BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITASNama : An. M NJenis Kelamin : PerempuanNo. RM : 77 04 02Tanggal lahir : 20 -07- 1999Usia : 16 tahunAlamat : Kp. Pulo RT 10/3 Kp. Melayu, Jakarta TimurTanggal Masuk : 02 -08 -2015Ruang Perawatan : Flamboyan

B. ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan Tambahan : Nyeri dada kanan dan demam sejak 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RS POLRI dengan keluhan utama sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus dan semakin bertambah parah. Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kanan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada yang dirasakan tidak merambat ke bagian tubuh lain. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun, biasanya naik saat malam hari dan pasien merasa sulit tidur. Demam turun hanya jika diberi obat penurun panas, tapi kemudian naik lagi beberapa jam berikutnya. Pasien juga mengeluh mual muntah sebanyak 3x dan BAB cair > 2x sehari sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit , feses tidak ada darah maupun lendir. Pasien mengeluh kadang-kadang juga ada batuk yang tidak berdahak. BAK pasien normal. Nafsu makan pasien menurun. Keluhan pusing, sakit kepala, nyeri perut dan keringat malam disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku sempat merasa sesak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit ( saat Idul Fitri ) dan sesak tidak lagi dirasakan saat pasien istirahat. Tidak ada riwayat penyakit jantung bawaan atau penyakit jantung lainnya.

Riwayat Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Asma (-), DM (-), HT (-), TB (-)

Riwayat Imunisasi : Orangtua pasien mengaku imunisasi pasien tidak lengkap.

Riwayat Kebiasaan : Pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol.

C. PEMERIKSAAN FISIKTanggal Pemeriksaan : 5 Agustus 2015

Tanda-tanda vitalKeadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos MentisTekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 87x /menitLaju pernapasan : 25x /menitSuhu : 37,3 oC

Pemeriksaan GeneralisKepala : Normocephal, deformitas (-)Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya langsung tidak langsung +/+Mulut : Mukosa bibir dan dalam mulut lembabLeher : Tak tampak pembesaran KGB

ThoraxParuInspeksi : Tampak retraksi intercostalPalpasi : Tactile focal fremitus teraba lebih lemah pada lapang paru kananPerkusi : Sonor pada lapang paru kiri, agak pekak pada lapang paru kananAuskultasi : Vesikuler pada paru kiri, suara paru kanan agak lemah, rhonki +/+, wheezing -/-

JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Teraba pulsasi iktus kordis di sela iga V, linea midklavikularis sinistraPerkusi : Batas pinggang jantung di ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri jantung di ICS VI line midklavikularis sinistra Batas kanan jantung di ICS V linea parasternalis dextraAuskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-) , murmur (-)

AbdomenInspeksi : Tampak cembung, tak tampak sikatrikAuskultasi : Bunyi Usus (+) normal 8x /menitPalpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba adanya massa, tidak ada pembesaran heparPerkusi : Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

ExtremitasAkral hangat, CRT < 2 detik, edema (–)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium

- 2 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanHb 8,8 g/dl 12-14 g/dlLeukosit 7.000 u/l 5.000 – 10.000 u/lHt 29 % 37-43 %Trombosit 446.000 /ul 150.000 – 400.000 /ulEritrosit 3,88 juta/ul 4-5 juta/ul

- 3 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanHb 8,1 g/dl 12-14 g/dlLeukosit 6.500 u/l 5.000 – 10.000 u/lLaju Endap Darah 120 mm/jam < 20 mm/jamBasofil 1 0-1 %Eosinofil 0 1-3 %Batang 0 2-6 %Segmen 75 50-70 %Limfosit 19 20-40 %Monosit 5 2-8 %

SGOT / AST 25,3U/L < 31 U/LSGPT / ALT 21,6 U/L < 31 U/LUreum 14 mg/dl 10-50 mg/dlCreatinine 0,5 mg/dl 0,5-1,3 mg/dl

Natrium 133 mmol/l 135-145 mmol/lKalium 3,0 mmol/l 3,8 – 5,0 mmol/lChlorida 99 mmol/l 98-106 mmol/l

Tes Serologi Widal : Negatif

- 4 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanHb 7,9 g/dl 12-14 g/dlLeukosit 6.500 u/l 5.000 – 10.000 u/lHt 23 % 37-43 %Trombosit 346.000 /ul 150.000 – 400.000 /ul

Natrium 134 mmol/l 135 - 145 mmol/lKalium 4,3 mmol/l 3,8 – 5,0 mmol/lChlorida 101 mmol/l 98 - 106 mmol/l

