ekstraksi gigi

31
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Rongga Mulut 2.1.1. Rongga Mulut Rongga mulut merupakan sebuah bagian tubuh yang terdiri dari : lidah bagian oral (dua pertiga bagian anterior dari lidah), palatum durum (palatum keras), dasar dari mulut, trigonum retromolar, bibir, mukosa bukal, ‘alveolar ridge’, dan gingiva. Tulang mandibula dan maksila adalah bagian tulang yang membatasi rongga mulut. Rongga mulut yang disebut juga rongga bukal, dibentuk secara anatomis oleh pipi, palatum keras, palatum lunak, dan lidah. Pipi membentuk dinding bagian lateral masing-masing sisi dari rongga mulut. Pada bagian eksternal dari pipi, pipi dilapisi oleh kulit. Sedangkan pada bagian internalnya, pipi dilapisi oleh membran mukosa, yang terdiri dari epitel pipih berlapis yang tidak terkeratinasi. Otot-otot businator (otot yang menyusun dinding pipi) dan jaringan ikat tersusun di antara kulit dan membran mukosa dari pipi. Bagian anterior dari pipi berakhir pada bagian bibir. 2 3 Mei 2015

Upload: titi-pradani

Post on 24-Sep-2015

42 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

gigi

TRANSCRIPT

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Rongga Mulut 2.1.1. Rongga MulutRongga mulut merupakan sebuah bagian tubuh yang terdiri dari : lidah bagian oral (dua pertiga bagian anterior dari lidah), palatum durum (palatum keras), dasar dari mulut, trigonum retromolar, bibir, mukosa bukal, alveolar ridge, dan gingiva. Tulang mandibula dan maksila adalah bagian tulang yang membatasi rongga mulut. Rongga mulut yang disebut juga rongga bukal, dibentuk secara anatomis oleh pipi, palatum keras, palatum lunak, dan lidah. Pipi membentuk dinding bagian lateral masing-masing sisi dari rongga mulut. Pada bagian eksternal dari pipi, pipi dilapisi oleh kulit. Sedangkan pada bagian internalnya, pipi dilapisi oleh membran mukosa, yang terdiri dari epitel pipih berlapis yang tidak terkeratinasi. Otot-otot businator (otot yang menyusun dinding pipi) dan jaringan ikat tersusun di antara kulit dan membran mukosa dari pipi. Bagian anterior dari pipi berakhir pada bagian bibir.2

Gambar 2.1. Anatomi Rongga Mulut

2.1.2. GigiManusia memiliki dua buah perangkat gigi, yang akan tampak pada periode kehidupan yang berbeda. Perangkat gigi yang tampak pertama pada anak-anak disebut gigi susu atau deciduous teeth. Perangkat kedua yang muncul setelah perangkat pertama tanggal dan akan terus digunakan sepanjang hidup, disebut sebagai gigi permanen. Gigi susu berjumlah dua puluh empat buah yaitu : empat buah gigi seri (insisivus), dua buah gigi taring (caninum) dan empat buah geraham (molar) pada setiap rahang. Gigi permanen berjumlah tiga puluh dua buah yaitu : empat buah gigi seri, dua buah gigi taring, empat buah gigi premolar, dan enam buah gigi geraham pada setiap rahang (Seeley et al., 2008). Gigi susu mulai tumbuh pada gusi pada usia sekitar 6 bulan, dan biasanya mencapai satu perangkat lengkap pada usia sekitar 2 tahun. Gigi susu akan secara bertahap tanggal selama masa kanak-kanak dan akan digantikan oleh gigi permanen.2

