Laporan KasusEFUSI PLEURA

Disusun Oleh:Susilawati1008120602

Pembimbing:dr. Azizman Saad, SpP

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD ARIFIN ACHMADFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU2015

24

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar belakangEfusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan melebihi normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan visceralis dapat berupa transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-20 ml. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah dada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. Di Negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis.1,2Efusi pleura ganas merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastatik. Sementara 5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.3,4Gejala yang paling sering timbul adalah sesak/dipsneu. Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan melalui anamnesis serta pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis yang pasti melalui pungsi percobaan, biopsi dan analisa cairan pleura. Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan kausal, thorakosintesis, Water Sealed Drainage (WSD), dan pleurodesis.1,5

3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi pleuraPleura adalah lapisan yang melapisi parenkim paru, mediastinum, diafragma dan iga. Pleura ini mempunyai dua lapisan yakni parietal dan viseral. Lapisan viseral melapisi parenkim paru yang berhubungan dengan lapisan dada, diafragma dan mediastinum dan juga dengan lapisan interlobaris. Pleura viseralis ini berinvaginasi mengikuti fisura yang membagi setiap lobus paru. Pleura parietalis melapisi rongga torak. Diantara pleura parietalis dan pleura viseralis terdapat ruang yang disebut rongga pleura. Pada rongga pleura terdapat cairan pleura seperti lapisan film karena jumlahnya sangat sedikit yang hanya berfungsi untuk memisahkan pleura viseralis dengan pleura parietalis.6Berbeda dengan pleura parietalis yang sangat sensitif, pleura viseralis tidak dapat merasakan rasa sakit. Rasa sakit yang berasal dari pleura akan terasa sampai ke dinding dada tepat di tempat lesi pleura.6

Gambar 2.1 Anatomi pleura dan Efusi Pleura

2.2Definisi efusi pleuraEfusi pleura adalah akumulasi jumlah cairan pleura di dalam rongga pleura dapat terjadi jika terdapat peningkatan hidrostatik kapiler darah seperti pada gagal jantung, atau jika terjadi penurunan tekanan osmotik cairan darah seperti pada hipoalbuminemia, juga dapat terjadi jika tekanan di dalam rongga pleura bertambah negatif (turun) seperti pada atelaktasis.6

2.3PatogenesisPada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1 20 ml. cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parietalis.7Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila: Tekanan osmotk koloid menurun dalam darah, misalnya pada hipoalbuminemia. Terjadi peningkatan :a. Permeabilitas kapiler ( keradangan, neoplasma )b. Tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung / v. pulmonalis ( kegagalan jantung kiri )c. Tekanan negatif intrapleura ( atelektasis ).6

2.4EtiologiBerdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dapat dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis.6,71. Transudat terjadi akibat terganggunya keseimbangan tekanan hidrostatik dengan tekanan osmotik koloid. Misalnya pada gagal jantung kongestif, sirosis hepatis dan asites, hipoalbuminemia, sindroma nefrotik, glomerulonefrtis akut.2. Eksudat terjadi karena peningkatan permeabilitas membran kapiler. Misalnya disebabkan oleh proses peradangan akibat infeksi, infark paru, bendungan pada pembuluh limfe dan keganasan.3. Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh: Tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.a. NeoplasmaNeoplasma penyebab efusi pleura meliputi karsinoma bronkogenik. Dalam keadaan ini, jumlah leukosit biasanya > 2500/ml, sebgian terdiri dari limfosit, sel maligna. Tumor metastatik biasanya berasal dari karsinoma mammae, lebih sering bilateral jika dibandingkan dengan karsinoma bronkogenik akibat penyumbatan pembuluh limfe atau penyebaran ke pleura.6b. InfeksiInfeksi merupakan penyebab efusi pleura eksudatif. Mikroorganisme penyebabnya dapat berupa bakteri atau virus. Efusi pleura yang eksudatif yang mengandung mikroorganisme dalam jumlah banyak beserta dengan nanah disebut empiema. Pneumonia yang disebabkan oleh virus atau mikoplasma kadang-kadang menyebabkan terjadinya efusi pleura.6Efusi pleura karena tuberkulosis paru (pasca primer) merupakan suatu reaksi hipersensitivitas yang terjadi kemudian (delayed hypersensitivity reaction). Efusi pleura ini selalu bersifat unilateral, tampak seperti transudat, tetapi jika diperiksa terbukti berupa eksudat dengan kadar glukosa rendah, leukosit berjumlah 1000-2000/mL dengan dominasi limfosit, kadang-kadang ditemukan sel mesotel (2%) dan sel neutrofil ditemukan pada awal perjalanan penyakit.6c. ImunologikEfusi pleura yang penyebabnya imunologi meliputi efusi rematoid, emboli paru, penyakit rheumatoid sering melibatka pleura. Walaupun secara klinis jarang ditemukan, tetapi pleura rheumatoid sering bersifat asimptomatis. Gambaran cairan efusi : kuning kehijauan, kadang seperi susu, sifatnya aksudat dengan kadar protein mencapai 7,3 g/100 ml, LDH > 1.000 U/L.6

