BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Efusi pleura adalah akumulasi cairan yang berlebihan pada rongga pleura, cairan

tersebut mengisi ruangan yang mengelilingi paru. Cairan dalam jumlah yang berlebihan

dapat mengganggu pernapasan dengan membatasi peregangan paru selama inhalasi.

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah

yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara

pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan

dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan

cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu

<1,5 gr/dl. Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan

parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat,

dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa

yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa

yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis.

Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan

cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura

ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan

parientalis diantaranya:

Pleura visceralis :

Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.

Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit

Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan

histiosit

Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat

elastik

1

Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak

mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta

pembuluh limfe

Menempel kuat pada jaringanparu

Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. Pleura

Pleura parietalis

Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat

(kolagen dan elastis)

Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a.

Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf

sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan

berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom

dada

Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya

Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

B. Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan makalah ini mengenai gangguan pernapasan yang berjudul`

EFUSI PLEURA`.adalah mengetahui patofisiologi dari penyakit pernapasan tersebut.

C. Rumusan Permasalahan

Untuk mengetahui pengertian efusi pleura

Untuk mengetahui etiologi efusi pleura

Untuk mengetahui manifestasi efusi pleura

Untuk mengetahui patofisiologi efusi pleura

Untuk mengetahui diagnosis efusi pleura

Untuk mengetahui pengobatan(penatalaksaan) efusi pleura

Untuk mengetahui pencegahan efusi pleura.

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. Etiologi efusi pleura

Penyebab paling sering efusi pleura transudatif di USA adalah oleh karena penyakit

gagal jantung kiri, emboli paru, dan sirosis hepatis, sedangkan penyebab efusi pleura

eksudatif disebabkan oleh pneumonia bakteri, keganasan (ca paru, ca mammae, dan

lymphoma merupakan 75 % penyebab efusi pleura oleh karena kanker), infeksi virus.

Tuberkulosis paru merupakan penyebab paling sering dari efusi pleura di Negara

berkembang termasuk Indonesia. Selain TBC, keadaan lain juga menyebabkan efusi

pleura seperti pada penyakit autoimun systemic lupus erythematosus (SLE), perdarahan

(sering akibat trauma). Efusi pleura jarang pada keadaan rupture esophagus, penyakit

pancreas, abses intraabdomen, rheumatoid arthritis, sindroma Meig (asites, dan efusi

karena adanya tumor ovarium).

@ Berdasarkan Jenis Cairan

Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk

menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan

pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura

jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang

mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.

Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan

penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan

dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di

dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga

kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga

kriteria ini :

3

1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5

2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6

3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di

dalam serum

PARAMETER TRANSUDAT EKSUDAT

warna

BJ

Jumlah set

Jenis set

Rivalta

Glukosa

Protein

Rasio protein

T-E/plasma

LDH

Rasio LDH

T-E/plasma

Jernih

< 1,016

Sedikit

PMN < 50%

Negatif

60 mg/dl (= GD

plasma)

< 2,5 g/dl

< 0,5

< 200 IU/dl

< 0,6

Jernih, keruh,

berdarah

< 1,016

Banyak (> 500

sel/mm2)

PMN < 50%

Negatif

60 mg/dl

(bervariasi)

< 2,5 g/dl

< 0,5

< 200 IU/dl

< 0,6

 

4

Efusi pleura berupa:

a.   Eksudat, disebabkan oleh :

1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia.

Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala

penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada,

sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi

antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.

2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri

yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri

penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus

paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli,

Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan

dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta

mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.

3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus,

dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.

4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui

focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara

hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi

disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan,

sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura,

menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh

TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada

pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan,

dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.

5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru,

mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan

5

ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga

karena :

Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi

kebocoran kapiler.

Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura,

bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran

balik sirkulasi.

Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra

pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan

berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin

menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat

melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang

menggunakan jarum (needle biopsy).

6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses

paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-

sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema).

Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh

antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura

yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube

thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik:

Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura

Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura

Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl

Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada nilai

pH bakteri

Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik

yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.

7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma.

6

8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.

 

b.   Transudat, disebabkan oleh :

1. Gangguan kardiovaskular

Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya

adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah

akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada

sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan

tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah

subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan

ke rongg pleura dan paru-paru meningkat.

Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga

menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah

kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan.

Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan

istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera menghilang. Kadang-kadang

torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak.

2. Hipoalbuminemia

Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan

dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat

transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian

garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin.

3. Hidrothoraks hepatik

7

Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil

yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan

biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis

tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan

tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal

venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau

torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis.

4. Meig’s Syndrom

Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan

tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa :

tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat

rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh

tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura

melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis.

5. Dialisis Peritoneal

Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral

ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura

terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan

pleura dengan cairan dialisat.

6. Darah

Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada

hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru

diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah

terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera

membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.

8

@. Berdasarkan Kuman Penyebab

1. Mycobacterium Tuberculosis

a.Bakteriologi

Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini adalah sejenis kuman

berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mm dan tebal 03-0,6 mm. Kuman ini tahan

terhadap asam dikarenakan kandungan asam lemak (lipid) di dindingnya. Kuman ini

dapat hidup pada udara kering maupun dingin. Hal ini karena kuman berada dalam sifat

dormant yang suatu saat kuman dapat bangkit kembali dan aktif kembali.

Kuman ini hidup sebagai parasit intraseluter didalam sitoplasma makrofag. Makrofag

yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung

lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukan bahwa kuman lebih

menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen

pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain, sehingga bagian apikal ini

merupakan predileksi penyakit tuberkulosis.

b. Patogenesis

Tuberkulosis Primer

Penularan terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersihkan keluar menjadi

droplet nudei dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung dari ada tidaknya sinar

ultraviolet, ventilasi yang baik dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap, kuman

dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi terhisap oleh oang

sehat, ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Kuman dapat masuk lewat luka

pada kulit atau mukosa tapi hal ini sangat jarang terjadi.

9

Kuman yang menetap di jaringan paru, ia tumbuh dan berkembang biak dalam

sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa ke organ tubuh lain. Kuman yang

bersarang tadi akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang

primer atau afek primer. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening

menuju illus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus

(limfadenitis regional). Sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional =

kompleks primer. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :

1) Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat

2) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas, berupa garis-garis fibrotik,

kalsifikasi di hillus atau kompleks (sarang) Ghon

3) Berkomplikasi dan menyebar secara:

Per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya

Secara bronkogen pada paru ysng bersangkutan maupun paru yang di

sebelahnya. Dapat juga kuman tertelan bersama tertelan besama sputum dan

ludah sehingga menyebar ke usus

Secara limfogen, ke organ tubuh lainnya

Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya

Semua kejadian diatas tergolong ke dalam perjalanan tuberklosis primer.

Tuberkulosis Post-Primer

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun

kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (Post-Primer).

Tuberkulosis Post-Primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas

paru-paru (bagian apikal posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke

daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiller paru. Sarang dini ini mula-mula juga

berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni

suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar

dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacam-macam jaringan

ikat.

10

Bergantung dari imunitas penderita, virulensi, jumlah kuman, sarang dapat

menjadi :

1) Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut

2) Sarang yang mula-mula meluas, tapi segera menyembuh dan menimbulkan

jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi lebih keras,

menimbulkan perkapuran dan akan sembuh delam bentuk perkapuran.

3) Sarang dini yang meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan

jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, dan menjadi

lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan

terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama

dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar,

sehingga menjadi kavitas sklerotik.

Kavitas dapat :

Melus kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Sarang ini selanjutnya

mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu.

Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini

dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi

kavitas lagi.

Bersih dan menyembuh, disebut open heated cavity. Dapat juga menyembuh

dengan membungkus diri dan menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai

kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate

shaped.

Pada penvakit TBC paru, efusi pleura diduga disebabkan oleh rupturnya fokus

subpleural dari jarngan nerotik perkijuan sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya

masuk ke rongga pleura, menimbulkan reaksi hipersensitif tipe lambat. Hal ini didukung

11

dengan ditemukannya limfossit T, Interleukin-2 dan Interleukin reseptor pada cairan

pleura.

Cara penyebaran lainnya diduga secara hematogen dan secara perkontinuitatum dari

kelenjar-kelenjar getah bening servikal,  rnediastinal, dan dari abses di vertebrae.

