ENDOKRIN

Endokrinologi AnakRudy-Susanto- Asri PurwantiBagian IKA FK Undip / RSUP Dr. KariadiSemarang

Apakah endokrinologi ?-pengetahuan tentang komunikasi seluler

-Mempelajari cara sel mempengaruhi :-fungsi sel lain-fungsinya sendiri.

Komponen penting sistem komunikasi interseluler :(1) sel sekresi(2) molekul transmitter / kurir(3) kompartemen cair(4) sel sasaran

Ada 4 sistem besar pada komunikasi interseluler:sarafNeuroendokrinendokrin imun

terintegrasi dan berhubungan satu sama lain secara signifikan -masing mempengaruhi dan mengontrol fungsi-fungsi tertentu pada sistem lainnya

Hubungan fungsional yang erat antara sistem saraf, imunologis dan (neuro) endokrin juga menunjukkan asal evolusi yang berdekatan

Komunikasi endokrin :adalah sekresi suatu produk oleh suatu kelenjar kedalam sirkulasi kemudian bekerja pada sel sasaran yang tempatnya berjauhan.

Komunikasi parakrin :dimana sebuah sel melepaskan molekul messenger yang berjalan melalui ruang interstisial untuk mempengaruhi kerja sebuah sel yang berdekatan

Komunikasi otokrin dimana kurir mempengaruhi fungsi sel yang melepaskannya.

Komunikasi intrakrin dimana suatu hormon disintesis dan bekerja didalam sebuah sel tanpa meninggalkan sel

1.EndokrinKelenjar endokrin secara klasik adalah :Hipofisis anterior dan posteriorTiroidParatiroidKorteks adrenal, medulla adrenalOvariumTestisPankreas

Kemudian tambah Timus (timopoietin)Saluran gastrointestinal (gastrin, glukagon usus, dan banyak lainnya)Ginjal (eritropoietin)dan struktur lain yang mensekresi substansi kedalam sirkulasi bekerja pada tempat jauh

Protein / peptida dan hormon steroid / tiroid / vitamin D dalam sirkulasi secara bebas atau menempel pada protein yang membawanya (vide infra) sampai menjumpai sel target.

Pada sel target, protein dan hormon peptida menempel pada reseptor yang berlokasi pada membran plasma sebelah luar hormon steroid, tiroid, dan vitamin D menempel pada reseptor di sitoplasma dan atau reseptor di nukleus

Hormon mempengaruhi kerja sel melalui:transportasi ionfungsi enzim (protein kinase) fungsi gen, transkripsi dan atau translasisecara tidak langsung melalui serangkaian reaksi intramembran atau intra sitoplasma atau melalui penempelan kompleks hormon-reseptor secara langsung ke regio kontrol DNA (promoter) pada gen tersebut

2.ParakrinKomunikasi parakrin melibatkan difusi produk sel dari satu sel ke sel sasaran yang berdekatan melalui ruang ekstraseluler

Contoh Sel islet pankreas. - pulau Langerhans terdiri :sel A (glukagon), B (insulin), D (somatostatin) dan F (polipeptida pankreas) Somatostatin inhibisi pelepasan glukagon dan insulin,Glukagon-stimulasi sekresi insulin, insulin -meningkatkan sekresi glukagon

TESTIS: IGF-I , disekresi oleh sel Sertoli :meningkatkan penempelan LH ke sel Leydigmeningkatkan efek LH terhadap steroidogenesis Testosteron,peptida berasal dari proopio-melanocortin disekresi sel Leydig mempunyai :efek regulasi parakrin terhadap fungsi sel Sertoli, dan sel ini mempengaruhi jumlah, morfologi dan aktivitas sel Leydig. Inhibin, peptida dari sel Sertoli testis dan sel granulosa ovarium: menginhibisi sekresi FSH oleh hipofisis.menghalangi efek stimulasi dari gonadotropin terhadap aktivitas aromatase dari sel granulosa. Inhibin adalah suatu dimer yang terdiri dari subunit alpha dan beta. Aktivin dan faktor yang menginhibisi duktus Mulleri juga mempunyai struktur serupa dengan inhibin.

IGF disekresi:-menempel ke sel yang berdekatan dan menstimulasi sintesis DNA. -Jadi efek parakrin (dan otokrin) IGF jauh lebih penting dalam mengatur pertumbuhan dan fungsi sel dibandingkan efek endokrinnya

3.OtokrinDalam komunikasi otokrin sebuah sel mensekresi suatu faktor dimana sel itu mempunyai reseptor dan pada sel itu memperlihatkan respon biologisContohTGF yang mungkin terlibat dalam proliferasi neoplastik

Mekanisme komunikasi seluler tidak saling tertutup satu sama lain ContohIGF-I, sebagai efektor endokrin ketika disekresi oleh hati kedalam sirkulasi sistemik, sebagai transmitter parakrin dalam efeknya terhadap fungsi sel Sertoli testis dan sel granulosa ovarium secara parakrin maupun otokrin untuk menstimulasi pertumbuhan fibroblas.

4.EksokrinWalaupun sistem eksokrin dan endokrin dianggap terpisah, tetapi ini mempunyai banyak keserupaan sitologis dan fungsional. Contoh Molekul messenger interselulerprolaktin, triodotironin dan beberapa faktor pertumbuhan dapat ditemukan didalam sekret eksokrin misalnya air susu, insulin dan somatostatin terdapat didalam sekret sel usus walaupun fungsi substansi ini tidak diketahui.

Sekilas EndokrinologiPerusahaan yang besar membutuhkan seorang manager untuk me "manage" perusahaannyadibutuhkan komunikasi untuk menyampaikan keputusan yang telah diambil dan melaporkan kembali hasil yang telah dikerjakan.

Tubuh manusia, "manager" nya otak. Otak mengkomunikasikan dengan listrik melalui sistem syaraf ("hard wiring")jalur kimiawi dengan sistem endokrin.

Interaksi sistem syaraf dan sistem endokrinKelenjar endokrin, mensekresi hormon ke aliran darah sistem komunikasi kimiamengatur sejumlah besar fungsi badan.

Banyak interaksi antara sistem syaraf dan sistem endokrin.

1. Banyak kelenjar yang diatur oleh SSP secara langsung atau tidak langsung

( GONAD HIPOTALAMUS HIPOFISIS ( TIROID ( ADRENAL ( PERTUMBUHAN ( LAKTASI ( RANGSANG PERSALINAN ( KESEIMBANGAN CAIRAN

2. Sistem syaraf autonom mengatur sekresi adrenalin melalui medula adrenal.

3. Usus merupakan sumber hormon dalam jumlah besar, berperan : a. Mengatur fungsi bagian lain dari usus. Cholecystokinin dari duodenum menyebabkan kontraksi kandung empeduGastrin dari pankreas menyebabkan peningkatan asam lambung b. Mengkoordinasikan pelepasan bahan-bahan yang diserap glukose diserap, pankreas mensekresi insulinkemudian kembali merangsang ambilan glukose hepar

4. Hormon yang didapatkan didalam otak hampir semuanya sama dengan yang didapatkan didalam usus demikian pula sebaliknya. Secara rasional hal tersebut tidak diketahui.

Misalnya :Kelenjar paratiroid mensekresi hormon paratiroid sebagai respon fluktuasi kadar kasium serum.

Mineralokortikoid (aldosteron), dari kortek adrenal, tidak banyak dikendalikan oleh ACTH dari otak, dikendalikan oleh ginjal melalui sistem renin angiotensin.

Kadar gula darah dikendalikan sangat ketat oleh keseimbangan antara insulin dan glukagon. disamakan dengan "termostat kimia" yang sangat halus / peka.

Otak tidak mengatur semua fungsi sistem endokrin.

Pengaturan elemen dalam darah menjadi satu dengan metabolisme vital dan ion.

Konsep penguatan endokrinBeberapa dari "hypothalamic releasing hormon" mempunyai efek pada lebih dari satu tipe sel dan merangsang sekresi lebih dari satu hormon yang disekresikan oleh hipofisis.

Misalnya : TRH merangsang TSH dan prolaktinGnRH merangsang LH dan FSH.Hipoglikemia merangsang hipofisis melepaskan ACTH dan GH.

Apakah hormon itu ? DanBagaimanakah mereka bekerja ?Hormon adalah suatu bahan kimia yang disekresi oleh satu bagian tubuh bekerja pada target organ atau jaringan spesifik dibagian lain tubuh.

Diperlukan reseptor khusus Gambar:Insulin yang menempel pada permukaan reseptor, kemudian akan mulai bekerja dengan menghasilkan protein dan ATP.

Androgen dibuat didalam testes/kortek adrenalmempunyai efek lebih banyak pada kulit genital dibandingkan kulit lain non genital, karena kandungan reseptor androgen dalam kulit genital kira-kira tiga kali lebih banyak dibandingkan dalam kulit non genital

Kelainan reseptorBeberapa penyakit endokrin penyebab primernya kelainan reseptor (genetik)

Contoh:sindrom ketidakpekaan total terhadap androgen (complete androgen insensitivity syndrome/CAIS/PAIS) kegagalan reseptor androgen pada semua jaringan.

Sindrom ini harus dicurigai pada penderita dengan genotip laki-laki yang lahir dengan genitalia wanita.

HARUS DIKETAHUIKARENA SANGAT PENTING PADA PEMERIKSAAN HORMONAL

1. Pola sekresi hormonalPengetahuan tentang bagaimana kadar hormon tertentu berfluktuasi sepanjang hari atau bulan Sangat penting didalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan.

1. Pulsatile Hormon pertumbuhan

2. Ritme diurnal Kortisol, DHEA. (Kadarnya tinggi pada saat subuh dan rendah pada malam hari).

3. Berhubungan dengan tidur GH, prolaktin, melantonin, LH, testosteron.

4. Stabil DHEAS, IGF-I.

5. Siklus menstruasi LH, FSH, oestradiol, progesterone

6. Tidak terdeteksi Adrenalin, prostaglandin

2. Tipe molekul hormonTidak ada satupun tipe molekul yang khas pada semua hormon.

Beberapa tipe adalah :

Tipe Contoh PROTEIN Insulin, gastrin, GH, PTH, IGF-I

PEPTIDA TRH, GRF,GnRH, ACTH, vasopressin, CRF

GLIKOPROTEIN LH, FSH, TSH, HCG

IODOTIROSIN T3, T4

KATEKOLAMIN Adrenalin, noradrenalin

STEROID Androgen, oestrogen, progesteron, vitamin D

3. Struktur hormonMisalnya :Steroid, strukturnya agak sama sehingga bila digunakan antibodi non spesifik, antibodi tidak dapat membedakan bagian-bagian tersebut

Glikoprotein mempunyai subunit, subunitnya sama untuk semua kelompok glikoprotein, hanya ada satu subunit yang berbeda

Jadi bila digunakan antibodi non spesifik, kita bermaksud memeriksa kadar LH, maka terukur juga HCG. Bila akan mengukur kadar hormonkita perlu tahu tentang struktur hormon tersebut

4. Pengumpulan sampelAdrenalin dan ACTH, tidak stabil dan cepat rusak dalam tabung pemeriksaan kecuali bila dimasukkan dalam esTiroksin, TSH dan 17-hidroksiprogesteron, kadar hormon tetap stabil, dapat diukur secara tepat sesudah darah dikeringkan pada kertas filter dan dapat dikirim ke laboratorium lewat pos !!.

HORMON TIPE DARAH

GH, LH, FSH, PRL, kortisol, Darah biasa, suhu kamar17-OHP, tiroksin, testosteron, TSH

Oestradiol Darah Heparin

Glukagon Darah diaduk, ditambahkan ensim inhibitor

ACTH Darah diaduk, anti koagulan khusus

5. Mengukur kadar hormon Radio immuno assay, digunakan antibodi yang dapat bereaksi dengan hormon yang akan diperiksa.Sejumlah hormon yang telah dilabel radioaktif ditambahkan dalam jumlah yang telah ditentukan, bahan ini akan mengikat antibodi yang ada dalam jumlah sebaliknya jumlah hormon yang tidak dilabel dalam darah penderita. Pemeriksaan ini tidak spesifik, tetapi sangat sensitive.

Radio receptor assay, dipakai antibodi, disini digunakan preparat reseptor murni

High performance liquid chromatographyMolekul dipisahkan atas dasar karakteristik kimiawi dan fisik kemudian diidentifikasi sesuai dengan komponen standar yang telah dikenal didalam sistem.