Gambar 2.2. Gigi Susu dan Gigi PermanenGigi melekat pada gusi (gingiva), dan yang tampak dari luar adalah bagian mahkota dari gigi. Mahkota gigi mempunyai lima buah permukaan pada setiap gigi. Kelima permukaan tersebut adalah bukal (menghadap kearah pipi atau bibir), lingual (menghadap kearah lidah), mesial (menghadap kearah gigi), distal (menghadap kearah gigi), dan bagian pengunyah (oklusal untuk gigi molar dan premolar, insisal untuk insisivus, dan caninus). Bagian yang berada dalam gingiva dan tertanam pada rahang dinamakan bagian akar gigi. Gigi insisivus, caninus, dan premolar masing-masing memiliki satu buah akar, walaupun gigi premolar pertama bagian atas rahang biasanya memiliki dua buah akar. Dua buah molar pertama rahang atas memiliki tiga buah akar, sedangkan molar yang berada dibawahnya hanya memiliki dua buah akar. 2Bagian mahkota dan akar dihubungkan oleh leher gigi. Bagian terluar dari akar dilapisi oleh jaringan ikat yang disebut cementum, yang melekat langsung dengan ligamen periodontal. Bagian yang membentuk tubuh dari gigi disebut dentin. Dentin mengandung banyak material kaya protein yang menyerupai tulang. Dentin dilapisi oleh enamel pada bagian mahkota, dan mengelilingi sebuah kavitas pulpa pusat yang mengandung banyak struktur jaringan lunak (jaringan ikat, pembuluh darah, dan jaringan saraf) yang secara kolektif disebut pulpa. Kavitas pulpa akan menyebar hingga ke akar, dan berubah menjadi kanal akar. Pada bagian akhir proksimal dari setiap kanal akar, terdapat foramen apikal yang memberikan jalan bagi pembuluh darah, saraf, dan struktur lainnya masuk ke dalam kavitas pulpa23.1.3. PeriodontiumPeriodontium adalah jaringan yang menyangga atau yang terdapat disekitar gigi. Anatomi periodontium terdiri dari : 1. Gingiva 2. Ligamen periodontal 3. Sementum 4. Tulang alveolus 1. Gingiva Gingiva adalah bagian mukosa mulut yang mengelilingi gigi. Gingiva melekat pada gigi dan tulang alveolar. Pada permukaan vestibulum di kedua rahang, gingiva secara jelas dibatasi mukosa mulut yang lebih dapat bergerak oleh garis yang bergelombang disebut perlekatan mukogingiva. Garis demarkasi yang sama juga ditemukan pada aspek lingual mandibular antara gingival dan mukosa mulut. Pada palatum, gingiva menyatu dengan palatum dan tidak ada perlekatan mukogingiva yang nyata 6 Gingiva dibagi menjadi tiga menurut daerahnya yaitu marginal gingival, attached gingival dan gingival interdental. Marginal gingival adalah bagian gingival yang terletak pada daerah korona dan tidak melekat pada gingiva. Dekat tepi gingiva terdapat suatu alur dangkal yang disebut sulkus gingiva yang mengelilingi setiap gigi. Pada gigi yang sehat kedalaman sulkus gingival bervariasi sekitar 0,5 2 m. Attached gingiva merupakan kelanjutan dari marginal gingiva. Jaringan padat ini terikat kuat dengan periosteum tulang alveolar dibawahnya. Permukaan luar dari attached gingiva terus memanjang ke mukosa alveolar yang lebih kendur dan dapat digerakkan, bagian tersebut disebut mucogingival juntion. Interdental gingiva mewakili gingiva embrasure, dimana terdapat ruang interproksimal dibawah tempat berkontaknya gigi. Interdental gingiva dapat berbentuk piramidal atau berbentuk seperti lembah . Suplai darah pada gingiva melalui 3 jalan yaitu: arteri yang terletak lebih superfisial dari periosteum, mencapai gingiva pada daerah yang berbeda di rongga mulut dari cabang arteri alveolar yaitu arteri infra orbital, nasopalatina, palatal, bukal, mental dan lingual Pada daerah interdental percabangan arteri intrasepatal. Pembuluh darah pada ligamen periodontal bercabang ke luar ke arah gingival. Suplai saraf pada periodontal mengikuti pola yang sama dengan distribusi suplai darah2. Ligamen periodontalLigamen periodontal adalah suatu jaringan ikat yang melekatkan gigi ke tulang alveolar. Ligamen ini berhubungan dengan jaringan ikat gingiva melalui saluran vaskuler di dalam tulang. Pada foramen apikal, ligament periodontal menyatu dengan pulpa. . Ligamen periodontal seperti semua jaringan ikat lain, mengandung sel, serat-serat dan subtansi dasar. Serat ligamen periodontal ada yang berbentuk krista aleveolar, horizontal, oblik dan apikal. Suplai darah melalui cabang arteri alveolar yaitu cabang arteri interdental. 3. SementumSementum adalah jaringan terminal yang menutupi akar gigi yang strukturnya mempunyai beberapa kesamaan dengan tulang kompakta dengan perbedaan sementum bersifat avaskuler. Sementum membentuk lapisan yang sangat tipis pada daerah servikal akar dan tebalnya bertambah pada daerah apikal. 4. Tulang alveolarBagian mandibula atau maksila yang menjadi lokasi gigi disebut sebagai prosesus alveolar. Alveoli untuk gigi ditemukan di dalam prosesus alveolar dan tulang yang membatasi alveoli disebut tulang alveolar. Tulang alveolar berlubang-lubang karena banyak saluran Volkman yang mengandung pembuluh darah pensuplai ligamen periodontal.

