dystocia

I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri

tanpa intervensi penolong. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor ”P” utama

yaitu kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin

(passanger). Faktor lainnya adalah psikologi ibu (respon ibu) penolong saat bersalin

dan posisi ibu saat persalinan.

Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor-faktor "P"

tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada

satu atau lebih faktor “P” ini, dapat terjadi kesulitan atau gangguan pada jalannya

persalinan.

Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut distosia. Salah satu

penyebab dari distosia karena adalah kelainan janin. Distosia berpengaruh buruk

bagi ibu maupun janin. Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan

prognosis ibu dan janin.

Referat “Dystocia” SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

II. TINJAUAN PUSTAKA

DYSTOCIA

A. Pengertian

Dystocia adalah kemajuan persalinan yang tidak memuaskan atau kemacetan

(POGI, 2006). Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan dengan presentasi

belakang kepala yang berlangsung spontan di dalam 24 jam, tanpa menimbulkan

kerusakan yang berlebih pada ibu dan anak. Persalinan yang sulit dimana tidak ada

kemajuan dari persalinan disebut dystocia (FK Unpad, 1984).

B. Etiologi

Penyebab distosia dibagi dalam 3 golongan besar yang dapat disingkat 3P

(power, passage dan passanger).

a) Power

Berhubungan dengan kekuatan-kekuatan yang mendorong anak keluar

kurang kuat. Kekuatan ini terbagi menjadi kekuatan his dan kekuatan ibu

mengejan.

a) Kekuatan his, dapat berupa inertia uteri hipertonik maupun hipotonik

atau kelemahan his merupakan sebab terpenting dari dystocia.

b) Kekuatan ibu mengejan, karena cicatrix baru pada dinding perut,

hernia, diastase musculus rectus abdominis atau karena sesak napas.

b) Passage

Karena adanya kelainan pada jalan lahir, jalan lahir sendiri terbagi atas jalan

lahir lunak dan jalan lahir keras. Jalan lahir keras atau tulang panggul dapat

berupa kelainan bentuk panggul, dan kelainan ukuran panggul. Sedangkan

jalan lahir lunak yang sering dijumpai karena adanya tumor ovarium yang

menghalangi jalan lahir dan adanya edema pada jalan lahir yang dipaksakan

(Winkjosastro dkk., 2006).


c) Passanger

Karena kelainan letak atau kelainan janin, ukuran ataupun bentuk janin

misalnya letak lintang, letak dahi, hydrocephalus atau monstrum.

C. Klasifikasi

Pembagian dystocia dibagi berdasarkan penyebab yang mendasarinya

1. Power

a) Karena kelainan his (inertia uteri hipotonis, inertia uteri hipertonis atau

uncoordinated hypertonic uterine contraction).

b) Partus praecipitatus.

c) Lingkaran retraksi dan lingkaran konstriksi.

2. Passage

a) Pintu atas panggul.

b) Bidang tengah panggul.

c) Pintu bawah panggul.

d) Kombinasi ketiganya.

3. Passanger

a) Positio Occipito Posterior Persistens (POPP).

b) Presentasi Muka.

c) Presentasi Puncak Kepala.

d) Presentasi Dahi.

e) Letak Lintang.

f) Letak Sungsang.

g) Kehamilan Multiple.

h) Hydrocephalus.

i) Makrosomia (distosia bahu).


I. DYSTOCIA KARENA KEKUATAN UNTUK MENDORONG ANAK

KELUAR KURANG KUAT

I.1 Inertia Uteri Hypotonis

a. Definisi

Inertia uteri hypotonis atau hipotonic uterine contraction merupakan

suatu keadaan dimana kontraksi uterus terkoordinasi namun tidak adekuat

dalam membuat kemajuan dalam persalinan, biasanya his yang muncul

kurang kuat, terlalu lemah, pendek dan jarang (Cuningham et al, 2010).

Tekanan yang dihasilkan biasanya kurang dari 15 mmHg. Pada his yang

baik tekanan intrauterin mencapai 50-60 mmHg biasanya terjadi pada fase

aktif atau kala II atau disebut juga kelemahan his sekunder (FK Unpad,

1984).

Inersia uteri primer adalah his lemah sejak awal persalinan sedangkan

inersia uteri sekunder his lemah timbul setelah sebelumnya mengalami his

yang kuat (FK Unpad, 1984).

b. Etiologi

Penyebab inertia uteri umumnya belum diketahui secara pasti. Beberapa

ada yang menyebutkan beberapa penyebab yang turut berperan yakni psikis

ibu dalam kondisi ketakutan, peregangan uterus yang berlebih umumnya

pada kondisi gemelli dan hydramnion, kesempitan panggul atau karena

bagian janin tidak merapat pada segmen bawah rahim dalam hal ini kelainan

letak atau CPD (cephalo-pelvic disproportion).