Efusi pleura yang disebabkan oleh TBC dapat juga berupa empyema, yaitu buila terjadi

infeksi sekunder karena adanya fitula bronchopulmonal, atau berupa chylothoraxs yaitu

bila terdapat penekanan kelenjar atau tarikan fibrin pada duktus thoracicus. Efusi yang

disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraxs kiri, jarang yang masif. Pada

thoraxosentesis ditemukan cairan berwarna kuning jernih, mengandung > 3 gr protein/

100 ml, bila cairan berupa darah, serosanguineous atau merah muda diagnosis TBC harus

diragukan.

Dalam keadaan normal, cairan pleura dibentuk dalam jumlah kecil untuk melumasi

permukaan pleura (pleura adalah selaput tipis yang melapisi rongga dada dan

membungkus paru-paru).

Bisa terjadi 2 jenis efusi yang berbeda:

1. Efusi pleura transudativa, biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan

normal di dalam paru-paru. Jenis efusi transudativa yang paling sering ditemukan

adalah gagal jantung kongestif.

2. Efusi pleura eksudativa terjadi akibat peradangan pada pleura, yang seringkali

disebabkan oleh penyakit paru-paru. Kanker, tuberkulosis dan infeksi paru

lainnya, reaksi obat, asbetosis dan sarkoidosis merupakan beberapa contoh

penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa.

12

Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

Gagal jantung

Kadar protein darah yang rendah

Sirosis

Pneumonia

Blastomikosis

Koksidioidomikosis

Tuberkulosis

Histoplasmosis

Kriptokokosis

Abses dibawah diafragma

Artritis rematoid

Pankreatitis

Emboli paru

Tumor

Lupus eritematosus sistemik

Pembedahan jantung

Cedera di dada

Obat-obatan (hidralazin,

prokainamid, isoniazid,

fenitoin,klorpromazin,

nitrofurantoin, bromokriptin,

dantrolen, prokarbazin)

Pemasanan selang untuk

makanan atau selang intravena

yang kurang baik.

Dalam keadaan normal, hanya ditemukan selapis cairan tipis yang memisahkan kedua

lapisan pleura. Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga pleura adalah

darah, nanah, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi.

a) Hemotoraks (darah di dalam rongga pleura) biasanya terjadi karena cedera di

dada. Penyebab lainnya adalah:

1. pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya ke

dalam rongga pleura

2. kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta) yang

kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura

13

3. gangguan pembekuan darah. Darah di dalam rongga pleura tidak membeku

secara sempurna, sehingga biasanya mudah dikeluarkan melelui sebuah jarum

atau selang.

b) Empiema (nanah di dalam rongga pleura) bisa terjadi jika pneumonia atau abses

paru menyebar ke dalam rongga pleura. Empiema bisa merupakan komplikasi

dari:

1. Pneumonia

2. Infeksi pada cedera di dada

3. Pembedahan dada

4. Pecahnya kerongkongan

5. Abses di perut.

c) Kilotoraks (cairan seperti susu di dalam rongga dada) disebabkan oleh suatu

cedera pada saluran getah bening utama di dada (duktus torakikus) atau oleh

penyumbatan saluran karena adanya tumor.

d) Rongga pleura yang terisi cairan dengan kadar kolesterol yang tinggi terjadi

karena efusi pleura menahun yang disebabkan oleh tuberkulosis atau artritis

rematoid.

D. Manifestasi Klinik Efusi Pleura

Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam,

ringan dan berat badan yang me- nurun seperti pada efusi yang lain. Nyeri dada : dapat

menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis

atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas dalam, sehingga

pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada

hemithorak yang sakit menjadi tertinggal. Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan

pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat,

terutama kalau cairannya penuh. Batuk : pada umumnya non produktif dan

ringan,terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya.

14

Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul

ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan

semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam). Kadang beberapa

penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

Batuk

Cegukan

pernafasan yang cepat

nyeri perut.