6. Tipe reseptor

Reseptor untuk semua hormon steroid semuanya sama. (androgen, oestrogen, glukokortikoid, mineralo-kortikoid, progesteron dan vitamin D), asam retinoic dan tiroksin Reseptor-reseptor ini jelas merupakan satu kelompok, didapatkan didalam nukleus berikatan dengan DNA bila hormon tersebut ada, dan mengatur sintesis protein.

Banyak hormon peptida bekerja pada reseptor permukaan sel. Misalnya : insulin, PTH, adrenalin, glukagon, IGF-I.

Beberapa hormon tersebut menghasilkan siklus AMP didalam sel sesudah hormon berikatan dengan reseptor.

7. Konsep mekanisme umpan balik Sistem endokrin mengatur sejumlah besar fungsi tubuh dengan pengaturan yang sangat ketat, sehingga harus dilakukan dengan rapi.

Hal ini dapat dicapai melalui jalur mekanisme umpan balik.

Jalur umpan balik berjalan bila keluaran hormon yang merangsang memberikan respon terhadap bahan hasil dari kelenjar atau jaringan yang terangsang.

HIPOFISIS &HIPOTALAMUSRudy-SusantoBagian Ilmu Kesehatan Anak FK Undip / RSUP Dr. KariadiSemarang

HIPOTALAMUS

FungsiMengatur nafsu makan, temperatur basal dan rasa haus.Menghasilkan beberapa hormon:Thyrotropin releasing Hormone (TRH)Growth Hormone Releasing Hormone (GHRH)Corticotrophin Releasing Hormone (CRH)Gonadotrophin Releasing Hormone (GnRH)SomatostatinVasopressin Oxytocin

TRH merangsang sekresi TSH dan PRLGnRH merangsang sekresi LH dan FSHVasopressin merangsang sekresi GH dan ACTH

HIPOFISIS

FungsiKelenjar hipofisis mirip dengan pimpinan orkestraMengatur kelenjar tiroidMengatur kortek adrenalMengatur GonadMeregulasikan pertumbuhan tulangMeregulasikan reabsorbsi air pada tubulusMengatur laktasi dan persalinanMempengaruhi pigmentasi kulit.

AnatomiUkuran tidak lebih besar dari kuku jari yang terkecil Lokasi sedikit diatas sebelah belakang sinus sphenoidalis, sehingga mudah dicapai oleh ahli bedah. Kelenjar ini melekat pada infundibulum dengan satu tangkai, menonjol dari dasar ventrikel III dan pada bagian hipotalamus. Tangkai hipofisis dekat dengan chiasma nervus opticus, kemudian melewati membran tebal membentuk atap dari fossa hipofisis disebut diafragma sellae. Kelenjar ini berada diluar sawar otak

Mempunyai 3 lobusLobus intermedia tidak mempunyai arti penting kecuali pada masa kehamilan dan pada janin. Lobus posterior merupakan perluasan hipotalamus, yang mensekresi vasopresin dan mengandung ujung-ujung syaraf dari neuron-neuron yang berada dalam nukleus supraoptikus dan paraventrikuler hipotalamus. Lobus anterior merupakan organ kecil yang terpisah, melekat pada lobus posterior.

Darah yang membawa bermacam- macam "releasing hormon" dari hipotalamus ke hipofisis anterior melalui pembuluh darah porta hipofisis.

Hormon yang dihasilkan hipofisis Lobus anterior mensekresi :Thyroid Stimulating Hormon (TSH)Hormon Pertumbuhan ("Growth Hormon"/GH)Prolaktin (PRL)Adrenocorticotrophic hormon (ACTH)Luteinizing hormon (LH)Follicle stimulating Hormone (FSH)Endorphin

Lobus intermedia mensekresi hormon :MSH (Melanocyte stimulating hormone)

Lobus posterior mensekresi :Vasopresin Oksitosin

Interaksi umpan balik positif dan negatifContoh mekanisme umpan balik negatif.Sekresi kelenjar hipofisis mempunyai pengaruh pada kelenjar, hasil ekskresi kelenjar yang terpengaruh tersebut menghambat sekresi hipofisis. Contoh :HormonMenghambat T3/T4TSHCortisolACTHTestosteron LHInhibinFSHIGF-IGH

Contoh mekanisme umpan balik positif.Selama siklus menstruasi, terjadi kenaikan kadar oestradiol dari folikel yang sedang berkembang, puncak kenaikan pada pertengahan siklus merangsang kenaikan FSH dan LH dan ini yang memacu ovulasi.

Sebagian tes fungsi hipofisis menggunakan dasar mekanisme umpan balik.

Misalnya :Bila serum T4 rendah, TSH tinggi dapat untuk mendiagnosis hipotiroidisme primer. Bila kadar T4 & TSH rendah, maka pasti ada gangguan pada hipofisis.Hipogonadisme primer menyebabkan kadar FSH dan LH tinggiHipogonadisme sekunder, misalnya pada kraniofaringioma menyebabkan rendahnya kadar gonadotropin (FSH dan LH).

Pemeriksaan fungsi hipofisis dan hipotalamus Pemeriksaan fungsi hipofisis dan hipotalamus, berdasarkan :1. Apakah kelenjar yang lemah dapat dirangsang ?2. Apakah kelenjar yang over aktif dapat di supresi ?Jawaban dari pertanyaan diatas akan memeberikan informasi pada anda tentang normal atau tidak proses pengaturannya berjalan.

Rendahnya kadar :Dirangsang dengan :1. GHArginin, insulin, latihan, klonidin2. LH, FSHGnRH, klomifen3. KortisolACTH, insulin, vasopresin4. TSHTRH

Tingginya kadar :Disupresi dengan :1. GHGlukose, bromokriptin, somatostatin2. Prolaktinbrompkriptin dan adrenergik agonist

Catatan : Tidak semua tes tersebut diatas dapat digunakan untuk kepentingan klinik. Tes dinamik lebih berarti.

PENYAKIT HIPOFISIS & HIPOTALAMUS PADA ANAK

I. KRANIOFARINGIOMAKraniofarigioma adalah berkembangnya sisa kantung Rathke (merupakan jaringan primitif yang terletak antara faring dan fosa hipofisis).

Merupakan kista berisi cairan yang terletak diatas atau didalam fosa hipofisis, menekan kelenjar hipofisis, chiasma nervus opticus dan hipotalamus. Kadang-kadang ventrikel 3 juga tersumbat, sehingga menyebabkan hidrosefalus.

Gejala yang ada selalu berhubungan dengan :1. Kenaikan tekanan intra kranial2. Perubahan-perubahan pada mata Beberapa kasus diagnosis ditemukan secara kebetulan, misalnya pada saat x foto kranium untuk keperluan lain, atau pada saat pemeriksaan mata rutin.

Keluhan endokrinologikgagal tumbuhHipotiroidismediabetes insipidushanya kadang dikeluhkan, walaupun > 3/4 penderita menderita defisiensi endokrinologik tersebut.

Hampir semua penderita kraniofaringioma didapatkan kelainan yang tampak pada x foto kranium lateral-nya. Fosa hipofisis mungkin melebar atau didapatkan erosi pada prosesus klinoideus posterior. Hampir semua penderita tampak kalsifikasi diantara jaringan tumor. Pada pemeriksaan CT Scan selalu dapat terlihat dengan jelas kraniofaringioma (karena adanya kalsifikasi) dan juga adanya pelebaran ventrikel.

Gambar: X foto kranium dengan kalsifikasi pada penderita kraniofaringiomakalsifikasi

Gambar:

CT Scan penderita kraniofaringioma tampak adanya kalsifikasi yang tidak tampak pada foto polos kranium.

Pemeriksaan endokrinologik Ukur tinggi badan dan beratRiwayat polidipsi dan poliuria ?Keluhan hipotiroidisme (lemah, tidak tahan dingin, konstipasi) ?Pubertas terlambat ?Pada saat pembedahan dan atau prosedur pemeriksaan yang menyebabkan stres apakah membutuhkan steroid ?

Seringkali ahli bedah syaraf menganjurkan operasi secepatnya, untuk membuat "shunt" ventrikulo-peritoneal, atau mengurangi tekanan intrakranial pada syaraf mata.

Sebelum pembedahan dilakukan Pemeriksaan kadar elektrolit serum (Na+ tinggi pada DI., rendah pada intoksikasi air)Pemeriksaan darah untuk pemeriksaan fungsi tiroid, karena harus hati-hati bila dilakukan anestesi mungkin ada hipotiroidisme. Pada anak dengan hipotiroidisme sangat peka terhadap obat-obatan anestesi. Satu jam sebelum induksi anestesi, berikan suntikan hidrokortison (50-100 mg IM atau IV).

Hidrokortison harus tetap diberikan setelah operasi.

Perawatan pasca pembedahanHidrokortison tetap diberikan dengan dosis tinggi (misal 25 mg tiap 6-8 jam) 24-48 jam pertama, secara bertahap dosis dikurangi sampai dosis rumatan (10-15 mg/m2/hari). Dosis ini dipertahankan sampai anak dipulangkan.

Ulangi pemeriksaan tes fungsi tiroid dan obati dengan tiroksin bila diperlukan.

Perhatikan masukan cairan dan keluaran urin secara cermat. Apabila keluaran urine berlebihan maka ada dua hal yang harus kita pikirkan : a. karena pemberian cairan yang berlebihan b. terjadi diabetes insipidus

Dibedakan dengan Menurunkan kecepatan tetesan cairan intravena ke tetesan rumatan Osmolalitas urin harus diamati setiap jam Pemeriksaan darah harus segera dilakukan setidak-tidaknya setiap dua jam untuk pemeriksaan elektrolit dan osmolalitas serum. Penderita harus ditunggu sampai osmolalitas serum meningkat mendekati batas normal (295 mOsm/kg) dan kemudian diperiksa osmolalitas urin. Bila >600-700 mOsm/kg. tidak menderita diabetes insipidus. Bila tetap rendah diabetes insipidus, segera diberikan DDAVP (vasopresin intranasal).

Setelah pengobatan radioterapi dan pengobatan yang lain lengkap

Dilakukan pemeriksaan tes fungsi hipofisis secara formal (harus MRS) pemberian hidrokortison dihentikan ditunggu 24-48 jam, setelah itu dilakukan insulin toleran tes (ITT) untuk mengukur kadar hormon pertumbuhan dan kortisol terhadap respon hipoglikemia.

Catatan : Bila melakukan ITT, harus selalu: Disiapkan hidrokortison & glukose 50% siap pakai. Dosis insulin separuhnya ( 0.05 UI/kgBB ) seperti penderita hipopituitarismePengobatan substitusi harus segera dimulai bila ada defisiensiSebagian besar membutuhkan pengobatan lengkap kortison asetat, tiroksin, DDAVP, hormon pertumbuhan seks steroid Testosteron untuk laki-laki Oestrogen/ progesteron untuk wanita

II. PENYEBAB LAIN HIPOPITUITARISMERadiasiHistiositosisTraumaSarkoidosisIdiopatikTuberkulosisAutoimunProlaktinomaGenetik

HIPOPITUITARISME KONGENITALJarang, fatal bila tidak cepat diketahui

Gambaran klinik yang utama adalah : hipoglikemia berat kesulitan makan genitalia kecil (pada bayi laki-laki) ikterus hipotermia

Di negara yang telah melakukan program uji saring tiroid pada neonatus, petunjuk pertama ditemukan hipotiroidisme

Dalam keadaan normal, hipoglikemia dapat diatasi dengan meningkatnya kadar serum kortisol dan hormon pertumbuhan secara cepat. Bilamana bayi hipoglikemia dan kadar hormon kortisol dan hormon pertumbuhan normal atau rendah dan tetap hipoglikemia, maka penyebab hipoglikemia tersebut adalah hipopituitarisme.Penis kecil (seringkali terjadi asensus testis) adalah akibat dari defisiensi gonadotropin inutero.

Pengobatan hipopituitarisme kongenital

Tiroksin 25-50 ug/hariHidrokortison 15 mg/m2/hari dibagi dalam 3 dosisHormon pertumbuhanPada laki-laki dipertimbangkan pemberian testosteron dosis kecil, misalnya 25 mg testosteron enanthate, tiap 3 minggu sampai 3 kali untuk membesarkan penis.Hipoglikemia tidak memberikan respon bila hanya dengan pemberian kortison atau hormon pertumbuhan saja, keduanya dibutuhkan. Pemberian makan malam hari dengan tepung jagung (maizena) dapat membantu mempertahankan kadar gula darah.

Orang tua harus belajar:Cara memantau kadar gula darah dirumah dan apa yang harus dikerjakan bila anak hipoglikemia. Dianjurkan memberikan hidrokortison pada saat gawat darurat.

