10

10

ENDOMETRIUM DAN DESIDUA

Endometrium

Endometrium adalah lapisan epitel yang melapisi rongga rongga rahim dengan permukaan terdiri atas selapis sel kolumnar berisilia dengan kelenjar sekresi mukosa rahim yang berbentuk invaginasi ke dalam stroma selular. Kelenjar dan stroma mengalami perubahan yang siklik, bergantian antara penglupasan dan pertumbuhan baru setiap sekitar 28 hari.

Ada dua lapisan, yaitu

Lapisan fungsional

Terletak superfisial, akan menglupas setiap bulan

Lapisan basal

Tempat asal lapisan fungsional yang tidak ikut menglupas

Epitel lapisan fungsional menunjukkan perubahan proliferasi yang aktif setelah periode haid sampai ovulasi, lalu kelenjar endometrium mengalami fase sekresi. Kerusakan permanen lapisan basal menyebabkan amenore yang dipakai sebagai dasar teknik ablasi endometrium untuk pengobatan menorragi.

Perubahan normal histologi endometrium selama siklus haid ditandai stimulasi estrogen, endogen, atau eksogen yang menyebabkan hiperplasi. Hiperplasi benigna dapat berkembang menjadi maligna.

Aspek Evolusi

Siklus reproduksi bulanan/siklus haid (28 hari) pada manusia terjadi sebagai akibat pertumbuhan dan penglupasan lapisan endometrium uterus. Pada akhir fase haid endometrium menebal lagi (fase proliferasi). Setelah ovulasi pertumbuhan endometrium berhenti, kelenjar menjadi lebih aktif (fase sekresi).

Perubahan endometrium dikontrol oleh siklus ovarium, rata-rata selama 28 hari dan terdiri atas: (1) fase folikular, (2) fase ovulasi, (3) pascaovulasi atau fase luteal. Jika siklus memanjang, fase folikular memanjang, sedangkan fase luteal tetap 14 hari.

Siklus haid normal karena (1) adanya hypothalamus-pituitary-ovarian endocrine axis, (2) adanya respons folikel dalam ovarium, dan (3) fungsi uterus.

Hormon yang Mengontrol Siklus Haid

Pematangan folikel dan ovulasi di kontrol hypothalamus-pituitary-ovarian endocrine axis. Hipotalamus mengontrol siklus, namun ia sendiri dapat dipengaruhi oleh senter yang lebih tinggi di otak, misal kecemasan dan stress yang dapat mempengaruhi siklus. Hipotalamus memacu kerja hipofisis dengan sekresi GnRH suatu deka-peptide yang disekresi secara pulsatil oleh hipotalamus.

Pulsasi sekitar setiap 90, menyekresi GnRH melalui pembuluh darah kecil di sistem portal kelenjar hipofisis ke hipofisis anterior, gonadotropin hipofisis memacu sintesis dan pelepasan folicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing-hormone (LH). Meskipun ada dua gonadotropin, ada suatu releasing hormon untuk keduanya.

FSH adalah hormon glikoprotein ysng memacu pematangan folikel selama fase folikular dari siklus. FSH juga membantu LH memacu sekresi hormon steroid, trutama estrogen oleh sel granulosa dari folikel matang.

LH juga termasuk glikoprotein yang ikut dalam steroidogenesis dalam folikel dan berperan penting dalam ovulasi yag tergantung pada mid-cycle surge dari LH. Produksi progesteron oleh korpus luteum juga dipengaruhi oleh LH.

FSH dan LH, serta TSH dan hCG, dibentuk oleh dua subunit protein, rantai alpha dan beta.

Aktivitas siklik dalam ovarium atau siklus dipertahankan oleh mekanisme umpan balik yang bekerja antara ovarium, hipotalamus dan hipofisis.

Siklus Ovarium

Fase folikular

Hari ke-18 :

Pada awal siklus, kadar FSH dan LH relatif tinggi dan memacu perkembangan 10-20 folikel dengan satu folikel dominan. Folikel dominan tersebut tampak pada fase mid-follicular, sisa folikel mengalami atresia. Tingginya kadar FSH dan LH merupakan pemicu turunnya estrogen dan progesteron pada akhir siklus. Selama dan setelah haid kadar estrogen cenderung rendah tapi mulai naik karena terjadi perkembangan folikel.

