elinga Hidung dan Tenggorokan JournalBAHAN HAK CIPTA, tidak mereproduksi

4 Juni 2015Juvenile nasopharyngeal angiofibroma pementasan: Ikhtisar

Dengan Nada Ali Alshaikh, MD; Anna Eleftheriadou, MD, PhD

Pengantar

Juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) adalah tumor jinak nasofaring langka yang menyumbang 0,05-0,5% dari semua kepala dan leher tumors.1 Ini eksklusif mempengaruhi boys.1 remaja Ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1906 oleh Chauveau, yang memberikannya name.2 nya Namun, yang tertua prosedur bedah direkam untuk JNA adalah disebabkan Hippocrates, yang melakukan pemisahan memanjang dari punggung hidung untuk menghapus JNA.3 sebuah

Secara histologi, JNAs adalah tumor unencapsulated terdiri dari saluran pembuluh darah yang melimpah yang tidak memiliki lapisan otot yang normal di dinding saluran, yang menjelaskan kecenderungan mereka terhadap perdarahan spontan. Saluran pembuluh darah dikelilingi oleh jaringan tissue.4 fibrocollagenous

Meskipun mereka histologis jinak, JNAs sangat vaskular, agresif secara lokal, dan merusak di alam. Mereka cenderung untuk memperluas ke hidung, sinus paranasal, kanal vidian, dan pterygopalatine fossa.5 Dari sana, mereka bisa menyerang fossa infratemporal melalui retakan pterygomaxillary, atau mereka dapat memperpanjang ke orbit melalui fisura orbital inferior atau ke tengah kranial fossa, baik secara langsung atau melalui lacerum foramen, foramen rotundum, foramen ovale (melalui perpanjangan luar sinus sphenoid dan kanal vidian), atau fissure orbital superior. Erosi melalui dinding posterior sinus sphenoid dapat mengakibatkan extension.6 intrakranial

Etiologi. Etiologi JNA masih unclear.7-9 Osborn pada tahun 1959 mengusulkan bahwa tumor bisa berupa hamartoma atau pertumbuhan jaringan ereksi janin sisa bawah stimulation.9 hormonal Girgis dan Fahmy dianggap tumor sebagai paraganglioma yang didasarkan pada penampilan histologis sel epitel dibedakan pada margin JNA.10 yang

Schick et al menyarankan bahwa JNA merupakan pertumbuhan dari pleksus vaskular sisa dari involusi dari artery.11 branchial pertama arteri ini berkomunikasi dengan arteri karotis interna dan arteri maksilaris sementara selama hidup janin, dan ketekunan yang dapat menyebabkan perkembangan JNA sekunder untuk stimulasi pertumbuhan pada saat remaja. Ini bisa menjelaskan kontribusi vaskular sesekali dari arteri karotis internal. Teori lain adalah bahwa JNA berkembang dari konka hamartomatous jaringan steroid-dirangsang, yang akan menjelaskan involusi alami JNA setelah puberty.10

Sampai saat ini, teori yang paling diterima dari JNA genesis adalah bahwa hal itu muncul sebagai akibat dari episode berulang dari microhemorrhages dan perbaikan oleh pembentukan jaringan fibrosa di daerah foramen sphenopalatina, yang kaya akan jaringan ereksi pembuluh darah yang melebar dalam menanggapi peningkatan dalam produksi hormon seksual selama adolescence.12 Proses ini diyakini mengarah pada pembentukan JNA, terutama jika kapiler yang cacat.

Situs tepat asal JNA juga masih belum diketahui. Namun, ada konsensus yang berasal margin unggul foramen sphenopalatina pada titik di mana proses pterygoideus tulang sphenoid memenuhi proses sphenoid tulang palatine dan ala horizontal vomer.13 yang

Diagnosis. Pasien dengan JNA biasanya hadir dengan obstruksi unilateral hidung, epistaksis berulang, dan massa nasofaring. Sebagai kemajuan penyakit, pasien mungkin hadir dengan wajah bengkak, neuropati kranial, dan proptosis.1 Biopsi merupakan kontraindikasi karena risiko perdarahan terselesaikan. Diagnosis dibuat dengan mempertimbangkan unsur-unsur dari presentasi klinis dengan temuan radiologis pada kontras ditingkatkan computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), dan / atau angiografi.

Pengobatan. Ada kesepakatan umum bahwa operasi adalah modalitas pengobatan yang terbaik yang tersedia untuk JNA.14 Berdasarkan fakta bahwa JNA merupakan tumor yang sangat vaskular, angiografi pra operasi dan embolisasi pembuluh makan dari arteri karotis eksternal sangat direkomendasikan oleh banyak ahli bedah sebagai berarti mengurangi risiko perdarahan intraoperatif luas. Pendekatan bedah yang berbeda telah dijelaskan dalam literatur; mereka termasuk transpalatal, rhinotomy lateral, transantral, midface degloving, fossa infratemporal, kraniotomi, transnasal mikroskopis, dan transnasal endoskopi approaches.13 teknik yang dijelaskan lain untuk reseksi JNAs termasuk penggunaan laser KTP dan scalpel.15 ultrasonically diaktifkan

Modalitas pengobatan lain telah digunakan, terutama untuk penyakit yang luas dengan invasi intrakranial, tumor residu atau berulang di situs anatomi pembedahan tidak dapat diakses, dan ketika risiko tinggi komplikasi utama diantisipasi. Alternatif-alternatif ini termasuk radioterapi, terapi hormonal, dan embolisasi. Baru-baru ini, gamma-pisau radiosurgery telah digunakan untuk pengobatan sisa JNA setelah resection.16 subtotal konservatif

Meskipun reseksi endoskopik transnasal dari JNAs telah digunakan selama lebih dari satu dekade, indikasi yang jelas untuk digunakan dalam berbagai tahap JNA belum akan didirikan. Kebanyakan ahli bedah mempertimbangkan pola tingkat dan pertumbuhan tumor untuk menentukan kelayakan penghapusan endoskopi. Pendekatan endoskopik membawa keuntungan minimal diseksi jaringan lunak, menghindari sayatan wajah dan wajah gangguan tulang, ketersediaan pandangan multiangled diperbesar, dan morbiditas minimal dengan waktu rawat inap yang singkat.

Saat ini, ada konsensus di antara yang paling ahli bedah bahwa tumor terbatas pada nasofaring, fossa pterygopalatine, dan sinus paranasal dapat berhasil dihapus melalui approach.17 transnasal endoskopi Namun, kelayakan dan efisiensi manajemen endoskopi JNAs yang menyerang fossa infratemporal dan / atau dasar tengkorak masih problematic.18,19

Sistem pementasan. Pementasan sistem untuk tumor setiap penting karena mereka biasanya standarisasi pedoman untuk klasifikasi dan manajemen berdasarkan faktor-faktor kumulatif yang mempengaruhi keputusan bedah, serta prognosis setelah operasi, termasuk risiko penyakit residual dan berulang. Sistem pementasan juga dapat berfungsi untuk menghilangkan kebingungan yang mungkin ditimbulkan oleh laporan yang berbeda dalam literatur, dan mereka memungkinkan untuk perbandingan data yang antar lembaga baik.

Banyak sistem telah diusulkan untuk mengklasifikasikan tahapan JNA. Faktor-faktor yang mempengaruhi pengambilan keputusan bedah di JNA termasuk tingkat dan ukuran tumor, kesulitan teknis yang dihadapi dalam operasi, dan situs umum residu dan berulang disease.20 Pada artikel ini, kita meninjau sistem klasifikasi untuk JNA, dan kami mendiskusikan dampaknya pada evaluasi, manajemen, dan prognosis, serta beberapa keuntungan dan kerugian dari sistem yang berbeda.

Tinjauan pustaka

Kami melakukan review terstruktur dari database Kolaborasi PubMed, Embase, dan Cochrane (Cochrane Central Register of Trials Terkendali dan Cochrane Database of Systematic Reviews) menggunakan istilah MESH berikut: angiofibroma nasofaring remaja, tumor nasofaring, penyakit nasofaring, angiofibroma remaja, angiofibroma pementasan, klasifikasi tumor, dan pementasan tumor. Kami tidak menemukan acak terkontrol atau tinjauan sistematis di seluruh literatur berbahasa Inggris mengenai penggunaan sistem pementasan yang berbeda untuk JNA dan pengaruh mereka dalam keputusan manajemen dan prediksi penyakit residual dan berulang. Oleh karena itu, kami melaksanakan review sendiri sistem pementasan diterbitkan. Rincian dari beberapa sistem ini ditunjukkan pada tabel 1. Ringkasan laporan pengobatan JNA ditunjukkan pada tabel 2.

Tabel 1. Dipilih sistem klasifikasi untuk JNA

Tahap I

Tahap II

Tahap III

Tahap IV

Tahap V

Sesi, 21 1981

A. Keterlibatan hidung atau lemari besi nasofaring

B. Perpanjangan menjadi satu atau lebih sinus

A. ekstensi Minimal ke fossa pterygo-palatine

B. pendudukan Penuh fossa pterygopalatine

Ekstensi C. infratemporal w / atau w / o keterlibatan pipi

Ekstensi intrakranial

-

-

Chandler, 22 1984

Keterlibatan kubah nasofaring

Ekstensi ke dalam rongga hidung atau sinus sphenoid

Ekstensi ke dalam sinus maksilaris, sinus ethmoid, fossa pterygopalatine, fossa infratemporal, orbit, atau pipi

Ekstensi intrakranial

-

Antonelli, 23 1987

Kurungan dengan fossa hidung dan / atau nasofaring

Ekstensi ke dalam sinus sphenoid dan / atau fossa pterygomaxillary

Perpanjangan ke dalam satu atau lebih dari berikut ini: sinus maksilaris, sinus ethmoid, orbit, fossa infratemporal, pipi, dan langit-langit

Ekstensi intrakranial

-

Andrews-Fisch, 24 1989

Kurungan untuk hidung atau lemari besi nasofaring

Invasi fossa pterygopalatine atau rahang atas, ethmoid, atau sinus sphenoid w kerusakan / tulang