Dan anamnesa didapatkan :

Sesak nafas

Rasa berat pada dada

Berat badan menurun pada neoplasma

Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis

Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada

empilema

Ascites pada sirosis hepatis

Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang

sakit)

Dinding dada lebih cembung dan gerakan

tertinggal

Vokal fremitus menurun

Perkusi dull sampal flat

Bunyi pernafasan menruun sampai

menghilang

Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat

dapat dilihat atau diraba pada treakhea

Nyeri dada pada pleuritis :

15

Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat

oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura visceralis tidak sensitif, nyeri dihasilkan dari

pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus intercostal. Nyeri

biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa menjalar ke daerah

lain :

1) Iritasi dari diafragma pleura

posterior dan perifer yang dipersarafi oleh G. Nervuis intercostal terbawah

bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen.

2) Iritasi bagian central

diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus menyebabkan nyeri

menjalar ke daerah leher dan bahu.

E. Patofisiologi Efusi Pleura

Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat

transudasi (perubahan tekanan hidro statik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan

permeabilitas mem-bran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi

dan neoplasma. Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk

sekedar melicinkan permukaan kedua pleura parietalis dan viseralis yang saling bergerak

karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan di-

serap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah. Di samping sirkulasi

dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan sub epitelial pleura parietalis dan

viseralis mem-punyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut.

Jadi mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada umumnya ialah

kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler,

penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran

limfe dari rongga pleura. Sedangkan pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai

pecahnya granuloma di subpleura yang diteruskan ke rongga pleura.

F. Pengobatan Efusi Pleura

1. Pengobatan Kausal

16

Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan

efusi  dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan

thoraxosentesis.

Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan

sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500

mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang

terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif.

2. Thoraxosentesis, indikasinya :

Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan

Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal

Bila terjadi reakumulasi cairan

Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs.

3. Water Sealed Drainage

Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi

maligna.

Indikasi WSD pada empyema :

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

Terjadinva piopneumothoraxs

4. Pleurodesis

Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan

menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk)

atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu

terakumulasi kembali.

Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada

umumnya, yaitu dengan melakukan torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar

17

keluhan sesak penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi pleura yang berisi

penuh. Beberapa peneliti tidak melakukan torakosentesis bila jumlah efusi sedikit,

asalkan terapi obat anti tuberkulosis diberikan secara adekuat

Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap

penyebabnya.Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun

sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang

terkumpul).

Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (atau

selang) dimasukkan ke dalam rongga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk

menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5

liter.

Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah

selang melalui dinding dada.

Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah.Jika nanahnya

sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih

sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang

selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan

terluar dari pleura (dekortikasi).

Pada tuberkulosis atau koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka

panjang.

Pengumpulan cairan karena tumor pada pleura sulit untuk diobati karena cairan

cenderung untuk terbentuk kembali dengan cepat. Pengaliran cairan dan pemberian obat

antitumor kadang mencegah terjadinya pengumpulan cairan lebih lanjut. Jika

pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura. Seluruh

cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya larutan

atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan

kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan

tambahan.

Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang.

Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan

darah (misalnya streptokinase dan streptodornase).

18

Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui

selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.Pengobatan untuk kilotoraks

dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening. Bisa dilakukan

pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah

bening.

G. Pencegahan Efusi Pleura

Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang dapat

menimbulkan efusi pleura. Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila

diagnosa kausal belum dapat ditegakkan.

H. Diagnosis

Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan

suara pernafasan. Apabila cairan yang terakumulasi lebih dari 500 ml, biasanya akan

menunjukkan gejala klinis seperti penurunan pergerakan dada yang terkena efusi pada

saat inspirasi, pada pemeriksaan perkusi didapatkan dullness/pekak, auskultasi

didapatkan suara pernapasan menurun, dan vocal fremitus yang menurun.

Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut:

Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan

adanya pneumonia, abses paru atau tumor

USG dada

19

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya

sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. 

Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan

pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan

cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada

dibawah pengaruh pembiusan lokal). 

Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan

biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar

20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi

pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di

konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat

diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan

dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml.

Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak

tajam. 

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang

terkumpul.

Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan

pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan

cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:

20

1. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase,

pH, dan glucose

2. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan

terjadi infeksi bakteri

3. Pemeriksaan hitung sel

4. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan

cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif

disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan

penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis

hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor local yang

mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif

biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan

keganasan.