c. Diagnosis

Dalam membantu melihat kelainan his dapat didukung dengan

pemeriksaan CTG dan USG, pada inersia uteri hipotoni, his yang timbul

tetap dominan pada fundus, namun kontraksi yang terjadi biasanya lebih

singkat dari biasanyanya, keadaan umum pasien pada umumnya baik, rasa

nyeri yang timbul tidak terlalu sakit. Apabila ketuban masih utuh, keadaan

ini tidak berbahaya baik bagi ibu maupun bagi janin, kecuali apabila

persalinan berlangsung lama (Winkjosastro et al, 2006).


d. Penatalaksanaan

Lakukan pengawasan terhadap keadaan umum pasien, tekanan darah,

denyut jantung janin, dehidrasi serta tanda-tanda asidosis, diberikan diet cair

sebagai persiapan operasi, infus D5% atau NaCl dan apabila nyeri diberikan

pethidine 50 mg, serta dilakukan pemeriksaan dalam di analisa apakah ada

CPD menggunakan pelvimetri atau MRI (Winkjosastro dkk., 2006).

Apabila pasien inertia uteri dengan CPD maka dilakukan seksio sesaria,

apabila tidak ditemukan CPD maka perbaiki terlebih dahulu keadaan umum

pasien, apabila kepala atau bokong sudah masuk panggul maka pasien di

edukasi untuk aktivitas berjalan, lakukan pemecahan ketuban, berikan

oksitosin drip 5 IU per D5% dimulai 20 tetes permenit dan ditambah

kecepatan infus tiap ½ jam sampai dengan kecepatan maksimal 60 tetes

permenit. Pasien harus diawasi terus menerus mengenai kekuatan interval

his dan denyut jantung janin. Apabila his menjadi kuat kontraksi lebih lama

dari 2 menit dan bunyi jantung menjadi lebih buruk makan infus dihentikan.

Dan kalau frekuensi maupun sifatnya cukup baik maka infus dipertahankan

dengan kecepatan yang berlaku pada saat itu. Apabila oksitosin drip belum

ada hasilnya maka setelah istirahat beberapa waktu boleh dicoba sekali lagi.

Kalau belum berhasil juga maka dilakukan sectio sesaria (FK Unpad, 1984).

I.2 Inertia Uteri Hypertonis

a. Definisi

Merupakan keadaan dimana his terlampau kuat, kontraksi tidak

terkoordinasi, misalnya kontraksi segmen tengah lebih kuat dari segmen

atas. Inertia uteri ini sifatnya hypertonis, sering disebut inertia spastis.

Pasien biasanya mengalami kesakitan hebat. His yang terlalu kuat dan yang

terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang singkat.

Bahaya partus presipitatus (partus yang terlalu singkat kurang dari 3 jam)

bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks

uteri, vagina dan perineum, sedangkan bayi bisa mengalami perdarahan

dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam

waktu yang singkat.


d) Etiologi

Kelainan his pertama kali ditemukan pada primigravida, khususnya

primigravida tua. Sampai seberapa jauh faktor emosi mempengaruhi

kelainan his, belum ada persesuaian paham antara para ahli. Hipertonic

uterine contraction dan incoordinate uterine contraction sering terjadi

bersama-sama yang ditandai dengan peningkatan tekanan uterus, kontraksi

yang tidak sinkron dan peningkatan tonus otot di segmen bawah rahim serta

frekuensi kontraksi yang menjadi lebih sering. Hal ini pada umumnya

berhubungan dengan solutio plasenta, penggunaan oksitosin yang

berlebihan, disproporsi sefalopelvik dan malpresentasi janin (DeCherney,

2007).

e) Diagnosis

Diagnosis dapat didukung dengan pemeriksaan CTG dan USG.

f) Penatalaksanaan

Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun, keadaan wanita

yang bersangkutan harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah diukur

tiap empat jam, pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih sering apabila ada

gejala preeklampsia. Denyut jantung janin dicatat dalam setengah jam dalam

kala I dan lebih sering kala II. Kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus

mendapat perhatian sepenuhnya. Karena pada persalinan lama selalu ada

kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narkosis,

hendaknya wanita jangan diberi makanan biasa melainkan dalam bentuk

cairan. Sebaiknya diberikan infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl

isotonik secara intravena berganti-ganti. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat

diberi pethidin 50 mg yang dapat diulangi; pada permulaan kala I dapat

diberi 10 mg morfin. Pemeriksaan dalam perlu diadakan, akan tetapi harus

selalu disadari bahwa tiap pemeriksaan dalam mengandung bahaya infeksi.

Apabila persalinan berlangsung 24 jam tanpa kemajuan yang berarti, perlu

diadakan penilaian yang seksama tentang keadaan. Selain penilaian keadaan

umum, perlu ditetapkan apakah persalinan benar-benar sudah mulai atau

masih dalam tingkat false labour, apakah ada inersia uteri atau incoordinate


uterine action dan apakah tidak ada disproporsi sefalopelvik biarpun ringan.