2.2 Ekstraksi Gigi 2.2.1 Definisi Ekstraksi Gigi Ekstraksi gigi adalah cabang dari ilmu kedokteran gigi yang menyangkut pencabutan gigi dari soketnya pada tulang alveolar. Ekstraksi gigi yang ideal yaitu penghilangan seluruh gigi atau akar gigi dengan minimal trauma atau nyeri yang seminimal mungkin sehingga jaringan yang terdapat luka dapat sembuh dengan baik dan masalah prostetik setelahnya yang seminimal mungkin. 1,3,4Hal hal yang perlu diperhatikan selama ekstraksi gigi adalah : Anestesi Elevasi mukogingival flap Penghilangan tulang Bagian tulang yang terlibat Pengangkatan gigi bersama akarnya Kontrol perdarahan Alveoplasty jika dibutuhkan Penutupan soket alveolar Penjahitan flap Perawatan gigi memiliki tujuan utama mempertahankan keberadaan gigi selama mungkin di rongga mulut, namun terkadang pencabutan gigi diindikasikan sebagai tindakan terbaik untuk mencegah keadaan yang lebih buruk. Indikasi dan kontraindikasi sebaiknya perlu diketahui sebelum tindakan pencabutan gigi.5,6 2.2.2 Indikasi Di bawah ini adalah beberapa contoh indikasi dari pencabutan gigi.4 a) Karies yang parahSejauh ini gigi yang karies merupakan alasan yang tepat bagi dokter gigi dan pasien untuk dilakukan tindakan pencabutan. b) Nekrosis pulpa Adanya nekrosis pulpa atau pulpa irreversibel yang tidak diindikasikan untuk perawatan endodontik, perawatan endodontik yang telah dilakukan ternyata gagal untuk menghilangkan rasa sakit sehingga diindikasikan untuk pencabutan.

c) Penyakit periodontal yang parahJika periodontitis dewasa yang parah telah ada selama beberapa waktu, maka akan nampak kehilangan tulang yang berlebihan dan mobilitas gigi yang irreversible. Dalam situasi seperti ini, gigi yang mengalami mobilitas yang tinggi harus dicabut. d) Alasan orthodontik Pasien yang akan menjalani perawatan ortodonsi sering membutuhkan pencabutan gigi untuk memberikan ruang untuk keselarasan gigi. Gigi yang paling sering diekstraksi adalah premolar satu rahang atas dan bawah, tetapi pre-molar kedua dan gigi insisivus juga kadang kadang memerlukan pencabutan dengan alasan yang sama. e) Gigi yang mengalami malposisiJika malposisi gigi menyebabkan trauma jaringan lunak dan tidak dapat ditangani oleh perawatan ortodonsi, gigi tersebut harus diekstraksi. f) Gigi yang retak Indikasi ini jelas untuk dilakukan pencabutan gigi, bahkan prosedur restorative endodontik dan kompleks tidak dapat mengurangi rasa sakit akibat gigi yang retak tersebut. g) Pra-prostetik ekstraksiTerkadang gigi mengganggu desain dan penempatan yang tepat dari peralatan prostetik seperti gigi tiruan penuh, gigi tiruan sebagian lepasan atau gigi tiruan cekat sehingga perlu dicabut. h) Gigi impaksiGigi yang impaksi harus dipertimbangkan untuk dilakukan pencabutan. Jika terdapat sebagian gigi yang impaksi maka oklusi fungsional tidak akan optimal karena ruang yang tidak memadai, maka harus dilakukan bedah pengangkatan gigi impaksi tersebut. Namun, jika dalam mengeluarkan gigi yang impaksi terdapat kontraindikasi seperti pada kasus kompromi medis, impaksi tulang penuh pada pasien yang berusia diatas 35 tahun atau pada pasien usia lanjut, maka gigi impaksi tersebut dapat dibiarkan.

i) Supernumary gigi Gigi yang mengalami supernumary biasanya merupakan gigi impaksi yang harus dicabut. Gigi supernumary dapat mengganggu erupsi gigi dan memiliki potensi untuk menyebabkan resorpsi gigi tersebut. j) Gigi yang terkait dengan lesi patologisGigi yang terkait dengan lesi patologis mungkin memerlukan pencabutan. Dalam beberapa situasi, gigi dapat dipertahankan dan terapi endodontik dapat dilakukan. Namun, jika mempertahankan gigi dengan operasi lengkap pengangkatan lesi, gigi tersebut harus dicabut. k) Terapi pra-radiasiPasien yang menerima terapi radiasi untuk berbagai tumor oral harus memiliki pertimbangan yang serius terhadap gigi untuk dilakukan pencabutan. l) Gigi yang mengalami fraktur rahangDalam sebagian besar kondisi gigi yang terlibat dalam garis fraktur dapat dipertahankan, tetapi jika gigi terluka maka pencabutan mungkin diperlukan untuk mencegah infeksi. m) EstetikTerkadang pasien memerlukan pencabutan gigi untuk alasan estetik. Contoh kondisi seperti ini adalah yang berwarna karena tetrasiklin atau fluorosis, atau mungkin malposisi yang berlebihan sangat menonjol. n) Ekonomis Semua indikasi untuk ekstraksi yang telah disebutkan di atas dapat menjadi kuat jika pasien tidak mau atau tidak mampu secara finansial untuk mendukung keputusan dalam mempertahankan gigi tersebut. Ketidakmampuan pasien untuk membayar prosedur tersebut memungkinkan untuk dilakukan pencabutan gigi.