HIPOPITUITARISME IDIOPATIKPenyebabIdiopatik: Scanning dengan MRI dapat menunjukkan lebih separuh dari seluruh anak dengan defisiensi hormon hipofisis multipel idiopatik mempunyai hipofisis ektopik, hipofisis posterior kecil dan terletak berdekatan dengan dasar ventrikel 3 tidak dalam fosa hipofisis (dilihat dengan MRI). Tulang fossa kecil dan dangkal. Kongenital: Akhir-akhir ini, beberapa bayi dengan hipopituitarisme kongenital dapat ditunjukkan tidak adanya korpus kalosum baik lengkap maupun tidak. Pada kelompok terakhir insidens hambatan intelektual sangat tinggi. Sindrom-sindrom: Beberapa kasus dengan sindrom Morsier (septooptic dysplasia). Pada anak ini nervus optikus terlihat hipoplastik dan septum pelusidum hilang.Genetik, Hipofisitis autoimun.

Krisis adrenalAnak dengan hipopituitarisme berat timbul sakit berat, dengan penurunan kesadaran sampai koma, kejang seluruh tubuh, dan tekanan darah menurun.

Hal ini disebabkan :Penghentian obat-obatan pokokInfeksiHipoglikemiaInsufisiensi adrenalIntoksikasi cairan

Periksa elektrolit dan gukose darah.Berikan gukose dan hidrokortison iv dosis tinggi (50-100 mg).Ingat penyebab utama hipopituitarisme. Anak mungkin mengidap kista kraniofaringioma yang besar atau sumbatan pintasan A-V.

PERTUMBUHANRudy-Susanto- Asri PurwantiBagian IKA FK Undip / RSUP Dr. KariadiSemarang

Manusia tercipta pada saat konsepsi menjadi laki-laki atau wanita dan berkembang terus sampai akhir pubertas.

Pertumbuhan anak pada saat antenatal, sangat cepat. Sejak konsepsi sampai dilahirkan faktor pertumbuhan sangat tinggi BB meningkat 44 X 107 (0,0000175 menjadi 3.700 gr)PB meningkat 3.850 x (0,01 cm menjadi 50 cm)

Setelah lahir BB hanya meningkat 19 x (3.7 kg menjadi 70 kg)PB hanya meningkat 3,4 x (50 cm menjadi 170 cm)

Dengan melihat hal tersebut diatas, dapat kita bayangkan apabila terjadi hambatan pertumbuhan pada masa bayi dan anak.

Saat konsepsiSaat lahirSaat dewasaBB0,0000175 gram3.700 gram70.000 gramPB0,01 Cm50 Cm170 Cm

Perkembangan: perubahan bentuk dan fungsi yang berbeda

Masa anak, keadaan yang dinamis karena secara alamiah manusia menjadi masak secara fisik, mental dan sosial.

Proses pertumbuhan dan perkembangan merupakan ciri khas pediatri.

Ilmu Kesehatan Anak adalah ilmu yang mempelajari apa yang terjadi pada saat ini dan bagaimanakah yang akan datang (karakteristik anak akan berubah menjadi bentuk dewasa yang akan datang)

Pertumbuhan dan perkembangan normal tergantung pada:masukan dan absorbsi makananpengaruh genetik dan lingkungankesehatan yang baikkeadaaan emosipengaturan neurohormonal

Bila dijumpai gangguan pertumbuhan maka harus dilakukan:anamnesis lengkappemeriksaan fisik teliti pemeriksaan penunjang memadai

Pertumbuhan linier, ada 3 fase yaitu:Masa bayi, pertumbuhan cepatMasa anak, peningkatan secara bertahapMasa pubertas, tumbuh cepat

Kecepatan pertumbuhan pada anak normal tidak sama

Banyak faktor yang mempengaruhi pertumbuhan yaitu: Faktor dari luar (ekstrinsik) Faktor dari dalam (intrisik).

Faktor ekstrinsik

Faktor genetik

kelenjar sistim endokrin syaraf

"end organ"

Faktor ekstrinsik, yaitu : makanan (as amino, vitamin, mineral dll) lingkungan, dll.Faktor instrisik, yaitu : keturunan (genetik) menentukan pertumbuhan selanjutnya, mempengaruhi fenotip. Faktor genetik dapat mempengaruhi "end organ"/ jaringan tubuh secara langsung tanpa dipengaruhi sistim endokrin/sistim sarafgangguan faktor genetik seperti ini tampak pada : * mongolism, akondroplasi* gangguan bentuk tubuh* gguan pertbhan/perkbgan organ seks* gangguan konstitusi (obesitas/kurus)kelenjar endokrin & sistim saraf, dapat mempengaruhi "end organ" melalui hipotalamus, hipofise dan akhirnya ke "end organ".

Sub Bagian Endokrin AnakHanya membicarakan pertumbuhan linier

PERTUMBUHAN NORMAL Rudy-Susanto- Asri PurwantiBagian IKA FK Undip / RSUP Dr. KariadiSemarang

Istilah pertumbuhan-digunakan untuk melihat perubahan ukuran

Pertumbuhan normal hanya terjadi bila individu tersebut sehat

Pengukuran TB dan BB bagian penting dari pemeriksaan fisik untuk menentukan individu tersebut normal atau tidak

Penyakit akut tidak mempengaruhi pertumbuhan secara bermakna

Penyakit kronik yang menyangkut pencernaan, ginjal, jantung, paru, dll, menyebabkan perubahan percepatan pertumbuhan.

Pengukuran Tinggi Badanalat pengukur stadiometer.

Anak berdiri diukur dengan alat yang menempel tetap pada dinding atau yang mempunyai penyangga yang baik

Tinggi berdiri :cara berdiri dengan tumit, bokong, kolumna vertebralis dan kepala dalam satu garis yang menyentuh alat tersebut, dianjurkan anak berdiri tegak dengan mata memandang kedepan.

Pengukuran Tinggi DudukTinggi Duduk

penting untuk mengukur rasio segmen atas dan bawah

Standart pertumbuhan yang paling lengkap saat ini dari NCHS (National Center for Health Statistics) Data pengukuran banyak dan mempunyai delapan ukuran persentil (3, 5,10,25,50,75,90 dan 95) pada BB & TB Dapat digunakan untuk dx & pemantauan txStandar Pertumbuhan

Untuk menentukan apakah anak yang pendek tersebut tidak normal, dengan mempergunakan "midparental height", yang dihitung dengan rumus

(TB ibu+13) + TB Ayah anak laki-laki = ------------------------------- + 5 cm 2

(TB Ayah-13) + TB ibu anak wanita = ------------------------------ + 5 cm 2

Apabila salah satu/kedua orang tua pendek

Laju pertumbuhanmerupakan kriteria penting untuk menentukan dasar penyebab tumbuh pendek

Dalam keadaan normal 6 bulan pertama kehidupan antara 16-17 cm 6 bulan berikutnya > 8 cmTahun kedua pertumbuhan normal naik sekitar 10 cm Tahun ketiga > 8 cmTahun keempat > 7 cmAntara 4 - 10 tahun laju pertumbuhan 5-6 cm setiap tahun.

Panjang badan seseorang ditentukan panjang tulangnya

Tulang normal (tidak ada displasia) potensi pertumbuhan diafisis tergantung kecepatan penulangan epifisis

Potensi pertumbuhan ; diperkirakan dengan melihat derajad penulangan epifisis

Pertama kali ditemukan osifikasi epifisis sangat terlambat pada hipotiroidisme

Dasar Pengukuran : pada perkembangan pusat epifisis

Dengan melihat usia tulang, dapat dilihat:-jenis retardasi pertumbuhan - meramalkan TB yang akan datang.Umur tulang

Umumnya umur tulang : gambaran x foto telapak tangan - pergelangan tangan kiri ( lihat atlas Greulich dan Pyle)

Hanya dilihat tulang-tulang distal radius dan ulna, tulang-tulang karpal, metakarpal dan semua phalanx

Patokan untuk anak laki-laki berbeda dengan anak perempuan

Walaupun menentukan umur tulang dapat dilakukan dengan membuat x-foto pada semua tulangSangat mahalEfek radiasi sangat besar, apalagi bila dilakukan pada anak kecil.

Pengetahuan tentang umur tulang sangat penting pada dx dan tx gguan pertumbuhan bayi dan anak

Untuk diagnosis, yaitu: mengetahui Faktor intrinsik:terjadi pemendekan diafisis tp maturasi epifisis tidak terlambat

Faktor ekstrinsik: ok diluar sistim tulang yang mengganggu pertumbuhan dan maturasi epifisis maturasi terlambat misalnya : hipotiroidisme atau malnutrisi

Umur tulang Untuk memperkirakan potensi pertumbuhan seseorang

Penting untuk diketahui:

Kemajuan umur tulang tidak selalu sebanding dengan laju kenaikkan tinggi badan, pada anak:

Displasi tulangHipotiroidisme Pubertas prekok

PERTUMBUHANAsri purwantiRudy Susanto

Pertumbuhan anak :

BERAT BADAN: Sejak konsepsi sd lahir berat badan meningkat 44 X 107(dari 0,0000175 menjadi 3.700 gr).pertumbuhan sesudah lahir hanya meningkat 20 kalinya yaitu dari 3.700 gr berat badan waktu lahir menjadi 70,00 kg.

PANJANG BADANmasa antenatal meningkat 3.850 kali dari 0,01 cm menjadi 50 cm pada saat dilahirkan. Setelah dilahirkan hanya meningkat 3,4 kali dari 50 cm pada saat dilahirkan menjadi 170 cm saat dewasa.

Perkembangan

perubahan bentuk dan fungsi. secara alamiah manusia menjadi masak secara fisik, mental dan sosial.Proses pertumbuhan dan perkembangan inilah yang merupakan ciri khas pediatri.

Ilmu Kesehatan Anak dapat mempelajari apa yang terjadi pada saat ini dan bagaimanakah yang akan datang menjadi bentuk dewasa.Pertumbuhan dan perkembangan tergantung : masukan dan absorbsi makanan, pengaruh genetik dan lingkungan, kesehatan , keadaaan emosi dan pengaturan neurohormonal yang normal.

Pertumbuhan linier ada 3 fase:

Masa bayi, pertumbuhan cepatMasa anak, peningkatan secara bertahapMasa pubertas, tumbuh cepat

Kecepatan pertumbuhan pada anak normal tidak sama selama periode pertumbuhan.

faktor yang mempengaruhi :-faktor dari luar (ekstrinsik) -dan faktor-faktor dari dalam (intrisik).

Faktor ekstrinsik makanan, misalnya asam amino, vitamin, mineral dll. lingkungan, dll.

Faktor intrinsik

keturunan (genetik) mempengaruhi fenotip individu tersebut. dapat mempengaruhi "end organ"/ jaringan tubuh secara langsung tanpa dipengaruhi sistim endokrin maupun sistim saraf gangguan faktor genetik seperti ini tampak pada : mongolism, akondroplasi gangguan bentuk tubuhgangguan pertumbuhan dan perkembangan organ seksgangguan konstitusi tubuh (obesitas/kurus)kelenjar endokrin, dapat mempengaruhi "end organ" sistim saraf

Antara sistim saraf dan kelenjar endokrin dapat saling mempengaruhi, yang digambarkan sebagai berikut : Faktor ekstrinsik Faktor genetik kelenjar sistim syaraf endokrin

"end organ"

Gambar: Stadiometer yang digunakan untuk mengukur tinggi bayi. Bagian tumit dapat digerakkan maju mundur.

Pengukuran tinggi duduk juga merupakan ukuran yang penting pada anak dengan gangguan pertumbuhan, diukur dalam posisi duduk tegak dengan punggung menempel pada alat pengukur. Pada umumnya tinggi duduk lebih tepat untuk menentukan panjang kaki relatif dibandingkan dengan mengukur jarak antara ramus pubis sampai kepala ataupun dari bokong sampai ke ujung kaki.

Standart pertumbuhan yang paling lengkap saat ini dari NCHS (National Center for Health Statistics) dimana didukung oleh data pengukuran yang banyak dan mempunyai delapan ukuran persentil (3, 5,10,25,50,75,90 dan 95) baik pada berat badan maupun tinggi badannya, sehingga kartu pertumbuhan ini dapat digunakan untuk diagnosis dan pemantauan pengobatan kelainan pertumbuhan pada anak.

