EFUSI PLEURA

3.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura

Pleura terbentuk dari dua membran serosa, yakni pleura visceral yang melapisi paru serta

pleura parietal yang melapisi dinding toraks bagian dalam. Pada hakikatnya kedua lapis

membran ini saling bersambungan di dekat hilus, yang secara anatomis disebut sebagai

refleksi pleura. Pleura visceral dan parietal saling bersinggungan setiap kali manuver

pernapasan dilakukan, sehingga dibutuhkan suatu kemampuan yang dinamis dari rongga

pleura untuk saling bergeser secara halus dan lancar. Ditinjau dari permukaan yang

bersinggungan dengannya, pleura visceral terbagi menjadi empat bagian, yakni bagian kostal,

diafragama, mediastinal, dan servikal.3

Terdapat faktor-faktor yang memengaruhi terjadinya kontak antarmembran maupun yang

mendukung pemisahan antarmembran. Faktor yang mendukung kontak antarmembran

adalah: (1) tekanan atmosfer di luar dinding dada dan (2) tekanan atmosfer di dalam alveolus

(yang terhubung dengan dunia luar melalui saluran napas). Sementara itu faktor yang

mendukung terjadi pemisahan antarmembran adalah: (1) elastisitas dinding toraks serta (2)

elastisitas paru.4 Pleura parietal memiliki persarafan, sehingga iritasi terhadap membran ini

dapat mengakibatkan rasa alih yang timbul di regio dinding torako-abdominal (melalui n.

interkostalis) serta nyeri alih daerah bahu (melalui n. frenikus).

Gambar 1 – Anatomi Pleura Pada Paru Normal (Kanan) dan Paru yang Kolaps (Kiri)

Antara kedua lapis membran serosa pleura terdapat rongga potensial, yang terisi oleh

sedikit cairan yakni cairan pleura. Rongga pleura mengandung cairan kira-kira sebanyak 0,3

ml kg-1 dengan kandungan protein yang juga rendah (sekitar 1 g dl-1). Secara umum, kapiler

di pleura parietal menghasilkan cairan ke dalam rongga pleura sebanyak 0,01 ml kg -1 jam-1.

Drainase cairan pleura juga ke arah pleura parietal melalui saluran limfatik yang mampu

mendrainase cairan sebanyak 0,20 ml kg-1 jam-1. Dengan demikian rongga pleura memiliki

faktor keamanan 20, yang artinya peningkatan produksi cairan hingga 20 kali baru akan

menyebabkan kegagalan aliran balik yang menimbulkan penimbunan cairan pleura di rongga

pleura sehingga muncul efusi pleura.

Gambar 2 – Desain Morfofungsional Rongga Pleura

(s.c : kapiler sistemik; p.c : kapiler pulmoner)

Gambar 2 adalah bentuk kompartmen pleuropulmoner yang tersimplifikasi. Terdapat

lima kompartmen, yakni mikrosirkulasi sistemik parietal, ruang interstisial parietal, rongga

pleura, intestisium paru, dan mikrosirkulasi visceral. Membran yang memisahkan adalah

kapiler endotelium, serta mesotel parietal dan visceral. Terdapat saluran limfatik yang selain

menampung kelebihan dari interstisial juga menampung keleibhan dari rongga pleura

(terdapat bukaan dari saluran limfatik pleura parietal ke rongga pleura yang disebut sebagai

stomata limfatik. Kepdatan stomata limfatik tergantung dari regio anatomis pleura parietal itu

sendiri. Sebagai contoh terdapat 100 stomata cm-2 di pleura parietal interkostal, sedangkan

terdapat 8.000 stomata cm-2 di daerah diafragma. Ukuran stomata juga bervariasi dengan

rerata 1 m (variasi antara 1 – 40 m)4.

Sama seperti proses transudasi cairan pada kapiler, berlaku pula hukum Starling untuk

menggambarkan aliran transudasi (Jv) antara dua kompartmen. Hukum ini secara matematis

dinyatakan sebagai berikut5:

Jv = Kf [(PH1 – PH2) - (1 - 2)]

Kf merupakan koefisien filtrasi (yang tergantung kepada ukuran pori membran pemisah

antara dua kompartmen), PH dan berturut-turut adalah tekanan hidrostatik dan

koloidosmotik, serta merupakan koefisien refleksi (=1 menggambarkan radius dari zat

terlarut lebih besar dari pori sehingga zat terlarut tak akan mampu melewati pori, sebaliknya

=0 menggambarkan seluruh zat terlarut lebih kecil ukurannya dari pori yang mengakibatkan

aliran zat terlarut dapat berlangsung secara bebas).

Gambar 3 – Gambar (a) merupakan hipotesis Neggard (1927) yang menggambarkan

hipotesis tentang pembentukan serta drainase cairan pleura. Hipotesis ini terlalu sederhana

karena mengabaikan keberadan interstisial dan limfatik pleura; sedangkan (b) merupakan

teori yang saat ini diterima berdasarkan percobaan terhadap kelinci.