A. Perpanjangan ke fossa infra-temporal atau orbit

B. intrakranial ekstensi ke daerah parasellar ekstradural

Ekstensi A. intrakranial; ekstensi intradural w / o infiltrasi sinus kavernosus, hipofisis fossa, atau kiasma optik

B. intrakranial ekstensi intradural w / infiltrasi sinus kavernosus, hipofisis fossa, atau kiasma optik

-

Bagatella-Mazzoni, 26 1995

Kurungan dengan fossa hidung nasofaring dan ipsilateral w / tidak ada kerusakan tulang

Tahap I fitur ditambah perpanjangan satu atau lebih hal berikut w kerusakan / tulang: kontralateral naso faring dan hidung fossa, sinus, ruang parapharyngeal, fossa pterygomaxillary, dan infraspheno sementara fossa

Tahap II fitur ditambah ekstensi ke fosa temporal dan zygomatic atau intraorbital atau intrakranial extention ekstradural

Intradural intrakranial

-

Radkowski, 27 1996

A. Keterlibatan hidung atau lemari besi nasofaring

B. Perpanjangan menjadi satu atau lebih sinus

A. ekstensi Minimal ke fossa pterygopalatine

B. pendudukan Penuh fossa pterygopalatine

C. infratemporal fossa ekstensi atau ekstensi posterior ke piring pterygoid

Keterlibatan dasar tengkorak Minimal A., termasuk fossa kranial tengah dan / atau dasar piring pterygoid

B. keterlibatan intrakranial luas w / atau w / o invasi ke dalam sinus kavernosus

-

-

Onerci, 28, 2006

Ekstensi ke dalam hidung, kubah nasofaring, dan ethmoid dan sphenoid sinus

Ekstensi ke sinus maksilaris atau fossa kranial anterior, pekerjaan penuh fossa pterygomaxillary, dan ekstensi terbatas pada fossa infratemporal

Dalam ekstensi ke dalam tulang cancellous di dasar otot pterygoideus atau tubuh dan sayap yang lebih besar dari tulang sphenoid, ekstensi signifcant ke fossa infratemporal atau piring pterygoideus posterior atau daerah orbital, dan obliterasi sinus kavernosa

Ekstensi intrakranial antara kelenjar hipofisis dan arteri karotis interna, ekstensi tumor postero-lateral arteri karotis interna, ekstensi fossa tengah dan ekstensi intrakranial yang luas

-

Inka, 31, 2008

Keterlibatan nasofaring, hidung fossae, antrum maksila, sel ethmoid anterior, dan sphe sinus noid

A. Keterlibatan nasofaring, fossa hidung, antrum maksila, sel ethmoid anterior, dan sinus sphenoid; invasi ke fossa pterygo-maksilaris atau nfratemporal fossa anterior ke piring ptery-goid, dengan diameter terbesarnya 2 cm atau invasi intra-kranial

-

UPMC, 32 2010

Keterlibatan rongga hidung dan fossa pterygopalatine

Keterlibatan sinus paranasal dan pterygopalatine lateralis fossa w / tidak vaskularisasi sisa

Dasar erosi Skull w / keterlibatan orbit dan fossa infratemporal w / tidak vaskularisasi sisa

Erosi dasar tengkorak w / keterlibatan orbit dan fossa infratemporal w / sisa vaskularisasi dari arteri karotis interna

V (M): ekstensi Medial intrakranial w / vaskularisasi sisa dari V arteri karotis interna (L): ekstensi intrakranial Lateral w / vaskularisasi sisa dari arteri karotis interna

Tabel 2. Ringkasan laporan pengobatan JNA

Penulis

N

Sistem pementasan

CT / MRI

Embolisasi

Pendekatan bedah

Residu atau tumor berulang,%

NA = informasi tidak tersedia.

Snyderman et al, 32 2010

35

UPMC

Semua / NA

30

27 endoskopi, 6 dikombinasikan endoskopi pendekatan terbuka, 2 pendekatan terbuka

23

Nicolai et al, 29, 2010

46

Andrews-Fisch, Onerci

Semua / semua

40

Semua endoskopi

8,7

Midilli et al, 4, 2009

42

Radkowski

Semua / tidak ada

25

12 endoskopi, 10 rhinotomy lateral, 7 midface degloving, 6 pendekatan transpalatal, 6 kraniotomi, 1 midface membelah

17

Khalifa dan Ragab, 19, 2008

32

Andrews-Fisch

Semua / semua

16

16 endoscopically dibantu pendekatan jendela antral, 16 endoskopi dibantu midface degloving

NA

Gupta et al, 33 2008

28

Radkowski

Semua / tidak ada

21

Semua endoskopi

3.6

Carrillo et al, 31, 2008

54

Inka

Semua / tidak ada

8

19 rhinotomy lateral, 4 pendekatan transpalatal, 4 midface degloving, 4 anterolateral maxillotomy osteoplastic, 3 medial maxillotomy osteoplastic, 2 endoskopi, 2 reseksi kraniofasial, 2 tidak disebutkan, 14 radioterapi