Hari ke-914:

Pada saat ukuran folikel naik lokalisasi akumulasi cairan tampak sekitar sel granulosa dan menjadi konfluen, memberikan peningkatan pemgisian cairan di ruang sentral disebut antrum yang merupakan transformasi folikel primer menjadi sebuah Grafian folikel dimana oosit menempati posisi eksentrik, dikelilingi oleh 2 sampai 3 lapis sel granulosa (kumulus ooforus)

Perubahan hormon: hubungannya dengan pematangan folikel adalah ada kenaikan yang progresif dalam produksi estrogen (estradiol) oleh sel granulosa dari folikel yang berkembang dan mencapai puncak 18 jam sebelum ovulasi. Karena kadar estrogen naik, pelepasan kedua ginadotropin ditekan (umpan balik negatif) yang berguna untuk mencegah hiperstimulasi dari ovarium dan pematangan banyak folikel.

Sel granulosa juga menghasilkan inhibin dan memiliki implikasi sebagai faktor dalam mencegah jumlah folikel yang matang.

Ovulasi

Hari ke-14

Ovulasi adalah pembesaran folikel secara cepat yang diikuti protrusi dari permukaan korteks ovarium dan pecahnya folikel dengan ekstrusinya oosit yang ditempeli oleh kumulus ooforus. Beberapa perempuan saat ovulasi dapat dirasakan adanya nyeri di fosa iliaka. Pemeriksaan USG menunjukkan adanya rasa sakit yang terjadi sebelum folikel pecah.

Perubahan hormon: estrogen meningkatkan sekresi LH (melalui hipotalamus) mengakibatkan meningkatnya produksi androgen dan estrogen (umpan balik positif). Segera sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estradiol yang cepat dan peningkatan produksi progesteron. Ovulasi terjadi dalam 8 jam dari mid-cycle surge LH.

Fase Luteal Hari ke-1528:

Sisa folikel tertahan dalam ovarium dipenitrasi oleh kapilar dan fibroblas dari teka. Sel granulosa mengalami lutenisasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum adalah sumber utama hormon steroid seks, estrogen, dan progesteron disekresi oleh ovarium fase pasca-ovulasi.

Korpus luteum meningkatkan produksi progesteron dan estradiol. Kedua hormon tersebut diproduksi dari prekusor yang sama.

Selama fase luteal kadar gonadotropin mencapai nadir dan tetap rendah sampai terjadi regresi korpus luteum yang terjadi pada hari ke-2628. Jika terjadi konsepsi dan implantasi, korpus luteum tidak mengalami regresi karena dipertahankan oleh gonadotropin yang dihasilkan oleh trofoblas. Sebaliknya, jika tidak terjadi konsepsi dan implantasi, korpus luteum akan regresi dan terjadilah haid. Setelah kadar hormon steroid turun akan diikuti peningkatan kadar gonadotropin untuk inisiasi siklus berikutnya.

Siklus UterusDengan diproduksimya hormon steroid oleh ovarum secara siklik akan menginduksi perubahan penting pada uterus, yang melibatkan endometrium dan mukosa serviks.

Endometrium

Endometrium terdiri 2 lapis, yaitu lapisan superifisial yang menglupas saat haid dan lapisan basal yang tidak ikut proses haid, tapi ikut proses regenerasi lapisan superfisial siklus berikutnya. Batas antara 2 lapis tersebut ditandai perubahan dalam karakteristik arteriola yang memasok endometrium. Basal endometirum kuat, tapi karena pengaruh hormon menjadi berlekuk dan memberikan kesempatan a. spiralis berkembang.

ENDOMETRIUM DAN DESIDUA

Fase Proliferasi

Selama fase folikular di ovarium, endometrium di bawah pengaruh estrogen. Pada akhir haid proses regenerasi berjalan dengan cepat. Saat ini disebut fase proliferasi, kelenjar tubular yang tersusun rapi sejajar dengan sedikit sekresi.

Fase Sekretoris

Setelah ovulasi, produksi progesteron menginduksi perubahan sekresi endometrium. Tampak sekretori dari vakuole dalam epitel kelenjar di bawah nukleus, sekresi maternal ke dalam lumen kelenjar dan menjadi berkelok-kelok.

Fase Haid

Normal fase luteal berlangsung selama 14 hari. Pada akhir fase ini terjadi regresi korpus luteum yang ada hubungannya dengan menurunnya produksi estrogen dan progesteron ovarium. Penurunan ini diikuti oleh kontraksi spasmodik yang intens dari bagian arteri spiralis kemudian endometrium menjadi iskemik dan nekrosis, terjadi pengelupasan lapisan superfisial endometrium dan terjadilah perdarahan.