Menurut penelitian Samsul Harun, dari efusi pleura yang dibiak dengan media L Sula

didapat 22,4% efusi pleura tuber-kulosis; 30% efusi pleura tuberkulosis disertai

tuberkulosis paru (bakteri tahan asam pada sputum positip); 15,8% efusi pleura

tuberkulosis tanpa disertai tuberkulosis paru (klinik, radiologik dan laboratorik negatip).

Pada penderita diduga tuberkulosis paru (klinik dan radiologik positif tuberkulosis sedang

labora-torium bakteri tahan asam di sputum negatif) disertai efusi pleura ternyata 23,7%

efusi tuberkulosis paru. Sedangkan menurut peneliti lain sekitar 20 - 25% efusi pleura

disebabkan karena tuberkulosis.

1. Biopsi pleura buta

Dengan pemeriksaan histopatologik dan biakan, hasil biopsi positip yangpada didapat

efusi pleura tuberkulosis sekitar 50 - 60%, dengan syarat biopsi pleura buta dilakukan di

3 - 4 tempat.

2. Biopsi pleura dengan torakoskopi

Torakoskopi dengan tuntunan Fiber Optic Bronchoscopy (FOB) dapat melihat secara

langsung granuloma yang hendak dibiopsi, sehingga kepositipan adanya efusi pleura

21

tuberkulosis mencapai ± 90%. Kekurangan torakoskopi adalah karena harus dilakukan

oleh tenaga ahli dan alat serta perawatannya mahal.

3. Pemeriksaan sputum

Dapat diperiksa langsung dengan pengecatan Ziehl Neelsen atau Tan Thiam Hok

melalui mikroskop biasa dan pengecatan Auramin Rhodamin melalui mikroskop

fluoresensi; pemeriksaan dengan mikroskop fluoresensi 11,6% lebih positip daripada

dengan pemeriksaan mikroskop biasa' di samping waktu yang diperlukan untuk

pemeriksaan lebih singkat, hanya saja alat ini harganya mahal dan memerlukan

perawatan khusus.

4. Pemeriksaan tuberkulin

Seperti diketahui efusi pleura tuberkulosis adalah proses post primer tuberkulosis

yang sering terdapat pada penderita dewasa; jarang pada anak dan orang tua. Karena

menegakkan diagnosa efusi pleuratuberkulosis sangat sulit, terutama tanpa adanya

tuberkulosis paru, maka apabila ada penderita efusi pleura muda umur < 35 tahun disertai

dengan pemeriksaan tuberkulin positip, dapat diterapi dengan obat anti tuberkulosis.

22

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Efusi pleura adalah akumulasi cairan yang berlebihan pada rongga pleura,

cairan tersebut mengisi ruangan yang mengelilingi paru

Cairan dalam jumlah yang berlebihan dapat mengganggu pernapasan dengan

membatasi peregangan paru selama inhalasi.

Penyebab paling sering efusi pleura transudatif di USA adalah oleh karena

penyakit gagal jantung kiri, emboli paru, dan sirosis hepatis, sedangkan

penyebab efusi pleura eksudatif disebabkan oleh pneumonia bakteri,

keganasan (ca paru, ca mammae, dan lymphoma merupakan 75 % penyebab

efusi pleura oleh karena kanker), infeksi virus.

Dalam keadaan normal, hanya ditemukan selapis cairan tipis yang

memisahkan kedua lapisan pleura.

Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan

sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidro-statik dan onkotik) dan

eksudasi (perubahan permeabilitas mem-bran) pada permukaan pleura seperti

terjadi pada proses infeksi dan neoplasma.

Diagnosis di antaranya: roentgen dada, ST SCAN dada, USG dada,

torakonsentesis dan biopsy.

B. Saran

23

Untuk mencegah penumpukan cairan pada rongga pleura saran kami dari

kelompok IV adalah menghindari penyebab terjadinya EFUSI pada rongga PLEURA.

DAFTAR PUSTAKA

http://drlizakedokteran.blogspot.com/2008/01/cairan-di-paru-efusi-pleura.html

http://3rr0rists.com/medical/efusi-pleura.htm

http://www.indonesiaindonesia.com/f/9917-efusi-pleura/html

http://yenibeth.wordpress.com/2008/07/24/askep-efusi-pleura/html

24