0

Yiotakis et al, 17, 2008

20

Radkowski

Semua / sebagian

12

9 endoskopi, pendekatan 6 transpalatal, 5 midface degloving

90

Danesi et al, 34 2008

85

Andrews-Fisch

Semua / 33

35

44 midface degloving, 41 rhinotomy lateral yang

7

Andrade et al, 5, 2007

12

Andrews-Fisch

Semua / tidak ada

Tak satupun

Semua endoskopi

8

Eloy et al, 20, 2007

6

Radkowski

Semua / semua

Semua

Semua endoskopi

17

Borghei et al, 35 2006

23

Radkowski

Semua / sebagian

Tak satupun

Semua endoskopi

61

El-Banhawy et al, 36 2006

20

Fisch

Semua / sebagian

Tak satupun

Midface degloving

5

Tyagi et al, 30, 2006

95

Andrews-Fisch

Semua / sebagian

25

65 transpalatal gabungan dan pendekatan transantral, 15 pendekatan transpalatal, 10 pendekatan fossa infratemporal, 5 kraniotomi

2

Onerci et al, 28, 2006

36

Onerci

NA

NA

24 pendekatan terbuka, 12 endoskopi

33

Tosun et al, 37 2006

24

Radkowski

Semua / 5

Semua

10 pendekatan transpalatal, 9 endoskopi, 4 lateral yang rhinotomy, 1 midface degloving

17

Cansiz et al, 38 2006

22

Fisch

Semua / 9

13

16 midface degloving, 4 endoskopi, 2 gabungan midface degloving dan pendekatan fossa infratemporal

59

Hofmann et al, 39 2005

21

Fisch

NA

19

Semua endoskopi

9.5

Kania et al, 40 2005

20

Radkowski

Semua / sebagian

Semua

8 endoskopi, 5 midface degloving, 3 endoskopi dibantu midface degloving, 2 rhinotomy lateral, 2 endoskopi dibantu kraniotomi

15

Pasquini et al, 41 2004

6

Andrews-Fisch, Radkowski

Semua / semua

Semua

Semua endoskopi

16,7

El-Banhawy et al, 42 2004

15

Fisch

Semua / sebagian

2

Semua endoscopically dibantu midface degloving

7

Mann et al, 13, 2004

30

Fisch

Semua / NA

Semua

15 Pendekatan transnasal, 8 midface degloving, 6 rhinotomy lateral, pendekatan 1 transpalatal

NA

Onerci et al, 7, 2003

12

Radkowski

NA

Semua

8 endoskopi, 4 endoskopi dibantu midface degloving

NA

Wormald dan Van Hasselt, 43 2003

7

Radkowski

Semua / NA

Semua

Semua endoskopi

29

Sennes et al, 14, 2003

33

Sesi

Semua / NA

NA

NA

NA

Nicolai et al, 44 2003

15

Andrews-Fisch

NA / semua

Semua

Semua endoskopi

13

Mair et al, 45 2003

5

Fisch

NA / semua

Semua

Semua endoskopik dengan Nd: YAG Laser

NA

Roger et al, 46 2002

20

Radkowski

Semua / sebagian

19

Semua endoskopi

40

Petruson et al, 47 2002

32

Pedagang lilin

22 / beberapa

17

16 rhinotomy lateral, 13 pendekatan transantral, 2 radioterapi, 1 embolisasi

NA

Jorissen et al, 48 2000

13

Radkowski

NA

Semua

Semua endoskopi

8

Sistem sesi. Diperkenalkan pada tahun 1981, sistem klasifikasi Sesi dianggap sebagai yang pertama standar sistem JNA pementasan (tabel 1) .21 Sesi dan rekan mengusulkan sistem pementasan radiologis dengan tujuan untuk menghilangkan kebingungan di antara lembaga-lembaga yang berbeda berkaitan dengan pendekatan bedah, morbiditas, dan menyembuhkan tarif. Mereka menggunakan CT scan untuk menentukan lokasi anatomis penyakit, dan mereka digunakan karsinoma nasofaring sebagai model pementasan. Mereka percaya bahwa itu adalah ekstensi tumor daripada ukuran tumor yang menentukan panggung dan pendekatan bedah untuk izin tumor. Namun, Sesi et al gagal untuk menggabungkan tantangan bedah, hasil pengobatan, dan situs penyakit residual atau berulang dalam sistem klasifikasinya. Selanjutnya, pada saat itu, "ekstensi intrakranial" adalah istilah umum yang tidak menentukan apakah dura telah ditembus. Menurut pendapat kami, ini sangat penting dalam perencanaan bedah dan prognosis, tetapi perangkap utama dari sistem Sesi adalah bahwa hal itu didasarkan pada pementasan karsinoma nasofaring. Mendasarkan sistem pementasan proses jinak pada bahwa proses ganas cenderung menghasilkan temuan umumnya tidak akurat, karena patofisiologi, alam, dan perilaku kedua proses ini benar-benar berbeda.