Untuk menentukan apakah anak yang pendek tersebut tidak normal, apabila salah satu atau kedua orang tuanya pendek, dengan mepergunakan "midparental height", yang dihitung dengan rumus (TB ibu+13) + TB Ayahanak laki-laki = ------------------------------- + 8,5 cm 2

(TB Ayah-13) +TB ibu anak wanita = ------------------------------ + 8,5 cm 2

diantara tinggi tersebut anak masih dalam batas normal, tetapi diluar perhitungan tersebut anak termasuk pendek.Laju pertumbuhan merupakan kriteria yang penting untuk menentukan dasar penyebab tumbuh pendek. Dalam keadaan normal, laju pertumbuhan 6 bulan pertama kehidupan antara 16-17 cm dan pada 6 bulan berikutnya lebih dari 8 cm. Pada tahun kedua pertumbuhan normal naik sekitar 10 cm dan pada tahun ketiga lebih dari 8 cm, pada tahun keempat lebih dari 7 cm. Antara usia 4 sampai 10 tahun laju pertumbuhan 5-6 cm setiap tahun.

Umur tulangPanjang badan seseorang ditentukan oleh panjang tulang-tulangnya. Pada tulang yang mempunyai struktur normal (misalnya tidak ada displasia tulang) potensi pertumbuhan diafisis tergantung pada kecepatan penulangan epifisis. Dengan ini, maka dapat diperkirakan potensi pertumbuhan tulang dengan melihat derajad penulangan epifisis. Yang pertama kali ditemukan osifikasi epifisis yang sangat terlambat pada hipotiroidisme, tetapi banyak juga faktor-faktor lain yang mempengaruhi laju penulangan epifisis tersebut. Pengukuran usia tulang, berdasarkan pada perkembangan pusat epifisis. Dengan melihat usia tulang, dapat menggolongkan retardasi pertumbuhan dan meramalkan tinggi badan yang akan datang.

Umumnya umur tulang ditentukan dengan melihat gambaran x foto telapak tangan dan pergelangan tangan kiri kemudian dibandingkan dengan atlas yang sudah ada (Greulich dan Pyle), disini hanya dilihat tulang-tulang distal radius dan ulna, tulang-tulang karpal, metakarpal dan semua phalanx. Patokan yang digunakan untuk anak laki-laki berbeda dengan anak perempuan. Walaupun menentukan umur tulang dapat pula dilakukan dengan membuat x-foto pada semua tulang-tulang tetapi hal ini sangat mahal, efek radiasinya sangat besar, apalagi bila dilakukan pada anak kecil.Pengetahuan tentang umur tulang sangat penting didalam diagnosis dan pengobatan gangguan pertumbuhan pada bayi dan anak.

Untuk diagnosis, yaitu: mengetahui penyakit tulang intrinsik, dimana terjadi pemendekan diafisis tanpa adanya kelambatan maturasi epifisis, atau adanya faktor-faktor diluar sistim tulang yang mengganggu pertumbuhan dan maturasi epifisis, misalnya : hipotiroidisme atau malnutrisi.Umur tulang anak berusia 3 tahun dengan hipotiroidisme

Untuk memperkirakan potensi pertumbuhan seseorang dengan memeriksa umur tulang saat diperiksa.

Umur tulang anak berusia 3 tahun dengan hipotiroidisme

Sebagai tambahan yang penting untuk diketahui adalah: kemajuan umur tulang tidak selalu sebanding dengan laju kenaikkan tinggi badan khususnya pada anak dengan displasi tulang, anak dengan hipotiroidisme setelah diobati beberapa tahun. Ketidak sesuaian antara pertumbuhan tulang dan pertumbuhan tinggi badan tampak pada anak dengan pubertas prekok, disini adanya pengaruh estrogen dan androgen maka akan mempercepat pematangan usia tulang dibandingkan tinggi badannya.

Secara sederhana pertumbuhan pendek dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu primer dan sekunder, pembagian ini untuk membantu mencari penyebab, menentukan prognosis dan membantu pendekatan diagnosis, walaupun ada beberapa pembagian lain yang lebih rumit.1. PrimerDisini defek intrinsik pada sistim tulang, sebagai akibat dari- defek genetik- kelainan sistim tulang pada masa prenatalPada bentuk ini kelainan hanya pada tinggi badannya, sedangkan umur tulang tidak terlambat.Sebagian besar dalam kelompok ini pertumbuhan pendek dimulai sebelum lahir.Misalnya:1.1. Displasi tulang1.1.1. Displasi Osteokondro Dalam katagori ini kelainan pada perkembangan kartilago atau tulang atau kedua-duanya.

A. Kelainan pada pertumbuhan tulang panjang/tulang punggunga. Dilihat pada saat lahirAkondroplasiSpondyloepiphyseal dysplasia congenitalAchondrogenesis type I dan IICampomelic dysplasia, dllb. Dilihat beberapa lama sesudah lahirHypochondroplasiaDyschondrosteosisMetaphyseal chodrodysplasia, dll

B. Kelainan pertumbuhan dan komponen jaringan ikat tulangFibrous dysplasiasEnchondromatosis, dllC. Kelainan susunan kortek diafisis atau metafisisOsteogenesis imperfekta (kongenital/tarda)Osteopetrosis, dll

1.1.2. Disostosis Disini kelainan pada tulang tertentu baik tunggal maupun kombinasi dengan tulang lain.A. Pada tulang kranium dan mukaDisostosis kranial dan kraniofasialAkrosefalosindaktili, dllB. Pada tulang punggung - defek segmentasi pada tulang belakang (termasuk sindroma Klippel Feil)C. Pada tulang anggota badanCamptodactylySindroma Cardiomelic

1.2. Kelaianan kromosomSebagian besar kelainan kromosom menyebabkan kelainan pertumbuhan kecuali sindroma Klinefelter. Anomali jumlah, bentuk dan organisasi kromosom, menyebabkan gangguan pertumbuhan. Misalnya : Sindroma DownPenderita dengan sindrom Turner.Foto bawah tampak batas rambut rendah Sindroma Turner

Bayi dengan sindrom Down 1.3. Kelainan metabolisme bawaanPenderita mukosakaridosis (kiri) anak normal (kanan) Mukopolisakaridosis merupakan kelompok kelainan yang ditandai dengan anomali tulang, timbunan mukopolisakarida didalam jaringan dan dieksresikan juga kedalam urin. Kelainan ini ditandai dengan keterlibatan hampir semua sistim tulang termasuk epifisis, metafisis dan diafisis. Tulang-tulang panjang bentuknya tidak normal, tulang-tulang metakarpal berbentuk seperti botol, dan basal phalanx berbentuk silindris, tulang-tulang iga datar dan pipih, korpus vertebra pendek bila dilihat secara sagital sehingga bentuk permukaan anterior dan posterior mencembung. Tulang-tulang pada lengan atas dan lengan bawah pendek dan ujung epifisis tidak beraturan. Selain kelainan pada tulang juga didapatkan kalainan pada kornea, kardiovaskuler dan didapatkan retardasi mental. Sebagian besar kelainan ini adalah autosomal resesif.

1.4. Retardasi pertumbuhan intra uterin, karena : - Infeksi fetus - Fetus terpapar dengan toksin (estanol, nikotin, obat) - Nutrisi fetus yang kurang - Ibu sakit berat - Penyebab yang tidak diketahui

1.5. Sindroma lain yang menyebabkan kegagalan pertumbuhan primer. - Progeria (sindroma Hutchinson Gilford) - Sindrom Russel Silver - Sindrom Noonan - Sindrom Bloom - Sindrom Seckel - Sindrom Rubenstein Taybi - Sindrom Prader Willi

1.6. Perawakan pendek karena genetik Orangtua yang tinggi cenderung mempunyai anak yang tinggi, dan orang tua yang pendek cenderung mempunyai anak yang pendek. Sangat banyak faktor genetik yang mempengaruhi gambaran pertumbuhan, tetapi hal ini dapat diperkirakan dengan mengukur "midparental height" (lihat didepan).

2. SekunderKelambatan pertumbuhan karena faktor diluar sistim tulang, disini terjadi kelambatan umur tulang. Faktor-faktor ini adalah: endokrin, nutrisi, metabolik atau idiopatik. Pada bentuk ini kelambatan pada umur tulang, sedangkan tinggi badan sesuai atau mendekati umur tulang pada saat tersebut. Pada kelompok ini, potensial untuk mencapai tinggi dewasa normal.1. Kekurangan nutrisiProtein kalori malnutrisiKwashiorkorDefisiensi vitamin D Defisiensi mineral, misalnya Zn dan Fe2. Kelainan saluran cernaPenyakit CrohnColistis ulserativaSindrom malabsorbsi Sindrom celiac"Short bowl Syndrome"Gastroenteritis kronikFibrosis kistik pankreas

3. Kelainan ginjalKelianan bawaan (ginjal polikistik)Glomerulonefritis kronikPielonefritis dan "obstructive uropathy"Sindrom nefrotik"Renal tubular acidosis"Sindrom Fanconi dan LoweDiabetes insipidus renal4. Kelainan jantung dan sirkulasiPDAVSDTetralogy FallotAorta stenosisPulmonal stenosisTransposisi of great vesselsKoartasio aorta

5. Deprivation dwarfism6. Kelainan metabolik karbohidrat,lemak dan protein7. Infeksi kronik8. Obat-obatan9. Kelainan sistim hematopoietik10. Kelainan paru11. Kelainan endokrinDefisiensi hormon pertumbuhanHipotiroidismeDisgenesis gonadKelebihan glukokortikoidPseudohipoparatiroidPenutupan epifisis terlalu diniAndrogen yang berlebihanEstrogen yang berlebihan12. Idiopatik

Pendekatan diagnosis untuk perawakan pendek

Ukur tinggi dan berat badan anak dengan teliti dan kemudian di plotkan kedalam kartu pertumbuhan anak, bila tinggi badan dibawah persentil 3 kurva pertumbuhan, maka disesuaikan dengan "midparental height" dan pertumbuhan anak diproyeksikan sejajar dengan persentil 3, pada usia 18 tahun. Bilamana masih dalam rentang tinggi kedua orangtuanya, maka pertumbuhan pendek anak ini karena genetik. Bilamana lebih dari 8,5 cm dibawah "midparental height" maka harus dicari penyebab lain.Bila memungkinkan dilakukan lebih dari sekali pengukuran untuk menghitung laju pertumbuhan, bila laju pertumbuhan kurang dari 5 cm (pada usia antara 4 sampai 10 tahun), dan lebih dari 5 cm pada usia kurang dari 4 tahun.

Anamnesis teliti perlu dilakukan untuk mengarah pada kelainan sistim yang mempengaruhi pertumbuhan dan pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi pertumbuhan. Pada kraniofaringioma keluhan yang menonjol adalah sakit kepala pada hipotiroidisme ringan perlu diperiksa kulit kering, keluhan konsipasi, usia pada saat gigi tumbuh dan erupsi dan dilihat gigi yang tumbuh pada usia tersebut (dental age). Anamnesis ini diikuti dengan pemeriksaan fisik yang teliti dan lengkap dan harus diukur segmen badan atas dan bawah, pemeriksaan darah dan urin rutin.

Langkah selanjutnya adalah pemeriksaan umur tulang dengan melakukan x-foto pergelangan dan telapak tangan kiri. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui apakah pertumbuhan pendek tersebut termasuk primer ataukah sekunder. Adanya pertumbuhan pendek tanpa kelambatan umur tulang tidak khas untuk hipotiroidisme, pada kasus ini perlu dicari kearah displasi tulang atau penyebab retardasi pertumbuhan intra uterin, dan kraniofarngioma mungkin dapat terjadi suatu pertumbuhan pendek dengan umur tulang yang terlambat tetapi kelambatan umur tulang ini kadang-kadang tampak belakangan.

Bila umur tulang terlambat sedangkan penyebab pendek tidak jelas, maka harus dipertimbangkan kemungkinan "silent craniopharyngioma", enteritis regional, hipotiroidisme, sindrom Turner dan penyakit ginjal. Kelima penyakit tersebut mungkin tidak menunjukkan gejala dan tanda yang khas. Pada keadaan ini harus dibuat x-foto tengkorak, tes faal tiroid dan pemeriksaan untuk penyakit ginjal, bila dicurigai penyakit Crohn harus diperiksa x-foto saluran cerna dengan kontras dan bila perlu dilakukan biopsi, dll. Bila semua kelainan diatas dapat disingkirkan baru kita mengarah pada tes penyaring dan bila memungkinkan langsung ke tes definitif untuk hormon pertumbuhan

Pokok-pokok pengobatan gangguan pertumbuhan

Pengobatan sebaiknya langsung ditujukan pada penyebab gangguan pertumbuhan tersebut, misalnya hipotiroidisme, defisiensi pertumbuhan, penyakit Crohn, dll.Bila penyebabnya tidak diketemukan, maka problem tersebut harus dibicarakan dengan penderita atau kedua orang tuanya bahwa pengobatan spesifik tidak dapat diberikan. Karena pertumbuhan pendek menyebabkan problem psikologik, maka sebaiknya kita konsultasikan dengan psikolog untuk mengatasi problem yang ada.Harus diketahui Pada laki-laki penutupan epifisis lengkap terjadi pada usia 18 atau bahkan pada awal usia 20 tahun, Pada wanita mulai terjadi pada usia 15 tahun.