Untuk menetapkan hal terakhir ini, jika perlu dilakukan pelvimetri

roentgenologik atau MRI (Magnetis Resonence Imaging). Apabila serviks

sudah terbuka sedikit-dikitnya 3 cm, dapat diambil kesimpulan bahwa

persalinan dapat dimulai.1 Dalam menentukan sikap lebih lanjut perlu

diketahui apakah ketuban sudah atau belum pecah. Apabila ketuban sudah

pecah, maka keputusan untuk menyelesaikan persalinan tidak boleh ditunda

terlalu lama berhubung dengan bahaya infeksi. Sebaiknya dalam 24 jam

setelah ketuban pecah sudah dapat diambil keputusan apakah perlu

dilakukan seksio sesaria dalam waktu singkat, atau persalinan dapat

dibiarkan berlangsung terus (Winkjosastro et al, 2006).

I.3 Partus Praecipitatus

Kadang kadang pada multipara dan jarang sekali pada primipara terjadi

persalinan yang terlalu cepat (partus praecipitatus) sebagai akibat his yang

kuat dan tahanan yang kurang dari jalan lahir. Partus praecipitatus ialah

persalinan yang terjadi kurang dari 3 jam.

Bahaya bagi anak meninggi karena oxygenisasi kurang, sebagai akibat

kontraksi rahim yang terlalu kuat, mungkin juga bayi mengalami trauma

karena lahir sebelum ada persiapan yang cukup, misalnya jatuh ke lantai

(FK Unpad, 1984).

Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena

biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seorang yang menolong. Kalau seorang

wanita pernah mengalami partus presipitatus, kemungkinan besar kejadian

ini akan berulang pada persalinan berikutnya. Karena itu sebaiknya wanita

dirawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan

baik. Terapinya ialah berusaha mengurangkan his dengan sedativa. Pada

persalinan keadaan diawasi dengan cermat, dan episiotomi dilakukan pada

waktu yang tepat untuk menghindarkan terjadinya ruptura uteri. Dalam

keadaan demikian janin harus segera dilahirkan dengan cara yang

memberikan trauma sedikit-sedikitnya bagi ibu dan anak (Winkjosastro et

al, 2006)


I.4 Lingkaran Retaraksi dan Lingkaran Konstriksi (Lingkaran Bandl)

Terjadi ketika rahim berlebihan waktu persalinan misalnya karena rintangan

jalan lahir maka terjadilah lingkaran retraksi patologis, juga terkenal dengan

nama lingkaran bandl.

Adanya lingkaran bandl merupakan gejala ancaman robekan rahim.

Lingkaran bandl ini terjadi kalau ketuban sudah pecah, pembukaan sudah

lengkap dan bagian depan tidak dapat maju.

Jadi misalnya pada:

a) Kesempitan panggul

b) Hydrocephalus

c) Kelaianan presentasi atau posisi: letak lintang, letak dahi.

Batas antara bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran retraksi menjadi

sangat jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran dinamakan

lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl. Ligamentum rotundum

menjadi tegang secara lebih jelas teraba, penderita merasa nyeri terus menerus

dan menjadi gelisah. Akhirnya, apabila tidak diberi pertolongan, regangan

segmen bawah uterus melampaui kekuatan jaringan; terjadilah ruptura uteri

(Winkjosastro et al, 2006).

Terapi


Lingkaran bandl merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan persalinan

sesuai keadaan dengan SC, perforasi atau dekapitasi. Kalau pasien harus

dibawa ke RS diberi dulu morphin 20 mg. Kalau anak dilahirkan pervaginam

maka perlu dilakukan eksplorasi cavum uteri (FK Unpad, 1984).

II. DYSTOCIA KARENA JALAN LAHIR (PASSAGE)

Distosia karena kelainan jalan lahir yang penting dalam obstetri bukan

panggul sempit secara anatomis, tetapi lebih penting lagi ialah sempit secara

fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Dystocia karena

kelianan panggul adalah persalinan yang sulit yang disebabkan oleh adanya

kelainan dari bentuk panggul atau ukuran panggul. Bentuk panggul di bagi dalam

empat jenis, yaitu

a) Panggul Ginekoid

Pintu panggul yang bundar dengan diameter transversa yang sedikit lebih

panjang daripada diameter anteroposterior dan panggul tengah serta pintu

bawah panggul yang cukup luas. Dinding samping panggul lurus, spina tidak

menonjol, dan diameter transversa spina ischiadika 10 cm atau lebih.

b) Panggul Antropoid

Panggul jenis ini memiliki diameter anteroposterior yang lebih panjang

daripada diameter transversa dan dengan arkus pubis menyempit. Spina

ischiadika pada panggul jenis ini cenderung menonjol dan dinding samping

panggul cenderung berbentuk konvergen.

c) Panggul Android

Panggul android memiliki ciri pintu atas panggul berbentuk segitiga dengan

spina ischiadika menonjol kedalam dan arkus pubis menyempit. Dinding

samping biasanya konvergen, spina ischiadika menonjol, dan os sakrum tidak

melengkung tetapi lurus dan maju ke depan.

d) Panggul Platipelloid


Panggul dengan diameter anteroposterior yang lebih pendek daripada diameter

transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. Sudut

panggul anterior sangat lebar dan kelengkungan os sakrum biasanya cukup.

