EFUSI PLEURA

EFUSI PLEURAKELOMPOK E Pleura viseral adalah selaput yang menyelimuti atau membungkus paruRuang antara pleura viseral dan pleura perietal merupakan sebuah ruang yang potensial

ANATOMI NORMALCairan normal di dalam ruang pleura adalah 2 10 ccSetiap jamnya menghasilkan sebanyak 100 cc cairan. Sebagian besar berada pada pleura perietalSebagian besar cairan ini mengalir ke pleura visceral dan saluran limfatik

FISIOLOGI NORMALEfusi pleura terjadi dari beberapa kondisi, diantaranya :- Tekanan hidrostatik- Tekanan osmotik koloid- Permeabilitas capilar- Absorpsi cairan dari limfatik- Tekanan pada ruang pleura- Transport aliran cairan peritoneal diafragma atau limfatikFISIOLOGI ABNORMALTransudat :- CHF (Chronic Heart Failure)- Hipoalbumin- Sirosis- Syndrom Nefrotik

Eksudat :- Empyema- Hemothorax- ChylothoraxJENIS CAIRAN EFUSI PLEURAPerbandingan cairan protein dan serum protein > 0,5Perbandingan LDH dan serum LDH > 0,6Cairan LDH > 2/3 lebih tinggi dari normalEKSUDATHemothorax - Cairan hematokrit > 50 % dari darahEmpyema - Eksudat yang mengandung pusChylothorax- Obstruksi pembuluh limfatik karena trigliserida atau kolesterol

SEBAB SPESIFIK EFUSI PLEURASebagian besar pada sisi kiri, disebabkan oleh :- Pankreatitis- Dresslers syndrome- Obstruksi kelenjar thorax distal

Sebagian besar pada sisi kanan, disebabkan oleh:- Gagal jantung- Penyakit abnormal yang berhubungan dengan ovarium - Obstruksi kelenjar thorax proximalSISI SPESIFIK EFUSI PLEURASubpulmonic effusionBlunting of costophrenic angleMeniscus signLoculatedLaminar efusionOpacified hemithoraxHydropneumothorax TAMPILAN EFUSI PLEURAHampir semua efusi pleura berkumpul di ruang subpulmonic yaitu antara pleura parietal yang membatasi diafragma bagian superior dan pleura parietal lobus inferior paruJika efusi pleura tetap tejadi pada ruang subpulmonic maka akan sukar terdeteksi dengan foto polos biasa

SUBPULMONIC EFFUSIONSCairan yang berada pada ruang subpulmonic ini tidak terlokalisir artinya cairan subpulmonic akan mengikuti pergerakan posisi pasien

Right-sided Subpulmonic EffusionsGambar A : Foto thorax PA Gambar B : Foto thorax Lateral

Left-sided Subpulmonic EffusionsGambar A : Foto Thorax PA Gambar B : Foto Thorax Lateral Terjadi pada sudut costophrenicus yang terisi cairanKetika cairan terakumulasi > 75 cc berkumpul pada sudut costophreinus akan terbentuk sudut yang blunted (tumpul) dan akan terlihat pada foto lateralKetika cairan terakumulasi > 300cc, maka akan terkumpul pada sudut costophrenicus yang terlihat tumpul pada tepi sudut dan akan terlihat foto frontalBLUNTING OF THE COSTOPHRENIC ANGLEPenebalan pada fibrosis dapat pula menyebabkan atau menghasilkan gambaran radiologi yang menyerupai efusi pleura tipe ini. Untuk bisa menentukan gambaran fibrosis, terdapat karakteristik khusus yaitu ski-lope apperiance

Foto Thorax LateralBlunting of the right posterior costophrenic sulcus

Foto Thorax PASki-lope Apperiance ditunjuk oleh tanda panah sebagai karakteristik pada fibrosisKarena paru mempunyai daya elastisitas untuk mengembang-kempis, cairan pleura akan tampak lebih tinggi pada posisi lateral daripada posisi medial pada foto frontal. Keadaan ini akan menghasilkan karakteristik berbentuk meniskus Pada foto lateral akan tampak seperti huruf U shape dengan tinggi anterior-posterior yang sama.

MENISCUS SIGNPosisi pasien akan mempengaruhi cairan pleura , seperti :- Posisi berdiri : cairan akan jatuh ke basal paru- Posisi supine : cairan akan menempati hemithorax- Posisi oblique : cairan akan membentuk gambaran seperti segitiga Gambaran Foto Thorax pada beberapa posisi pasien

Ketika cairan terakumulasi kurang lebih 2 L mengisi hemithorax maka akan terjadi bentuk opacified (putih)Apabila cairan mengisi ruang pleura maka paru akan tampak kolapsPada efusi yang luas terjadi gambaran sangat opaque (putih) sehingga dapat menutupi semua gambaran kelainan di paru

OPACIFIED HEMITHORAX

Perlekatan pada ruang pleura sering terjadi pada penyakit empyema atau hemothorax, sehingga akan membatasi gerakan dari cairan pleuraGambaran yang ditemukan :- Dapat diduga (suspect) jika terdapat efusi dengan bentuk yang tidak biasa atau teletak pada thorax LOCULATED EFFUSIONS

Gambar 6-11 lokulasi efusi pleura pada proyeksi frontal (A), dan lateral (B) densitas pada jaringan soft tissue dasar pleura pada paru kanan atas menunjukkan sebuah lokulasi efusi pleura (panah hitam pada gambar A dan panah putih pada gambar B.) lokulasi efusi ini dapat di suspect ketika efusi mempunyai bentuk yang tidak biasa atau berlokasi di thoraks contohnya efusi tertarik oleh gravitasi pada bagian apect dari paru meskipun pasien dalam posisi uprage.

Disebut juga bentukan pleura yang tajam karena cairan pada fissura interlobus paru Cairan transudat sering muncul pada pasien CHF (Congestive Heart Desease)

FISSURAL PSEUDOTUMOR

Gambar 6-12 pseudotumor pada fisura minor, proyeksi frontal (A) dan lateral (B) sebuah marginasi yang jelas dari cairan pleura yang berada diantara layar-layar pada fisura minor memproduksi sebuah bentuk yang karaterstiknya lentukular (panah hitam A dan B. frequensinya mempunyai ujung disetiap sisi diamana secara tidak langsung menuju fisura, jadi pseudotumor bisa menyerupai lemon pada frontal dan lateral. Radiografi dada (panah putus-putus hitam pada A dan pada B). pesudotumor hamper selalu muncul pada pasien gagal jantung kongestif, walaupun pseudotumor menghilang ketika kondisi underlayingnya tertangani.

Laminar effusions adalah sebuah bentuk dari efusi pleura dimana cairan tampak tipis terdapat band-like density sepanjang dinding dada lateral terutama yang dekat pada sudut costophrenicus. Laminar efusi biasanya selalu merupakan peningkatan tekanan atrium kiri seperti pada CHF atau penyebaran sekunder dan keganasanLAMINAR EFFUSIONSKeadaan ini bisa dikenali dari peningkatan sekumpulan densitas yang memisahkan paru yang terisi udara dari garis medial costa pada basal paruGambar 6-13 pasien normal versus efusi laminar pada gambar A. normal pasien, amatai bentuk aerated lung memanjang menuju dalam margin dari setiap tulang rusuk. Sudut costophrenicus tajam (panah hitam) pada gambar B sebuah band tipis meningkatnya densitasnya memanjang pada sisi superior dari basal paru (panah putih) tapi tidak tampak karena menumpulnya sudut costophrenicus (panah hitam) ini menujukkan efusi pleura laminar yang sebagian besar sering berasosiasi dengan gagal jantung kongestif atau limpangitic spread pada keganasan paru pasien ini dalam gagal jantung kongestif.

Terjadi apabila pneumothorax dan effusi pleura terjadi secara bersamaanHydropneumothorax biasanya terjadi karena trauma, pembedahan dan bronchopleural fistulaTerdapat gambaran karakteristik berupa air-fluid level di hemithoraxHYDROPNEUMOTHORAX

Gambar 6-14 pada proyeksi frontal (A) dan lateral (B) tidak seperti efusi pleura itu sendiri yang bentuk meniscoidnya terbentuk dari recoil elastic dari paru, hydropneumothorax memproduksi sebuah air fluid level pada hemithorax (panah hitam pada A dan panah putih pada B)