Pada pertumbuhan pendek yang disebabkan karena konstitusi dapat dipertimbangkan pemberian anabolik steroid bila terjadi pada anak yang berusia 12 tahun atau lebih, dengan: oxandrolone 0,1 mg/kgBB/harifluoxymesteron 2-5 mg/hari. testosteron kerja lama intra muskuler dengan dosis 50-100 mg/bulan untuk beberapa lama, dan umur tulang harus selalu dipantau setiap 3 bulan dan pengobatan dihentikan bila didapatkan efek samping pengobatan misalnya umur tulang yang bertambah secara berlebihan atau virilisasi.

DEFISIENSI HORMON PERTUMBUHANPenyebab :1. Bawaana. Displasia septo optikb. Defek garis tengah pada muka dan tulang tengkorakc. Tidak adanya hipofise sejak lahird. Sindroma tertentu2. Traumaa. Kecelakaan, termasuk trauma lahirb. Kerusakan karena operasic. "child abuse"3. Infeksi dan peradangan(virus,kuman,jamur,autoimunitas)

4. Pembuluh daraha. aneurismab. infark pada hipofisis5. Radiasi6. Pemberian kemoterapi pada keganasan7. Tumor hipotalamus dan hipofisis (kraniofaringioma,glioma,pinealoma)8. Sarkoidosis9. IdopatikPenyebab idiopatik merupakan bentuk yang paling banyak, dimana tidak didapatkan lesi organik yang mendasarinya dan pada pemeriksaan fisik normal (kecuali pertumbuhan pendek), sedangkan umur tulang terlambat.

Tes-tes untuk pemeriksaan hormon pertumbuhan ada dua macam, yaitu tes penyaringan dan tes untuk diagnosis pasti. Diagnosis defisiensi hormon pertumbuhan sangat penting karena pemberian hormon pertumbuhan hanya diberikan pada mereka yang benar-benar defisiensi, untuk memastikan adanya defisiensi hormon pertumbuhan digunakan suntikan insulin dan tes dengan arginin bahkan beberapa penulis menganjurkan dengan kombinasi keduannya, atau ditambah dengan estrogen.

Untuk tes penyaring defisiensi hormon pertumbuhan, umumnya dilakukan: Pengukuran kadar hormon pertumbuhan setelah latihan. Tetapi beratnya latihan tidak dapat diukur dengan baik sehingga hasilnya selalu meragukan. Akhir-akhir ini beratnya latihan dilakukan standarisasi dengan menggunakan sepeda ergometer dan untuk memaksimalkan eksresi hormon pertumbuhan biasanya dikombinasi dengan pemberian L-Dopa.

Klonidin untuk diagnosis defisiensi hormon pertumbuhan, tes ini relatif mudah dilakukan dan tampaknya dapat dipakai tidak hanya sebagai tes penyaringan tetapi juga sebagai diagnostik, caranya : diberikan klonidin secara oral dengan dosis 100 mikrogram/m2 permukaan tubuh, kemudian darah diambil 60 menit sesudah pemberian untuk pemeriksaan hormon pertumbuhan. Tes ini relatif bebas dari efek samping, tetapi kadang-kadang penderita dapat terjadi somnolen dan penderita harus tiduran sebelum diperolehkan untuk pulang, pada penderita rawat jalan

Bilamana hasil tes penyaring menunjukkan kadar hormon pertumbuhan dalam plasma kurang dari 7 ng/ml, maka harus dilakukan tes ostrogen-insulin-arginin (tes ini memerlukan pengawasan yang ketat karena bahaya hipoglikemi). Bila dengan tes ini hasilnya sama atau lebih dari 10 ng/ml maka penderita dalam hormon, dan bila hasilnya kurang dari 7 ng/ml penderita defisiensi hormon pertumbuhan dan bila hasilnya antara 7-10 ng/ml penderita adalah pengidap defisiensi hormon pertumbuhan parsial, penderita ini juga memerlukan pengobatan dengan hormon pertumbuhan.

Selama dilakukan tes tersebut sampel darah juga diambil untuk pemeriksaan kadar ACTH karena dengan adanya hipoglikemia, maka ini juga merupakan stimulasi yang baik untuk meningkatkan kadar ACTH, tetapi bila kadar kortisol darah lebih dari 20 mikrogram/ml, penderita mempunyai cadangan ACTH normal.Sebelum dilakukan tes, maka faal tiroid harus diperiksa terlebih dahulu, bila penderita mengidap hipotiroidisme maka harus diberikan pengobatan terlebih dahulu selama 3 sampai 4 minggu sebelum dilakukan tes untuk pemeriksaan hormon pertumbuhan.Pengobatan defisiensi hormon pertumbuhan

Pengobatan defisiensi hormon pertumbuhan

Tidak seperti hormon protein yang lain, hormon pertumbuhan mempunyai kekhususan terhadap spesies tertentu, hanya hormon pertumbuhan manusia yang menyebabkan pertumbuhan yang bermakna pada manusia. Hormon ini dihasilkan dari kelenjar hipofisis manusia sehingga jumlah dan peredarannya sangat terbatas. Dengan berkembangnya teknologi rekombinan maka memungkinkan untuk pembuatan hormon pertumbuhan dengan cara ini.

Dosis awal umumnya 0,1 UI (0,05 mg/kgBB) seminggu 3 kali i.m. Bilamana laju pertumbuhan tidak adekuat, dosis dapat dinaikkan menjadi 0,2 UI./kgBB seminggu 3 kali. Bila tetap tidak menunjukkan respon yang memuaskan, dianjurkan untuk dikombinasi dengan steroid anabolik, tetapi harus dengan monitoring umum tulang yang ketat.Efek samping penggunaan hormon pertumbuhan yaitu: Perubahan toleransi terhadap karbohidrat,rasa sakit pada tempat suntikan, reaksi allergi walaupun jarang.Pengobatan dengan hormon pertumbuhan umumnya hanya efektif pada tahun pertama, kemudian responsnya akan berkurang.

Perawakan pendekpada anak dan remajaRudy-SusantoBagian Ilmu Kesehatan Anak FK Undip / RSUP Dr. KariadiSemarang

PendahuluanPerawakan pendek, ortu cemas :Tolok ukur status kesehatan anakSekolah dan lapangan kerja menarikStatus di masyarakatIronisnyaHanya sedikit dokter / tenaga kesehatan memperhatikanmasalah iniSecara psikologis menyebabkan rasa kurang percaya diri yang sebenarnya tidak perlu, banyak tokoh internasional maupun nasional yang berperawakan pendek

PertumbuhanGenetikNutrisiHormonalMetabolismeSerebrokortikal ( psikis )Pertumbuhan terjadi akibat interaksi :Berperan penting pada periode pertumbuhan yang berbeda

Pertumbuhan intrauterinSebagian besar diatur oleh :NutrisiMetabolik lingkunganInsufisiensi plasenta :Kekurangan nutrisi dan oksigenSaat ini pertumbuhan akibat pembelahan selJarang dapat mencapai potensi tinggi genetiknya

Pertumbuhan setelah lahirYang berperan :Hormon IGF-IHormon pertumbuhanHormon seksMetabolik lingkungan (asidosis)PsikisGenetikNutrisi

InsidenInsiden pasti perawakan pendek belum adaDefisiensi hormon pertumbuhan 1 : 4000Hipotiroidisme1 : 3000-4000Sindrom Turner1 : 3000Poli endokrin FK UI 1983 - 198568 dari 367 penderita baruPoli endokrin FK UNDIP 1992 - 19987 dari 532 kasusDi Inggris 70 % ibu mengetahui anaknya pendek, tapi hanya 10 % yang membawa anaknya untuk dilakukan pemeriksaan

Penyebab & KlasifikasiPenyebabPrimerdefek intrinsik pada sistem tulangpendek sebelum lahirumur tulang tidak terlambatSekunderdefek diluar sistem tulangtinggi badan mendekati umur tulangkelambatan umur tulangpotensial mencapai tinggi normal

Penyebab & Klasifikasi1. PrimerDisplasi tulangDisplasi OsteokondroDisostosisKelainan kromosomKelainan metabolisme bawaanRetardasi pertumbuhan intra uterinSindroma lain yang menyebabkan kegagalan pertumbuhan primer.Perawakan pendek karena genetik2. SekunderKekurangan nutrisiKelainan saluran cernaKelainan ginjalKelainan jantung dan sirkulasiDeprivation dwarfismKelainan metabolik karbohidrat, lemak dan proteinInfeksi kronikObat-obatanKelainan sistim hematopoietikKelainan paruKelainan endokrinIdiopatik

Penyebab & KlasifikasiNormalPertumbuhan Lambat Konstitusional (Constitutional growth delayed)Perawakan Pendek Genetik Familial (Genetic familial short stature)KeduanyaPatologikNutrisionalEndokrinDefek kromosomBBLR / Retardasi Pertumbuhan Intra UterinKelainan Perkembangan tulangMetabolikPenyakit kronikBerhubungan dengan defek lahir atau retardasi mentalPsikososialPemakaian obat-obatan lama

Pendekatan DiagnosisSebelum dilakukan anamnesis mendetail, tanyakanmengapa membawa anaknya ke dokter ?Takut ada penyakit yang mendasari ?Anak rendah diri ?Orang tua tak senang anak pendek ?Ingin menghindari terjadi pada anak yad ?Pernah mendengar/membaca ada tx/ baru ?Bingung, namun ingin ada yang dikerjakan pd. anaknyaDikirim setelah program skrining di sekolah ?Ini akan membuat jelas apa yang harus dilakukan dokteragar tidak mengecewakan ortu

DiagramPendekatanDiagnosis

Definisi Perawakan pendek, bila TB:< 2 SD, atau < P3Grafik pertumbuhan linier pada masyarakat yang bersangkutan3 % anak normal masuk dalam kalsifikasi iniPopulasi yang dipilih sebagai acuan sangat penting !!Kesepakatan UKK Endokrinologi digunakan NCHS

DiagramPendekatanDiagnosis

AnamnesisKelainan sistemik dan pemakaian obat-obatanRiwayat antenatalRiwayat kelahiranRiwayat pertumbuhan dan perkembangan, mulai pubertasRiwayat makan/minum, termasuk kedekatan dengan orang tuaTinjauan lengkap organ sistemikRiwayat penyakit yang pernah dideritaPola pertumbuhan dan laju pertumbuhanRiwayat keluarga perkawinan bertalian darahusia timbulnya pubertas pada orang tuaketerangan tinggi badan pada keluarga sampai kakekriwayat keluarga pendek bila adaRiwayat sosial keluargaDampak psikologis perawakan pendek pada anak dan keluarga

Pemeriksaan fisikPengukuran antropometrik (TB, TD, RL)Umur gigi (dental age)Persentil TB, BB dan LKProporsi tubuhrasio segmen tubuh atas dan bawahrentang lengan (RL)Bentuk tubuh Ketebalan lipatan kulitGambaran abnormal pada muka dan bentuk tubuh (dismorfik)Tingkat kematangan seksualPerkembangan mentalCari kemungkinan adanya penyakit sistemik.