Dari keempat jenis panggul diatas panggul ginekoid merupakan jenis panggul

dengan prognosa persalinan paling baik, sedangkan ketiga jenis panggul lainnya

dapat menyebabkan terjadinya distosia persalinan.

Distosia karena kelainan ukuran panggul (disproporsi fetopelvik) dapat

disebabkan karena berkurangnya ukuran panggul, ukuran janin yang terlalu besar,

atau kombinasi diantara keduanya. Setiap penyempitan pada diameter panggul

baik pintu atas panggul, pintu tengah panggul, maupun pintu bawah panggul dapat

menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan.

II.1 Penyempitan pintu atas panggul

Pintu masuk panggul dianggap menyempit apabila diameter

anteroposterior terpendeknya kurang dari 10 cm atau diameter transversa

terbesarnya kurang dari 12 cm.

II.2 Penyempitan pintu tengah panggul

Pintu tengah panggul dikatakan menyempit apabila jumlah diameter

intraspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah

kurang dari atau sama dengan 13,5 cm.

II.3 Penyempitan pintu bawah panggul


Pintu bawah panggul menyempit didefinisikan sebagai pemendekan

diamter intertuberosum hingga 8 cm atau kurang.

Diagnosis

Penegakan diagnosis pada distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul

dapat ditegakkan dengan melakukan pengukuran pengukuran kapasitas panggul.

a) Pintu atas panggul

Dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan konjugata diagonalis yang

diukur dari tepi bawah simphisis phubis hingga ke promomtorium os sacrum.

Pintu atas panggul berukuran cukup apabila promontorium tidak menonjol dan

ukuran konjugata diagonalis lebih besar dari 11,5 cm.

b) Pintu tengah panggul

Dilakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kapasitas pintu tengah

panggul, pintu tengah dikatakan tidak menyempit apabila spina ischiadika tidak

menonjol, dinding samping tidak teraba melengkung, dan kecekungan os

sacrum tidak dangkal.

c) Pintu bawah panggul

Dilakukan pengukuran diameter intertuberosum dengan meletakkan tangan

terkepal pada perineum diantara kedua tuberositas ischii. Ukuran normal

apabila lebih dari 8 cm.

Penatalaksanaan

Persalinan dengan distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul atau

kelainan bentuk panggul sebaiknya dilakukan melalui perabdominam. Persalinan

pervaginam dapat dilakukan tetapi memiliki resiko kegagalan yang cukup besar

dan dapat menimbulkan terjadinya cedera pada kepala janin.

III. DYSTOCIA KARENA KELAINAN PRESENTASI, POSISI ATAU

KELAINAN JANIN (PASSAGER)


III.1 Posisi Oksipitalis Posterior Persisten (POPP)

a) Definisi

Secara normal pada presentasi belakang kepala, kepala yang pertama

sampai kedasar panggul adalah bagian oksiput, sehingga oksiput berputar

kedepan karena panggul luas didepan, pada POPP, oksiput ini tidak berputar

kedepan sehingga tetap dibelakang.

b) Etiologi

POPP ini dapat disebabkan karena beberapa hal, diantaranya bentuk

panggul antropoid, panggul android karena memiliki segmen depan yang

sempit, otot panggul yang sudah lembek biasanya hal ini terjadi pada

multipara, dan karena kepala janin yang kecil dan bulat.

c) Penatalaksanaan

Proses persalinan pada kasus POPP ini apabila dengan presentasi kepala

dan panggung longgar, maka dapat dilahirkan dengan spontan namun dengan

proses yang lama sehingga perlu adanya pengawasan ketat dengan harapan

janin dapat dilahirkan spontan pervaginam. Tindakan baru dilakukan apabila

kala II terlalu lama atau adanya tanda-tanda kegawatan pada janin. Pada

persalinan dapat terjadi robekan perineum yang teratur atau ekstensi dari

episiotomi karena mekanisme persalinan pervaginam pada POPP yaitu ketika

kepala sudah sampai pada dasar panggul, ubun-ubun besar dibawah symphisis

sebagai hipomoklion oksiput lahir melewati perineum, jalan lahir dengan

Sirkum Farensia Frontooksipitalis lebih besar dari Sirkum Suboksipito

Bregmatika sehingga kerusakan perineum atau vagina lebih luas. Sebelumnya

periksa ketuban pasien, apabila masih intake maka pecahkan terlebih dahulu

ketubannya, apabila penurunan kepala sudah lebih dari 3/5 diatas PAP atau

diatas 2 maka sebagiknya dilakukan seksio sesaria, apabila pembukaan serviks

belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi maka diberikan oksitosin drip,

bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran,

dipastikan kembali tidak adanya obstruksi kemudian apabila tidak ada tanda

obstruksi diberikan oksitosin drip, namun bila pembukaan lengkap dan kepala

masuk tidak kurang dari 1/5 PAP atau pada kala II bila kepala turun sampai


dengan Hodge III dan atau UUK lintang sudah dipimpin namun tak ada

kemajuan sehingga menyebabkan deep transvered arrest maka dilakukan

vacum ekstraksi atau forceps, namun apabila ada tanda obstruksi serta gawat

janin maka akhiri kehamilan dengan seksio sesaria.

Prognosis persalinan dengan POPP ini persalinan menjadi lebih lama dan

kerusakan jalan lahir lebih besar, selain itu kematian perinatal lebih besar pada

POPP dari pada presentasi kepala dengan UUK di bagian depan.

III.2 Presentasi Muka

a) Definisi


Pada presentasi muka, kedudukan kepala mengalami defleksi maksimal,

sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian

terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila

sudah terjadi sejak masa kehamilan sedangkan presentasi muka sekunder

apabila terjadi saat persalinan.

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga

oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian

terbawah janin. Muka janin dapat tampil sebagai dahu anterior atau posterior,

relatif terhadap simfisis pubis. Pada janin aterm, kemajuan persalinan biasanya

terhalang oleh presentasi muka mentum posterior atau dagu belakang karena

dahi janin akan tertekan untuk membuka jalan lahir. Posisi ini menghambat

fleksi kepala janin yang diperlukan untuk membuka jalan lahir. Namun

berlawanan dengan hal ini, fleksi kepala dan partus pervaginam sering

dijumpai pada presentasi dagu depan, banyak presentasi dagu posterior yang

berubah spontan menjadi presentasi dagu depan bahkan pada akhir persalinan.

b) Etiologi

Presentasi muka umumnya terjadi karena keadaan-keadaan yang

memaksa terjadinya defleksi kepala atau karena keadaan yang menghalangi

terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada

kondisi panggul sempit atau janin besar. Pada multiparitas dan perut gantung

juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. Selain

itu juga kondisi kelainan janin seperti anencephalus dan pada tumor leher dapat

mengakibatkan presentasi muka.

c) Diagnosis

Diagnosis presentasi muka tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi

sehingga pada periksa luar didapatkan dada teraba seperti punggung, bagian

belakang kepala berlawanan dengan dada, bagian dada ada bagian kecil dan

DJJ terdengan lebih jelas. Sedangkan pada periksa dalam, teraba dagu, mulut,

hidung, tepi orbita, bila ada caput maka sulit dibedakan dengan bokong,

apabila ragu, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan radiologis , rontgen atau

MRI.


d) Penatalaksaan

Proses persalinan presentasi muka kepala turun dengan sirkumfarensia

trakelo parietalis dengan dagu lintang atau miring, setelah muka sampai dasar

panggul terjadi putaran paksi dalam, dagu ke depan di bawah arkus pubis,

kemudian dengan submentum menjadi hipomoklion kepala lahir dengan fleksi

sampai dahi, UUB, belakang kepala lewati perineum, kemudian putaran paksi

luar dan badan lahir. Terkadang dagu tidak dapat diputar ke depan, posisi ini

merupakan mentoposterior persistens maka pada situasi ini dilakukan seksio

sesaria (Winkjosastro et al, 2006).

Pada kondisi dagu belakang prognosis persalinan kurang baik dan tidak

dapat pervaginam, kematian perinatal pada presentasi muka pencapai 2,5

hingga 5%. Apabila pada kondisi presentasi muka tidak disertai CPD dan

posisi dagu depan maka dilahirkan secara spontan. Dagu belakang memiliki

kesempatan berputar menjadi dagu depan bila kala II posisi mentoposterior

persistens, dagu diputar kedepan, bila berhasil maka lahirkan secara spontan

dan apabila gagal maka dilakukan seksio sesaria (Winkjosastro et al, 2006).

Presentasi muka dapat dicoba diubah menjadi prsentasi belakang kepala

dengan cara tangan dimasukkan ke vagina, tekan bagian muka dan dagu keatas,

apabila tidak berhasil lakukan dengan perasat THORN, bagian belakang kepala

dipegang dengan tangan yang masuk vagina kemudian tarik kebawah tangan

yang lain tekan dada dari luar. Hal ini dilakukan dengan syarat dagu belakang

dan kepala belum turun. Indikasi persalinan dengan seksio sesaria pada

presentasi muka yaitu posisi mentoposterior persistence dan panggul sempit

(Muchtar, 2002).