Filtrasi cairan pleura terjadi di plura parietal (bagian mikrokapiler sistemik) ke rongga

interstitium ekstrapleura. Gradien tekanan yang kecil mendorong cairan ini ke rongga

pleura.3 Nilai antara intersitisium parietal dengan rongga pleura relatif kecil (=0,3),

sehingga pergerakan protein terhambat dan akibatnya kandungan protein cairan pleura relatif

rendah (1 g dl-1) dibandingkan dengan interstisium parietal (2,5 g dl-1)5.

Sementara itu drainase cairan pleura sebagian besar tidak melalui pleura visceral

(sebagaimana yang dihipotesiskan oleh Neggard), sehingga pada sebagian besar keadaan

rongga pleura dan interstisium pulmoner merupakan dua rongga yang secara fungsional

terpisah dan tidak saling berhubungan. Pada manusia pleura visceral lebih tebal dibandingkan

pleura parietal, sehingga permeabilitas terhadap air dan zat terlarutnya relatif rendah. Saluran

limfatik pleura parietal dapat menghasilkan tekanan subatmosferik -10 cmH2O.

3.2 Efusi Pleura

Cairan pleura terakumulasi jika pembentukan cairan pleura melampauai absoprsi

(drainase) yang mampu dilakukan oleh limfatik. Selain daripada mekanisme yang telah

dijelaskan di atas, cairan pleura dapat pula dibentuk dari pleura visceral atau rongga

peritoneum (melalui lubang kecil di diafragma). Dengan demikian efusi dapat terjadi apabila

terjadi kelebihan produksi (berasal dari interstisial paru atau pleura visceral, pleura parietal,

dan rongga peritoneal) serta kegagalan absoprsi (akibat obstruksi limfatik).

Pendekatan diagnostik pada efusi pleura melibatkan pengukuran parameter cairan pleura

serta keadaan sistemik. Efusi perlu dibedakan antara transudat (yang umumnya terjadi

akibat faktor sistemik) dan eksudat (akibat faktor lokal). Transudat dan eksudat dapat

dibedakan dengan mengukur LDH dan protein, sehingga dapat disimpulkan bahwa eksudat

dicirikan dengan6:

1. Rasio protein cairan pleura/serum > 0,5

2. Rasio LDH cairan pleura/serum >0,6

3. LDH cairan pleura lebih dari 2/3 batas atas LDH serum

Perlu pula dilakukan pengukuran gradien protein antara serum dengan pleura, yang mana

gradien yang lebih dari 3,1 g/dL menggambarkan jenis transudat. Temuan karakteristik

eksudat membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, seperti kadar glukos, hitung jenis, studi

mikrobiologis, dan sitologi.6

Gambar 5 menggambarkan alur diagnosis efusi pleura menggunakan algoritma

pemeriksaan tertentu. Sebagai contoh, cairan dengan kecenderungan transudat memerlukan

kecurigaan ke arah:

1. Gagal jantung kiri (kongestif), sebab terjadi kongesti cairan di paru akibat kegagalan

pompa jantung mengakibatkan peningkatan tekanan vaskular paru. NT-proBNP >1500

pg/mL mengonfirmasi efusi pleura akibat gagal jantung kongestif.

2. Hidrotoraks hepatik, akibat sirosis dan ascites.

3. Emboli paru

4. Sindroma nefrotik

5. Dialisis peritonela

6. Obsgtruksi sindroma kava superior

7. Miksedema

Efusi akibat tuberkulosis sering disebut pleuritis tuberkulosis. Pleuritis tuberkulosis

dikaitkan dengan eksudat yang dominan limfositnya (dapat >90% sel darah putih), serta

marker TB yang sangat meningkat di cairan pleura (yakni adenosin deaminase/ADA> 40

IU/L atau interferon gamma lebih dari 140 pg/mL). Cairan pleura dapat pula dikultur, biopsi

jarum pleura, atau torakoskopi. Efusi yang banyak mengandung sel darah merah

menggambarkan keganasan, trauma, atau emboli paru.

Efusi parapneumonik dikaitkan dengan pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis.

Terdapat pula istilah empiema yang menggambarkan efusi purulen yang masif.

Gambar 5 – Algoritma Diagnosis Efusi Pleura7

Gambaran radiologi yang penting ditemukan pada efusi pleura adalah penumpulan sudut

kostofrenikus pada foto posteroanterior. Jika foto polos toraks tidak dapat menggambarkan

efusi, diperlukan apencitraan radiologi lain seperti ultrasound dan CT. Efusi yang sangat

besar dapat membuat hemitoraks menjadi opak dan menggeser mediastiunum ke sisi

kontralateral. Efusi yang sedemikian masif umumnya disebabkan oleh keganasan,

parapneumonik, empiema, dan tuberkulosis. Namun apabila mediastinum bergeser ke sisi di

mana efusi pleura masif berada, perlu dipikirkan kejadian obstruksi endobronkial ataupun

penekanan akibat tumor.7

Gambar 6 – Kiri: Foto PA yang Menggambarkan Penumpullan Sudut Kostrofrenikus Kiri;

Kanan: Foto LLD Pasien yang Sama7