Sistem Chandler. Sistem yang dirancang oleh Chandler et al pada tahun 1984 didasarkan pada evaluasi klinis ekstensi tumor dan ukuran dikombinasikan dengan temuan radiologis pada CT dan / atau MRI (tabel 1) .22 Sistem mereka terintegrasi ekstensi tumor dikenal dan perencanaan rasional dengan pendekatan terapi yang tersedia pada waktu itu.

Sistem ini telah diadopsi oleh beberapa ahli bedah dan ditemukan untuk menjadi berguna dalam membuat keputusan tentang pendekatan bedah dan pengelolaan pasien JNA yang berbeda. Namun, Chandler et al dipentaskan keterlibatan rongga hidung lebih tinggi dari keterlibatan nasofaring, menunjukkan bahwa mantan membutuhkan berbeda dan lebih luas operasi, yang tidak terjadi. Selain itu, mereka gagal untuk mempertimbangkan kompleksitas ekstensi intrakranial, dan dengan demikian sistem mereka mencapai kurang popularitas daripada beberapa sistem lain. Pada akhirnya, sistem mereka tidak dapat diandalkan karena didasarkan pada Komite Bersama Amerika pada sistem Kanker; seperti dicatat, angiofibroma adalah lesi jinak yang mengikuti kursus yang berbeda dari lesi ganas.

Sistem Antonelli. Sebuah sistem klasifikasi yang menarik diperkenalkan oleh Antonelli et al pada tahun 1987 (Tabel 1) .23 Mereka berbasis sistem mereka pada pengalaman mereka dalam mengelola 19 kasus JNA. Sistem mereka sepenuhnya berdasarkan data clinicoradiologic pada ukuran tumor dan ekstensi. Namun, sistem ini tidak mendapatkan popularitas, mungkin karena tidak berkorelasi dengan baik dengan pendekatan bedah dan hasil. Misalnya, tahap III dalam sistem ini termasuk maksila dan ethmoid ekstensi sinus bersama dengan keterlibatan fossa infratemporal, meskipun keterlibatan infratemporal membutuhkan operasi lebih luas daripada ekstensi ke rahang atau sinus ethmoid.

Sistem Andrews-Fisch. Berdasarkan pengalaman yang luas dalam operasi dasar tengkorak, Fisch memperkenalkan sistem pementasan untuk JNA, yang, Andrews, dan lain-lain yang dimodifikasi pada tahun 1989; modifikasi ini disebut sistem Andrews-Fisch (Tabel 1) .24 Sistem ini telah menjadi salah satu yang paling populer digunakan saat ini. Bahkan, sebagian besar ahli bedah di seluruh dunia menganggap itu sebagai standar.

Dalam laporan mereka, Andrews, Fisch, dan rekan dijelaskan secara rinci pola pertumbuhan JNA karena berasal margin unggul foramen sphenopalatina di persimpangan proses sphenoid tulang palatine dan proses pterygoideus dari bone.24 sphenoid Dari sana, tumor tumbuh ke dalam ruang nasofaring dan hidung anterior dan posterior sebelum mengikis tulang rahang atas, ethmoid, dan sinus sphenoid. Hal ini juga dapat menyebar ke fossa pterygopalatine, dan dari sana dapat mengikis piring pterygoideus dan menyebar ke fossa infratemporal atau melalui fisura orbital rendah ke orbit. Dari dasar piring pterygoideus, tumor dapat memperluas melalui tiga foramen (lacerum, rotundum, dan ovale) ke dalam fossa kranial tengah, di mana lebih lanjut dapat menyerang daerah parasellar tanpa invasi intradural. Dalam tahap yang sangat langka dan sangat maju, tumor dapat mengikis dinding posterior sinus sphenoid dan menyusup ke fossa hipofisis, kiasma optik, dan / atau sinus kavernosa.

Analisis ini karakteristik pertumbuhan dan kompleksitas ekstensi tumor, terutama di dasar tengkorak, membuat sistem klasifikasi ini diakui secara internasional sebagai yang pertama yang komprehensif, praktis, dan dapat diterapkan panduan untuk pendekatan bedah dan prediksi hasil dalam pengelolaan JNA.

Sebagai contoh, sistem ini mengklasifikasikan erosi ke dasar tengkorak tanpa ekstensi intradural sebagai tahap III, sedangkan pertumbuhan intradural diklasifikasikan sebagai stadium IV. Perbedaan ini sangat baik dijelaskan oleh fakta bahwa invasi ekstradural dari dasar tengkorak dapat dioperasikan dan dapat punah sepenuhnya tanpa komplikasi utama, sementara invasi intradural dikaitkan dengan risiko tinggi komplikasi utama dan, jika luas, harus ditangani dengan debulking tumor dan radioterapi pasca operasi.

Sistem Andrews-Fisch dirancang selama waktu ketika hanya pendekatan bedah yang tersedia untuk tumor di daerah ini adalah prosedur terbuka. Oleh karena itu, kekurangan utama dalam hal aplikasi saat dalam pendapat kami adalah bahwa hal itu tidak memperhitungkan kemajuan terbaru di kedua pencitraan radiologis dan teknik bedah. Akibatnya, sulit untuk memprediksi tingkat kesembuhan, risiko komplikasi, dan situs penyakit residual dan berulang dengan sistem Andrews-Fisch.