III.3 Presentasi Puncak Kepala

a) Definisi

Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala janin

merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan

atau kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan

bagian terendah. Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu

puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan

UUB sudah berputar ke depan (Muchtar, 2002).

Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan

sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior

persistens, sehingga keduanya sering kali dikacaukan satu dengan yang

lainnya. Perbedaannya pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala

yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah

sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran.


b) Etiologi

Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi dan

Patologi (2002) biasanya karena adanya kelainan panggul (panggul picak),

kepala bentuknya bundar, janin kecil atau mati, kerusakan dasar panggul atau

karena penyebab lain yaitu keadaan – keadaan yang memaksa terjadi defleksi

kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, hal ini sering

ditemukan pada janin besar atau panggul sempit, multiparitas, perut gantung,

anensefalus, tumor leher bagian depan (Muchtar, 2002).

c) Diagnosis

Untuk menentukan diagnosis presentasi puncak kepala, pada

pemeriksaan lokalis abdomen biasanya didapatkan pada bagian fundus uteri

teraba bokong dan diatas panggul teraba kepala, punggung terdapat pada satu

sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang berlawanan, oleh karena tidak

ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan

kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya. Pada auskultasi denut jantung

janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada sisi yang sama

dengan punggung janin. Pemeriksaan dalam didapatkan sutura sagitalis

umumnya teraba pada diameter transversa panggul, kedua ubun-ubun sama-

sama dengan mudah diraba dan dikenali, keduanya sama tinggi dalam panggul.

Pemeriksaan radiologis akan membantu dan menegakkan diagnosis kedudukan

dan menilai panggul.

d) Penatalaksaan

Mekanisme persalinan pada presentasi puncak kepala, putaran paksi

dalam ubun-ubun besar (UUB) berputar ke simfisis, UUB lahir kemudian

dengan glabella sebagai hipomoglion, kepala fleksi sehingga lahirlah oksiput

melalui peineum. Lingkaran kepala yang melewati panggul adalah circum

fronto-occiput sebesar kurang lebih 34cm, oleh karena itu partus akan

berlangsung lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal dimana

diameter yang melewati panggul adalah cirkum suboksipitobregmatikus

(32cm). Kepala masuk panggul paling sering pada diameter transversa PAP.

Kepala turun perlahan-lahan, dengan ubun-ubun kecil dan dahi sama tingginya

(tidak ada fleksi maupun ekstensi) dan dengan sutura sagitalis pada diameter


transversa panggul, sampai puncak kepala mencapai dasar panggul. Sampai di

sini ada beberapa kemungkinan penyelesaiannya, sering kali kepala

mengadakan fleksi, ubun-ubun kecil (UUK) berputar ke depan dan kelahiran

terjadi dengan kedudukan occipitoanterior, atau kepala mungkin tertahan pada

diameter transverse panggul, diperlukan pertolongan operatif untuk deep

transverse arrest, atau pada keadaan kepala mungkin berputar ke belakang

dengan atau tanpa fleksi, UUK menuju ke lengkung sacrum dan dahi ke pubis,

mekanisme pada kondisi ini adalah kedudukan UUK belakang menetap dan

kelahiran dapat spontan atau dengan seksio sesaria.

Presentasi puncak kepala dapat ditunggu hingga memungkinkan

kelahiran spontan, namun bila 1 jam dipimpin mengejan bayi tidak lahir dan

kepala bayi sudah didasar panggul maka dilakukan ekstraksi forceps, umunya

persalinan pada presentasi puncak kepala dilakukan episiotomi (Winkjosastro

et al, 2006).

Prognosis pada persalinan ini cukup baik baik bagi ibu maupun bagi

janin meskipun sedikit lebih lama dan lebih sukar daripada persalinan normal.

Umumnya terjadi fleksi dan melanjut ke persalinan normal (Winkjosastro et al,

2006).

III.4 Presentasi Dahi

a) Definisi

Presentasi dahi pada umumnya merupakan kedudukan sementara, posisi

ini dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka,

kejaidan presentasi dahi ini 1:400 (Winkjosastro et al, 2006).


b) Etiologi

Etiologi atau penyebab terjadinya presentasi dahi adalah presentasi muka

(Winkjosastro et al, 2006).

c) Diagnosis

Diagnosis presentasi dahi berdasarkan pemeriksaan luar seperti pada

presentasi muka namun bagian belakang kepala tidak begitu menonjol, DJJ

akan jelas terdengar pada bagian dada. Pemeriksaan dalam akan teraba sutura

frontalis, ujung yang satu akan teraba UUB dan ujung yang lainnya akan teraba

pangkal hidung dan tepi orbita (Winkjosastro et al, 2006).

d) Penatalaksaan

Persalinan pada presentasi dahi, apabila terjadi defleksi lagi dan berubah

menjadi presentasi muka maka persalinan menjadi lama dan hanya 15% lewat

persalinan spontan. Kematian perinatal pada presentasi muka sebesar 20%.

