Mad Cow disease" ataxia, dementia dan myoclonus atau kejangShigella encephalopathy sakit kepala, leher yang kaku, delirium, seizures, komainfeksius dari pediatric encephalopathy lekas marah, anoreksia, hypotonia atau floppy baby syndrome, seizures, kematian

Definition (1) Hepatic encephalopathy (HE)

    Ini merupakan penurunan di neurologis reversibel   fungsi, berdasarkan gangguan metabolisme   yang disebabkan oleh hati dekompensasi berat   penyakit

Insiden / Prevalensi: Universal fitur gagal hati akut  50% ~ 70% pada gagal hati kronis Sulit untuk memperkirakan

• Kegagalan hepatik fulminan    obat hepatitis akut parah, virus / toksin    lemak akut hati kehamilan    Karena hepatoseluler nekrosis akut

•Penyakit hati kronis    sirosis dari semua jenis (70%), kanker hati primer     pembedahan induksi shunts portal-cava     Karena satu atau lebih berpotensi reversibel     faktor pengendapan

HE---common precipitating factors

Uremia/azotemia

Gastrointestinal bleeding

Dehydration

Metabolic alkalosis

Hypokalemia

Constipation

Excessive dietary protein

Infection

Sedative

Benzodiazepines

Hypoxia

Hypoglycemia

Hypothyroidism

Anemia

Nitrogenous

Encephalopathy

Nitrogenous

Encephalopathy

Non-Nitrogenous

Encephalopathy

Non-Nitrogenous

Encephalopathy

Pathogenesis (1)•  bahan beracun yang berasal dari nitrogeneous

  substrat di dalam usus dan memotong hati• Disebabkan oleh beberapa faktor bertindak

secara sinergis•  Beberapa usus yang diturunkan dari racun

diduga diidentifikasi

Pathogenesis (2)Dipostulasikan faktor / mekanisme:

Ammonnia neurotoksisitas Sinergis neurotoksin Hambat rangsang neurotransmitter dan  plasma asam amino hipotesis ketidakseimbangan γ-aminobutyric hipotesis asam

Ammonia neurotoxicity Amonia produksi

    akibat degradasi urea atau protein    utama situs: usus    lain site: ginjal dan otot rangka    Gut-menghasilkan amonia: 4g/day    Keseimbangan amonia dan amonium:

Simak Baca secara fonetik

Ammonia neurotoxicity

Amonia eliminasi     Transfer ke hati     Dimetabolisme oleh serangkaian enzim siklus urea     Comsumpted oleh otak, hati, ginjal: untuk sintesis asam glutamat dan glutamin     Diekskresikan ke urin     Dieliminasi oleh paru (jumlah jejak)

Ammonia neurotoxicity• Atas produksi dan / atau hypoeccrisis

    Miskin hepato-seluler fungsi: metabolisme tidak lengkap    Ensefalopati portal-sistemik: bypass

• Keracunan amonia  Mengganggu dengan metabolisme serebral:    Deplesi asam glutamat, asam aspartat dan ATP    Depresi aliran darah dan oksigen otak    konsumsi

• Ketinggian amonia: terdeteksi pada 60% ~ 80%• Absolute konsentrasi amonia, amonia metabolit

dalam darah atau cairan serebrospinal,   hanya berkorelasi secara kasar dengan kehadiran atau   keparahan HE

• Sedikit kasus: dalam batas normal

Synergistic neurotoxins

• Amonia• Mercaptans• Pendek rantai asam lemak• Feno

Excitatory inhibitory neurotransmitter

Neurotransmisi: Dimediasi oleh kedua rangsang dan penghambatan neurotransmiter sintesis mereka dikendalikan oleh konsentrasi otak   asam amino

prekursor Peningkatan asam amino aromatik (AAAS)

    Fenilalanin tirosin Tryptophan

Karena kegagalan deaminasi hati Penurunan rantai cabang asam amino (BCAAs)

    Valin Leusin isoleucine    Karena metabolisme meningkat oleh otot rangka dan ginjal atau insulin meningkat

Ketidakseimbangan asam amino plasma: AAAS Lebih masuk ke penghalang darah-otak dan SSP Penurunan sintesis neurotransmiter normal L-Dopa Noradrenoline