2.5Manifestasi klinik Dengan terdapatnya suatu cairan pleura yang banyak akan menyebabkan terjadinya gejala perubahan fisik. Gejala awal berupa sesak nafas, batuk dan nyeri dada di sisi sakit. Cairan pleura yang kurang dari 300 cc tidak memberikan tanda tanda fisik yang nyata. Bila lebih dari 500 cc akan memberikan kelainan pada pemeriksaan fisik seperti gerak dada yang melambat atau terbatas. Cairan pleura yang lebih dari 1000 cc dapat menyebabkan dada cembung, Suara perkusi menjadi pekak. Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara mengambil cairan dari rongga dengan cara pungsi pleura. Kebanyakan pada kasus efusi pleura ganas simptomatis meskipun 15 % datang tanpa adanya keluhan , tertama pada pasien dengan cairan < 500ml, tetapi sesak napas adalah gejala tersering pada efusi pleura ganas.6,7

2.6Pemeriksaan laboratoriuma. Analisis Cairan PleuraCairan pleura secara makroskopik diperiksa warna dan baunya. Transudat biasanya jernih transparan, berwarna kuning jerami, dan tidak berbau. Cairan pleura yang berbau busuk dan mengandung nanah biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri anaerob, cairan yang berwarna kemerahan biasanya mengandung darah, jika berwarna cokelat biasanya amebiasis. Efusi pleura yang mengandung cukup banyak darah menimbulkan dugaan adanya trauma, keganasan atau emboli paru.6b. Pemeriksaan darah rutin Bila didapatkan :7Leukosit 25.000 (mm3): empiemaBanyak Netrofil:pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paruBanyak Limfosit: tuberculosis, limfoma, keganasan.Eosinofil meningkat:emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan jamurEritrosit:mengalami peningkatan 5000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni. Bila erytrosit > 100000 mm3 menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan.

c. Pemeriksaan BiokimiaSecara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :7Jenis pemeriksaanTransudasiEksudat

Rivalta -/++

Berat jenis< 1,016>1,016

Protein < 3gr/100cc>3gr/100cc

Rasio protein pleura dengan protein Serum0,5

LDH (lactic dehydrogenase)200 IU

Rasio LDH cairan pleura dengan LDH serum0,6

Leukosit 1000/mm3

Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga cairan pleura : Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma. Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona.

2.7Pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan RadiologiPada pemeriksaan radiologi dilakukan rontgen foto thorax PA. Cairan yang kurang dari 300 cc, pada fluoroskopi maupun foto thoraks PA tidak tampak. Kelainan yang mungkin tampak hanya berupa penumpulan sinus kostofrenikus. Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun cairan pleura lebih dari 300 cc, sinus kostofrenikus tidak tampak tumpul tetapi diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikan dapat dilakukan dengan membuat foto dada lateral dari sisi yang sakit.7Foto thoraks PA dan posisi lateral dekubitus pada sisi yang sakit seringkali memberi hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit, atau cairan subpulmonal yaitu tampak garis batas cairan yang sejajar dengan kolumna vertebralis atau berupa garis horizontal.72. Patologi Anatomi Didapatkan dari hasil biopsi pleura maupun cairan pleura.3. Laboratorium Analisa cairan pleura dengan cara uji kimia klinik.74. Bronkoskopi Pada pasien dengan efusi pleura dan didapatkan ketidaknormalan gambaran radiografi seperti infiltrat massa atau atelektasis maka bronkoskopi dapat digunakan untuk mengetahui penyakit parenkim dan efusi pleuranya.7