Sistem Mishra. Pada tahun yang sama, Mishra et al mengusulkan sistem mereka, tapi itu tidak menjadi luas accepted.25 sistem mereka didasarkan pada pengalaman mereka dengan 100 kasus JNA. Mereka melihat bahwa pola pertumbuhan JNA berbeda-beda sesuai dengan usia pasien pada presentasi di bahwa itu adalah lebih luas pada remaja dibandingkan pada pasien yang lebih muda dari 10 tahun. Mereka juga diklasifikasikan ekstensi tumor secara kronologis sebagai primer, sekunder, dan tersier. Mereka mengusulkan bahwa (1) ekstensi primer tumbuh di anterior, posterior, atau arah medial, (2) ekstensi sekunder mulai tumbuh lateral atau lubang hidung kontralateral, dan (3) ekstensi tersier menyerang pipi, orbit, fossa infratemporal, dan tengkorak dasar.

Mishra et al berdasarkan sistem mereka pada analisis mereka sebelumnya pola pertumbuhan dan perluasan dan pendekatan bedah yang tersedia dan modalitas. Namun, meskipun fakta bahwa mereka memberi pertimbangan besar untuk berbagai kategori ekstensi dan ekstensi disubklasifikasikan dasar tengkorak sesuai dengan ada atau tidak adanya keterlibatan dural, mereka tidak memberikan pertimbangan karena semua pilihan bedah yang tersedia pada saat itu.

Kelemahan lain dari sistem Mishra adalah bahwa hanya 25% dari kasus penulis Ulasan telah baik dievaluasi sebelum operasi oleh CT. Akhirnya, mereka melaporkan tingkat kegagalan bedah terasa tinggi (27%). Semua masalah ini menempatkan validitas dan penerapan sistem Mishra dipertanyakan.

Sistem Bagatella-Mazzoni. Pada tahun 1995, Bagatella dan Mazzoni menyarankan modifikasi dari aslinya sistem pementasan Fisch (tabel 1) .26 Sistem baru memperhitungkan derajat progresif ekstensi tumor dan kesulitan yang dihadapi dalam bedah menyerang mereka. Para penulis klasifikasi mereka berdasarkan 34 kasus berturut-turut menyajikan dari JNA yang semua dikelola dengan pendekatan bedah transmaxillary mikroskopis serupa. Menurut pendapat kami, sistem Bagatella-Mazzoni sulit untuk mengadopsi karena gagal untuk memandu pengambilan keputusan bedah atau berkorelasi dengan prognosis.

Sistem Radkowski. Pada tahun 1996, Radkowski et al menyarankan beberapa modifikasi pada sistem Sesi berdasarkan pengalaman mereka dengan 23 kasus (tabel 1) .27 Mereka berpendapat bahwa stadium tumor sebelum operasi merupakan faktor utama yang mempengaruhi kekambuhan tumor. Sistem Radkowski gabungan keuntungan dari beberapa sistem lain dan berkorelasi setiap tahap dengan pendekatan bedah terbaik yang akan meminimalkan risiko residual atau berulang tumor. Sistem mereka telah menjadi salah satu yang paling banyak digunakan saat ini.

Salah satu modifikasi dari sistem Sesi terlibat tahap II; Radkowski et al menambahkan ekstensi tumor posterior ke piring pterygoideus untuk tahap IIC. Mereka juga dimodifikasi tahap III dengan membagi menjadi substages IIIA dan IIIB. Tahap IIIA didefinisikan sebagai keterlibatan dasar tengkorak minim, termasuk fossa kranial tengah dan / atau dasar piring pterygoid; Tahap IIIB didefinisikan sebagai keterlibatan intrakranial yang luas dengan atau tanpa invasi ke dalam sinus kavernosus. Berdasarkan sistem baru mereka, Radkowski et al dinilai 9 dari 23 kasus mereka lebih tinggi dari mereka akan telah dinilai dengan sistem Sesi; 4 kasus upgrade ke tahap IIC dan 5 ke panggung IIIB.23

Popularitas sistem Radkowski meskipun, analisis oleh Radkowski et al menunjukkan bahwa ada beberapa kebingungan tentang sistem Sesi; Radkowski et al berpikir bahwa Sesi telah diklasifikasikan ekstensi intrakranial minimal tahap IIC padahal sebenarnya Sesi terdaftar ekstensi intrakranial pada umumnya sebagai tahap III. Selain itu, peningkatan beberapa kasus tidak mengubah cara mereka berhasil, juga tidak memiliki efek pada kekambuhan; kekambuhan setelah operasi utama terlihat di 5 dari 23 kasus (22%), 3 dari yang telah ditingkatkan.

