elwahid creative

Download Elwahid Creative

Post on 09-Dec-2015

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kebutuhan dasar

TRANSCRIPT

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATANPADA (Tn/Ny/An.) __ DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN .......................................................................DI RUANG ...................................................................................................RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASANRUMAH SAKIT UMUM PARU-PARU PAMEKASAN

O l e h :NAMA :_____________________________________

NIM:_____________________________________

UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEPFAKULTAS ILMU KESEHATANPROGRAM STUDI PROFESI NERS2015

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Tn/Ny/An. .............Dengan Gangguan Penuhan Kebutuhan .....................................Di Ruang ........................................RSUD. Dr. H. Slamet Martodirdjo PamekasanRSU. Paru Pamekasan

Telah Diuji dan Disetujui oleh Tim Penguji pada Praktek Klinik Keperawatan Dasar

Pamekasan, ........................., 2015

CI Ruang .........CI Pendidikan

.....................................NIP. .............................

..................................NIP/NIDN. ................

Mengetahuai,Kepala Ruang ......................

...........................................................................NIP. ....................................................................

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian:No. Register:

Jam Pengkajian:Tgl. MRS:

Ruang/Kelas:

I. IDENTITAS1. Identitas Pasien2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :Nama :

Umur :Umur :

Jenis Kelamin:Jenis Kelamin:

Agama :Agama :

Pendidikan :Pendidikan :

Pekerjaan :Pekerjaan :

Alamat :Alamat :

Gol. Darah :Hubungan dengan klien:

II. KELUHAN UTAMA1. Keluhan Utama Saat MRS

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

III. DIAGNOSA MEDIS

IV. RIWAYAT KESEHATAN1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN1. Pola Aktifitas Sehari-hari/Activities Dayli Living (ADL)ADLDi RumahDi Rumah Sakit

a. Makan dan Minum (Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan)

Makan / Minum Jumlah : Jenis : Nasi : Lauk : Sayur : Minum/Infus : Pantangan : Kesulitan Makan / Minum : Usaha Mengatasi kesulitan:

b. Pola Eliminasi

BAK : Jumlah, Warna, Bau, Masalah, Cara Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, Bau, Konsistensi, Masalah, Cara Mengatasi.

c. Pola Istirahat Tidur

Jumlah/Waktu Gangguan Tidur Upaya Mengatasi gangguan tidur Hal-hal yang mempermudah tidur Hal-hal yang mempermudah bangun

d. Pola Kebersihan Diri (PH)

Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) : Cuci rambut : Gunting kuku : Gosok gigi : Ganti baju

e. Aktivitas Lain

Kegiatan sehari-hari: Pengaturan jadwal harian Penggunaan alat bantu untuk aktivitas Kesulitan pergerakan tubuh Bagaimana perasaan anda saat bekerja? Berapa banyak waktu luang? Apakah puas setelah rekreasi? Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang? Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja?

2. Riwayat Psikologi

3. Riwayat Sosial

4. Riwayat Spiritual

VI. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan Umum

B. Pemeriksaan Tanda-tanda VitalSaat sebelum sakitSaat pengkajian

TD:S:N:RR:

TD:S:N:RR:

C. Pemeriksaan Wajah

D. Pemeriksaan Kepala Dan LeherKepala

Inspeksi:

Palpasi:

Leher

Inspeksi:

Palpasi :

E. Pemeriksaan Thoraks/dadaInspeksi:

Auskultasi:

Palapasi :

Perkusi :

F. Pemeriksaan AbdomenInspeksi:

Palapasi :

Perkusi :

Auskultasi:

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

M. Pemeriksaan Kulit/Integument

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

PAMEKASAN, ___________________ 2015

TTD PERAWAT

( Nama Lengkap )

ANALISIS DATA

NAMA PASIEN:NAMA MAHASISWA:

NO.REKAM MEDIK:N I M:

RUANG RAWAT:

NODATA

MASALAHETIOLOGI

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN:NAMA MAHASISWA:

NO.REKAM MEDIK:N I M:

RUANG RAWAT:

NO.MASALAH/DIAGNOSATGL.DITEMUKANTGL.TERATASI

11

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN:NAMA MAHASISWA:

NO.REKAM MEDIK:N I M:

RUANG RAWAT:

TGLDIAGNOSIS KEPERAWATANTUJUANKRITERIA HASIL/STANDARTRENCANA TINDAKANRASIONAL

CATATAN TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN:NAMA MAHASISWA:

NO.REKAM MEDIK:N I M:

RUANG RAWAT:

TGLKODE DIAGNOSIS KEPERAWATANJAMTINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN:NAMA MAHASISWA:

NO.REKAM MEDIK:N I M:

RUANG RAWAT:

TGLKODE DIAGNOSIS KEPERAWATANJ A MEVALUASI / SOAP

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITASIdentitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap seperti nama (gunakan initial bukan nama asli), Usia dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk laki-laki dan P untuk perempuan dengan mencoret salah satunya), Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Golongan darah, dan Alamat serta hubungan penanggung jawab dengan klien.

II. KELUHAN UTAMA1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien yang menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah sakit.2. Keluhan Utama saat Pengkajian :Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan. Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan klien lebih dari 1, tanyakan satu saja keluhan yang sangat mengganggu klien.

III. DIAGNOSA MEDISDiisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter.

IV. RIWAYAT KESEHATAN1. Riwayat Penyakit SekarangAdalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap. Tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh klien untuk mengobati sakitnya sebelum ke RS. Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?: Bagaimana awal munculnya? tiba-tiba? berangsur-angsur? Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : Kondisi saat dikaji P Q R S T:P: Paliative provokatif/provoking Incident Apa yang menyebabkan gejala? Apa yang bisa memperberat? Apa yang bisa mengurangi?

Q: Quantity quality Bagaimana gejala dirasakan? Sejauh mana gejala dirasakan?

R: Region: radiasi Dimana gejala dirasakan? Apakah menyebar?

S: Severity (Scale) Seberapakah tingkat keparahan dirasakan? Pada skala berapa?

T: Time Kapan gejala mulai timbul? Seberapa sering gejala dirasakan? Tiba-tiba atau bertahap? Seberapa lama gejala dirasakan?

2. Riwayat Kesehatan Yang LaluTanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu sebelumnya. Berapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah menderita sakit DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.3. Riwayat Kesehatan KeluargaTanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita anggota keluarga. Jika memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular.Contoh genogram :

34

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Orang yang tinggal serumah

: Usia

: Klien

V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN1. Pola Aktivitas Sehari-HariADLDi RumahDi Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhannutrisi dan cairanMakan / Minum

Jumlah :Jenis :- Nasi :- Lauk :- Sayur :- Minum :Pantangan :Kesulitan Makan / Minum :Usaha Mengatasi kesulitan:

Makan / MinumJumlah :Jenis :- Nasi :- Lauk :- Sayur :- Minum/Infus :Pantangan :Kesulitan Makan / Minum :Usaha Mengatasi kesulitan:

Pola EliminasiBAK : Jumlah, Warna, Bau,Masalah, Cara Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, Bau,Konsistensi, Masalah, CaraMengatasi.

Pola Istirahat Tidur Jumlah/Waktu Gangguan Tidur Upaya Mengatasi gangguan tidur Hal-hal yang mempermudah tidur Hal-hal yang mempermudah bangun

Pola Kebersihan Diri (PH) Frekuensi mandi Frekuensi Mencuci rambut Frekuensi Gosok gigi - Keadaan kuku

Aktivitas LainAktivitas apa yang dilakukan klien untuk mengisi waktu luang?

2. Riwayat Psikologia. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien? Tingkah laku yang menonjol ? Suasana yang membahagiakan klien ?Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?b. Gaya KomunikasiApakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya/tdk), Apakah pola komunikasinya (spontan/lambat), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (ya/tdk), Apakah komunikasi klien jelas (ya/tdk), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat (ya/tdk).Apakah tipe kepribadian klien (terbuka/tertutup)?c. Pola PertahananBagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?d. Dampak di Rawat di Rumah SakitApakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?e. Kondisi emosi / perasaan klienApa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?

3. Riwaya