PneumoniaPneumonia merupakan konsolidasi paru-paru yang dihasilkan oleh inflamasi yang eksudat, biasanya sebagai akibat dari agen infeksiSebagian besar pneumonia terdapat airspace disease baik pneumonia lobaris atau segmental. Kebanyakan mikroorganisme yang menyebabkan pneumonia tersebar ke paru-paru melalui trakeobronkial, baik melalui inhalasi atau aspirasi dari organisme.Pola pada PneumoniaAir space disease tampak pada lobus superior kanan dan menempati semua lobus. Karena lobus dibatasi interlobular fisura. Pada kasus ini fisura minor (panah putih) atau horisontal sehingga gambaran konsolidasi terlihat jelas. Garis aorta ditutupi cairan densitas oleh pneumoni (panah hitam )Pneumonia LobarisPneumonia lobaris adalah pneumokokus pneumonia yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae

Bronkopneumonia streptokokus2. Pneumonia Segmental (bronkopneumonia)Bronkopneumoni disebabkan oleh kuman Staphylococcus aureus.

Pada bronkopneumoni terdapat gambaran konsolidasi multiple (panah putih). Dan batasnya tidak jelas karena tidak dibatasi oleh fisura. Tidak ada gambaran airbronchogram karena inflamasi eksudat mengisi bronkus.Pneumocystis carinii (jiroveci) pneumonia (PCP).3. Pneumonia interstitial Pneumonia interstitial dapat disebabkan oleh virus, mycoplasma pneumoniae dan pneumocystis pneumonia pada pasien AIDS

PCP terjadi pada pasien AIDS yang mempunyai difisiensi imun sehingga jika ada infeksi maka akan menyebar ke seluruh paru sehingga dapat terjadi kesalahan diagnosa misal edema dan proses fibrotik seperti sarcoidosis jika tidak diketahui adanya riwayat AIDS. Round Pneumonia4. Pneumonia Round Pneumonia round disebabkan oleh Haemophilus influenzae, Streptococcus, Pneumococcus.

Sebuah densitas soft tissue gambaran konsolidasi bulat (panah putih) terlihat pada paru kanan bagian tengah. Pada foto ini terjadi pada pasien usia 10 bulan dengan gejala klinis batuk dan demamTB primer5. Pneumonia CavitaryBakteri yang menghasilkan pneumonia cavitary yaitu Mycobacterium tuberculosis.

TB post primer

TB milierAspirasi hampir selalu terjadi di tempat yang sangat tergantung bagian dari paru-paru.Ketika tegak, aspirasi terjadi pada bagian lobus inferior paru.Paru bagian kanan lebih sering terkena dari pada paru kiri karena bronkus kanan lebih tegak dan lebih luas.Saat posisi berbaring aspirasi terjadi pada segmen superior dari lobus inferior atau segmen posterior dari lobus superior.Aspirasi akut akan menghasilkan temuan radiografi airspace disease . Lokasi, kecepatan muncul, dan kelompok pasien cenderung untuk aspirasi merupakan petunjuk untuk etiologinya.Aspirasi

CT scan thorax. Aspirasi pada kedua lobus inferior.PolaKarakteristik Asam lambung atau aircepat muncul dan cepat bersih. Bukan pneumoni. Aspiration pneumonia Biasanya pada lobus inferior, dan terdapat kavitasAsam lambung tidak ternetralisasiGambarannya sering menjadi infeksi sekunder.Tiga tanda dari aspirasi akut44Lokalisasi PneumoniaPada radiografi konvensional untuk lokalisasi terbaik penyakit menggunakan dua pandangan yang diambil yaitu dari frontal dan lateral dada. Pneumonia dapat dilokalisasi dengan menggunakan Silhouette sign dan Spine Sign

Silhouette sign pada Lingular Pneumonia.

Spin Sign A. Frontal B. Lateral

Pada pneumonia pneumokokus dapat sembuh dalam 2-3 hari jika kuman sensitive terhadap antibiotik.Jika pneumonia tidak sembuh dalam beberapa minggu pikirkan adanya lesi yang menghambat misalnya neoplasma.CT scan thorax dapat membantu untuk menunjukkan lesi yang menghambat.Resolusi PneumoniaResolusi Pneumonia. Foto yang diambil empat hari terpisah

TERIMA KASIH