Sistem Onerci. Pada tahun 2006, kemajuan dalam endoskopi dan bedah mikroskopik dan evolusi teknik-teknik baru dalam evaluasi pra operasi dan embolisasi diminta keinginan untuk sistem klasifikasi baru berdasarkan situs penyakit residual dan berulang. Untuk itu, Onerci et al menyarankan modifikasi sistem pementasan yang ada berdasarkan analisis retrospektif mereka dari 36 pasien mereka memperlakukan (tabel 1) .28 Berdasarkan luasnya penyakit, sistem mereka memperhitungkan pendekatan bedah yang baru yang telah berkembang dan bedah kesulitan yang telah dihadapi, serta situs penyakit residual. Tujuan mereka adalah untuk mencapai evaluasi yang lebih baik dari tumor dan pengurangan risiko penyakit residual dan berulang.

Dalam sistem Onerci, keterlibatan ethmoid dan sphenoid sinus dianggap penyakit stadium I karena dalam kasus ini, tumor bisa sepenuhnya dihapus melalui pendekatan endonasal endoskopi tanpa tantangan bedah tambahan.

Ekstensi sinus maksilaris dan jumlah keterlibatan fossa pterygopalatine berdua diklasifikasikan sebagai tahap II, karena kedua situasi menunjukkan adanya tumor besar yang akan membutuhkan beberapa modifikasi dari pendekatan bedah dan teknik. Keterlibatan minimal fossa infratemporal, didefinisikan sebagai tidak ada ekstensi di luar perbatasan lateral dinding sinus maksilaris posterior, juga diklasifikasikan sebagai penyakit stadium II, karena penulis percaya bahwa ekstensi tersebut bisa dihapus endoskopi.

Keterlibatan fossa infratemporal luar perbatasan lateral dinding posterior sinus maksilaris diklasifikasikan sebagai penyakit stadium III, karena memerlukan pendekatan bedah eksternal untuk pembersihan tumor lengkap.

Terlepas dari kenyataan bahwa beberapa laporan dalam literatur telah mengungkapkan bahwa situs yang paling umum dari penyakit kambuh adalah dasar piring pterygoideus (75-93% kasus), 28 Onerci et al adalah yang pertama untuk mengatasi masalah ini. Mereka percaya bahwa keterlibatan tersebut tidak hanya terkait dengan tingginya tingkat kekambuhan, tetapi mungkin juga menunjukkan adanya perpanjangan fossa kranial tengah karena dianggap rute yang paling mungkin dari keterlibatan intrakranial. Oleh karena itu, ekstensi ke dalam tulang cancellous dari piring pterygoideus dan keterlibatan otot pterygoideus digolongkan sebagai penyakit stadium III.

Ekstensi intrakranial diklasifikasikan menurut situs keterlibatan. Anterior ekstensi fossa kranial diklasifikasikan sebagai penyakit tahap II karena didekati endoskopi, sedangkan ekstensi fossa kranial tengah diklasifikasikan sebagai penyakit stadium IV karena memerlukan pendekatan eksternal untuk izin tersebut. Menurut Onerci et al, semua tumor stadium IV yang luas dan harus dikelola melalui endoskopi gabungan dan pendekatan eksternal, meskipun izin lengkap sesekali tidak mungkin.

The Onerci sistem pementasan relatif baru, dan telah diuji dalam satu studi dari 46 kasus yang dilaporkan oleh JNA Nicolai et al pada tahun 2010 (Tabel 2) .29 Namun, tumor ini telah direseksi sepenuhnya melalui pendekatan endoskopi, meskipun Fakta bahwa 26 kasus yang tahap Onerci tumor III. Meskipun kami percaya bahwa sistem pementasan Onerci cukup komprehensif dan berdasarkan pengalaman panjang dengan pengelolaan JNA baik melalui pendekatan terbuka dan endoskopi, kemungkinan bahwa itu akan gagal untuk memandu ahli bedah untuk yang terbaik reseksi modalitas adalah kelemahan signifikan. Laporan lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi keabsahan sistem pementasan Onerci.

Sistem Tyagi. Kemudian pada tahun 2006, Tyagi et al mengusulkan beberapa modifikasi untuk tahap II, III, dan IV dari Andrews-Fisch system.30 Mereka berdasarkan klasifikasi mereka intrakranial ekstensi ekstradural pada ukuran tumor dan pendekatan bedah yang diperlukan untuk eksisi nya. Ekstensi ekstradural kecil diklasifikasikan sebagai tahap IIIB, dan pendekatan bedah yang dianjurkan adalah transpalatal gabungan dan prosedur transmaxillary. Ekstensi ekstradural besar diklasifikasikan tahap IVA, dan kraniotomi frontotemporal adalah pendekatan yang direkomendasikan.

Dalam laporan mereka dari 95 kasus JNA berkisar antara stadium II dan IV, mereka menunjukkan bahwa kebanyakan kasus reseksi melalui pendekatan terbuka (tabel 2) .30 Namun, modifikasi mereka belum dianjurkan oleh penulis lain yang kemudian melaporkan seri mereka sendiri. Kami percaya bahwa modifikasi mereka tidak membahas kemajuan dalam sinus endoskopi dan bedah dasar tengkorak.