2.8Penatalaksaan Penatalaksanaan efusi pleura ditujukan pada pengobatan penyakit dasar dan pengosongan cairan (torasentesis). Penatalaksanaan efusi pleura harus segera dilakukan terapi paliatif setelah diagnosis dapat ditegakkan. Tujuan utama penatalaksanaan segera ini adalah untuk mengatasi keluhan akibat volume cairan yang meningkat dan meningkatkan kulitas hidup penderita. Pemasangan water sealed drainage (WSD) adalah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi keluhan sesak.Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah a. Menghilangkan sesak napas yang ditimbulkan oleh akumulasi cairan rongga pleura.b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.c. Bila terjadi reakumulasi cairan.Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah banyak dapat menimbulkan sembab paru yang ditandai dengan batuk dan sesak.Kerugian: a. Tindakan torasentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada di dalam cairan pleura.b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura (empiema)c. Dapat terjadi pneumotoraks2.8.1 Penatalaksanaan efusi pleura transudatCairan biasanya tidak begitu banyak. Terapinya :a. Bila disebabkan oleh tekanan hidrostatis yang meningkat, pemberian diuretika dapat menolong.b. Bila disebabkan oleh tekanan koloid osmotik yang menurun sebaiknya diberi protein.c. Bahan sklerosing dapat dipertimbangkan bila ada reakumulasi cairan berulang dengan tujuan melekatkan pleura viseralis dan parietalis.2.8.2 Penatalaksanaan pleura eksudatEfusi parapneumonikEfusi pleura yang terjadi setelah keradangan paru (pneumonia).a. Paling sering disebabkan oleh pneumoniab. Umumnya cairan dapat diresorbsi setelah pemberian terapi yang adekuat untuk penyakit dasarnya.c. Bila terjadi empiema, perlu pemasangan kateter toraks dengan WSDd. Bila terjadi fibrosis, tindakan yang paling mungkin hanya dekortikasi (yaitu jaringan fibrotik yang menempel pada pleura diambil/ dikupas)2.8.3 Penatalaksanaan efusi pleura malignaa. Pengobatan ditujukan pada penyebab utama atau pada penyakit primer dengan cara radiasi atau kemoterapi.b. Bila efusi terus berulang, dilakukan pemasangan kateter toraks dengan WSD.2.8.4 Pleurodesis a. Dilakukan pada efusi pleura maligna yang tidak dapat dikontrol atau pada efusi yang terus menerus terjadi setelah dilakukan torasintesis berulang.b. Obat-obatan yang dipakai untuk pleurodesis antara lain tetrasiklin HCl (derivat-derivatnya yang bereaksi dengan asam misalnya : teramisin HCl doksisiklin HCl), bleomisin, fluoro-urasil dan talk, larutan glukosa 40%. Bleomisin dan fluoro urasil dapat dipakai pada efusi pleura maligna.

2.8.5 Kilotoraks Cairan pleura berupa kilus yang terjadi karena kebocoran akibat penyumbatan saluran limfe duktus torasikus di rongga dada. Tindakan yang dilakukan bersifat konservatif:a. Torasintesis 2-3x. Bila tidak berhasil, dipasang kateter toraks dengan WSD.b. Tindakan yang paling baik ialah melakukan operasi reparasi terhadap duktus torasikus yang robek.