Prognosis persalinan dengan presentasi dahi ditentukan oleh janinnya,

jika janin kecil maka persalinan mungkin terjadi spontan karena bisa jadi janin

berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka, namun jika

janin berat atau besarnya normal maka persalinan tidak dapat pervaginam

sehingga dilakukan seksio sesaria oleh karena sirkumfarensia maksilo parietalis

lebih besar dari lingkaran pintu atas panggul. Pada kala I persalinan dilakukan

prasat THORN, apabila gagal maka janin tetap dilahirkan perabdominam yaitu

seksio sesaria.


III.5 Letak Lintang

a) Definisi

Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu

panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya

bila janin dalam posisi oblique). Letak lintang kasep adalah letak lintang

kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus

(Winkjosastro et al, 2006). Letak lintang dapat dibagi menjadi 2 macam, yang

dibagi berdasarkan:

a. Letak kepala

1. Kepala anak bisa di sebelah kiri ibu

2. Kepala anak bisa di sebelah kanan ibu

b. Letak punggung

1. Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso-anterior

2. Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso-posterior

3. Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorso-superior

4. Jika punggung terletak di sebelah bawah ibu, disebut dorso-inferior

b) Etiologi

Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor,

sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor –faktor tersebut

adalah :

1) Fiksasi kepala tidak ada karena panggul sempit, hidrosefalus, anesefalus,

plasenta previa, dan tumor pelvis

2) Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, atau sudah mati.

3) Gemeli

4) Pelvic kidney dan rectum penuh

5) Multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek

c) Diagnosis

1) Inspeksi

Perut membuncit ke samping

2) Palpasi

Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan


Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah

masuk ke dalam pintu atas panggul

Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri

3) Auskultasi

Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.

4) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan.

Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.

Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila

kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.

Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan

klavikula. Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil

dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

d) Penatalaksanaan

Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas panggung tidak

tertutup oleh bagian bawah anak seperti pada letak memanjang. Oleh karena itu

seringkali ketuban sudah lebih dulu pecah sebelum pembukaan lengkap atau

hampir lengkap. Setelah ketuban pecah, maka tidak ada lagi tekanan pada

bagian bawah, sehingga persalinan berlangsung lebih lama. His berperan dalam

meluaskan pembukaan, selain itu dengan kontraksi yang semakin kuat, maka

anak makin terdorong ke bawah. Akibatnya tubuh anak menjadi membengkok

sedikit, terutama pada bagian yang mudah membengkok, yaitu di daerah tulang

leher. Ini pun disebabkan karena biasnaya ketuban sudah lekas pecah dan

karena tak ada lagi air ketuban, maka dinding uterus lebih menekan anak di

dalam rahim. Dengan demikian bagian anak yang lebih rendah akan masuk

lebih dulu ke dalam pintu atas panggul, yaitu bahu anak. Karena pada letak

lintang pintu atas panggul tidak begitu tertutup, maka tali pusat seringkali

menumbung, dan ini akan memperburuk keadaan janin.

Bila pembukaan telah lengkap, ini pada awalnya tidak begitu jelas

tampaknya. Karena tidak ada tekanan dari atas oleh bagian anak pada lingkaran

pembukaan, makan lingkaran ini tidak dapat lenyap sama sekali, senantiasa

masih berasa pinggirnya seperti suatu corong yang lembut. Penting untuk


diketahui, bahwa tidak ada pembukaan yang benar-benar lengkap pada letak

lintang seperti halnya pembukaan lengkap pada letak memanjang.

Tandanya pembukaan itu sudah lengkap adalah lingkaran pembukaan itu

mudah dilalui oleh kepalan tangan pemeriksa, sedangkan pada pembukaan

yang belum lengkap, kepalan tangan pemeriksa sukar untuk memasuki

lingkaran tersebut. Lain halnya dengan letak memanjang, pada letak lintang

setelah pembukaan lengkap, karena his dan tenaga mengejan, badan anak tidak

dapat dikeluarkan dari rongga rahim, akan tetapi sebagian besar masih di dalam

uterus, meskipun tubuh anak menjadi semakin membengkok.. Jika ini terjadi

terus menerus, maka akan terjadi suatu letak lintang kasep, dimana tubuh anak

tidak dapat lagi didorong ke atas. Letak lintang kasep terjadi bukanlah karena

lamanya persalinan, namun faktor yang penting ialah karena faktor kuatnya his.

Pada letak lintang kasep, biasanya anak telah mati, yang disebabkan karena

kompresi pada tali pusat, perdarahan pada plasenta, ataupun cedera organ

dalam karena tubuh anak terkompresi dan membengkok.