Vasospasmus terjadi karena produksi lokal prostaglandin yang juga meningkatkan kontraksi uterus bersamaan dengan aliran darah haid yang tidak membeku karena adanya aktivitas fibrolitik lokal dalam pembuluh darah endometrium yang mencapai puncak saat haid.

Mukus Serviks

Pada perempuan ada kontinuitas yang langsung antara alat genital bagian bawah dengan kavum peritonei. Kontinuitas sangat penting untuk akses spermatozoon menuju ke ovum, fertilisasi terjadi dalam tuba falopii. Ada risiko infeksi terjadi yang asendens, tetapi secara alami risiko tersebut dicegah dengan adanya mukus serviks sebagai barrier yang permeabilitasnya bervariasi selama siklus haid.

Awal fase folikular mukus serviks viskus dan impermeabel

Akhir fase folikular kadar estrogen meningkat memacu perubahan dan komposisi mukus, kadar airnya meningkat secara progresif, sebelum ovulasi terjadi mukus serviks banyak mengandung air dan mudah di penetrasi oleh spermatozoon. Perubahan ini disebut spinnbarkheitSetelah ovulasi progesteron diproduksi oleh korpus luteum yang efeknya berlawanan dengan estrogen, dan mukus serviks menjadi impermeabel lagi, orifisium uteri eksternum kontraksi

Perubahan-perubahan ini dapat di monitor oelh perempuan sendiri jika ingin konsepsi atau ingin memakai rhythm method kontrasepsi. Dalam klinik perubahan ini dapat dimonitor dengan memeriksa mukus serviks di bawah mikroskop tampak gambaran seperti daun pakis atau ferm-like pattern yang paralel dengan kadar estrogen sirkulasi, maksimum pada saat sebelum ovulasi, setelah itu perlahan-lahan hilang.

Perubahan-perubahan Siklus Lain

Tujuan perubahan siklik hormon ovarium berpengaruh dengan alat genital dan juga ikut sirkulasi ke seluruh tubuh serta berpengaruh pada organ-organ lain.

Suhu Badan Basal

Kenaikan suhu badan basal sekitar 1oF atau 0,5oC terjadi saat ovulasi dan terus bertahan sampai terjadi haid. Hal ini disebabkan oleh efek termogenik progesteron pada tingkat hipotalamus. Bila terjadi konsepsi kenaikan suhu badan basal akan dipertahankan selama kehamilan. Efek sama jika diinduksi dengan pemberian progesteron.

Perubahan pada Mama

Kelenjar mama manusia sangat sensitif terhadap pengaruh estorgen dan progesteron. Pembesaran mama adalah tanda pertama pubertas, dan respons peningkatan estrogen ovarium. Estrogen dan progesteron berefek sinergis pada mama selama siklus pembesarannya pada fase luteal sebagai respons kenaikan progesteron. Pembesaran mama disebabkan oleh perubahan vaskular, bukan karena perubahan kelenjar.

Efek Psikologi

Beberapa perempuan ada perubahan mood selama siklus haid, pada fase luteal akhir ada peningkatan labilitas emosi. Perubahan ini langsung karena penurunan progesteron. Meskipun demikian, perubahan mood tidak sinkron dengan fluktuasi hormon.

Hal Penting

saat permulaan siklus, kadar FSH dan LH relatif tinggi dan merangsang perkembangan 10-20 folikel. Sebuah folikel dominan yang masak memproduksi estrogen, sisanya mengalami atresia. Saat kadar estrogen naik, terjadi penekanan pelepasan kedua gonadotropin (umpan balik negatif) sehingga mencegah hiperstimulasi ovarium dan pemasakan banyak folikel.

Estradiol praovulasi yang tinggi memacu umpan balik positif mid-cycle surge LH dan FSH yang dalam gilirannya memacu ovulasi. Sisa folikel matang membentuk korpus luteum sumber utama progesteron.

Jika konsepsi dan implantasi terjadi, korpus luteum dipertahankan oleh gonadotropin yang dihasilkan oleh trofoblas. Jika konsepsi dan implantasi tidak terjadi, korpus luteum yang dihasilkan mengalami regrasi, kadar hormon steroid turun, kadar gonadotropin naik dan terjadi haid.