2.2.3 KontraindikasiSemua kontraindikasi baik lokal ataupun sistemik, dapat relatif atau mutlak bergantung pada kondisi umum pasien. 7,81) Kontraindikasi relatif Lokal Periapikal patologi, jika pencabutan gigi dilakukan maka infeksi akan menyebar luas dan sistemik, jadi antibiotik harus diberikan sebelum dilakukan pencabutan gigi. Adanya infeksi oral seperti Vincents Angina, Herpetic gingivostomatitis. Hal ini harus dirawat terlebih dahulu sebelum dilakukan pencabutan gigi. Perikoronitis akut, perikoronitis harus dirawat terlebih dahulu sebelum dilakukan pencabutan pada gigi yang terlibat, jika tidak maka infeksi bakteri akan menurun ke bagian bawah kepala dan leher. Penyakit ganas, seperti gigi yang terletak di daerah yang terkena tumor. Jika dihilangkan bisa menyebarkan sel sel dan dengan demikian mempercepat proses metastatik. Pencabutan gigi pada rahang yang sebelumnya telah dilakukan iradiasi dapat menyebabkan osteoradionekrosis, oleh karena itu harus dilakukan tindakan pencabutan yang sangat ekstrem atau khusus. Sistemik Diabetes tidak terkontrol, pasien diabetes lebih rentan terhadap infeksi dan proses penyembuhan lukanya akan lebih lama. Pencabutan gigi harus dilakukan setelah melakukan diagnosis pencegahan yang tepat pada penyakit diabetes pasien dan dibawah antibiotik profilaksis. Penyakit jantung, seperti hipertensi, gagal jantung, miokard infark, dan penyait arteri koroner. Dyscrasias darah, pasien anemia, hemofilik dan dengan gangguan perdarahan harus ditangani dengan sangat hati hati untuk mencegah perdarahan pasca operasi yang berlebihan. Medically compromised, pasien dengan penyakit yang melemahkan ( seperti TB dan riwayat medis miskin harus diberikan perawatan yang tepat dan evaluasi preoperatif kondisi umum pada pasien adalah suatu keharusan. Penyakit Addisons dan pasien yang menjalani terapi steroid dalam jangka waktu yang lama, krisis Hipoadrenal dapat terjadi pada pasien karena terjadi peningkatan stress selama prosedur perawatan gigi. Untuk mencegah terjadinya hal tersebut dapat diberikan 100mg Hidrocortisone sebelum dilakukan perawatan. Demam yang asalnya tidak dapat dijelaskan, penyebab paling umum dari demam yang tak dapat dijelaskan sebabnya adalah endokarditis bakteri subakut dan apabila dilakukan prosedur ekstraksi dalam kondisi ini dapat menyebabkan bakteremia, perawatan yang tepat harus dlakukan. Nephritis, ekstraksi gigi yang terinfeksi kronis sering menimbulkan suatu nefritis akut maka sebelum pemeriksaan gigi menyeuruh harus dilakukan. Kehamilan, prosedur pencabutan gigi harus dihindari pada priode trimester pertama dan ketiga dan harus sangat berhati-hati apabila akan melakukan prosedur radiografi dan juga dalam pemberian obat obatan. Selama masa mestruasi, karena ada perdarahan lebih lanjut, pasien secara mental tidak begitu stabil. Penyakit kejiwaan, tindakan pencegahan yang tepat dan obat obatan harus diberikan pada pasien neurotic dan psychotic. 2) Kontraindikasi mutlak Lokal Gigi yang terlibat dalam malformasi arterio-venous. Jika pencabutan gigi dilakukan, maka dapat menyebabkan kematian. Sistemik Leukemia Gagal ginjal Sirosis hati Gagal jantung2.2.4. Komplikasi Komplikasi digolongkan menjadi intraoperatif, segera setelah pencabutan gigi dan jauh setelah pencabutan gigi. 9,10,11 Komplikasi Selama Ekstraksi Gigi Kegagalan Pemberian Anestesi Hal ini biasanya berhubungan dengan teknik yang salah atau dosis obat anestesi yang tidak cukup. Kegagalan mencabut gigi dengan tang atau elevator Tang dan elevator harus diletakkan dan sebab kesulitan segera dicari jika terjadi kegagalan pencabutan dengan instrument tersebut. Perdarahan selama pencabutan Sering pada pasien dengan penyakit hati, misalnya seorang alkoholik yang menderita sirosis, pasien yang menerima terapi antikoagulan, pasien yang minum aspirin dosis tinggi atau NSAID lain sedangkan pasien dengan gangguan pembekuan darah yang tidak terdiagnosis sangat jarang. Komplikasi ini dapat dicegah dengan cara menghindari perlukaan pada pembuluh darah dan melakukan tekanan dan klem jika terjadi perdarahan. Fraktur Fraktur dapat terjadi pada mahkota gigi, akar gigi, gigi tetangga atau gigi antagonis, restorasi, processus alveolaris dan kadang kadang mandibula. Cara terbaik untuk mengindari fraktur selain tekanan yang terkontrol adalah dengan menggunakan gambar sinar x sebelum melakukan pembedahan. 1,6 Pergeseran Terlibatnya antrum, pergeseran gigi atau fragmen ke fosa intratemporalis, pergeseran gigi ke dalam mandibula merupakan komplikasi intra operatif. Pemeriksaan sinar X yang akurat diperlukan baik sebelum maupun intraoperatif. 1,6