BAB IIIILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien Nama: Tn. JUmur : 57 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiMasuk RS: 24 Desember 2014Tgl periksa : 13 Januari 2015ANAMNESIS ( Autoanamnesis) Keluhan utamaSesak napas semakin berat sejak 1 bulan SMRS Riwayat Penyakit Sekarang 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak napas, sesak dirasakan terus menerus dan diperberat ketika beraktivitas ringan. Sesak akan berkurang jika pasien duduk atau beristirahat. Sesak tidak dicetuskan saat dingin dan saat sesak tidak terdengar suara ngik-ngik. Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak dan batuk dirasakan hilang timbul. Demam(-), keringat dingin (-). Nafsu makan berkurang dan berat badan menurun. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pada 3 minggu SMRS, pasien dirawat di RS Santa Maria selama 12 hari karena keluhan tersebut, dan mengaku dikeluarkan cairan dari paru kanan sebanyak 2,5 L. Pada pengeluaran cairan yang terakhir, terdapat darah. Pada 2 minggu SMRS pasien dirujuk ke RSUD AA atas permintaan keluarga dan dianjurkan untuk dilakukan CT Scan.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan hal yang samaHipertensi (-) DM (-)Asma (-)Riwayat minum OAT (-)Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengeluhkan sakit yang sama Hipertensi (-)Asma (-)DM (-)Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan, dan Sosial EkonomiPasien berasal dari ekonomi menengah kebawahPasien bekerja sebagai petaniPEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: KomposmentisTanda tanda Vital: Tekanan darah:150/100 mmHg Nadi: 105 x/menit Nafas: 32 x/menit Suhu: 36,5 C

PEMERIKSAAN FISIK :KEPALA & LEHER :Kepala: konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterikLeher: pembesaran KGB (-), JPV tidak meningkatTHORAX :Paru : Inspeksi : Bentuk dada asimetris Palpasi: Vokal Fremitus melemah pada paru kanan Perkusi: Lapangan paru kanan redup Lapangan paru kiri sonor Auskultasi: Lapangan paru kanan suara nafas menghilang Lapangan paru kiri vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)Jantung :Inspeksi:Ictus kordis terlihat di 2 jari lateral linea MCV sinistra SIK 5Palpasi:Ictus kordis teraba di 2 jari lateral linea MCV sinistra SIK 5Perkusi:Batas jantung kanan SIK 4 Linea Parasternal dextra:Batas jantung kiri di 2 jari linea MCV sinistra SIK 5Auskultasi :Bunyi jantung S1, S2 dalam batas normal, murmur(-), gallop(-)Abdomen :Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), inflamasi (-), striae (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal.Perkusi : Timpani.Palpasi: Perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium(-)

Ekstremitas :Akral hangatCRT < 2 detikUdem ekstremitas (-)PEMERIKSAAN PENUNJANG :Pemeriksaan rontgen thorax tanggal 24 Desember 2014, 28 Desember 2014 dan 7 Januari 2015

Pemeriksaan Darah24 Desember 2014Leukosit 10,4 x103 /uLEritrosit 3,89 x106 /uLHb 10,4 g/dLHt 33,7 %PLT 585 x 103 /Ul17 Januari 2015Leukosit 12,46 x 103 /ulEritrosit 3,5 x106 /ulHb 9,43 g/dLHt 30,12 %PLT 648 x 103/Ul

Pemeriksaan Kimia darah17 Januari 2015Glu 129 mg/dlBilD 0,20 mg/dlBilT 0,86 mg/dlUre 17 mg/dlCre 0,62 mg/dlAST 12 IU/LALT 11 U/LALB 2,91 g/dlBUN 14,9 mg/dl

RESUME 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak napas, sesak dirasakan terus menerus dan diperberat ketika beraktivitas ringan. Sesak akan berkurang jika pasien duduk atau beristirahat. Sesak tidak dicetuskan saat dingin dan saat sesak tidak terdengar suara ngik-ngik. Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak dan batuk dirasakan hilang timbul. Demam(-), keringat dingin (-). Nafsu makan berkurang dan berat badan menurun. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pada 3 minggu SMRS, pasien dirawat di RS Santa Maria selama 12 hari karena keluhan tersebut, dan mengaku dikeluarkan cairan dari paru kanan sebanyak 2,5 L. Pada pengeluaran cairan yang terakhir, terdapat darah. Pada 2 minggu SMRS pasien dirujuk ke RSUD AA atas permintaan keluarga dan dianjurkan untuk dilakukan CT Scan. Paru : Inspeksi : Bentuk dada asimetris Palpasi: Vokal Fremitus melemah pada paru kanan Perkusi: Lapangan paru kanan redup Lapangan paru kiri sonor Auskultasi: Lapangan paru kanan suara nafas menghilang Lapangan paru kiri vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)Dari pemeriksaan rontgen tampak adanya perselubungan homogen pada seluruh paru kanan.

