EFUSI PLEURA

1. Anatomi dan Fisiologi Saluran Pernapasan

a. Hidung (Nasal) Hidung merupakan saluran udara yang pertama , mempunyai 2 lubang (cavum nasi) . Dipisahkan oleh sekat hidung (septum nasi) di dalamnya terdapat bulu bulu . Fungsi hidung terdiri dari : 1) Bekerja sebagai saluran udara pernapasan . 2) Sebagai penyaring udara pernapasan yang di lakukan oleh bulu-bulu hidung. 3) Dapat menghangatkan udara pernapasan oleh mukosa . 4) Membunuh kuman-kuman yang masuk, bersama-sama udara pernapasan oleh leukosit yang terdapat dalam selaput lendir (mukosa) hidung. b. Faring Merupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan dan jalan makanan. Terdapat di bawah dasar tengkorak, dibelakang rongga hidung

dan mulut sebelah depan ruas tulang leher, dibagi menjadi 3 bagian : 1) Bagian sebelah atas yang sama tingginya dengan choana yang disebut nasofaring. 2) Bagian tengah yang sama tingginya dengan isthmus fausium disebut orofaring. 3) Bagian bawah sekali dinamakan laringofaring c. Larhynx (pangkal tenggorok) Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan suara terletak didepan bagian faring sampai ketinggian vertebrata servikalis dan masuk ke dalam trakea di bawahnya. Pangkal tenggorokan itu dapat di tutup oleh epiglotis, yang terdiri dari tulang rawan yang berfungsi pada waktu kita menelan makanan menutupi laring d. Trakea. Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16-20 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda. Sebelah dalam diliputi selaput lendir, yang berbulu getar yang disebut sel bersilia, hanya bergerak ke arah luar. Panjang trakea 9-11 cm dan dibelakangnya terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos. e. Bronkus (cabang tenggorokan) Merupakan lanjutan dari trakea ada 2 buah yang terdapat pada ketinggian vertebrata torakolis ke IV dan ke V. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah paru-paru brounkus kanan lebih pendek dan lebih besar daripada brounkus kiri terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai 3 cabang, brounkus kiri terdiri 9 12 cincin mempunyai 2 cabang. f. Pleura Merupakan membran penutup yang membungkus setiap paru. 1) Pleura parietal Melapisi rongga toraks (kerangka iga, diafragma, mediastinum). 2) Pleura viseral Melapisi paru dan bersambungan dengan pleura parietal di bagian bawah paru.

3) Rongga pleura (ruang intrapleural) adalah ruang potensial antara pleura parietal dan viseral yang mengandung lapisan tipis cairan pelumas. Cairan ini diselerasi oleh sel-sel pleural paru-paru dapat mengembang tanpa melakukan friksi. Tekanan cairan agak negatif dibandingkan tekanan atmosfer. 4) Resesus pleura adalah area rongga pleura yang tidak berisi jaringan paru, area ini muncul saat pleura parietal bersilangan dari satu permukaan ke permukaan lain, saat bernafas paru-paru bergerak keluar masuk ini. Proses pernafasan melibatkan sistem pernafasan dan kordiovaskular. Organ-organ respiratorik juga berfungsi dalam pewicara dan berperan dalam keseimbangan asam basa, pertahankan tubuh dari benda asing dan pengaturan hormonal serta tekanan darah. Empat area umum pernafasan adalah sebagai berikut : 1. Ventilasi Pulmonar. Jalan masuk dan keluar udara dari sealuran pernafasan paru-paru. a. Volume paru-paru dan jumlah udara dalam paru-paru selama beberapa siklus pernapasan : Volume Tidal (alun napas) Volume udara yang diinspirasi atau diekspirasi setiap kali bernapas normal, berasnya kira-kira 500 mililiter pada rata-rata orang dewasa muda. Volume Cadangan Inspirasi (VCI) Volume udara eksta yang dapat diinspirasi setelah dan diatas volume alun napas normal dan biasanya mencapai 3000 mililiter. Volume Cadangan Ekspirasi (VCE) Jumlah uadara ekstra yang dapat diekspirasi oleh ekspirasi kuat pada akhir ekspirasi alun napas normal. Dimana jumlah normalnya adalah 1100 mililiter.

Volume Residu (VR)

Volume udara yang masih tetap berada dalam paru setelah ekspirasi paling kuat. Volume ini besarnya kira-kira 1200 mililiter. b. Kapasitas Paru Kapasitas Inspirasi (KI) Jumlah udara yang dapat ditiup dengan kuat bila mulai dari tingkat ekspirasi dan pengembangan paru sampai jumlah yang maksimum. Normalnya yaitu Volume Tidal + Volume Cadangan Inspirasi = 3500 ml. Kapasitas Residu Fungsional (KRF) Jumlah sisa udara pada akhir ekspirasi normal yaitu VCE (volume cadangan ekspirasi) + VR (volume risidu) = 2300 ml. Kapasitas vital (KV) Jumlah maksimal udara yang dapat dikeluarkan seseorang dari paru, setelah terlebih dahulu mengisi paru secara maksimum dan kemudian mengeluarkan sebanyak-banyaknya. Dimana kapasitas vital (volume cadangan inspirasi) = 4600 ml. paling kuat 5.800 ml. c. Ventilasi Mekanis Melibatkan adanya elastisias komplain, tekanan, gravitasi. 2. Perfusi Sirkulasi paru memberikan darah vena campuran yang dikeluarkan ventrikal kanan jantung memberikan kesempatan untuk pertukaran sebelumnya kambali keatrium kanan. Darah dipompakan kedalam paru oleh ventrikel melalui arteri pulmonal. Kapasitas paru total (KPT) Volume dimana paru-paru dapat diekspansi dengan upaya inspirasi sama dengan VCI (volume cadangan ekspirasi) + VT (volume tidal) + VCE

3. Pertukaran Gas a. Membran Respirasi Semua permukaan dalam dinding pernafasan yang cukup tipis untuk memungkinkan terjadinya pertukaran gas antara paru-paru dan darah 60 m2 b. Difusi Faktor yang mempengaruhi kecepatan difusi gas melalui membran paruparu makin membesar perbedaan tekanan pad membran, makin cepat kecepatan difusi. Makin tipis membran, makin cepat difusi melalui membran tersebut kebagian yang berlawanaan. Koefisien difusi secara langsung berpengaruh terhadap kemampuan terlarut gas dalam cairan membran paru berbanding terbalik terhadap ukuran molekul. c. O2 dan CO2 Saat difusi dari paru-paru kedaerah, sebagaian kecil di O2 tersebut menjadi pelarut dalam plasma dan cairan sel tetapi lebih dari 60 kali banyaknya kombinasi cepat dan tersebut pada PA 2 mmHg, hampir 96 %. Dari semua molekul Hb telah terkombinasi dan O2 presentase ini menunjukkan saturasi Hemoglobin. Saturasi penting karena menunjukkan adanya O2 dalam jaringan juga dapat menyimpannya, bukan O2 terlarut dalam darah Hb membawa O2 ke jaringan disini O2 digunakan oleh Ce , CO2. d. Regulasi pernafasan Ritmisitas pernafasan dikontrol oleh pusat pernafasan yang diletakkan dalam medula oblongata dan pernafasan mengontrol frekuensi dan kedalam ventilasi untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Pusat apneustik pada pons bagian bawah menstimulasi pusat medular inspirasi untuk inspirasi dalam lama pusat pneumotoksik yang terletak pada pons bagian atas. Diduga mengontrol pola pernafasan terhadap beberapa kelompok reseptor yang membantu dalam mengontrol fungsi

pernafasan otak. Kemoreseptor sentral terletak pada medula dan merespon terhadap perubahan kimia dalam cairan berespon terhadap peningkatan atau penurunan dan menyampaikan pesan keparu-paru untuk mengubah kedalam dan kemudian terletak pada arkus aortik dan arteri karotis dan pertama-tama berespon terhadap perubahan Pa O2, kemudian terhadap Pa CO2 dan pH. Refleks heringbrever diaktifkan oleh regangan reseptor yang terletak dalam alveoli ketika paru berdistensi, inspirasi mengalami hambatan, sebagai akibat paru-paru tidak mengalami over distensi terhadap PROPRIOSEPTOR dalam otot dan persendian yang berserpon terhadap gerakan tubuh seperti olah raga yang menyebabkan peningkatan ventilasi. Dengan demikian oleh raga rentang gerak pada pasien imobilitas menstimulasi pernafasan, baroreseptor juga terletak pada korpus aortik dan karostik, berespon terhadap peningkatan atau penurunan tekanan darah arteri dan menyebabkan refleks hiperventilasi dan hipoventilasi. FUNGSI PERNAFASAN Sebagai respon untuk pertukaran gas antara lingkungan dan parenkim paru dan derajat pernafasan sel antara molekul oksigen dan sel,Proses pernafasan adalah penerimaan kontrol kimia melalui titik saraf dan otot pernafasan. System pernafasan terbagi menjadi; a. Pernafasan Bagian Atas Hidung, mulut, pharing, laring b. Pernafasan Bagian Bawah Trakhea, paru dan parenkin paru keduanya berpengaruh terhadap system penafasan. Unsur ekstra pulmonary torak, otot pada torak dan tubuh bagian atas. Unsur intrapulmorary adalah parenkim paru. VENTILASI Tes fungsi paru (DFT) digunakan untuk mengetahui fungsi pernafasan,

volume paru atau adanaya keabnormalan paru.Melalui DFT dapat diketahui adanya obstruksi pada pernafasan. Pada lansia ini hasilnya kurang akurat karena perubahan muscular skeletal. 1. Variasi ukuran pada fungsi paru : a. Volume Udara Banyaknya udara yang masuk ke cabang mukosa bronkus oleh 4 faktor : Ukuran jalan nafas Kepatenan jalan nafas Kekuatan otot Elastisitas

b. Oxygen Carrying Kapasitas Kapasitas oksigen Carrying (Hgb x 1,34) rentang darah dikurangi dengan umur, hemoglobin, bertanggung jawab, untuk pengangkutan oksigen dari paru-paru kejaringan, diusulkan pada klien yang lebih tua. c. Alveolar-Arterial oksigen Gradien. Alveolar-Arterial (A-a) oksigen yang gradien adalah satu ukuran fungsi paru-paru. Itu mengeluarkan perbedaan arteri jumlah oksigen dalam alveoli dan benar-benar seperti darah arteri. Nilai udara alveolar ditentukan oleh kalkulasi menggunakan pesenyawaan udara alveolar (PbP1120) x FI O2-PO2/0,8) dimana nilai O2 arteri diperoleh dari arteri, analisa gas dapat diperoleh dari suatu barometer (PB) adalah 760 mmHg dan tekanan uap air adalah 47 mmHg (atau dapat diperoleh dari suatu barometer). Setelah menghitung udara alvoelor PaO2 dikurangi dari udara alveolar tersebut yang normal A-a O2 yang gradien adalah 10 mmHg pada usia 20 thn orang dewasa dan 25 mmHg pada usia 80/thn. Nilai rata-rata terkait dengan umur untuk udara ruang P (A-a) O2 adalah diprediksi dari keasaman berikat P (A-a)O2 = 2,5 (0,21) usia dalam tahun.

d. PH dan PaCO2

PH arterial pada orang dewasa yang lebih tua di dalam cakupan normalnya 7,35 7,45 kecuali jika dipengaruhi oleh penyakit akut PaCO2 tinggal tanpa perubahan umur. Disamping peningkatan dalam ruang psikologi yang yang mati, PaO2 tidak meningkat ditingkatkan. e. Faktor gaya Hidup mempengaruhi fungsi Paru-paru mempengaruhi Bagaimanapun Latihan dan Gerak system pernafasan dan kapasitas untuk system kardiovaskuler. lebih tua dalam Latihan telah ditunjukan mempunyai suatu hal positif klien yang oleh karena ventilasi yang

melaksanakan latihan berat karena perubahan dalam cardiakoutput. Otot skeletal dan fungsi sambungan seperti halnya penurunan keseluruhan tenaga dan koordinasi otot. Klien yang lebih tua mungkin punya penyakit pernafasan dan penyakit kardiovaskuler.. Ini juga berhubungan dengan penurunan supply oksigen membutuhkan waktu latihan ini juga berhubungan dengan penurunan O2 maksimum burhu burhubungan dengan usia. Didalam studi Johnson (1992) di catat bahwa ketidaktoleran aktivitas adalah penyebab yang paling umum kelumpuhan pada klilen yang lebih tua. Karena klien yang lebih tua dengan COPD ini akan diperburuk 2. Pengertian Efusi pleura adalah adanya cairan di rongga pleura>15, akibat ketidak seimbangan gaya starling Efusi pleura adalah akumulasi cairan yang berlebihan pada rongga pleura, cairan tersebut mengisi ruangan yang mengelilingi paru. Cairan dalam jumlah yang berlebihan dapat mengganggu pernapasan dengan membatasi peregangan paru selama inhalasi

3. Etiologi Penyebab paling sering efusi pleura transudatif adalah oleh karena penyakit gagal jantung kiri, emboli paru, dan sirosis hepatis, sedangkan penyebab efusi pleura eksudatif disebabkan oleh pneumonia bakteri, keganasan (ca paru, ca mammae, dan lymphoma merupakan 75 % penyebab efusi pleura oleh karena kanker), infeksi virus. Tuberkulosis paru merupakan penyebab paling sering dari efusi pleura di Negara berkembang termasuk Indonesia. Selain TBC, keadaan lain juga menyebabkan efusi pleura seperti pada penyakit autoimun systemic lupus erythematosus (SLE), perdarahan (sering akibat trauma). Efusi pleura jarang pada keadaan rupture esophagus, penyakit pancreas, abses intraabdomen, rheumatoid arthritis, sindroma Meig (asites, dan efusi pleura karena adanya tumor ovarium). 4. Manifestasi klinikPada anamnesis lazim ditemukan keluhan nyeri dada dan sesak. Rasa nyeri membuat penderita membatasi pergerakan rongga dada dengan bernafas dangkal atau tidur miring ke sisi yang sakit. Sesak nafas dapat ringan atau berat, tergantung pada proses pembentukan efusi, jumlah cairan efusi pleura, dan kelainan yang mendasari timbulnya efusi. Selain itu, dapat dijumpai keluhan yang berkaitan dengan keganasan penyebab efusi pleura Sekitar 25% penderita efusi pleura keganasan tidak mengalami keluhan apapun pada saat diagnosis ditegakkan Pada pemeriksaan fisik, penderita dapat terlihat sesak nafas dengan pernafasan yang dangkal, hemitoraks yang sakit lebih cembung, ruang sela iga melebar, mendatar dan tertinggal pada pernafasan. Fremitus suara melemah sampai menghilang, dan pada perkusi terdengar suara redup sampai pekak di daerah efusi, tergantung jumlah cairan; untuk menimbulkan suara pekak paling sedikit harus terdapat cairan sekitar 500 ml. Selain itu, dapat ditemukan tanda-tanda pendorongan jantung dan mediastinum ke arah sisi yang sehat. Pada auskultasi, suara pernafasan melemah sampai menghilang pada daerah efusi pleura

5. Patofisiologi

Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh selapis tipis cairan serosa. Efusi pleura dapat berupa transudat atau eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya payah jantung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh. Transudasi juga dapat terjadi pada hipoprotenimia, seperti pada penyakit hati dan ginjal, atau penekanan tumor pada vena kava. Penimbunan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan nama hidrotoraks. Cairan pleura cenderung tertimbun pada dasar paruparu akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat timbul sekunder dari peradangan atau keganasan pleura, dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening. Jika efusi pleura mengandung nanah, maka keadaan ini disebut empiema. Empiema diakibatkan oleh perluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pnemonia, abses paru atau peforasi karsinoma kedalam rongga pleura. Empiema yang tak ditangani dengan drainase yang baik dapat membahayakan dinding toraks. Eksudat akibat peradangan akan mengalami organisasi dan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parientalis dan viseralis. Keadaan ini dikenal dengan nama fibrotoraks. 6. PatogenesisCairan pelicin yang terdapat di dalam rongga pleura individu normal dihasilkan oleh suatu anyaman pembuluh kapiler permukaan pleura parietalis dan diabsorpsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura viseralis dengan kecepatan yang seimbang dengan kecepatan pembentukannya. Oleh karena itu, gangguan apapun yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatan proses pembentukan cairan ini akan menimbulkan penimbunan cairan secara patologik di dalam rongga pleura Beberapa faktor yang berperanan dalam patogenesis efusi pleura keganasan adalah (1) infiltrasi sel-sel tumor secara langsung pada pleura, (2) penyumbatan pembuluh getah bening atau vena, (3) penyumbatan bronkus disertai dengan atelektasis, (4) pneumonia pasca-obstruksi yang disertai dengan efusi para-pneumonik, dan (5) hipoproteinemia yang berat. Di samping itu, cairan asites keganasan juga dapat mengalir secara langsung ke dalam rongga pleura melalui pembuluh getah bening atau suatu lubang makroskopik pada diafragma

7. Komplikasi Efusi pleura berulang, Epiema, Gagal nafas Angka harapan hidup:minimal beberapa bulan Terjadi rekurens yang cepat Pasien tidak debilitasi Cairan pleura dengan PH>7,3 Alternatif pasien yang tidak dapat dilakukan plurodesis ialah pleuroperitoneal shunt 8. Penatalaksanaan MedisEfusi pleura keganasan pada umumnya merupakan stadium lanjut dari suatu keganasan dan pengobatan terhadap keganasan pada stadium ini biasanya tidak memberikan hasil yang baik. Oleh karena itu, penanganan efusi pleura keganasan hampir selalu bersifat paliatif dengan tujuan untuk mengurangi gejala-gejala dan mencegah pembentukan cairan pleura. Pengobatan terhadap kanker primer dapat diberikan apabila diketahui lokasinya serta terdapat pengobatan untuk tumor tersebut(1)

Penanganan paliatif pada efusi pleura keganasan dapat berupa aspirasi cairan, pleurodesis, dan pembedahan Tujuan tindakan ini adalah mengurangi dan mencegah penimbunan kembali cairan pleura, menghindari komplikasi akibat efusi pleura, dan mengembalikan fungsi normal pleura-paru

(2) Aspirasi Cairan Pleura Cairan pleura dapat dikeluarkan dengan jalan aspirasi secara berulang atau dengan pemasangan selang toraks yang dihubungkan dengan Water Seal Drainage (WSD) (3) Aspirasi cairan (torakosentesis) berulang merupakan tindakan penanganan yang tidak berbeda dengan torakosentesis untuk tujuan diagnostik. Cairan yang dikeluarkan pada setiap kali pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara mendadak Selain itu, pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara tiba-tiba bisa menimbulkan refleks vagal, berupa batuk-batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi (4) Pleurodesis Tujuan utama tindakan ini adalah melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis, dengan jalan memasukkan suatu bahan kimia atau kuman ke dalam rongga pleura sehingga terjadi keadaan pleuritis obliteratif Pleurodesis merupakan penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan

(5) Bentuk operasi yang lain adalahligasi duktus toraksikus dan pintas pleuroperitoneum. Kedua pembedahan ini terutama dilakukan pada efusi

pleura keganasan akibat limfoma atau keganasan lain pada kelenjar limfe hilus

9. Diagnosa Keperawatan 1) Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk aktifitas hidup sehari-hari 2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan batuk. 3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektifitas paru, atelektasis 4) Perubahan Nutrisi Kurang dari kebutuhan Tubuh berhubungan dengan kelemahan produksi sputum, intake yang kurang. 5) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit 10. Intervensi 1) Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk aktifitas hidup sehari-hari Tujuan : untuk mengidentifikasi factor-faktor yang menurunkan toleran aktivitas Criteria hasil : memperlihatkan penurunan tanda-tanda hipoksia pada peningkatan aktivitas (nadi, tekanan darah, pernafasaan ) Intervensi : 1. kaji respon individu terhadap aktivitas (ukur nadi, tekanan darah, dan pernafasan) R/. Untuk mengetahui ada atau tidaknya penurunan tandatanda hipoksia. 2. rencanakan waktu istirahat sesuai dengan jadwal sehari-hari

klien R/. Istirahat yang sesuai dapat mengatur pola nafas 3. anjurkan peningkatan kegiatan sehari-hari secara bertahap R/. Dapat memantau aktivitas yang dilakukan 2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan batuk. Tujuan : Pertahankan jalan nafas Pasien Intervensi : 1) Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otak aksesori. R/. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis, ranchimensi menunjukan sekret atau ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan. 2) Catat kemampuan untuk mengeluarka mukosal/batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemopotisis. R/. Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal (misal efek infeksi dan atau adekuat hidrasi). Sputum berdarah kental/diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkial dan dapat menularkan evaluasi atau intervensi lanjut. 3) Berikan pasien posisi atau semi fowler tinggi, bantu pasien untuk batuk dan latihan pernafasan dalam. Menunjukan perilaku untuk memperbaiki atau Kriteria hasil : - Mengeluarkan sekret tanpa bantuan mempertahankan kebersihan jalan nafas.

R/. posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunya upaya pernafasan. Ventilasi maximal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan nafas besar untuk di keluarkan.

4) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea R/. Mencegah obstruksi atau aspirasi penghisapan dapat diperlukan bila pasien dan mampu mengeluarkan sekret. 5) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontra indikasi. R/. pemasukan tinggi cairan pembantu untuk mengencerkan sekret membuatnya mudah di keluarkan. 6) Kolaborasi agent mukolitik, contoh : asetil sistem. R/. Agent mukolitik menurun kekentalan dan pelengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan. 3) gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektifitas paru, atelektasis Tujuan : Adanya penurunan dispnea Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan dengan AGD dalam rentang normal. Intervensi : 1) Kaji menurunnya bunyi nafas, menaikan upaya pernafasan terbatasnya ekspansi dinding paru/dada dan kelemahan. Kriteria hasil :

R/. Untuk mengetahui adanya penurunan bunyi nafas 2) Tingkatkan tirah baring atau batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan. R/. Untuk menurunkan kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan gejala. 3) Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran., catat sianosis dan atau perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku R/. Akumulasi sekret atau pengaruh jalan nafas dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan. 4) Kolaborasi untuk pemeriksaan AGD R/. Alat dalam memperbaiki hipersemia yang dapat sekunder terhadap penurunan ventilasi atau menurunkan permukaan alveolar paru. 4)Perubahan Nutrisi Kurang dari kebutuhan Tubuh berhubungan dengan kelemahan produksi sputum, intake yang kurang. Tujuan : Menunjukan berat badan meningkat badan yang tepat Intervensi : 1) Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan, dan derajat kekurangan berat badan, Integritas mukosa oral, ketidakmampuan menelan, adanya tonus otot, riwayat mual atau muntah atau diare. R/. Berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah atau pilihan intervensi yang tepat. 2) Awasi masukan atau pengeluaran dan berat badan secara periodik R/. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan Kriteria hasil : Perubahan pola hidup meningkat dan mempertahankan berat

3) Selidiki anoreksi mual, muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat, awasi frekuensi, volume konsistensi feses R/. Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasikan jika pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan nutrisi. 4) Dorong dan berikan periode Istirahat lebih sering R/. Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam. 5) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat R/. Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang perlu atau kebutuhan energi dari makanan yang banyak mengiritasi gaster. 6) Kolaborasi ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet. R/. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diaet.

5) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit Tujuan : untuk mengidentifikasi nyeri yang ada Kriteria hasil : nyeri berkurang Intervensi : 1. Tentukan riwayat nyeri, misalnnya lokasi nyeri,frekuensi, durasi, dan intensitas(skala nyeri0-10), dan tingkatkan penghilangan yang digunakan. R/. Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan intervesi. 2. Evaluasi atau sadari terapi tertentu. Misal pembedahan, radiasi, kemoterapi,bioterapi. R/. Ketidaknyaman rentang luas adalah umum, misalnya nyeri insisis, kulit terbakar, nyeri punggung bawah, sakit kepala tergantung pada prosedur atau agen yang

digunakan. 3. Berikan ntindakan kenyamanan dasar. Misal reposisi, gosokan punggung dan aktivitas musik/televisi. R/. Meningkatkan relaksasi dan membantu mempokuskan kembali perhatian. 4. Dorong penggunaan ketrampilan manajemen nyeri. Misalnya teknik relaksasi. R/. memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol. 5. Evaluasi penghilangan nyeri atau kontrol. Nilai aturan pengobatan bila perlu R/. Tujuannya adalah kontrol nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada AKS 6. Kembangkan rencana manajemen nyeri dengan pasien dan dokter. R/. Rencana terorganisasi mengembangkan kesempatan untuk kontrol nyeri. 7. Berikan analgesik sesuai indikasi. R/. Nyeri adalah komp[likasi sering dari kanker, meskipun respon individual bebeda.