Cedera jaringan lunak Komplikasi ini dapat dihindari dengan membuat flap yang lebih besar dan menggunakan retraksi yang ringan saja. Komplikasi Segera Setelah Ekstraksi Gigi Komplikasi yang mungkin terjadi segera setelah ekstraksi gigi dilakukan antara lain : Perdarahan Perdarahan ringan dari alveolar adalah normal apabila terjadi pada 12-24 jam pertama sesudah pencabutan atau pembedahan gigi. Penekanan oklusal dengan menggunakan kasa adalah jalan terbaik untuk mengontrolnya dan dapat merangsang pembentukan bekuan darah yang stabil. Perdarahan bisa diatasi dengan tampon (terbentuknya tekanan ekstravaskuler lokal dari tampon), pembekuan, atau keduanya. Rasa sakit Rasa sakit pada awal pencabutan gigi, terutama sesudah pembedahan untuk gigi erupsi maupun impaksi, dapat sangat mengganggu. Orang dewasa sebaiknya mulai meminum obat pengontrol rasa sakit sesudah makan tetapi sebelum timbulnya rasa sakit. Edema Edema adalah reaksi individual, yaitu trauma yang besarnya sama, tidak selalu mengakibatkan derajat pembengkakan yang sama. Usaha usaha untuk mengontrol edema mencakup termal (dingin), fisik (penekanan), dan obat obatan. Reaksi terhadap obat Reaksi obat obatan yang relative sering terjadi segera sesudah pencabutan gigi adalah mual dan muntah karena menelan analgesik narkotik atau non narkotik. Reaksi alergi sejati terhadap analgesik bisa terjadi, tetapi relative jarang. Pasien dianjurkan untuk menghentikan pemakaian obat sesegera mungkin jika diperkirakan berpotensi merangsang reaksi alergi.

Komplikasi Jauh Sesudah Ekstraksi Gigi Alveolitis Komplikasi yang paling sering, paling menakutkan dan paling sakit sesudah pencabutan gigi adalah dry socket atau alveolitis ( osteitis alveolar). Infeksi Pencabutan suatu gigi yang melibatkan proses infeksi akut, yaitu perikoronitis atau abses, dapat mengganggu proses pembedahan. Penyebab yang paling sering adalah infeksi yang termanifestasi sebagai miositis kronis. Terapi antibiotik dan berkumur dengan larutan saline diperlukan jika terbukti ada infeksi yaitu adanya pembengkakan, nyeri, demam, dan lemas.

2.3. Pendarahan paska pencabutan gigiPerdarahan berlebihan mungkin merupakan komplikasi pencabutan gigi. Oleh karena itu anamnesis harus dilakukan secara cermat untuk mengungkap adanya riwayat perdarahan sebelum melakukan pencabutan gigi. Bila pasien mengatakan belum pernah mengalami perdarahan berlebihan maka harus dicari keterangan yang lebih terperinci mengenai riwayat tersebut. Perhatikan secara khusus hubungan waktu antara perdarahan dengan lamanya pencabutan (trauma jaringan) dan banyaknya perdarahan dan pemeriksaan laboratorium harus dilakukan (diindikasikan). Riwayat keluarga pasien yang pernah mengalami perdarahan akibat suatu tindakan operasi juga amat penting. Pasien dengan adanya riwayat diatas harus dirujuk ke ahli hematologi untuk dilakukan pemeriksaan lebih cermat sebelum tindakan pencabutan gigi dilakukan. Bila pasien memiliki riwayat perdarahan pasca pencabutan maka sangat bijaksana jika membatasi jumlah gigi yang akan dicabut padakunjungan pertama dan menjahit jaringan lunak serta memonitor penyembuhan pasca pencabutan gigi. Bila tidak terjadi komplikasi maka jumlah gigi yang akan dicabut pada kunjungan berikutnya dapat ditingkatkan secara perlahan-lahan. Perembesan darah secara konstan selama pencabutan gigi dapat diatasi dengan aplikasi gulungan tampon atau dengan penggunaan suction. Perdarahan yang lebih parah dapat diatasi dengan pemberian tampon yang diberi larutan adrenalin : aqua bidest 1 : 1000 dan dibiarkan selama 2 menit dalam soket. Perdarahan yang disebabkan pembuluh darah besar jarang terjadi dan bila ini terjadi maka pembuluh darah tersebut harus ditarik dan dijepit dengan arteri klem kemudian dijahit/cauter. Perdarahan pasca operasi dapat terjadi karena pasien tidak mematuhi instruksi atau sebab lain yang harus segera ditemukan. Cara penanggulangan komplikasi seperti pada kebanyakan kasus disarankan untuk melakukan penjahitan pada muko periosteal, jahitan horizontal terputus paling cocok dan untuk tujuan ini harus diletakkan pada soket sesegera mungkin. Tujuan dari penjahitan ini adalah bukan untuk menutup soket tetapi untuk mendekatkan jaringan lunak diatas soket untuk mengencangkan muko perioteal yang menutupi tulang sehingga menjadi iakemik. Karena pada kebanyakan kasus perdarahan tidak timbul dari soket tetapi berasal dari jaringan lunak yang berada disekitarnya, selanjutnya pasien diinstruksikan untuk menggigit tampon selama 5 menit setelah penjahitan. Bila perdarahan belum teratasi maka kedalam soket gigi dapat dimasukkan preparat foam gelatin atau fibrin (surgicel, kalsium alginat) setelah itu pasien disuruh menggigit tampon dan kemudian dievaluasi kembali dan bila tetap tidak dapat diatasi sebaiknya segera dirujuk ke Rumah sakit terdekat untuk memperoleh perawatan lebih intensif lagi.12