Dopamin Peningkatan sintesis neurotransmiter palsu

    Octopamine Tryptophan Serotonin

γ- Aminobutyric acid hypothesisγ-aminobutyric acid (GABA): Prinsip neurotransmiter inhibisi  Dihasilkan dalam usus oleh bakteri  Bypasses hati sakit atau didorong GABA-reseptor kompleks: Localized untuk membran

postsynaptic    Kunci kontributor inhibisi neuronal di HE

Ergic GABA: 25% ~ 65% dari ujung saraf Peningkatan permeabilitas penghalang darah-otak Peningkatan jumlah situs mengikat Endogen ligan untuk reseptor BZ: tidak diketahui VEP = disebabkan oleh BZ atau barbiturat Zat di otak: mengikat reseptor BZ GABA / BZs reseptor antagonis: meningkatkan HE gejala Endogen ligan untuk reseptor BZ:

   tidak diketahui VEP = disebabkan oleh BZ atau barbiturat Zat di otak: mengikat reseptor BZ GABA / BZs reseptor antagonis: HE meningkatkan gejala

Pathohistology Otak mungkin normal atau edema serebral

    Terutama di kegagalan heptic fulminan    Cerebral edema kemungkinan perubahan kedua

Pada pasien dengan penyakit hati kronis   Astrosit: meningkat dalam jumlah dan pembesaran

Dalam kasus yang sangat lama    Tipis korteks, kehilangan serat neuron, laminar    nekrosis, saluran piramidal demielinasi

CT / MRI:     Atrofi serebral berhubungan dengan keparahan     disfungsi hati     Ditandai pada ensefalopati kronik persisten

Clinical manifestation Pada gagal hati akut

  Muncul secara spontan  Disfungsi hati berat fatal + mendadak mental  kerusakan + koma / kematian  demam tinggi, takikardi, tachypnea   hiperventilasi

Pada penyakit hati kronis    Berbahaya onset    Ditandai dengan halus dan / atau intermittent    perubahan dalam pidato kesadaran kepribadian kecerdasan     Disturbed kesadaran: kelambatan, mengantuk, disorientasi, kebingungan dalam koma     Kepribadian perubahan: sifat lekas marah sifat kekanak-kanakan     Intelektual kerusakan: ketidakmampuan untuk memproduksi desain sederhana dengan blok atau pertandingan     Pidato: suara monoton lambat cadel    Mengepakkan tremor (asterixis) kebaubusukan hepaticus

Clinical manifestation

Kriteria untuk tahap klinis

Kepribadian dan perubahan mental

 Abnormal EEG pola

 Asterixis

Clinical stages of HE

Clinical stages of HE

Laboratory and other tests• Ketinggian amonia serum amonia

serum: 60% ~ 80%  khususnya dalam kronis HE  (Dengan shunting portosystemic)

• Electroencephalogram (EEG)  Parah perlambatan dengan frekuensi di theta  dan delta

• Membangkitkan potensi  Variasi, kurangnya spesifisitas dan sensitivitas

Differential diagnosis Hypoglycemia • Uremia• Diabetic ketoacidosis• Nonketotic hyperosmolar syndrome• Subdural hematoma• Cerebrospinal infection

Pengobatan:Strategi pengelolaan HE Mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab

pengendapan (s) Memulai amonia terapi penurun Meminimalkan komplikasi medis potensial

  sirosis dan kesadaran tertekan

Initiate ammonia-lowing therapyDiet protein pembatasan: Pada pasien dengan kronis HE

    protein permanen pembatasan: 40 ~ 60g / D Pada pasien dengan akut HE

   lebih terbatas asupan protein: <40, 20, 10 atau 0 g D Kambuh kembali ke rezim mantan

    Sayuran protein dalam prioritas menurunkan tingkat produksi amoniak mengandung sejumlah kecil metionin dan AAAS

Antibiotik Neomisin: 2 ~ 4g / D (4 ~ 6g / D)

   Serasah diserap   Gangguan pendengaran atau tuli (dalam penggunaan jangka panjang)   Penggunaan jangka panjang (> 1 bulan) tidak dianjurkan

Metronidozol: qid 0.2g   efektif seperti neomisin

•HE hasil dari kegagalan hati fulminan (FHF):  Miskin  20% tingkat ketahanan hidup

•HE hasil dari penyakit hati kronis  Jangka pendek: lebih baik daripada FHF  Jangka panjang: dijaga