Tinggi badan / panjang badan diukur dengan benar

Kurva NCHS untuk melihat persentil TB dan BB

Pengukuran antropometrikRentang lenganRentang lengan anak < TBL < 10 - 11 thP < 11 - 14 thRentang lengan dewasaL > TB 5,3 cmP > TB 1,2 cmRasio segmen atas dan bawah dengan meja duduk Harpenden atau modifikasinyaAnggota badan < Trunkus AkondroplasiaHipokondroplasiaSindrom Turner Anggota badan > TrunkusSkoliosisDisplasia spondiloepifiseal

Pengukuran antropometrikRhizomeliaSE = bahu ke sikuEMC = siku ke metakarpalNormal SE/EMC = 1Rhizomelia SE/EMC < 0,98Menentukan perawakan pendek genetik atau familialSEEMC

Pengukuran antropometrikPemendekan tulang metakarpal ke lima> 2mmSering pada sindrom TurnerPseudo pseudohipoparatiroidismeHarus dikonfirmasisecara radiologis

Brachycarpia

Gigi Umur (bulan)

Insisivus tengah6 9 Insisivus lateral7 10Taring 16 20Molar 1 12 16Molar 2 20 30

(Dikutip dari Lifshitz F dan Cervantes CD, 1996)

GigiUmur (tahun)

MaksilaInsisivus tengah 7 8Insisivus lateral 8 9Taring11 12Premolar 110 11Premolar 210 12Molar 1 6 7Molar 212 13Molar 317 25MandibulaInsisivus tengah 6 7Insisivus lateral 7 8Taring 9 11Premolar 110 12Premolar 211 12Molar 1 6 7Molar 211 13Molar 317 25(Dikutip dari Lifshitz F dan Cervantes CD, 1996)Umur gigi

Tingkat pubertas menurut Tannerpada laki-laki maupun perempuan

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan RutinDarah, urin, feses rutinUmur tulangTes tuberkulin

Pemeriksaan atas indikasitergantung hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan lab.rutin

DiagramPendekatanDiagnosis

Perawakan pendek patologisSindrom TurnerKromosom 45 XO atau mosaikPatogenesis tak jelasMungkin kelainan fungsional poros hipotalamus hipofisisRespon terhadap GHRH akut rendahTx/ Hormon pertumbuhan steroid anabolikEstrogen dosis rendah

Perawakan pendek patologisSindrom DownKelainan autosomalGambaran dismorfik jelasMengikuti pola pertumbuhan khasTB dewasa L = 155 cm P = 145 cmPenyebab perawakan pendek tak jelas

Tx/ dipertimbangkan hormon pertumbuhan

Perawakan pendek patologisSindrom Russel SilverGambaran khas asimetri skeletalclinodactyly jari Vwajah kecil berbentuk segitiga, ujung mulut melekuk kebawahcaf au lait

Perawakan pendek patologisSindrom de Langeretardasi mentalmikrobrakhisefalialis sangat lebat dan synophrybulu mata panjang dan keritinghidung kecil, lubang menghadap kedepan palatum sangat cekungmikrognatihirsutismegigi tumbuh terlambatphocomelia dan atau oligodaktilihipospadiaasensus testishipoplastik genitalia eksterna

Perawakan pendek patologisSindrom Bloommikrosefali ringanhiperplasi molarmuka dengan eritema teleangiektatikretardasi mental ringandefisiensi immunoglobulinbiasanya meninggal karena keganasan limforetikuler

Perawakan pendek patologisSindrom Johanson-Blizzardretardasi mental derajad bervariasialae nasi hipoplastik atau aplstikgigi susu hipoplastik, gigi permanen (-)kriptorkidismemikropenisvagina rangkap atau septumhidronefrosishipotiroidisme primerinsufisiensi pankreas

Perawakan pendek patologisSindrom Seckelretardasi mentalmikrosefalisinostosis prematurdahi kebelakanghidung prominenmikrognatiklinodaktili jari Vdislokasi kaput radialis / pangkal pahasering disebut cebol berkepala burungUmur 7,3 tahun

Perawakan pendek patologisSindrom Williamretardasi mental derajad bervariasialis mata medial menebaljembatan hidung cekungperiorbita banyak jaringan subkutanmata birubibir prominen, mulut membukakuku hipoplastikkelainan jantung bawaan, hipoplasi aortastenosis arteri ginjal, hipertensi

Perawakan pendek patologisIUGRTidak ada riwayat keluarga/anomali bawaanCedera dalam kandunganibu merokok/alkoholismeinfeksi TORS / HIVTidak ada tumbuh kejarMungkin timbul pubertas dini - > makin pendekSering timbul masalah kurang nafsu makan/sulit makanTh/ GH atau obat dopaminergik

Penyakit tulangAkondroplasiaKondrodistropi

DiagramPendekatanDiagnosis

Tampak sakitPerlu dipikirkan penyakit sistemik Jantung, Ginjal, Paru, dll

DiagramPendekatanDiagnosis

Maturasi tulangDapat membantu membedakan tipe perawakan pendek Primer SekunderYang sering digunakan dengan membuatx foto pergelangan dan telapak tangan kiri APMetoda Greulich dan Pyle (GP)membandingkan dengan atlascepat, kurang teliti (6-12 bulan) Tanner-Whitehaouse (TW2-RUS)memberi skor maturasi pada 20 tulanglama, lebih sensitif ( 1/10 tahun)

DiagramPendekatanDiagnosis

Umur tulang > umur kronologisPubertas diniHipertropi Adrenal Kongenital

DiagramPendekatanDiagnosis

(TB ibu + 13) + TB ayahAnak laki-laki = ------------------------------ 8,5 cm 2

(TB ayah 13) + TB ibuAnak perempuan = ------------------------------- 8,5 cm 2

Midparental height

Perawakan pendek familialPerawakan pendek genetikSelama hidup pendekLaju pertumbuhan & TB normal dalam persentil merekaKurva pertumbuhan berpindah jalur usia 6 - 18 bulanSetelah usia 2 - 3 tahun pertumbuhan mengikuti jalur tetapUmur tulang sesuai umur kronologisPrediksi TB dewasa sesuai dengan target keluargaPerubahan tulang tubuler lebih prevalenBrachymetacarpia V, RhizomeliaRasio segmen atas dan bawah tidak proposional

Umur tulang = umur kronologis

DiagramPendekatanDiagnosis

Umur tulang < umur kronologisPaling jarang, tetapi paling seriusHarus dicurigai bila setelah usia 6 th laju pertumbuhan < 4 cmperawakan pendek mencolokMaturasi tulang & perkembangan seks sangat terlambatPrognosis tinggi akhir tergantung penyebabnyaPenyebab paling sering:Kurang nutrisiGangguan endokrin / metabolikPenyakit kronikPrognosis baik bila dx/ dan tx/ dini

Pertumbuhan lambat konstitusionalPenyebab perawakan pendek paling sering pada remajaMerupakan varian normalPubertasnya terlambatPacu tumbuh terjadi setelah masa pacu tumbuh pubertasPola pertumbuhan dan pubertas ayah samaBiasanya pada laki-laki, tetapi dapat juga perempuanUmur tulang telambatMekanisme terjadinya belum jelasTerapi masih kontroversial

Pertumbuhan lambat konstitusionalWalau lambat dapat mencapai TB dan pubertas normal

Kurang nutrisiMarasmusKwashiorkorDibicarakan oleh Sub Bagian Gizi

Gangguan endokrinDefisiensi hormon pertumbuhanDibicarakan oleh pembicara lainUmur tulang 11 tahun Normal & defisiensi GH

Gangguan endokrinHipotiroidismeUmur tulang anak usia 3 tahun

Pituitari dwarfFoto Sela dan CT Scan kepalapada kraniofaringioma

Pokok-pokok pengobatanTujuan pengobatan:mencapai TB sesuai umurnyaPengobatan ditujukan langsung pada penyebabnyaBila penyebabnya tidak ditemukanharus dibicarakan dengan ortu-nya, tidak dapat diberi tx/ spesifikObat-obatanPembedahanTraksi (Wagner de Bastian)Psikologis

EvaluasiRespon pengobatanEfek samping obatPsikologis

KesimpulanTelah dibicarakan secara ringkas hal yang mempengaruhi tiap tahap pertumbuhanperlu diperhatikan pengukuran antropometrik yang akuratrujukan standar yang telah disepakati

Langkah-langkah menuju Dx/ sampai Tx/Tujuan pengobatanPemberian Tx/ sesuai penyebabnyaPerlu diperhatikan faktor psikologis

Harus dilakukanEvaluasi hasil pengobatan dan efek samping obat

DEFISIENSI HORMON PERTUMBUHANRudy-SusantoBagian Ilmu Kesehatan Anak FK Undip / RSUP Dr. KariadiSemarang

Penyebab1. Bawaana. Displasia septo optikb. Defek garis tengah pada muka dan tulang tengkorakc. Tidak adanya hipofise sejak lahird. Sindroma tertentu

2. Traumaa. Kecelakaan, termasuk trauma lahirb. Kerusakan karena operasic. "child abuse"

3. Infeksi dan peradangan(virus,kuman,jamur,autoimunitas)

4. Pembuluh daraha. aneurismab. infark pada hipofisis

5. Radiasi

6. Pemberian kemoterapi pada keganasan

7. Tumor hipotalamus dan hipofisis (kraniofaringioma,glioma,pinealoma)

8. Sarkoidosis

9. Idopatikbentuk paling banyak, tidak didapat lesi organik pada pemeriksaan fisik normal (kecuali pertumbuhan pendek), umur tulang terlambat.

Tes defisiensi hormon pertumbuhanTidak dikerjakan secara rutin pada anak pendek, hanya yang dicurigai defisiensi hormon pertumbuhan.

Konsentrasi hormon pertumbuhan pada orang normal selalu rendah / tidak terdeteksi.

Pengambilan sampel secara acak akan mendapatkan nilai sangat rendah.

Pemeriksaan kadar hormon pertumbuhan dengan L-Dopa, propanolol, estrogen, glukagon, latihan fisik, insulin, arginin, dll. hasilnya bervariasi.

Umumnya diukur dengan "immunoassay"

Cara baru yang lebih baik dengan "radioimmuno-assay" yang spesifik, "immunoradiometric-assay" (IRMAs), dll.

Tes untuk pemeriksaan hormon pertumbuhan ada dua macam:tes penyaringan tes untuk diagnosis pasti

Diagnosis sangat penting karena pemberian hormon pertumbuhan hanya pada yang benar-benar defisiensi

Untuk memastikan defisiensi hormon pertumbuhan digunakan:suntikan insulin tes arginin kombinasi keduannyaKombinasi ditambah dengan estrogen.

Tes penyaring Latihan beratnya latihan dilakukan standarisasi dengan menggunakan sepeda ergometer untuk memaksimalkan eksresi hormon pertumbuhan biasanya dikombinasi dengan pemberian L-Dopa.

Klonidin tes ini relatif mudah, dapat dipakai sebagai tes penyaring & diagnostikcaranya : diberikan klonidin oral dengan dosis 100 mikrogr/m2 permukaan tubuh, kemudian darah diambil 60 menit sesudah pemberian untuk pemeriksaan hormon pertumbuhan. Tes ini relatif bebas dari efek samping, kadang-kadang dapat somnolen dan penderita harus tiduran sebelum diperolehkan untuk pulang, pada penderita rawat jalan.

Tes DiagnostikBila < 7 ng/ml, dilakukan tes ostrogen-insulin-arginin (perlu pengawasan yang ketat karena bahaya hipoglikemi)

sama atau > 10 ng/ml normal

< 7 ng/ml defisiensi hormon pertumbuhan total

7-10 ng/ml defisiensi hormon pertumbuhan parsial, juga memerlukan pengobatan dengan hormon pertumbuhan

Selama tes sampel darah juga diambil untuk pemeriksaan ACTH : hipoglikemia,----stimulasi yang baik meningkatkan ACTH, bila kadar kortisol > 20 mikrogram/ml, penderita mempunyai cadangan ACTH normal

Faal tiroid harus diperiksa terlebih dahulu, bila hipotiroidisme harus diberikan pengobatan selama 3 - 4 minggu sebelum dilakukan tes

PengobatanHormon pertumbuhan mempunyai kekhususan terhadap spesies tertentu, hanya hormon pertumbuhan manusia yang menyebabkan pertumbuhan yang bermakna pada manusia.

Dengan berkembangnya teknologi rekombinan maka memungkinkan pembuatan dengan cara ini

Dosis awal 0,1 UI (0,05 mg/kgBB) seminggu 3 kali i.m--Bila tidak adekuat, dinaikkan 0,2 UI./kgBB seminggu 3 kali--Bila tetap tidak memuaskan,dikombinasi dengan steroid anabolik, tetapi harus dengan monitoring umur tulang yang ketat.

Efek samping penggunaan hormon pertumbuhan yaitu: Perubahan toleransi terhadap karbohidratRasa sakit pada tempat suntikan Reaksi allergi walaupun jarang

Pengobatan umumnya hanya efektif pada tahun pertama, kemudian responsnya akan berkurang

PUBERTAS DAN MASALAHNYARudy-SusantoBagian IKA FK Undip / RSUP Dr. KariadiSemarang

Kapan pubertas mulai ? Perubahan yang terlihat pertama kali: Penonjolan puting susu pada wanitaPembesaran testes

Mulai usia 11 th - 11 th 6 bl

Umumnya pubertas dimulai pada usia yang hampir sama pada kedua jenis kelamin.