2.3.1. Etiologi Pendarahan1) Faktor LokalSetelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hemostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan dinding pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin. Hal ini bisa saja terjadi gangguan dan menimbulkan gejala pendarahanPerdarahan pasca ekstraksi gigi biasanya disebabkan oleh faktor lokal, tetapi kadang adanya perdarahan ini dapat menjadi tanda adanya penyakit hemoragik. Perdarahan pasca ekstraksi umumnya disebabkan oleh faktor lokal, seperti :131. Trauma yang berlebihan pada jaringan lunak1. Mukosa yang mengalami peradangan pada daerah ekstraksi1. Tidak dipatuhinya instruksi pasca ekstraksi oleh pasien1. Tindakan pasien seperti penekanan soket oleh lidah dan kebiasaan menghisap-hisap1. Kumur-kumur yang berlebihan1. Memakan makanan yang keras pada daerah ekstraksi2) Penyakit Sistemik Penyakit kardiovaskulerPada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan. HipertensiBila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi. Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan. HemofilliPada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrands disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan. Diabetes MellitusBila DM tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer, sehingga penyembuhan luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan menurun, diapedesis dan kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi infeksi yang memudahkan terjadinya perdarahan. Malfungsi AdrenalDitandai dengan pembentukan glukokortikoid berlebihan (Sindroma Cushing) sehingga menyebabkan diabetes dan hipertensi. Pemakaian obat antikoagulanPada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan (heparin dan walfarin) menyebabkan PT dan APTT memanjang. Perlu dilakukan konsultasi terlebih dahulu dengan internist untuk mengatur penghentian obat-obatan sebelum pencabutan gigi.10