Sistem Inka. Pada tahun 2008, Carrillo et al di Instituto Nacional de Cancerologia (Inka) di Mexico City memperkenalkan sistem pementasan yang menjanjikan baru yang didasarkan pada ukuran tumor berhubungan, lokasi tumor, pendekatan bedah terbaik, dan tingkat kekambuhan (tabel 1) .31 Mereka telah secara retrospektif 54 kasus JNA dan membandingkan tingkat kekambuhan dan kelangsungan hidup bebas penyakit (DFS) antara Andrews-Fisch dan Radkowski sistem (tabel 2). Dengan sistem Radkowski, mereka menemukan bahwa DFS untuk stadium IIIB pasien lebih baik dari itu untuk pasien stadium IIIA. Menurut sistem Andrews-Fisch, pasien dengan penyakit stadium IIIB memiliki DFS lebih pendek daripada orang-orang dengan stadium IVA dan IVB penyakit.

Carrillo et al juga menemukan bahwa ukuran tumor merupakan faktor yang signifikan dalam kekambuhan dan DFS pada tahap awal (stadium I dan II). Faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap tingkat kekambuhan tinggi dan DFS pendek yang ekstensi tumor ke dalam retakan pterygomaxillary, invasi intrakranial, invasi dasar tengkorak, dan invasi fossa infratemporal. Berdasarkan temuan ini, para penulis disubklasifikasikan invasi fossa infratemporal sebagai anterior dan posterior dalam kaitannya dengan piring pterygoideus. Mereka juga diklasifikasikan invasi dasar tengkorak sesuai dengan tingkat penetrasi dural.

Menurut sistem Inka, stadium I dan penyakit stadium IIA dapat dikelola secara eksklusif melalui pendekatan endoskopi, stadium IIB dan tahap III melalui endoskopi gabungan dan pendekatan terbuka (degloving sebaiknya wajah), dan tahap IV melalui anterolateral atau lateral dasar tengkorak dikombinasikan Pendekatan. Carrillo et al menyimpulkan bahwa sistem Inka memiliki dampak yang lebih baik pada prediksi kekambuhan dan DFS untuk pasien dengan penyakit lanjut. Dengan demikian, ia berfungsi sebagai panduan yang baik untuk pendekatan bedah terbaik di setiap tahap penyakit. Namun, karena klasifikasi ini relatif baru, penerapan dan keberhasilan belum ditentukan.

Sistem UPMC. Akhirnya, pada tahun 2010, Snyderman dan rekan-rekannya di University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) memperkenalkan sistem stadium endoskopi terbaru untuk JNA (tabel 1) .32 Mereka mengambil mempertimbangkan kemajuan saat ini dalam pendekatan bedah endonasal, rute perpanjangan intrakranial tumor, dan tingkat pasokan vaskular dari arteri karotis interna (ICA);

Kesimpulan

Kesimpulan

Ketika melihat beberapa seri kasus JNA yang telah dipublikasikan dalam literatur selama 15 tahun terakhir, jelas bahwa sistem Radkowski dan baik sistem Fisch asli atau sistem Andrews-Fisch yang paling sering digunakan oleh ahli bedah ( Tabel 2) .4,5,7,13,14,17,19,20,28-48 Tampaknya ahli bedah telah menemukan bahwa sistem ini berkorelasi secara akurat dan secara signifikan dengan keputusan mereka pada pendekatan bedah untuk JNA dengan derajat yang berbeda dari ekstensi dan bahwa mereka adalah indikator yang baik kekambuhan penyakit dan prognosis. Selain itu, penting untuk mempertimbangkan Onerci, Inka, dan sistem UPMC, yang tampaknya berkorelasi lebih baik dengan kemajuan saat ini dalam pencitraan diagnostik dan teknik bedah. Namun, sejak tiga sistem ini relatif baru, lebih banyak pengalaman dengan mereka didorong sebelum kami menganjurkan salah satu dari mereka sebagai standar baru di mana untuk tahap JNA.

Dalam ulasan ini, kami telah menyoroti kontroversi yang ada mengenai pementasan JNA. Saat ini, dengan kemajuan yang signifikan dalam pemahaman kita tentang pendekatan transnasal endoskopi, instrumentasi, dan pencitraan teknologi seperti intraoperatif MRI dan navigasi gambar-dipandu sistem-telah terjadi perubahan dalam tingkat yang diharapkan penyakit residual dan berulang, serta prognosis keseluruhan untuk pasien dengan JNA.

Ada telah lama menjadi kebutuhan yang besar untuk standar sistem pementasan JNA universal yang mempertimbangkan semua faktor yang berperan dalam JNA. Menurut pendapat kami, hanya satu sistem yang UPMC sistem memenuhi kebutuhan ini. Namun, karena sistem ini masih baru dan belum klinis diterapkan oleh ahli bedah selain Snyderman et al, 32 ada kebutuhan untuk upaya multidisiplin yang terintegrasi oleh ahli bedah yang berpengalaman untuk menggunakan sistem UPMC dan berbagi pengalaman mereka dengan itu dalam hal kredibilitas dan kelayakan sebagai sistem pementasan yang seimbang, informatif, dan membimbing. Setelah itu terjadi, mungkin itu dapat secara universal diadopsi sebagai sistem pementasan standar ideal untuk JNA.

Referensi

Otolaryngol Kepala Leher Surg 2007;