DIAGNOSIS KERJA :Efusi Pleura massive dextra post WSD et causa suspect tumor paruDIAGNOSIS BANDING:PneumotoraksFibrosis PleuraRENCANA PEMERIKSAANCT Scan ThoraxPemeriksaan cairan pleuraPemeriksaan histopatologi RENCANA PENATALAKSANAAN Non Farmakologi: Bed rest Diet ML Aspirasi Cairan pleuraFarmakologi IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone inj 2 x 1 gr Kalnex inj 3 x 500 Ketorolac kpOperatif ThorakosintesisPleurodesis

Follow upTanggalSOAP

14/01/2015 Sesak napas

T: 150/100 mmHgN: 105x/menitS: 36,5 CP: 32 x/menitEfusi pleura IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone inj 2 x 1 gr Kalnex inj 3 x 500 Ketorolac kp

15/01/2015 Sesak napas

T: 150/100 mmHgN: 100 x/menitS: 36,6 CP: 30 x/menitEfusi pleura IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone inj 2 x 1 gr Kalnex inj 3 x 500 Ketorolac kp

16/01/2015 Sesak napas T: 150/100 mmHgN: 101 x/menitS: 36 CP: 30 x/menitEfusi pleura IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone inj 2 x 1 gr Kalnex inj 3 x 500 Ketorolac kp

17/01/2015 Sesak napasT: 130/90 mmHgN: 98 x/menitS: 36,2 CP: 31 x/menitEfusi pleura IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone inj 2 x 1 gr Kalnex inj 3 x 500 Ketorolac kp

PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis pasien ini mengeluhkan adanya sesak sejak 1 bulan SMRS. Sesak yang dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Lalu pasien berobat dan didiagnosis mengalami efusi pleura dextra dan dilakukan pengeluaran cairan sebanyak 2,5 L. Pada pemeriksaan thorax, inspeksi didapatkan bentuk dada asimetris. Pada palpasi vokal fremitus pada dada kanan melemah dibandingkan dada kiri, hal ini menandakan adanya cairan yang menghambat pada paru kana. Pada perkusi dada kanan redup, dada kiri sonor, dan pada auskultasi didapatkan suara vesikuler menghilang pada paru kanan. Hal ini juga menunjang adanya cairan pada paru kanan. Pada pemeriksaan foto thorax AP didapatkan gambaran perselubungan homogen pada paru kanan sehingga sudut costofrenicus tidak dapat dinilai. Hal ini menunjang adanya efusi pada paru kanan.Pada pasien ini dicari penyebab efusi pleura, untuk penatalaksanaannya. Terapi kausatif pada pasien ini harus menunggu hasil pemeriksaan sitologi cairan pleura dan CT Scan thorax untuk mengetahui penyebab pasti efusi pleura, sedangkan pengobatan lokal tetap dilakukan untuk mengurangi sesak nafas pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Halim, Hadi. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Sudoyo AW, et al. Edisi 4, Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI. 2007; hal. 1056-60.

2. Khairani R, Syahruddien E, Partakusuma LG. Karakteristik efusi pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo Vol 32, No. 3, Juli 2012. 155-160.

3. American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2004; 162: 1987-2001.

4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2003.

5. McGrath E. Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach. American Journal of Critical Care 2011; 20: 119-128.

6. Djojodibroto D, Penyakit Pleura. Dalam: Respirologi. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2009

7. Alsagaff H, Mukty A. Penyakit Pleura. Dalam: Dasar dasar penyakit paru. Edisi 6. Surabaya: Airlangga University Press; 2009.