2.3.1.Klasifikasi Komplikasi 1. Perdarahan akibat komplikasi intraoperatif Perdarahan merupakan ancaman. Perdarahan mungkin merupakan komplikasi yang paling ditakuti oleh dokter maupun pasien karena dianggap mengancam kehidupan. Tetapi pasien dengan gangguan pembekuan darah yang tidak terdiagnosis jarang ditemukan. Insidensi hemophilia yang terdiagnosis di Amerika pada orang dewasa 1:20.000. Pasien yang beresiko mengalami perdarahan yaitu:121. Pasien dengan penyakit hati, misalnya seorang alkoholik yang menderita sirosis,1. Pasien yang menerima terapi anti koagulan,1. Pasien yang minum aspirin dosis tinggi atau NSAIDs lainnya.Upaya pencegahan dapat dilakukan, yaitu:1. anamnesis secara cermat untuk mendapatkan informasi mengenai riwayat perdarahan sebelum melakukan tindakan pencabutan gigi. 1. Tes laboratorium dapat mengkonfirmasi penyebab kegagalan pembentukan beku darah. 1. Menghindari pembuluh darah. Diperlukan pengetahuan mengenai anatomi arteri, vena dan region-regio yang beresiko tinggi, seperti a. palatine mayor, vestibulum buccal molar rahang bawah dengan a. facialis, margo anterior ramus mandibulae yang merupakan jalur perjalanan dari a. buccalis dan region apical molar ketiga yang terletak dekat dengan a. alveolaris inferior. Region mandibula anterior juga merupakan sumber perdarahan karena vaskularisasinya sangat melimpah.1. Tekanan dan klemPenanganan awal apabila terjadi perdarahan arteri adalah dengan penekanan. Penekanan diperoleh dari penekanan langsung dengan jari atau dengan kasa. Kemudian menutupnya dengan dengan sepon kasa atau Gelfoam bertekanan. Pada kasus terpotongnya arteri, perdarahan yang terjadi biasanya sangat deras maka penanganannya menggunakan klem dengan hemostat. Klem merupakan pengikat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh darah. Klem hemostat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh yang sulit diikat. Pada kasus perdarahan di pembuluh yang kecil atau rembesan dilakukan elektrokauterisasi. Bahan-bahan hemostatik yang digunakan: Sepon gelatin penyerap (Gelfoam) yang menyerap darah dengan aksi kapiler dan menimbulkan beku darah. Selulosa yang dioksidasi (Surgicel), yang secara fisik mempercepat pembentukan bekuan darah. Hemostatik kolagen mikrofibrilar (Avitene, Helistat), yang memicu agregasi platelet. Thrombin hewan topical (Trombinar, Thrombostat), yang membekukan fibrinogen dengan segera. * jangan melakukan penyuntikan. Malam tulang (malam tawon) yang diletakan pada daerah perdarahan tulang.1. Perdarahan akibat komplikasi pasca bedahPerdarahan ringan dari alveolar adalah normal apabila terjadi pada 12-24 jam pertama setelah pencabutan atau pembedahan gigi. Penanganan yang terbaik dengan melakukan penekanan oklusal menggunakan kasa untuk mengontrol dan merangsang pembentukan bekuan darah yang stabil. Apabila perdarahan cukup banyak, lebih dari 1 unit (450 ml) pada 24 jam pertama pada pasien dewasa, lakukan tindakan segera untuk mengontrol perdarahan. Periksa pasien sesegera mungkin. Tenangkan pasien, periksalah tanda-tanda vital (denyut nadi, pernafasan, dan tekanan darah). Jika pasien syok, misalnya diaforetik (berkeringat) dengan denyut yang lemah dan cepat serta pernafasan yang dangkal dan cepat disertai penurunan tekanan darah atau kondisi pasien sedang akan menuju syok, pasien segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas yang memadai. Jika pasien dalam kondisi stabil, lakukan anestesi local supaya perawatan tidak menyakitkan. Bersihkan bekuan darah, keringkan dan periksa. Apabila perdarahan berasal dari dinding tulang, maka alveolus diisi dengan spenge gelatin yang dapat diabsorbsi (Gelfoam) atau sponge kolagen mikrofibrilar (Helistat, Avitene) dipertahankan ditempatnya dengan jahitan. Jika alveolus diisi dengan kolagen mikrofibrilar, tidak ditambahkan thrombin pada bagian tersebut. Meskipun demikian sponge gelatin mungkin mengandung thrombin bovine topical baik yang kering atau cairan (Thrombinar atau Thrombostat 5000 US unit standar dengan air steril). Tidak diperbolehkan melakukan penyuntikan intravascular dengan thrombin topikal, karena dapat menyebabkan thrombosis yang fatal. Sesudah dilakukan pengisian dengan sponge gelatin yang mengandung thrombin topikal, sponge bedah (2x2) dibasahi dengan thrombin kemudian diletakan di atas daerah tersebut dan dilakukan penekanan sekurang-kurangnya 1 jam, dengan pasien tetap dikamar bedah. Periksa kembali sebelum pasien diijinkan pulang. Apabila perdarahan berasal dari jaringan lunak, biasanya tepian flap, maka tekanlah dengan sponge bedah (2x2). Jika gagal, mungkin perlu dilakukan penjahitan, klem, atau kauter.Pada kondisi hematom,yaitu perdarahan setempat yang membentuk massa yang padat. kadang-kadang perdarahan terjadi setelah pencabutan dengan tang atau pencabutan gigi dengan pembedahan, berlangsung internal, yaitu meluas sepanjang dataran fasial atau periosteum. Perdarahan biasanya diatasi dengan tampon, pembekuan atau keduanya.1. Perdarahan akibat komplikasi beberapa saat setelah operasiAlveolitis (dry socket) merupakan komplikasi yang paling sering, paling menakutkan dan paling sakit sesudah pencabutan gigi. Biasanya mulai pada hari ke 3-5 sesudah operasi. Keluhan utamanya adalah rasa sakit yang sangat hebat. Pada pemeriksaan terlihat alveolus yang terbuka, terselimuti kotoran dan terjadi peradangan. Penyebab alveolitis ini adalah hilangnya bekuan akibat lisis, mengelupas atau keduanya. Bisa disebabkan oleh streptococcus, tetapi mungkin juga tidak melibatkan bakteri. Berdasarkan hal tersebut, pada waktu melakukan pencabutan pada pasien usia lanjut atau pesien dengan gangguan kesehatan, perlu dilakukan packing profilaksis dengan pembalut obat-obatan pada alveolus mandibula. Penatalaksanaannya dengan melakukan irigasi saline yang hangat dan diperiksa. Palpasi menggunakan aplikator kapas untuk membantu menentukan sensitivitas. Apabila pasien tidak tahan terhadap hal tersebut, lakukan anestesi topikal atau local sebelum dilakukan packing.