Stadium Pubertas pada wanita Buah dada Stadium rata-rata usia (B) 1. Tidak teraba. jaringan mammae 2. Teraba jaringan mammae disekitar puting susu 11 tahun 3. Sekitar jaringan mammae membesar, merupakan satu massa 12 tahun 4. Areola menonjol pada saat buah dada istirahat 13 tahun5. Dewasa; tidak ada penonjolan areola 14 tahun Rambut pubis (RP) 1. Tidak ada rambut 2. Tumbuh rambut halus (tidak ada pigmentasi) pada labium mayor 3. Rambut berpigmen meluas ke mons pubis 4. Rambut menyebar kelateral tetapi tidak sampai ke paha atas 5. Dewasa : rambut tumbuh pada bagian atas paha 6. Meluas ke dinding abdomen

Menarche Rerata wanita Australia = 12.9 tahun Timbul sesuai B dan RP stadium 3 - 4 Sebagian besar terjadi pertumbuhan cepat dan lengkap saat menarche Rata-rata bertambah tinggi 5,5 cm sesudah menarche Pertumbuhan cepat saat pubertas Terjadi pada pubertas stadium 2-3 Biasanya pada usia 12 tahun Ovulasi Pada tahun pertama atau dua periode menstruasi biasanya tidak ada ovulasi Dismenorrhoe lebih sering pada wanita yang ovulasi dibandingkan yang tidak ada ovulasi

Pengaruh hormonal pada siklus menstruasi

Siklus menstruasi

Stadium pubertas pada laki-laki Rambut pubis Stadium Rata-rata usia Tidak ada rambut Tumbuh rambut halus pada pangkal penis 12 tahun Rambut berpigmentasi menyebar pada mons pubis 13 tahun Rambut menutupi segitiga pubis tetapi tidak sampai paha 14 tahunRambut meluas sampai paha bagian atas15 tahun Rambut pada garis tengah abdomen16 tahun

Volume testes < 4 ml : prepubertas > 4 ml : pubertas 12 - 25 ml : dewasa

Ada sedikit perbedaan ukuran kanan dan kiri tidak berarti, bila perbedaanya mencolok, mungkin ada varicocel pada sisi yang kecil

Cara mengukur volume testis dengan orkidometer Prader

Produksi semen Mimpi basah pertama kali sekitar usia tulang 13 tahun Urin pertama pagi hari mengandung sperma Jumlah sperma masih sedikit pada usia 18-19 tahun Tumbuh kejar pada pubertas : - Terjadi pada pubertas stadium 4 - Rata-rata pada usia 14 tahun Pada stadium ini volume testes biasanya 10-12 ml. Tumbuh kejar pada anak laki-laki biasanya lebih lambat dibanding wanita

Perubahan-perubahan endokrin

GonadotropinPada fetus, puncak sekresi LH kira-kira setelah 16-18 minggu kehamilan (tampak sebagai turunnya kadar testosteron)

Pada bayi (baik laki-laki maupun wanita) terjadi kenaikan kadar FSH dan LH. Hal ini menggambarkan hilangnya efek supresi dari oestrogen ibu.

Kadar FSH dan LH mulai meningkat (sampai 3 x lipat) pada usia 10-11 tahun. Pada permulaan LH meningkat pada malam hari. Sekresi LH pulsatil.

Pada wanita, siklus menstruasi tidak teratur dengan puncak terrendah terjadi pada 1-2 tahun sebelum mulai menstruasi. Puncak kenaikannya terjadi cepat sekali sebelum terjadinya permulaan menstruasi.

Ovulasi dirangsang oleh kadar FSH dan LH yang mencapai puncak tertinggi pada pertengahan siklus menstruasi.

Bila gonad rusak, kadar gonadotropin (khususnya FSH) meningkat. Kenaikan ini sebenarnya terjadi dalam keadaan normal, tetapi berlebihan.

Yang merangsang terjadinya kenaikan gonadotropin pada saat permulaan terjadinya pubertas tidak diketahui.

Steroid gonad(oestrogen dan testosteron)Terdapat hubungan linier antara rerata volume testes dan kadar testosteron serum selama pubertas.

Testosteron diproduksi oleh sel Leydig

Kadar testosteron tinggi pada fetus laki-laki saat minggu ke 12 - 16 dan juga antara hari ke 30 - 60 sesudah lahir

Kadar oestradiol meningkat pada usia 10-11 th. Terjadi siklus menstruasi dan kadarnya terus meninggi sampai cukup untuk menginduksi "withdrawal bleeding"

Kadar oestradiol tinggi pada tahun pertama kehidupan

Pada sebagian anak usia 1-2 tahun, dapat menginduksi membesarnya buah dada, disebut "premature thelarcheini adalah proses yang fisiologis

Hormon-hormon yang lainInhibin Diproduksi oleh sel Sertoli, dan pada pituitari bekerja menghambat sekresi FSH. Kadarnya meningkat selama pubertas.

Hormon pertumbuhan dan IGF-I Sekresi hormon pertumbuhan dan IGF-I pada laki-laki mencapai puncak pada pubertas stadium 4, dan pada wanita pada stadium 2-3.

Androgen adrenal. Kadar dehidroepiandrosterone sulfat serum (DHEA-S) mulai meningkat (adrenarche) pada wanita sekitar usia 5-6 tahun dan laki-laki sekitar usia 7-8 tahun. Pada beberapa anak, kenaikan ini cukup untuk dapat menyebabkan tumbuhnya rambut pubis. Hal ini disebut "premature pubarche" atau "premature adrenarche".Pengaturan adrenarche tidak diketahui. Kadar DHEA (merupakan prekursor dari DHEA-S) berfluktuasi sesuai dengan kadar kortisol, pengaruh ACTH tidak banyak, tetapi bila kemudian kadar DHEA-S meningkat bersama kenaikan usia, kadar kortisol tidak ikut meningkat Regulator lain yang diduga juga terlibat adalah "hormon adrenarche".

PROBLEMATIK PUBERTAS

1. PUBERTAS TERLAMBATDefinisi:Bila tidak timbul tanda pubertasWanita umur 13 tahunLaki-laki umur 14 tahun

Untuk memutuskan pubertas terlambat atau tidak dengan menggunakan baku rujukan umur rata-rata dengan beberapa variasi yang terjadi

Derajad perhatian penderita sangat mempengaruhi apa yang akan kita kerjakan

a. "Familial delay" Merupakan penyebab yang terbanyakTanyakan kapan ibu mendapatkan haid pertamakapan terjadi tumbuh kejar pada ayah

Bila sangat terlambat, harus ingat "Familial delay

Kejadian pada anak laki-laki 5-10 kali lebih sering dibanding wanita

Diagnosis Banding

PengobatanPada laki-laki pengobatan diberikan usia > 14 tahunTestosteron enanthate 50 100 mg im / bulan

Pada wanita pengobatan diberikan usia > 12 tahun atau umur tulang > 12 tahunEstrogen conjungated (Premarin) 0,325 mg / hariUntuk menginduksi menarche diberikan selama 21 hari dari 28 hari, dan progestin sintetik (Medroxy progeste-rone acetate 10 mg diberikan pada hari ke 15 21. Menstruasi akan terjadi selama 7 hari tidak minum obat

b. Sindrom Turner (karyotype 45 X0) Hanya terjadi pada wanita

Semuanya perawakan pendek

Dismorfik

Gambaran umum adalah:Kuku jari-jari hipoplastikBentuk badan "kotakLipatan epikantusJulingArkus palatum letak tinggiWebbing of neckEdem tangan dan kakiKoartasio aortaGinjal tapal kudaDisgenesis ovarium

Grafik pertumbuhan linier Sindrom Turner

Tinggi akhir 130 - 148 cm Grafik pertumbuhan normal

PengobatanEstrogenHormon pertumbuhan

c. KraniofaringiomaSudah dibahas dalam penyakit hipofisis

d. Sindrom KallmanSuatu kelainan familial dengan anosmia atau hyposmia yang berhubungan dengan defisiensi gonadotropin yang "isolatedBeberapa kasus dengan tuliSelalu harus ditanyakan pembauan anak, bila memungkinkan dapat dilakukan tes

Mutasi genetik menyebabkan sindrom Kallman diidentifikasi pada regio pseudoatutosom dari kromosom XProduk dari gen tampaknya merupakan faktor perekat. Neuron-neuron Gonadotropin releasing hormon dapat dicegah dari migrasi dari bulbus olfaktorius (dimana aslinya) di hipotalamus.

Penderita sindrom Kallman

perhatikan tanda pubertas belum muncul

e. Penyakit kronikBanyak penyakit kronik, khususnya yang menyebabkan malnutrisi, memperlambat pubertas.

Ingat penyakit Crohn.

f. Anoreksia nervosaUmumnya pada wanita

Menyebabkan kemunduran fisik

FSH dan LH kembali ke kadar prepubertas, menstruasi berhenti.

g. Sindrom Klinefelter (47 XXY )Hanya pada anak laki-laki. Retardasi mental (tidak semua)Tinggi dengan proporsi eunuchoidGinekomastiaTestes kecil dan keras volumenya tidak lebih dari 6 ml.

Pemeriksaan penunjangAnalisa kromosom (semua anak wanita, laki-laki dengan gejala klinik sesuai sindrom Klinefelter). FSH, LH (kadarnya tinggi pada penyakit gonad primer) FBE, ESR (menyingkirkan penyakit Crohn) Pemeriksaan fungsi Tiroid, Hormon pertumbuhan dengan stimulasi, Prolaktin. Umur tulang, x foto kranium lateral.

PengobatanObati penyebabnya bila ditemukan Pada sebagian besar kasus kelambatan familial tidak diperlukan pengobatan Pengobatan diberikan pada laki-laki bila rasa rendah diri yang sangat Testosteron enanthate 125 mg/bulan im selama 3 - 6 bulan memberikan hasil yang baik (aman, tetapi pada beberapa anak laki-laki menyebabkan retensi cairan). Sangat sedikit anak wanita dengan kelambatan fisiologis yang membutuhkan pengobatanEstrogen. Untuk sindrom Turner atau kelambatan karena penyebab organik diberikan ethinyloestradiol

2. PUBERTAS DINIDefinisi : Pada wanitabuah dada dan rambut pubis timbul sebelum usia 8 tahun Pada laki-lakiterjadi perubahan pubertas sebelum usia 9 tahun Pubertas dini yang sebenarnya ( dengan kenaikan kadar gonadotropin) adalah kelainan sistim syaraf pusat. Beberapa anak dengan kelainan struktur bawaan pada susunan syaraf pusat, tumor otak dan hamartoma dapat terjadi pubertas dini. Radiasi otak dapat memperlambat timbulnya pubertas.

Gambaran klinikPeningkatan pertumbuhan dan kematangan epifisis Pada wanita: pembesaran kedua buah dada, peningkatan mukos vagina, mukosa vagina berwarna merah muda. Rambut pubis tumbuh belakangan. Menstruasi dapat terjadi sebelum keluarnya rambut pubis Pada laki-laki : kedua testes membesar, penis membesar, ereksi,tumbuh rambut pubis, akne suara dalam, kelakuan agresif. Gambaran yang berhubungan dengan penyebab : pigmentasi kulit dari sindrom McCune Albright, kenaikan tekanan intrakranial, dll.

Penderita wanita dengan pubertas dini, Perhatikan munculnya tanda pubertas pada penderita ini.

Seorang anak laki-laki dengan pubertas dini (kiri), sebelah kanan Seorang anak laki-laki normal yang seusia dengan penderita

Diagnosis bandingPrematur pubarche (hanya rambut pubis tumbuh dini lainnya tidak ada) Prematur thelarche (hanya pembesaran buah dada, umur kira-kira 2 tahun) Penyakit-penyakit yang menyebabkan virilisasi : Hiperplasi Adrenal Kongenital Tumor adrenal atau gonad Pada wanita didaptkan pembesaran klitoris, pada laki-laki testis tidak membesar keduanya (pada Hiperplasi Adrenal Kongenital) atau hanya salah satu testis yang membesar pada tumor gonad Testotoksikosis Bentuk familial dari pubertas dini, FSH dan LH tidak meningkat. Primer terjadi hiperplasia sel Leydig. Beberapa peneliti melaporkan adanya gonadotropin yang biologis aktif tidak terdeteksi dengan pemeriksaan radioimmunoassay.