Protein Total 7,3 6,0 - 8,7 g/dlAlbumin 2,8 3,5 - 5,2 g/dlGlobulin 4,5 2,5 - 3,1 mg/dlCholesterol Total 107 < 200 mg/dl

2. RadiologiFoto Thorax PA

- 2 Agustus 2015

Sinus / diafragma kiri baikKanan terselubungMediastinum tidak melebarJantung defiasi kiriParu : perselubungan homogen paru kananTulang tidak tampak kelainan

Kesan : Efusi Pleura kanan

- 3 Agustus 2015

Tampak Efusi pleura kananCor terdorong ke kiriHemithorax kiri baik

Kesan : Efusi Pleura kanan

E. FOLLOW UP

2 Agustus 2015Terapi di IGD :- IVFD RL 14 tpm + aminofilin 1 amp / 8 jam- O2 3L / menit- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp- PCT 3 x 500mg

3 Agustus 2015

S : Demam (+), Sesak (+), Batuk (+), Mual muntah (-), Diare (-), Nyeri dada kanan(+)

O: Kesadaran Compos Mentis TD : 100/70 mmHg Suhu : 37,8 oC Nadi : 83x /menit RR : 24x / menit Perkusi paru lebih pekak pada lapang paru kanan

Suara paru vesikuler +/+, lebih lemah pada paru kanan, rhonki +/+ Nyeri tekan abdomen (+) daerah ulu hati

A : Obs febris Suspek Demam Typhoid Hipokalemia

P : Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram Koreksi hypokalemia RL + KCl 10 meq = 20 tpm Th/ lanjut

4 Agustus 2015

S : Demam naik turun, Sesak (+), Batuk (+), Nyeri dada kanan (+)

O: TD : 100/70 mmHg Suhu : 37 oC Nadi : 90x /menit RR : 22x / menit Perkusi paru lebih pekak pada lapang paru kanan Suara paru vesikuler +/+, lebih lemah pada paru kanan, rhonki +/+ Nyeri tekan abdomen (+) daerah ulu hati agak berkurang

A : Efusi pleura kanan Suspek TB paru

P : Konsul spesialis paru Metronidazole 3 x 250 cc Th/ lanjut

5 Agustus 2015

S : Demam (+), Batuk berkurang, masih sesak napas, nyeri daerah dada kanan(+)

O : TD : 100/70 mmHg Suhu : 37,9 oC Nadi : 97x /menit RR : 26x / menit Perkusi paru lebih pekak pada lapang paru kanan Suara paru vesikuler +/+, lebih lemah pada paru kanan, rhonki +/+ A : Efusi pleura kanan ec suspek TB paru dd non TB paru

P : Pungsi Pleura kanan ( 700cc, warna xeroxantochrome ) PRC transfusi I = 200cc II= 200cc III=20cc R/H/Z/E : 450mg/ 300mg/ 1000mg/ 1000mg (BB 50kg) B6 2x1 Curcuma 1x1 Foto thorax PA Th/ sebelumnya dilanjutkan

F. RESUMESeorang pasien perempuan umur 16 tahun datang ke RS POLRI dengan keluhan utama sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus dan semakin bertambah parah. Nyeri dada dan demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun sudah diberi obat penurun panas namun kembali naik setelah beberapa jam. Pasien mengeluh mual muntah 3x dan BAB cair > 2x sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Feses tidak ada darah. Pasien juga mengeluh batuk kering dan juga nafsu makan menurun. Keluhan lainnya seperti pusing, sakit kepala dan keringat malam yang berlebihan disangkal pasien.

Pada pemeriksaan fisik auskultasi paru didapatkan suara paru kanan lebih lemah, rhonki +/+, perkusi lapang paru kanan lebih redup.Pada pemeriksaan foto thorax tanggal 2 Agustus 2015 didapatkan kesan Efusi Pleura kanan.

G. DIAGNOSIS KERJAEfusi Pleura kanan ec suspek TB paru

H. TATALAKSANATatalaksana keseluruhan yang telah dilakukan :

Terapi di IGD :- IVFD RL 14 tpm + aminofilin 1 amp / 8 jam- O2 3L / menit- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp- PCT 3 x 500mg

Terapi di ruangan :

Inj. Ceftriaxone diganti dosis menjadi 2 x 1 gramKoreksi hypokalemia RL + KCl 10 meq = 20 tpm

Metronidazole 3 x 250 ccPungsi Pleura kanan ( 700 cc, warna xeroxantochrome )PRC transfusi I = 200cc II= 200cc III=20ccR/H/Z/E : 450mg/ 300mg/ 1000mg/ 1000mgB6 2x1Curcuma 1x1

I. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam