efikasi obat osteoporosis golongan antiresorpsi dan
TRANSCRIPT
EFIKASI OBAT OSTEOPOROSIS
GOLONGAN ANTIRESORPSI DAN ANABOLIK
PADA PEREMPUAN PASCA MENOPAUSE:
SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
SKRIPSI
RIBKA CAROLIN
1710211043
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN PROGRAM SARJANA
2020
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala berkat-Nya sehingga skripsi ini berhasil diselesaikan. Judul yang dipilih
dalam penelitian ini adalah “Efikasi Obat Osteoporosis Golongan Antiresorpsi dan
Anabolik pada Perempuan Pasca Menopause: Systematic Literature Review”.
Terima kasih penulis ucapkan kepada Dr. dr. Basuki Supartono, Sp.OT, FICS,
MARS selaku dosen pembimbing dan Dr.med. Dr.Sc. dr. Yanto Sandy Tjang,
SpBTKV(K), MPH, MSc, PhD, FACS, FETCS, FICS selaku dosen penguji yang
telah memberikan bimbingan yang sangat bermanfaat.
Disamping itu, ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada ayah,
ibu, serta seluruh keluarga yang telah memberikan penulis semangat dan doa.
Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada teman-teman yang telah
membantu dalam penyelesaian skripsi ini.
Penulis sadar bahwa dalam penyusunan skripsi ini masih jauh dari
sempurna. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan kritik dan saran agar penulis dapat
memperbaiki skripsi ini.
Jakarta, Desember 2020
Penulis
Ribka Carolin
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ...................................................................................................
DAFTAR ISI ..................................................................................................................
DAFTAR TABEL ..........................................................................................................
DAFTAR BAGAN .........................................................................................................
DAFTAR GAMBAR .....................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................
I.1 Latar Belakang Masalah ...........................................................................................
I.2 Pertanyaan Penelitian ...............................................................................................
I.3 Tujuan Penelitian ......................................................................................................
I.3.1 Tujuan Umum ...................................................................................................
I.3.2 Tujuan Khusus ..................................................................................................
I.4 Manfaat Penelitian ....................................................................................................
I.4.1 Manfaat Teoretis ...............................................................................................
I.4.2 Manfaat Praktis .................................................................................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................
II.1 Landasan Teori ........................................................................................................
II.1.1 Definisi Osteoporosis ......................................................................................
II.1.2 Epidemiologi Osteoporosis .............................................................................
II.1.3 Etiologi dan Patogenesis Osteoporosis ..........................................................
II.1.4 Faktor-faktor Risiko Osteoporosis .................................................................
II.1.5 Klasifikasi Osteoporosis .................................................................................
iv
II.1.6 Diagnosis Osteoporosis ...................................................................................
II.1.7 Tata Laksana Osteoporosis .............................................................................
II.2 Kerangka Teori ........................................................................................................
II.3 Kerangka Konsep ....................................................................................................
II.4 Penelitian Terkait.....................................................................................................
BAB III METODE PENELITIAN ............................................................................
III.1 Protokol dan Registrasi ..........................................................................................
III.2 Kriteria Inklusi dan Eksklusi .................................................................................
III.3 Sumber Data ...........................................................................................................
III.4 Pencarian Literatur .................................................................................................
III.5 Seleksi Studi ...........................................................................................................
III.6 Item Data ................................................................................................................
III.7 Penilaian Risiko Bias .............................................................................................
III.8 Sintesis Data ...........................................................................................................
III.9 Alur Penelitian........................................................................................................
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ....................................................................
IV.1 Hasil ........................................................................................................................
IV.2 Pembahasan ............................................................................................................
1V.3 Keterbatasan Penelitian ........................................................................................
BAB V PENUTUP ........................................................................................................
V.1 Kesimpulan ..............................................................................................................
V.2 Saran.........................................................................................................................
v
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Classification of Clinical Types of Osteoporosis.......................................11
Tabel 2. Penelitian Terkait .........................................................................................21
Tabel 3. Checklist of items to include when reporting a systematic review (with or
without meta-analysis) ...............................................................................................25
Tabel 4. Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi ........................................................27
Tabel 5. Strategi Pencarian Literatur ........................................................................28
vi
DAFTAR BAGAN
Bagan 1. Kerangka Teori ...........................................................................................20
Bagan 2. Kerangka Konsep .......................................................................................21
Bagan 3. Diagram Flow of Information ...................................................................29
Bagan 4. Alur Penelitian ............................................................................................33
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Effect of sex and race on peak bone mass can explain susceptibility to
osteoporosis as age-related bone loss ensues ............................................................6
Gambar 2. Prevalensi Osteoporosis di Indonesia Berdasarkan Jenis Kelamin Laki-
laki dan Perempuan Tahun 2006 .................................................................................6
Gambar 3. Model for etiology of osteoporosis showing various groups of factors
causing fractures and their interaction.......................................................................7
Gambar 4. Method for staging severity of vertebral fractures ................................13
Gambar 5. Radiographs of the spinal column ..........................................................13
Gambar 6. Hasil T-score ............................................................................................14
Gambar 7. Flow of information through the different phases of a systematic review
.....................................................................................................................................26
1
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang Masalah
Osteoporosis adalah salah satu penyakit yang bersifat degeneratif (Waseso,
Supartono and Fauziah, 2018). Menurut World Health Organization,
osteoporosis ditandai dengan penurunan massa tulang bersamaan dengan
gangguan dari jaringan mikroarsitektur tulang yang menyebabkan tulang
mudah patah (Resnasari, Supartono and Ekapurwani, 2020).
Osteoporosis adalah masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia, yang
memengaruhi sekitar lebih dari 200 juta orang di seluruh dunia (Upadhyaya et
al., 2020). Sementara itu, dibandingkan dengan masyarakat di negara-negara
Afrika, densitas tulang masyarakat Eropa dan Asia lebih rendah, sehingga lebih
mudah terserang osteoporosis (Kementerian Kesehatan RI, 2015).
Osteoporosis banyak menyerang orang usia lanjut dan perempuan lebih
berisiko daripada laki-laki. Hal ini dibuktikan dengan probabilitas fraktur
osteoporosis terutama pada pasien berusia 50 tahun, yaitu hampir 50% untuk
perempuan dan 22% untuk laki-laki (Gorter et al., 2020). Selain itu,
osteoporosis yang menyerang perempuan usia lanjut juga sering dikaitkan
dengan kondisi menopause, yaitu perdarahan terakhir dari uterus yang masih
dipengaruhi oleh hormon reproduksi (terutama rendahnya estrogen) dan
biasanya terjadi antara usia 45-55 tahun (Humaryanto, 2017). Menurut Strait
dkk. (dalam Hartiningsih dan Anggraeni, 2015) osteoporosis pasca menopause
terjadi karena ketidakseimbangan antara resorpsi tulang oleh osteoklas dan
pembentukan tulang oleh osteoblas.
Pencegahan dan terapi osteoporosis perlu dilakukan untuk menekan
prevalensi osteoporosis (Yunita, Imananta and Suryana, 2017). Terapi
osteoporosis bertujuan untuk meningkatkan kepadatan tulang dan mengurangi
pengeroposan tulang dan/atau retak tambahan serta mengontrol rasa sakit
(HIDAYATI, 2019). Osteoporosis yang tidak diterapi dapat menyebabkan
2
peningkatan risiko kematian, karena telah ditemukan risiko yang lebih tinggi
dari semua penyebab kematian antara pasien dengan osteoporosis dibandingkan
dengan yang tidak mengalami osteoporosis (Cai et al., 2020).
Terdapat berbagai pilihan terapi farmakologi untuk tata laksana
osteoporosis, yaitu menggunakan obat-obatan dari golongan antiresorpsi
dan/atau anabolik; dengan suplementasi kalsium dan vitamin D (Bethel, 2019).
Di sisi lain, selama ini belum ada studi yang menjelaskan perbandingan efikasi
(kemanjuran) antara golongan antiresorpsi dan anabolik untuk tata laksana
osteoporosis pada perempuan pasca menopause.
Oleh karena itu, penulis ingin melakukan studi literatur untuk mengetahui
manakah yang lebih efektif untuk tata laksana osteoporosis pada perempuan
pasca menopause, yaitu obat golongan antiresorpsi atau anabolik. Dengan
menemukan hal tersebut, studi ini diharapkan dapat memberikan informasi
yang bermanfaat untuk mengurangi prevalensi osteoporosis, memperbaiki
prognosis pasien osteoporosis di Indonesia, serta menurunkan tingkat mortalitas
akibat osteoporosis, sehingga bisa membantu meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat untuk mendukung pembangunan nasional bangsa dan negara.
I.2 Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan uraian sebelumnya di atas, maka penulis merumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut:
1. Bagaimana efikasi obat osteoporosis golongan antiresorpsi pada perempuan
pasca menopause?
2. Bagaimana efikasi obat osteoporosis golongan anabolik pada perempuan
pasca menopause?
3. Manakah golongan obat osteoporosis (antiresorpsi atau anabolik) yang lebih
efektif pada perempuan pasca menopause?
3
I.3 Tujuan Penelitian
I.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari studi literatur ini adalah untuk mengetahui
manakah yang lebih efektif untuk tata laksana osteoporosis pada perempuan
pasca menopause, yaitu obat golongan antiresorpsi atau anabolik.
I.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari studi literatur ini adalah:
1. Mengetahui efikasi obat osteoporosis golongan antiresorpsi pada
perempuan pasca menopause.
2. Mengetahui efikasi obat osteoporosis golongan anabolik pada
perempuan pasca menopause.
3. Menganalisis perbandingan efikasi obat osteoporosis golongan
antiresorpsi dan anabolik pada perempuan pasca menopause.
I.4 Manfaat Penelitian
I.4.1 Manfaat Teoretis
Menambah pengetahuan dan menemukan manakah yang lebih
efektif untuk tata laksana osteoporosis pada perempuan pasca menopause,
yaitu obat golongan antiresorpsi atau anabolik dengan melakukan studi
terhadap literatur yang mencakup dan/atau berkaitan dengan hal tersebut.
I.4.2 Manfaat Praktis
a. Manfaat bagi masyarakat, bangsa dan negara
Mengetahui manakah yang lebih efektif untuk tata laksana
osteoporosis pada perempuan pasca menopause, yaitu obat golongan
antiresorpsi atau anabolik, sehingga dapat membantu memperbaiki
prognosis pasien osteoporosis di Indonesia. Hal ini juga dapat
bermanfaat untuk menurunkan angka kejadian osteoporosis di
Indonesia, serta untuk upaya pembangunan kesehatan agar terwujud
4
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya sebagai investasi
bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial
dan ekonomis.
b. Manfaat bagi universitas
Hasil studi literatur ini diharapkan dapat menambah kepustakaan
penelitian dan referensi karya tulis ilmiah di bidang ilmu ortopedi.
c. Manfaat bagi peneliti
Mengetahui dan memahami tata cara melakukan studi literatur, serta
sebagai sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah
didapatkan dari proses perkuliahan.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Landasan Teori
II.1.1 Definisi Osteoporosis
Osteoporosis adalah penyakit metabolik tulang, ditandai dengan
menurunnya massa tulang yang disebabkan oleh berkurangnya matriks dan mineral
tulang disertai dengan kerusakan arsitektur mikro dari jaringan tulang dan berakibat
menurunnya kekuatan tulang, sehingga tulang cenderung mudah patah (Kawiyana,
2009). Secara singkat, osteoporosis dapat disebut sebagai penurunan densitas tulang
(Supartono, 2015) atau dengan kata lain didefinisikan sebagai penurunan absolut
pada massa tulang (Riggs, 1991).
II.1.2 Epidemiologi Osteoporosis
Osteoporosis dapat dijumpai di seluruh dunia dan masih merupakan
masalah kesehatan masyarakat, terutama di negara-negara berkembang (Waseso,
Supartono and Fauziah, 2018). Berdasarkan data World Health Organization,
osteoporosis menyerang sekitar 200 juta orang di seluruh dunia (Upadhyaya et al.,
2020). Sementara itu, dibandingkan dengan masyarakat di negara-negara Afrika,
densitas tulang masyarakat Eropa dan Asia lebih rendah sehingga lebih mudah
mengalami osteoporosis (Kementerian Kesehatan RI, 2015).
Perempuan lebih berisiko menderita osteoporosis daripada laki-laki, karena
perempuan memiliki peak bone mass yang lebih rendah dan disebabkan oleh
perubahan hormon yang terjadi pada masa menopause (Gambar 1) (Waseso,
Supartono and Fauziah, 2018). Menurut International Osteoporosis Foundation
(IOF), 1 dari 4 wanita di Indonesia berusia 50-80 tahun memiliki risiko lebih tinggi
menderita osteoporosis (Resnasari, Supartono and Ekapurwani, 2020). Berdasarkan
data (Gambar 2) juga dapat dilihat bahwa prevalensi osteoporosis pada perempuan
trennya meningkat seiring bertambahnya usia, dimana hal ini dapat disebabkan
6
karena menopause akibat menurunnya kadar hormon estrogen (Kementerian
Kesehatan RI, 2015).
Gambar 1. Effect of sex and race on peak bone mass can explain susceptibility to
osteoporosis as age-related bone loss ensues
Sumber: Riggs, 1991
Gambar 2. Prevalensi Osteoporosis di Indonesia Berdasarkan Jenis Kelamin Laki-
laki dan Perempuan Tahun 2006
Keterangan: Spine L1-L4 : tulang belakang bagian Lumbal 1 dan 4, Femur neck : tulang
leher paha, Total femur : keseluruhan tulang paha, Any site : osteoporosis di selain ketiga
pemeriksaan tulang di atas.
Sumber: Hasil penelitian Gunawan Tirtaraja, Bambang Setyohadi, LS Weynand, Q Zhou
di Pusat Osteoporosis Jakarta di RS. Medistra bekerjasama dengan Departemen Penyakit
Dalam Universitas Indonesia, GE Healthcare, Madisosn, WI, USA dan GE Healthcare,
Shanghai, China, Tahun 2006
7
II.1.3 Etiologi dan Patogenesis Osteoporosis
Konsep modern menyatakan bahwa osteoporosis adalah kelainan
multifaktorial. Gambar 3 memberikan model untuk kelompok utama faktor-faktor
ini dan bagaimana mereka berinteraksi. Dampak terburuk dari osteoporosis adalah
patah tulang. Hal ini merupakan hasil dari interaksi rendahnya kepadatan tulang dan
trauma. Kepadatan tulang yang rendah di kemudian hari dapat terjadi karena jumlah
massa tulang puncak yang dicapai usia dewasa muda tidak memadai atau karena
adanya peningkatan laju pengeroposan tulang. Kelompok faktor utama yang
menyebabkan peningkatan pengeroposan tulang dapat dimasukkan ke dalam
kategori penuaan, menopause, faktor lokal yang mengatur perombakan tulang, dan
faktor sporadis yang terjadi pada beberapa tetapi tidak pada anggota populasi
lainnya (Riggs, 1991).
Gambar 3. Model for etiology of osteoporosis showing various groups of factors
causing fractures and their interaction
Sumber: Riggs, 1991
Terjadinya osteoporosis secara seluler disebabkan karena jumlah dan
aktivitas sel osteoklas melebihi jumlah dan aktivitas sel osteoblas. Keadaan ini
dapat mengakibatkan penurunan massa tulang (Kawiyana, 2009).
8
Interaksi Osteoblas-Osteoklas
Homeostasis tulang bergantung pada resorpsi tulang oleh osteoklas dan
pembentukan tulang oleh osteoblas. Ketidakseimbangan proses yang digabungkan
erat ini dapat menyebabkan penyakit seperti osteoporosis. Dengan demikian,
mekanisme yang mengatur komunikasi antara osteoklas dan osteoblas sangat
penting bagi biologi sel tulang. Telah ditunjukkan bahwa osteoblas dan osteoklas
dapat berkomunikasi satu sama lain melalui kontak sel-sel langsung, sitokin dan
interaksi matriks ekstraseluler. Osteoblas dapat memengaruhi pembentukan,
diferensiasi atau apoptosis osteoklas melalui beberapa jalur, seperti jalur OPG /
RANKL / RANK, LGR4 / RANKL / RANK, Ephrin2 / ephB4 dan Fas / FasL.
Sebaliknya, osteoklas juga mempengaruhi pembentukan tulang oleh osteoblas
melalui isoform d2 dari vakuolar (H +) domain ATPase (v-ATPase) V0
(Atp6v0d2), komponen pelengkap 3a, semaphorin 4D atau mikroRNA. Selain itu,
sitokin yang dilepaskan dari matriks tulang yang terserap kembali, seperti TGF-β
dan IGF-1 juga mempengaruhi aktivitas osteoblas. Beberapa tinjauan telah
dilakukan pada komunikasi osteoblas-osteoklas (Chen, 2017).
Sementara itu, beberapa hal yang menyebabkan diferensiasi sel osteoklas
meningkat sehingga meningkatkan aktivitasnya adalah:
1. Defisiensi estrogen
Dalam keadaan normal estrogen dalam sirkulasi mencapai sel osteoblas, dan
beraktivitas melalui reseptor yang terdapat di dalam sitosol sel tersebut,
mengakibatkan menurunnya sekresi sitokin seperti: Interleukin-1 (IL-1),
Interleukin-6 (IL-6) dan Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-α), merupakan
sitokin yang berfungsi dalam penyerapan tulang. Di lain pihak estrogen
meningkatkan sekresi Transforming Growth Factor β (TGF-β), yang
merupakan satu-satunya faktor pertumbuhan (growthfactor) yang merupakan
mediator untuk menarik sel osteoblas ke tempat lubang tulang yang telah
diserap oleh sel osteoklas. Sel osteoblas merupakan sel target utama dari
estrogen, untuk melepaskan beberapa faktor pertumbuhan dan sitokin seperti
9
tersebut di atas, sekalipun secara tidak langsung maupun secara langsung juga
berpengaruh pada sel osteoklas.
2. Faktor sitokin
Pada stadium awal dari proses hematopoisis dan osteoklastogenesis, melalui
suatu jalur yang memerlukan suatu mediator berupa sitokin dan faktor koloni-
stimulator. Diantara grup sitokin yang menstimulasi osteoklastogenesis antara
lain adalah: IL-1, IL-3, IL-6, Leukemia Inhibitory Factor (LIF), Oncostatin M
(OSM), Ciliary Neurotropic Factor (CNTF), Tumor Necrosis Factor (TNF),
Granulocyte Macrophage-Colony Stimulating Factor (GM-CSF), dan
Macrophage-Colony Stimulating Factor (M-CSF). Sedangkan IL-4, IL-10, IL-
18, dan interferon-γ, merupakan sitokin yang menghambat osteoklastogenesis.
Interleukin-6 merupakan salah satu yang perlu mendapatkan perhatian, oleh
karena meningkatnya IL-6 terbukti memegang peranan akan terjadinya
beberapa penyakit, antaranya berpengaruh pada remodeling tulang dan
terjadinya penyerapan tulang berlebihan baik lokal maupun sistemik.
Sebenarnya tahun 1998 telah dikemukakan adanya hubungan antara sitokin,
estrogen, dan osteoporosis pascamenopause.
3. Pembebanan
Osteosit juga mempunyai kemampuan deteksi perubahan aliran cairan
interstisial dalam kanalikuli yang dihasilkan akibat pembebanan mekanik dan
deteksi perubahan kadar hormon, oleh karena itu gangguan pada jaringan
osteosit meningkatkan fragilitas tulang. Pembebanan mekanik pada tulang
dapat menimbulkan stres mekanik yang menyebabkan penurunan bone turnover
dan pada akhirnya terjadi osteoporosis.
II.1.4 Faktor-faktor Risiko Osteoporosis
Terjadinya osteoporosis juga dipengaruhi adanya faktor-faktor risiko. Studi
penelitian menunjukkan sejumlah faktor risiko osteoporosis yang dapat
dimodifikasi, termasuk faktor diet dan gaya hidup, sementara beberapa faktor tidak
dapat dimodifikasi (Pouresmaeili et al, 2017). Berikut pembagian faktor risiko
osteoporosis.
10
1. Faktor risiko utama yang dapat dimodifikasi, yaitu penyerapan nutrisi tidak
adekuat, kurangnya aktivitas fisik atau risiko jatuh, penurunan berat badan,
merokok, konsumsi alkohol, polusi udara, dan stres.
2. Faktor risiko utama yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu riwayat jatuh, usia
yang lebih tua, jenis kelamin, latar belakang etnis putih, fraktur sebelumnya,
dan faktor reproduksi (riwayat keluarga osteoporosis).
II.1.5 Klasifikasi Osteoporosis
Klasifikasi tipe klinis dari osteoporosis dapat dilihat pada Tabel 1.
Osteoporosis dapat diklasifikasikan menjadi primer atau sekunder, tergantung pada
ada atau tidaknya penyakit lain, prosedur pembedahan, atau pengobatan yang
diketahui terkait dengan osteoporosis (Riggs, 1991). Berikut pembagian klasifikasi
osteoporosis.
1. Osteoporosis primer, yaitu osteoporosis yang terjadi akibat kehilangan massa
tulang yang terjadi sesuai dengan proses penuaan akibat kekurangan estrogen
yang pada umumnya terjadi pada perempuan pasca menopause, serta akibat
kekurangan testosteron yang terjadi pada laki-laki (andropause). Osteoporosis
tipe ini juga dapat disebut sebagai osteoporosis akibat penuaan. Selain itu,
osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya dan dapat ditemukan pada anak-
anak, remaja, dan usia paruh baya juga tergolong dalam osteoporosis primer.
2. Osteoporosis sekunder, yaitu osteoporosis yang dipengaruhi underlying
disease, akibat obat-obatan dan lain-lain. Pada osteoporosis sekunder dapat
terjadi penurunan densitas tulang yang cukup berat.
11
Tabel 1. Classification of Clinical Types of Osteoporosis
Sumber: Riggs, 1991
II.1.6 Diagnosis Osteoporosis
Diagnosis osteoporosis dapat dilakukan dengan cara anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Secara rinci dapat dijelaskan di
bawah ini.
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Evaluasi medis umum harus dilakukan untuk menilai tingkat keparahan dan
menyingkirkan penyakit sekunder yang dapat menyebabkan osteoporosis. Pada
pasien dapat ditemukan riwayat penyakit dahulu terjadinya fraktur (meliputi
kronologi dan lokasi fraktur), riwayat pengobatan sebelumnya, onset usia dan
jenis menopause (alami atau bedah), adanya patah tulang atau osteoporosis pada
anggota keluarga lainnya, keberadaan faktor risiko seperti penggunaan alkohol
dan tembakau, riwayat operasi gastrointestinal, dan penggunaan kortikosteroid.
Selain itu, jika pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera biru, kulit tipis, dan
sendi yang renggang, kemungkinan merupakan indikasi osteogenesis
imperfecta atau terkait gangguan kolagen. Temuan fisik yang khas dari sindrom
Cushing atau hipertiroidisme juga harus dicari. Sementara itu, adanya
12
splenomegali atau hepatomegali dapat menunjukkan adanya limfoma atau
keganasan lainnya (Riggs, 1991).
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang osteoporosis dilakukan dengan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi. Secara rinci akan dijelaskan di bawah
ini.
a. Pemeriksaan Laboratorium
Semua pasien harus melakukan pemeriksaan complete blood cell count,
penentuan laju sedimentasi eritrosit, analisis kimia serum multichannel, dan
urinalisis. Kadar kalsium serum dan fosfor akan normal pada osteoporosis
primer. Kadar fosfatase alkali serum juga normal, kecuali pada peningkatan
transien selama penyembuhan fraktur tulang belakang. Jika ditemukan
peningkatan berkelanjutan dari kadar alkali fosfatase (tanpa adanya penyakit
hati), dapat diduga terjadi osteomalasia atau metastasis skeletal. Multiple
myeloma bisa muncul tanpa gejala dengan hematogram normal dan hasil
penilaian sedimentasi eritrosit yang normal. Meskipun kebanyakan kasus dapat
didiagnosis dengan serum dan elektroforesis protein urin, pemeriksaan sumsum
tulang mungkin diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan sumsum
tulang terkadang juga diperlukan untuk mendiagnosis adanya karsinoma yang
menyebar (Riggs, 1991).
b. Pemeriksaan Radiologi
Radiografi dari tulang belakang harus diperiksa pada semua pasien dengan
diagnosis fraktur tulang belakang sebagai penyebab nyeri punggung, untuk
mengevaluasi tingkat keparahan osteoporosis yang mendasari, hingga
memberikan dasar untuk menilai efek terapi fraktur di kemudian hari, dan untuk
mencari bukti sekunder adanya penyakit yang mungkin menyebabkan
osteoporosis (Riggs, 1991).
13
Gambar 4. Method for staging severity of vertebral fractures
Sumber: Riggs, 1991
Gambar 5. Radiographs of the spinal column
Keterangan: A. Normal bone in a 60-year-old woman. B. Vertebral osteoporosis in a 62-
year-old woman. There is a decrease in bone density with high-grade collapse fractures of
T-12 and L-1 and ballooning (expansion of the intervertebral discs) of L-2 and L-3.
Sumber: Riggs, 1991
14
Selain daripada uraian di atas, menurut World Health Organization (2003)
salah satu gold standard untuk mendiagnosis osteoporosis, yaitu melalui
pemeriksaan bone mineral density untuk mengetahui kepadatan tulang. Kepadatan
tulang dinyatakan sebagai perbandingan hasil densitas mineral tulang dengan nilai
normal rata-rata densitas tulang pada orang seusia dewasa muda yang dinyatakan
dengan skor standar deviasi (T-score). Kepadatan tulang diperoleh dari pengukuran
dengan menggunakan alat bone densitometry (Resnasari, Supartono and
Ekapurwani, 2020). Menurut WHO (2003), kategori kepadatan tulang dapat
digolongkan menjadi osteoporosis, osteopenia, dan normal. Berikut penjelasan
kategori kepadatan tulang menurut WHO (2003).
1. Osteoporosis, yaitu keadaan dimana densitas mineral tulang di bawah -2,5 SD.
2. Osteopenia, yaitu keadaan dimana densitas mineral tulang antara -1 sampai -2,5
SD. Jika kepadatan tulang tergolong osteopenia, maka harus hati-hati karena
kategori ini dapat disebut high risk untuk terkena osteoporosis di kemudian hari.
3. Normal, yaitu apabila densitas mineral tulang di atas -1 SD.
Pada pengukuran dengan alat bone densitometry (Gambar 6) kategori kepadatan
tulang osteoporosis ditunjukkan dengan warna merah, osteopenia dengan warna
kuning, sementara normal ditunjukkan dengan warna hijau.
Gambar 6. Hasil T-score
Sumber: Resnasari, Supartono and Ekapurwani, 2020
15
II.1.7 Pencegahan dan Tata Laksana Osteoporosis
Pencegahan osteoporosis dapat dilakukan dengan mencukupi asupan
kalsium, dimana konsumsi kalsium dapat ditingkatkan setidaknya menjadi 1.000
mg per hari untuk orang dewasa, terutama bagi yang memiliki faktor risiko
osteoporosis seperti perempuan pasca menopause. Selain itu, pencegahan juga
dapat dilakukan dengan menghindari faktor risiko, seperti merokok dan minuman
beralkohol (Riggs, 1991).
Tata laksana osteoporosis dapat dilakukan dengan pemberian terapi
farmakologi dan terapi non farmakologi (Kristiningrum, 2020). Secara rinci akan
dijelaskan di bawah ini.
1. Terapi Farmakologi
Terapi farmakologi dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan anti
osteoporosis. Berdasarkan cara kerjanya, obat osteoporosis terdiri dari:
a. Golongan antiresorpsi
Obat anti-osteoporosis golongan antiresorpsi merupakan obat yang
menurunkan kehilangan massa tulang, contohnya bisphosphonate,
calcitonin, strontium ranelate, dan denosumab. Secara rinci akan dijelaskan
sebagai berikut.
i. Bisphosphonate
Bisphosphonate oral merupakan obat yang efektif, terjangkau,
dengan data keamanan jangka panjang untuk sebagian besar
senyawa. Jika tidak ada kontraindikasi spesifik, bisphosphonate oral
dipertimbangkan sebagai terapi farmakologi lini pertama untuk
perempuan pasca-menopause dengan risiko tinggi fraktur, dan telah
disetujui untuk osteoporosis yang disebabkan oleh glucocorticoid.
Bisphosphonate bekerja mempengaruhi jalur intraseluler spesifik
pada osteoklas yang menyebabkan toksisitas seluler. Secara
spesifik, obat ini mengikat hidroksiapatit dan menghambat resorpsi
tulang oleh osteoklas melalui beberapa cara, yaitu sitotoksik atau
injuri metabolik pada osteoklas matur, menghambat penempelan
16
osteoklas pada tulang, menghambat diferensiasi dan rekrutmen
osteoklas, serta mempengaruhi struktur osteoklas yang diperlukan
untuk resorpsi tulang (komponen sitoskeleton).
ii. Calcitonin
Calcitonin menghambat resorpsi tulang dengan meningkatkan
aktivitas osteoblas dan dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua
jika obat lini pertama tidak dapat ditoleransi atau tidak efektif. Studi
menunjukkan bahwa calcitonin meningkatkan BMD lumbal dan
menurunkan petanda biologi turnover tulang, namun tidak
mencegah fraktur baru tulang vertebra, non-vertebra, dan panggul.
Calcitonin tersedia dalam bentuk injeksi dan intranasal dengan dosis
100 IU subkutan 2 hari sekali atau 200 IU intranasal sekali sehari.
iii. Strontium Ranelate
Obat ini menghambat fungsi osteoklas dan memicu diferensiasi dan
proliferasi osteoblas melalui calcium sensing receptor (CaSR) yang
menyebabkan peningkatan BMD, meskipun tidak terkait erat
dengan penurunan bermakna risiko fraktur. Obat ini telah disetujui
di Eropa untuk terapi pada pria dan perempuan pasca-menopause
dengan osteporosis berat yang tidak bisa mentoleransi obat lain.
Efek samping paling sering adalah kejadian kardiovaskular,
tromboembolisme, infark miokardium, gangguan gastrointestinal,
dan gangguan saraf seperti sakit kepala, kejang, dan gangguan
memori. Karena berisiko tinggi pada kardiovaskular, strontium
ranelate dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua untuk
osteoporosis, hanya jika obat lain tidak cocok dan tidak ada
kontraindikasi.
iv. Denosumab
Denosumab merupakan fully human monoclonal antibody pertama
yang secara spesifik mengikat RANKL untuk menghambat
pembentukan dan aktivasi osteoklas, yang menghambat resorpsi
tulang. Denosumab telah disetujui untuk terapi osteoporosis pada
17
perempuan pasca-menopause dan pria risiko tinggi fraktur karena
memiliki efikasi tinggi dalam menurunkan fraktur tulang belakang
dan tulang panggul. Pemberian denosumab subkutan setiap 6 bulan
dapat menekan resorpsi tulang sebesar 80-90%. Denosumab bisa
digunakan sebagai terapi lini pertama pada pasien yang tidak toleran
terhadap bisphosphonate oral atau pasien gagal ginjal. Denosumab
ditoleransi dengan baik dan tidak menyebabkan osteonecrosis of the
jaw dan fibrilasi arteri, namun kondisi hipokalsemia dan defisiensi
vitamin D harus diatasi terlebih dahulu sebelum mulai dan selama
terapi denosumab.
v. Romosuzumab
Obat ini merupakan antibodi terhadap sclerostin yang
memperlambat pembentukan tulang baru dan telah disetujui untuk
terapi osteoporosis pada perempuan pasca- menopause dengan risiko
tinggi fraktur. Romosuzumab merupakan satu-satunya obat yang
punya efek meningkatkan pembentukan tulang dan menurunkan
resorpsi tulang, sehingga menurunkan risiko fraktur dengan cepat.
Studi menunjukkan bahwa risiko fraktur vertebra, lengan, atau
tungkai lebih rendah pada penggunaan romosuzumab dibandingkan
alendronate setelah 12 bulan terapi, dengan efek samping sebanding.
b. Golongan anabolik
Obat anti-osteoporosis golongan anabolik merupakan obat yang
meningkatkan massa tulang, contohnya estrogen atau terapi sulih hormon,
selective estrogen receptor modulator (misalnya: raloxifene), dan
teriparatide. Secara rinci akan dijelaskan sebagai berikut.
i. Terapi sulih estrogen
Reseptor estrogen α dan β berperan dalam apoptosis osteoklas,
sehingga terapi sulih hormon estrogen progestin dengan tibolone
efektif mencegah osteoporosis pada perempuan pasca-menopause.
Studi menunjukkan perubahan BMD tulang lumbal, panggul, leher
18
femur, dan menurunkan petanda turnover tulang setelah 2 tahun
terapi. Namun, karena berpotensi meningkatkan risiko gangguan
tromboemboli, kanker payudara, cardiac event, stroke, dan kanker
endometrium, terapi sulih estrogen tidak untuk terapi preventif
osteoporosis lini pertama, dan harus diberikan dengan dosis efektif
terendah dalam periode singkat, serta tidak dihentikan mendadak
karena meningkatkan risiko fraktur osteoporotik.
ii. Teriparatide
Teriparatide merupakan recombinant human parathyroid hormone
yang disebut PTH peptide dan satu-satunya obat anabolik yang saat
ini disetujui untuk terapi osteoporosis yang menstimulasi
pembentukan tulang osteoblastik, sehingga memperbaiki kualitas
dan massa tulang. Obat ini mengaktivasi osteoblas dengan mengikat
reseptor PTH/ PTHrP tipe 1, sehingga secara langsung menstimulasi
pembentukan tulang pada lokasi remodelling aktif dan permukaan
tulang yang tidak aktif sebelumnya, serta menginisiasi lokasi
remodelling baru. Studi menunjukkan peningkatan petanda
biokimia pembentukan tulang yang cepat selama bulan pertama
terapi teriparatide tanpa disertai peningkatan resorpsi tulang.
Teriparatide diberikan secara injeksi subkutan 20 mcg/hari.
iii. Abaloparatide
Abaloparatide merupakan 34-amino acid peptide yang secara
selektif mengikat konformasi RG dari reseptor PTH tipe 1 dan
menunjukkan efek poten pada aktivitas anabolik yang menyebabkan
resorpsi tulang yang lebih rendah dibanding teriparatide. Studi fase
2 pada 222 perempuan pasca-menopause dengan osteoporosis
selama 24 minggu menunjukkan bahwa abaloparatide 80 mcg/hari
dikaitkan dengan peningkatan BMD secara bermakna pada tulang
panggul total, leher tulang paha, dan tulang lumbal dibandingkan
dengan plasebo. Peningkatan BMD pada tulang panggul total 2,6%
dengan abaloparatide 80 mcg/hari yang secara bermakna lebih tinggi
19
dibanding teriparatide (0,5%, p=0,006). Studi ACTIVE
(Abaloparatide Comparator Trial in Vertebral Endpoints) fase 3
selama 18 bulan menunjukkan bahwa abaloparatide meningkatkan
BMD dan menurunkan risiko fraktur vertebra dan non-vertebra
dibandingkan plasebo. Abaloparatide juga meningkatkan BMD non-
vertebra dan menurunkan risiko fraktur osteoporotik mayor
dibandingkan dengan teriparatide.
2. Terapi Non Farmakologi
Pemberian obat anti-osteoporosis sebaiknya tetap disertai asupan kalsium dan
vitamin D yang cukup serta menghindari faktor risiko osteoporosis seperti tidak
merokok dan tidak minum alkohol, serta olahraga yang cukup dan menghindari
risiko terjatuh atau fraktur. Suplementasi kalsium dan vitamin D berperan
penting dalam tatalaksana osteoporosis, tetapi tidak cukup untuk menurunkan
risiko fraktur. Rekomendasi asupan vitamin D berdasarkan manfaat kombinasi
kalsium dan vitamin D untuk kesehatan skeletal. Secara umum, asupan harian
yang direkomendasikan pada perempuan osteoporosis pasca-menopause adalah
1200 mg kalsium (asupan total dari makanan dan suplemen) dan 800 IU vitamin
D.
20
II.2 Kerangka Teori
Bagan 1. Kerangka Teori
Keterangan:
Kotak garis nyataditeliti
Kotak garis putustidak diteliti
(Sumber: Riggs, 1991)
Etiologi dan Patogenesis
A. Multifaktor (penuaan,
menopause, faktor
sporadis)
B. Defisiensi estrogen, faktor
sitokin, pembebanan
Faktor Risiko
1. Dapat diubah: kurangnya aktivitas fisik,
asupan kalsium rendah, kurang protein, dan
lain-lain.
2. Tidak dapat diubah: jenis kelamin perempuan,
usia, ras Asia dan Kaukasia, dan lain-lain.
Defek Seluler
Jumlah dan aktivitas osteoklas > osteoblas
Penurunan massa tulang
Osteoporosis
1. Primer
2. Sekunder
Tata Laksana Osteoporosis
1. Golongan antiresorpsi
2. Golongan anabolik
Terapi Farmakologi Terapi Non Farmakologi
1. Suplementasi kalsium dan vitamin D
2. Menghindari faktor risiko
21
II.3 Kerangka Konsep
Obat anti-osteoporosis golongan antiresorpsi
Obat anti-osteoporosis golongan anabolik
Bagan 2. Kerangka Konsep
II.4 Penelitian Terkait
Tabel 2. Penelitian Terkait
No Nama dan Tahun
Penelitian
Judul Variabel Hasil Penelitian
1. Yunita,
Imananta and
Suryana, 2017
Efikasi Terapi
Bisfosfonat
pada Pasien
Osteoporosis
Primer dan
Osteopenia
Melalui
Pemantauan
Skor DMT
(Penelitian
Dilakukan di
Poliklinik
Rheumatologi
RSUD Saiful
Anwar)
a. Variabel
Independen:
terapi
bisfosfonat
b. Variabel
Dependen:
pasien
osteoporosis
primer dan
osteopenia
Perubahan skor DMT
menunjukkan
peningkatan yang
signifikan pada tulang
bagian femoral neck,
ward’s triangle, dan g.
trochanter setelah
pengukuran skor DMT
yang kedua dengan
jarak 6-18 bulan pada
terapi bisfosfonat.
2. Nasomyont et
al., 2020
DMD –
THERAPY:
P.293 Safety
a. Variabel
Independen:
pengobatan
Pada 6 pasien dengan
DMD yang diobati
dengan teriparatide
Penurunan
kepadatan tulang
Kepadatan tulang
normal
22
and Efficacy of
Teriparatide
Treatment for
Severe
Osteoporosis in
Patients with
Duchenne
Muscular
Dystrophy
dengan
teriparatide
b. Variabel
Dependen:
pasien severe
osteoporosis
dengan
Duchenne
Muscular
Dystrophy
untuk osteoporosis
parah, kesehatan tulang
stabil dan terdapat
sedikit peningkatan
P1NP, tanpa masalah
keamanan.
3. Kessenich, 2000 Osteoporosis
and African-
American
Women
a. Variabel
Independen:
osteoporosis
b. Variabel
Dependen:
wanita Afrika-
Amerika
Wanita Afrika-Amerika
tidak ada dalam daftar
faktor risiko
osteoporosis meskipun
lebih dari 300.000 saat
ini menderita
osteoporosis. Perbedaan
struktur tulang yang
mungkin terjadi seperti
massa tulang puncak
yang lebih besar, laju
pengeroposan tulang
yang lebih lambat
setelah menopause, dan
kualitas mikroarsitektur
tulang yang lebih baik
pada wanita Afrika-
Amerika belum
didukung oleh
penelitian. Pendekatan
seperti asupan kalsium,
23
terapi penggantian
hormon, dan obat yang
mencegah dan
mengobati osteoporosis
perlu dilakukan.
24
BAB III
METODE PENELITIAN
III.1 Protokol dan Registrasi
Penelitian ini menggunakan desain penelitian literature review dengan
jenis systematic review. Protokol yang digunakan dalam systematic review ini
berdasarkan The PRISMA statement for reporting systematic reviews and
meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation
and elaboration dengan doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.06.006 (Liberati et al.,
2009).
Systematic reviews adalah alat penting untuk meringkas literatur secara
akurat dan reliabel. Systematic reviews adalah jenis penelitian yang
mengumpulkan bukti empiris sesuai dengan kriteria kelayakan yang telah
ditentukan; untuk menjawab pertanyaan penelitian yang spesifik. Systematic
reviews menggunakan metode yang eksplisit dan sistematis untuk
meminimalisir bias, sehingga dapat menyediakan temuan yang dapat
dipercaya. Karakteristik utama systematic reviews adalah serangkaian tujuan
yang dinyatakan dengan jelas dengan metodologi yang eksplisit dan dapat
direproduksi, pencarian sistematis yang mencoba untuk mengidentifikasi
semua studi yang akan memenuhi kriteria kelayakan, penilaian validitas
temuan studi yang disertakan (misalnya melalui penilaian risiko bias),
sistematika presentasi dan sintesis dari karakteristik dan temuan studi yang
disertakan (Liberati et al., 2009).
Penelitian systematic review ini menggunakan metode PRISMA
(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).
Metode PRISMA mencakup daftar tilik dari item yang harus terkandung
dalam penelitian systematic review (dengan atau tanpa meta-analisis), dimana
terdapat 27 item (Tabel 3). Selain itu, metode PRISMA juga mencakup 4 fase
alur informasi dalam pencarian literatur untuk penelitian systematic review
(Gambar 7). Daftar tilik dari item dan alur informasi tersebut bertujuan untuk
membantu memastikan kejelasan dan transparansi pelaporan systematic
25
reviews dan mengurangi risiko kecacatan pelaporan studi (Liberati et al.,
2009).
Tabel 3. Checklist of items to include when reporting a systematic review (with or without meta-analysis)
Sumber: Liberati et al., 2009
26
Gambar 7. Flow of information through the different phases of a systematic review
Sumber: Liberati et al., 2009
27
III.2 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Pemilihan literatur yang akan ditinjau dalam penelitian ini
didasarkan pada kriteria inklusi (kriteria kelayakan) dan kriteria eksklusi
(untuk mengeksklusi literatur yang tidak memenuhi kriteria inklusi).
Tabel 4. Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi
Kriteria Inklusi 1. Literatur yang membahas atau berkaitan dengan
efikasi obat osteoporosis golongan antiresorpsi
dan anabolik untuk tata laksana osteoporosis,
khususnya pada perempuan pasca menopause.
2. Literatur yang dipublikasikan dalam 10 tahun
terakhir.
Kriteria Eksklusi 1. Literatur yang tidak memiliki DOI dan ISSN.
2. Literatur yang tidak dipublikasikan dalam bahasa
Inggris.
III.3 Sumber Data
Penelusuran dilakukan menggunakan database penelitian, yaitu
PubMed dan Science Direct.
28
III.4 Pencarian Literatur
Penelusuran pada database dilakukan dengan menerapkan strategi
pencarian literatur, menggunakan kata kunci (keyword) sebagai berikut.
Tabel 5. Strategi Pencarian Literatur
No. Strategi Pencarian Literatur
1. Efficacy AND antiresorptive OR bisphosphonate OR calcitonin OR
strontium ranelate OR denosumab AND osteoporosis AND therapy OR
treatment AND post menopause
2. Efficacy AND antiresorptive OR bisphosphonate OR calcitonin OR
strontium ranelate OR denosumab AND antiosteoporosis AND drug
AND post menopause
3. Efficacy AND anabolic OR teriparatide OR abaloparatide AND
osteoporosis AND therapy OR treatment AND post menopause
4. Efficacy AND anabolic OR teriparatide OR abaloparatide AND
antiosteoporosis AND drug AND post menopause
29
III.5 Seleksi Studi
Proses yang dilakukan untuk seleksi studi didasarkan pada kriteria
inklusi dan eksklusi yang diterapkan dalam diagram flow sesuai dengan Flow
of information through the different phases of a systematic review (Gambar
7). Berikut diagram flow untuk seleksi studi pada penelitian ini.
Bagan 3. Diagram Flow of Information
Literatur dari database PubMed dengan
keyword sesuai Tabel 5
(n=?)
Literatur setelah duplikat dihapus
(n=?)
Literatur inklusi berdasarkan skrining judul
(n=?)
Literatur yang dipublikasikan dalam 10
tahun terakhir, memiliki DOI-ISSN, dan
dipublikasikan dalam bahasa Inggris
(n=?)
Literatur eksklusi
(with reasons)
(n=?)
Literatur inklusi
Membahas atau berkaitan dengan efikasi obat
osteoporosis golongan antiresorpsi dan anabolik
untuk tata laksana osteoporosis, khususnya pada
perempuan pasca menopause
(n=?)
Literatur yang ditinjau
(n=?)
Literatur eksklusi
(with reasons)
(n=?)
Literatur eksklusi
(with reasons)
(n=?)
Literatur dari database Science Direct
dengan keyword sesuai Tabel 5
(n=?)
30
III.6 Item Data
Item data yang digunakan dalam systematic review ini adalah sebagai
berikut.
1. Karakteristik studi: studi yang dipublikasikan dalam 10 tahun terakhir,
memiliki DOI-ISSN, dan dipublikasikan dalam bahasa Inggris.
2. Karakteristik pasien: pasien osteoporosis, khususnya perempuan pasca
menopause (usia ≥ 45 tahun).
3. Karakteristik intervensi: menganalisis efikasi obat osteoporosis golongan
antiresorpsi dan anabolik dan membandingkannya.
4. Jenis ukuran hasil: menjelaskan perbandingan efikasi (kemanjuran) antara
obat osteoporosis golongan antiresorpsi dan anabolik untuk tata laksana
osteoporosis pada perempuan pasca menopause (misalnya, dapat dilihat
dari bone mineral density dan/atau prognosis pasien, sebelum dan setelah
intervensi).
III.7 Penilaian Risiko Bias
Penulis akan menilai kualitas jurnal yang sudah diseleksi dengan kriteria
inklusi dan eksklusi yang bertujuan untuk menilai secara kritis suatu
penelitian, mengurangi risiko bias oleh penulis, menganalisis desain
penelitian dan memastikan bahwa hasil penelitian transparan dan dapat
direproduksi (Bilotta et al., 2014). Penilaian kualitas jurnal menggunakan
checklist The Joanna Briggs Institute (JBI) Critical Appraisal Tools. JBI
adalah sebuah institusi yang memberikan pelayanan kesehatan berbasis
evidence-based. JBI Critical Appraisal Checklist terdiri dari pertanyaan-
pertanyaan yang dapat dijawab dengan “ya”, “tidak”, “tidak jelas” atau “tidak
bisa diterapkan” (The Joanna Briggs Institute, 2016).
31
Dari total jawaban tersebut, kualitas jurnal dapat diklasifikasikan sebagai
berikut.
1. Baik: memenuhi 80% kriteria JBI
2. Sedang: memenuhi 50-80% kriteria JBI
3. Lemah: kurang dari 50% kritertia JBI
III.8 Sintesis Data
Penulis akan mengelompokkan literatur yang telah didapatkan
berdasarkan tujuan penelitian dan membandingkannya menurut karakteristik,
metode, dan hasil penelitian. Setelah itu, penulis akan merangkum
kesimpulan yang didapatkan dari literatur yang sesuai dengan kriteria inklusi,
lalu dimasukkan ke dalam tabel simpulan.
Sintesis data pada systematic review ini berfokus pada analisis efikasi
obat osteoporosis golongan antiresorpsi dan anabolik untuk tata laksana
osteoporosis pada perempuan pasca menopause. Dalam mendapatkan hasil
dan simpulan yang baik, penulis juga membandingkannya antar literatur dan
hasilnya adalah penjelasan perbandingan efikasi (kemanjuran) antara
golongan antiresorpsi dan anabolik untuk tata laksana osteoporosis pada
perempuan pasca menopause (misalnya, dapat dilihat dari bone mineral
density dan/atau prognosis pasien, sebelum dan setelah intervensi), serta
mempertimbangkan penelitian terkait.
32
III.9 Alur Penelitian
Bagan 4. Alur Penelitian
33
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
34
BAB V
PENUTUP