Brain perfusion

15% dari output jantung beristirahat 20% dari konsumsi oksigen total tubuh. 50 ml per menit untuk setiap 100 gm

jaringan Pernapasan O2 10% selama 15 sampai 30

menit meningkatkan CBF dengan 35% Pernapasan 7% O2 (PaO2 35 mm Hg) selama

15 menit CBF meningkat sebesar 75%

Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed., Copyright © 2003 Elsevier

Mekanisme hipoksik

The cause of hypoxic encephalopathy

Current Opinion in critical care Volume 8(2) April 2002 pp 115-120

Symptoms & signs of hypoxic encephalopathy Baru belajar keterampilan dan pengolahan

informasi yang rumit adalah yang paling rentan terhadap hipoksia

PaO2: 80 mm Hg: adaptasi gelap dirugikan 55-45 mm Hg: gangguan belajar dan memori

jangka pendek 40-30 mm Hg: hilangnya penghakiman, euphoria,

delirium,                                   dan berotot ketiadaan koordinasi                                   dua kali cahaya untuk persepsi visual

<25 sampai 20 mm Hg: kesadaran dengan cepat hilang

Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed., Copyright © 2003 Elsevier

Myoclonus Tertunda anoxic encephalopathy

sebuah fenomena yang tidak dapat dijelaskanselama pemulihan (1 sampai 4 minggu) dari

penghinaan anoxic lekas marah, kebingungan, apatis, dan kadang-

kadang agitasi atau maniagangguan mental serius dan motor, diffuse

kekakuan, spastisitas, kelemahan, gaya berjalan menyeret, inkontinensia, koma, dan kematian setelah 1 sampai 2 minggu

utama patologis menemukan: demielinasi otak.ParkinsonCerebral palsy Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed.,

Copyright © 2003 Elsevier

Postanoxic encephalopathy syndroms

Treatment

Resusitasi dan stabilisasi awal, Mendukung pengobatan-iskemik

hipoksia Perfusi dan Manajemen Tekanan

Darah Manajemen cairan hipoglikemia dan hiperglikemia pengobatan kejang

Encephalopathy, Hypertensive ensefalopati hipertensi untuk menggambarkan temuan

encephalopathic terkait dengan fase ganas percepatan hipertensi.

Krisis hipertensi     1. hipertensi darurat:     Akut atau target kerusakan organ vital yang berkelanjutan, seperti kerusakan otak, ginjal, atau jantung, dalam pengaturan hipertensi berat dianggap sebagai darurat hipertensi. Hal ini membutuhkan pengurangan prompt tekanan darah dalam beberapa menit atau jam.     2. hipertensi urgensi.     Tidak adanya kerusakan target organ dengan adanya elevasi berat tekanan darah dengan tekanan darah diastolik sering lebih besar dari 120 mm Hg dianggap urgensi hipertensi, dan memerlukan penurunan tekanan darah dalam waktu 24-48 jam.

Morbiditas dan kematian terkait dengan ensefalopati hipertensi terkait dengan tingkat kerusakan target organ. Tanpa pengobatan, angka kematian 6-bulan untuk keadaan darurat hipertensi adalah 50%, dan tingkat mortalitas 1 tahun mendekati 90%.

Manifestasi klinik: neurologis gejala: sakit kepala, kebingungan, gangguan

penglihatan, kejang, mual, dan muntah. Sakit kepala biasanya anterior dan konstan di alam. Timbulnya gejala biasanya terjadi selama 24-48 jam, dengan perkembangan neurologis selama 24-48 jam.

akhir kerusakan organ. :Gejala kardiovaskular diseksi aorta, gagal jantung kongestif, angina, berdebar, detak jantung yang tidak teratur, dan dyspnea, hematuria ginjal dan gagal ginjal akut

Physical examination Pemeriksaan funduskopi: papilledema, perdarahan,

eksudat, dan tempat-tempat-wol kapas. Pemeriksaan neurologis: defisit neurologis nonfocal

nystagmus dengan kelemahan, status mental mulai dari kebingungan bagi koma.

Pemeriksaan vaskular target kerusakan organ lain yang mungkin ditemukan meliputi:Kardiovaskular - S3, urat leher tinggi, edema

perifer, murmur, pulsations perut, dan pulsa berkurang

Ginjal - gagal ginjal akut, edema paru, dan edema perifer

Paru - paru edema, rales, dan mengeluarkan bunyi

Terapi