2.3.3. Penatalaksanaan PendarahanTindakan local adalah dasar dari seluruh perawatan pada perdarahan pasca pencabutan walaupun terdapat penyebab sistemik. Segala usaha harus dilakukan untuk membuat kondisi setempat yang ideal bagi proses pembekuan darah. Sebaiknya dipakai teknik pencabutan yang hati-hati, tetapi walaupun sudah sangat berhati-hati tetap saja bisa terjadi luka pada gingival.10Bereaksilah dengan tenang dan percaya diri dan ambil alih situasi. Umumnya pasien sebaiknya dipisahkan dari kerabat atau teman. Sebaiknya dudukkan pasien di kursi klinik di bawah penerangan yang baik dengan bantuan dari asisten kompeten. Aspirator harus selalu tersedia, bersama dengan seluruh instrument yang diperlukan (contohnya, kaca mulut, ujung aspirator kecil, tang cabut, gunting jaringan, penjepit jarum, dan benang yang kuat).101. Periksa luka itu beri pasien larutan kumur dan buang semua beku darah pada daerah perdarahan dengan menggunakan aspirator.1. Letakkan kasa yang lembab di atas luka dan minta pasien menekannya dengan cara menutup mulutnya. Kasa tersebut haruslah terbuat dari bahan tenun dan dilipat agar ukurannya tidak lebih dari dua kali ukuran gigi yang dicabut, sehingga memberi tekanan pada tepi gingival. Masukkan kasa secara hati-hati di atas soket, dan bila diperlukan, instruksikan pasien untuk menggigitnya selama 20 menit tanpa pemeriksaan selanjutnya. Jika perdarahan masih terjadi maka kasa harus diganti. Jika perdarahan terus berlangsung, ulangi hal ini. Jika berlanjut terus, maka lakukan: Infiltrasi sekeliling daerah soket dengan anastesi local yang mengandung adrenalin, dan tunggu selama dua sampai tiga menit. Sekarang dibutuhkan bantuan seorang asisten. Buang darah beku yang berlebihan dan periksa tepi-tepi luka. Apabila perdarahan berasal dari luka koyak atau insisi, eksisi tepi luka yang bergerak, atau yang pasokan darahnya meragukan (sianotik dan dengan pedikel sempit). Buat jahitan yang dalam pada jaringan melalui daerah yang koyak atau bagian yang diinsisi, tempat asal perdarahan, dan ikat dengan kencang untuk menekan jaringan tersebut. Tarik mukosa melalui soket dengan menggunakan matres horizontal, bilamana mungkin ikat jahitan dengan kencang sampai jaringan gingival memutih. Letakkan kasa pada soket, instruksikan pasien untuk memberikan tekanan selama 5 menit dan periksa kembali luka tersebut. Tutupi soket dengan kasa. Baik apakah anastesi local masih efektif atau tidak, infiltrasikan anastesi local yang mengandung adrenalin di sekeliling tepi-tepi luka sekali lagi. Buka jahitan dan ganti, tetapi jangan disimpul. Suatu cara yang cukup membantu adalah dengan mengaitkan benang jahitan melewati soket ke gigi di dekatnya sehingga bisa ditempatkan kasa pada soket. Kasa dapat terbuat dari bahan yang bisa diserap maupun tidak, dengan konsistensi yang dapat ditekankan ke luka, misalnya surgicel atau kasa ribbon yang tidak diserap yang direndam dalam varnish white head. Jangan gunakan sponge yang bisa diserap. Lepaskan ikatan benang pada gigi tetangga dan tempatkan di atas kasa. Ikat jahitan tersebut.Hanya sedikit doktergigi yang tidak berhasil melakukan hal ini. Jika mukosa luka sangat parah, mungkin disertai dengan kerusakan pada tepi-tepi soket, lakukan hal seperti di atas tetapi tempatkan jahitan jauh dari soket dan letakkan 2-3 lapis surgicel pada soket. Luka distabilisasikan oleh bentangan benang jahit yang menyilang dari jahitan itu.Pada kasus yang sangat jarang, yaitu jika titik perdarahan yang bisa dilihat, jahit kembali dengan jahitan kecil atau dengan pola seperti angka delapan. Bila tahap terakhir akan dilaksanakan pertimbangkan untuk memberikan obat penenang pada pasien. Pada bedah mulut, diazepam 5-10 mg atau temazepam 10 mg sudah cukup, walaupun pasien yang sangat gugup membutuhkan dosis sampai 3 kali lipat. Diazepam akan diberikan secara intramuscular atau intravena 5-10 mg asalkan pasien tidak mempunyai penyakit pernapasan bagian atas. Sebagai pilihan lain adalah midazolam 5-10 mg. Semua pasien yang menerima obat penenang harus ditemani, dan tidak boleh mengendarai mobil, menjalankan mesin, atau memakai peralatan dapur selama 24 jam.3Mei 2015