PemeriksaanUrin 24 jam untuk pemeriksaan FSH & LH Yang paling tepat mengukur kadar steroid seksPemeriksaan umur tulang MRI / Skaning kepala, bila goandotrpin meningkat (MRI lebih bagus untuk memeriksa sisterna supraseller).

Pengobatan untuk pubertas dini sebenarnya (tipe sentral)Hanya diberikan pengobatan bilamana berkembang cepat, atau bila diperlukan penekanan menstruasi. 1. Tidak diperlukan pengobatan 2. Medroxyprogesteron acetate (Depoprovera) 3. Cyproterone acetate 4. GnRH antagonis Pubertas dini menyebabkan umur tulang meningkat secara cepat, sehingga mengurangi tinggi akhir. Dari semua pengobatan diatas, hanya GnRH antagonis yang dapat memperlambat progresifitas umur tulang, tetapi kadang kadang juga tidak mantap.

3. Ginekomastia pubertasTimbul pada 40% laki-laki normal selama pubertas Kadang-kadang pada keadaan yang berat dibutuhkan tindakan operasi plastik (sub areoler mastektomi). Penyebabnya tidak diketahuiHarus dipikirkan sindrom Kleinfelter Pada penelitian longitudinal anak-anak normal, tidak ada kelainan bermakna rasio oestrogen : testosteron pada saat didapatkan ginekomastia, tetapi dengan meninjau kembali sampel darah yang dikumpulkan 6 bulan sebelum timbulnya ginekomastia jelas menunjukkan kelainan pada rasio E : T.

4. Buah dada tidak simetris(pada wanita) Bilamana buah dada tetap berbeda ukurannya sampai usia 16 tahun (pada wanita yang matur), maka tetap akan berbedaDisini dibutuhkan operasi plastik.

5. Penis kecilPeriksalah ukuran panjang penis teregang, dan masukan data tersebut dalam grafik. Bila penis kecil tetapi testes besar dan rambut pubis tumbuh baik, anak ini mungkin mempunyai kelainan insensifitas terhadap androgen derajad ringan. Pengobatan dengan testosteron tidak akan membantu pada anak yang lebih tua, tetapi dapat memberikan dorongan moril pada anak yang lebih muda (coba berikan testosteron enanthate 125 mg/ bulan selama 3 kali).

Kelompok Jumlah sampel Panjang Penis Umur (n) ------------------------------------- (th) Mean SD Mean - 2,5 SD----------------------------------------------------------------- 1 108 3,1509 0,5468 1,7839 2 100 3,3950 0,5538 2,01053 433,47670,72341,66824 503,98400,69592,24435 444,07950,69002,35456 334,33030,63222,74987 554,41820,66502,75578 334,66670,62083,11479 314,80320,58913,330510 334,90910,52223,603611 315,08390,66193,429212 325,28131,11402,496313 306,73001,58142,7765

Panjang penis pada tiap kelompok umur (Data dari penelitian di RSDK)

6. Akne vulgarisDapat diberikan tetrasiklin atau eritromisin dosis rendah (250 mg sehari 2 kali) selama beberapa bulan Clindamisin topikal juga bagusLotion asam retinoat diberikan topikal atau lebih bagus diberikan asam retinoat per oral dapat mengatasi beberapa keadaan akne yang resisten.

7. Hirsutisme ( pada wanita )Bilamana distribusinya didaerah tengah (midline), mungkin disebabkan karena hiperandrogenisme. Periksalah pembesaran klitoris dan lakukan pemeriksaan-pemeriksaan terhadap virilisasi pada wanita. Beberapa wanita mempunyai rambut yang berlebihan didaerah lengan bawah, tungkai bawah, punggung bawah dan pipi (tidak pada garis tengah). Hal ini bukan karena androgen dan penyebabnya tidak diketahui. Diazoxide (yang digunakan untuk pengobatan hiperinsulinisme) merangsang keluarnya rambut pada tempat yang sama. Hirsutisme sangat sulit diobati. Beberapa ahli endokrinologi menggunakan cyproterone acetat, tetapi karena ini merupakan anti androgen, dapat berpengaruh terhadap perkembangan normal genitalia laki-laki pada fetus. Sehingga cyproterone acetate hanya digunakan bila dengan kombinasi oestrogen untuk mencegah kehamilan. Spironolakton juga digunakan untuk mengobati hirsutisme. CPA dan spironolakton sama-sama efektif.

7. Meningkatnya frekuensi penyakit endokrin yang lainTirotoksikosisdiabetes melituspolikistik ovarii

Rudy-Susanto.Asri purwantiBagian IKA FK Undip / RSUP Dr. KariadiSemarang

AnatomiIsmus tiroid teraba didepan trakea diatas lekukan sternumLobus lateralis tidak dapat di palpasiKelenjar tiroid ikut bergerak pada saat menelankonsistensinya lunakBeberapa anak mempunyai lipatan lemak horisontal yang mirip goiter, tetapi tidak teraba jaringan tiroid dan pada saat menelan tidak ikut bergerak4 buah kelenjar paratiroid yang melekat pada bagian permukaan posterior kelenjar tiroid dan tertanam didalamnyaNervus recurent laringeus berjalan sepanjang belakang trakea dibelakang lobus lateralis tiroid

Fisiologiiodida (trapping) diambil thyroid ,kemudian Organifikasi : Iodide + molekul tirosin-, melekat pada protein, disebut tiroglobulin (mono (MIT) dan di-iodotirosin (DIT). coupling).: MIT + DIT menyatu- membentuk triiodotirosin (T3) dan tiroksin (T4)

Tiroglobulin disimpan diantara asinus tiroid sebagai koloid. Bila dibutuhkan ekstra hormon, sel asinus menarik koloid dan kemudian mensekresikan hormon kedalam aliran darah. Proses ini diatur oleh TSH (Thyroid Stimulating Hormone) dari hipofisis anterior.

Sekresi TSH diatur oleh TRH (Thyrotrophine Releasing Hormone) dari hipotalamus. MIT dan DIT yang tidak dipergunakan dilepas iodide-nya oleh ensim dehalogenase dan iodide kemudian memasuki siklus kembali untuk pembentukan T3 dan T4. Didalam sirkulasi, T4 diikat oleh TBG (Thyroxine Binding Globuline), dan hanya sebagian kecil saja dalam bentuk bebas yang aktif dalam metabolisme. Diperifer T4 dikonversi menjadi T3, melalui proses deiodinasi.

Pemeriksaan uji fungsi tiroidSerum T4 bebasT4 totalT3T3 resin up take - tidak langsung mengukur T4 yang berikatan dengan TBG yang tidak terpakai. Radiolabel T3 ditambahkan kedalam serum, dan sejumlah T3 kemudian berikatan dengan TBG, sisanya dibersihkan. Resin yang ditambahkan juga dapat mengikat T3. Jumlah T3 yang berikatan dengan resin sebanding dengan jumlah sisa TBG, bila T3 resin up take tinggi,--- TBG sedikit atau jumlah TBG yang tidak terikat sedikit. T3RU rendah,TBG berlebihan, atau sejumlah besar tidak berikatan.TBGTSH ultrasensitif dg menggunakan RIA yang diinkubasi, kemudian disesuaikan sampai nilai terkecil yang dapat dideteksi. Pemeriksaan ini dat melihat rentang nilai normal serum TSH dapat ditetapkan, dan nilai abnormal rendah (misal supresi) dapat ditetapkan. Nilai TSH yang rendah dapat membantu mendiagnosis hipertiroidisme.Kalsitonin, tiroid juga terlibat didalam metabolisme kalsium,. Hormon ini diskresi oleh sel C. Kalsitonin menurunkan serum kalsium dengan menghambat aktivitas osteoklastik. Secara fisiologis yang pasti tidak jelas.

T3 lebih aktif dp T4.

T4 juga didalam bentuk TBPA (Thyroxine Binding Pre Albumin).

Reseptor hormon tiroid merupakan reseptor nuklear yang sekelompok dengan reseptor hormon steroid, vitamin D dan asam retinoat.

Tiroksin bebas masuk kedalam sel secara difusi pasif melalui membran sel, kemudian berikatan dengan reseptor nuklear.

Ikatan tiroksin (T3) + reseptor merangsang ikatan hormon reseptor komplek ke DNA, yang kemudian diterjemahkan oleh mRNA dan mulailah terjadi sintesis protein.

Pemeriksaan uji fungsi tiroid Serum T4 bebasT4 totalT3T3 resin up takesecara tidak langsung mengukur T4 yang berikatan dengan TBG yang tidak terpakai. Radiolabel T3 ditambahkan kedalam serum, dan sejumlah T3 kemudian berikatan dengan TBG, sisanya dibersihkan. Resin yang ditambahkan juga dapat mengikat T3. Jumlah T3 yang berikatan dengan resin sebanding dengan jumlah sisa TBGBila T3 resin up take tinggi, maka jumlah TBG yang tidak terikat sedikit. Bilamana T3RU rendah, maka jumlah TBG yang ada berlebihanTBGTSH / TSHsKalsitonin, Kelenjar tiroid juga terlibat didalam metabolisme kalsium, melalui kalsitonin. Hormon ini diskresi oleh sel C. Kalsitonin menurunkan serum kalsium dengan menghambat aktivitas osteoklastik.

Serum TT4 (nmol/l) T3 RU (%) Interpretasi

tinggi tinggi hipertiroidismetinggi rendah TBG berlebihanrendah rendah hipotiroidismerendah tinggi defisiensi TBG

Serum TT4 Serum TSH Interpretasi

tinggi rendah hipertiroidisme primerrendah tinggi hipotiroidisme primerrendah rendah hipopituitarisme eutiroid dalam keadaan sakit defisiensi TBG

Embriologi kelenjar tiroidKelenjar tiroid berasal dari pangkal lidah. Strukturnya mirip jaringan kelenjar air liur.

Pada awal kehidupan fetus, kelenjar ini turun pada garis tengah leher. Terhentinya penurunan ini menyebabkan terjadinya disgenesis ektopik tiroid.

Fungsi tiroid periode neonatal saat lahir, T4 dan T3 rendah. 30 menit sesudah lahir, stres kedinginan dan pengikatan tali pusat -- sekresi TSH naik secara tiba-tiba. T3 serum meningkat secara cepat dan mencapai puncak 90 menit setelah persalinanT4 lebih lama kenaikannya (puncaknya tercapai sekitar satu minggu), kemudian menurun perlahan-lahan sampai 6-8 bulan

HIPOTIROIDISME NEONATAL

Defisiensi hormon tiroid: berat,- gejalanya tampak pada minggu pertama kehidupanringan baru tampak stl beberapa bulan atau tahun. Di negara yang terdapat defisiensi iodium (misalnya : Bavaria, Papua New Guinea, China, Switzerland, Indonesia), prevalensi neonatal goiter dan hipotiroidisme sangat tinggi. Hipotiroidisme transien, dapat mengakibatkan gangguan intelektual. Keberhasilan tx tergantung kecepatan dan ketepatan dx, semakin dini tx, semakin baik prognosisnya. Kegagalan mendeteksi hipotiroidisme sebelum usia 3 bulan mengakibatkan tingginya insidens retardasi mental, sehingga dibanyak negara dilakukan uji saring tiroid neonatal secara universal.

UJI SARING TIROIDkertas filter dg tetesan darah diambil pada hari ke 3 - 7. dikirim melalui pos dan diperiksa di laboratorium pusat untuk pemeriksaan TSH. Bl kadar TSH tinggi, dipanggil untuk pemeriksaan lanjut, yi faal tiroid lengkap. cara ini, > 99 % terdeteksi dan tx dpt segera dimulai sedini mungkin (umumnya sekitar 14 - 18 hari). Retardasi mental karena hipotiroidisme dapat dicegah

DefinisiHipotiroidisme: suatu sindrom klinik yang terjadi akibat kurangnya efek hormon tiroid pada sel target.

EpidemiologiBanyak faktor berperanan dalam terjadinya hipotiroidisme, sehingga gambaran klinisnya sangat bervariasiInsiden 1:7000 kelahirandengan uji saring 1:3800 - 4000 kelahirankarena bayi yang tidak terdiagnosis dengan uji saring dapat diketahui (hipotiroidisme transien atau kompensasi) Tidak dipengaruhi:GeografisSosial ekonomiIklim Tidak ada predileksi golongan etnis tertentuFaktor genetik hanya berperan pada hipotiroidisme tipe tertentu, dan diturunkan secara autosomal resesifTidak ada bukti faktor herediter berperanan (tetapi anak wanita > laki-laki), penelitian anak kembar tidak ada peranan herediter

TSH dihasilkan oleh sel basofil hipofisis anterior sangat penting untuk sintesis hormon tiro