III.6 Letak Sungsang

a) Definisi

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ;

Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah


ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi,

presentasi kaki.

b) Etiologi

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas

uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada

leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion),

multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis

(plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Dengan pemeriksaan USG,

prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal.

Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya

letak sungsang.

c) Diagnosis

Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin

oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas

umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X.

d) Penatalaksanaan

Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan

Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan

dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama

dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi

kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat

dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam

(Setjalilakusuma, 2000). ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus


pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit,

kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-3600 gram serta

tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak

sungsang (Wiknjosastro, 2005).

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk

menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau

perabdominan, sebagai berikut:

0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida

Umur Kehamilan >39 minggu 38 minggu < 37 minggu

Taksiran berat janin >3630 gr3629 gr -3176

gr< 3176 gr

Pernah letak sungsang Tidak 1x >2x

Pembukaan serviks <2 cm 3 cm >4cm

Station <3 <21 atau lebih

rendah

Arti nilai :

< 3 : persalinan perabdomen

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila

nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam

> 5 : dilahirkan pervaginam

Prosedur persalinan sungsang secara spontan :

a. Tahap lambat: mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang

tidak berbahaya.

b. Tahap cepat: dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin

masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.

c. Tahap lama: lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dari

ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang


tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan

perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial

(adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan

a. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.

b. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong

mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus.

Dilakukan episiotomi.

c. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu

kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari

lain memegang panggul. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat

dikendorkan terlebih dahulu.

d. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi

anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini

disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis,

seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga

mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala

janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus

uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit.

e. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan,

dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

f. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

Prosedur manual aid ( partial breech extraction ) :

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi

kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.

Tahapan :

a. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.

b. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik

(Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.


c. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and

Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

Cara klasik :

a. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan

belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian

melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit

dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan

memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang

dilahirkan.

b. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan

kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati

perut ibu.

c. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir

dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa

cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan

bawah mengusap muka janin.

d. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin

diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga

punggung janin mendekati punggung ibu.

e. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

f. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan

belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan

kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan

penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang

jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin

sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan

dengan cara yang sama.


Cara Mueller

a. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan

ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

b. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong

diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan

jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke

bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan

lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.

c. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih

dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir.

Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang

dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Cara louvset :

a. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik

sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya

berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.

b. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi

curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu

belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin

diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian

seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan

lengan dapat dilahirkan.

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

a. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan

lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4

mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan

anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin

menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain

mencengkeram leher janin dari arah punggung.


b. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang

asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh

tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika

suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan

suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,

hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Cara cunam piper :

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan

pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam

dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada

kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha

belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi

ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu,

mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

III.7 Kehamilan Multipel

a) Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan

ganda atau gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet

( 5 janin ) dan seterusnya.

b) Etiologi

Terjadinya kehamilan kembar atau multipel umumnya disebabkan oleh

adanya pembuahan satu atau lebih ovum yang berbeda. Pada kehamilan ganda

sepertiganya berasal dari satu ovum yang mengalami pembuahan kemudian

membelah menjadi dua struktur yang serupa. Faktor-faktor lain yang

mempengaruhi terjadinya kehamilan multipel antara lain.

1) Ras

Kehamilan multipel terjadi pada 1 dari 100 kehamilan pada orang kulit putih

dan 1 dari 80 kehamilan pada orang kulit hitam.


2) Hereditas

Memiliki riwayat keturunan dari ibu lebih banyak mempengaruhi dibanding

riwayat keturunan dari ayah.

3) Usia ibu dan paritas

Kehamilan multijanin umunya terjadi pada ibu dengan usia mulai dari

pubertas hingga usia 37 tahun karena adanya aktivitas ovulasi ganda yang

cukup tinggi pada usia reproduksi aktif yang dipengaruhi oleh peningkatan

kadar hormon FSH. Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada ibu

nullipara dibandingkan dengan ibu yang sudah pernah melahirkan

sebelumnya.

4) Faktor Gizi

Kehamilan kembar 20 sampai 30 persen lebih sering terjadi pada ibu yang

memiliki ukuran lebih tinggi dan lebih berat dibandingkan dengan ibu yang

memiliki ukuran tubuh yang lebih pendek dan kecil. Selain itu tingginya

asupan gizi sebelum kehamilan dan suplementasi asam folat perikonsepsi

dapat meningkatkan terjadinya kehamilan kembar.

5) Terapi Kesuburan

Induksi ovulasi dengan menggunakan obat-obatan hormonal gonadotropin

dapat meningkatkan terjadinya kehamilan multipel karena adanya

peningkatan secara mendadak hormon gonadotropin dapat memicu adanya

ovulasi ganda.

c) Diagnosis

Penegakan diagnosa pada kehamilan kembar dapat ditegakkan melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

1) Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan

kembar adalah riwayat adanya kehamilan kembar sebelumnya atau

keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas,

adanya uterus yang cepat membesar dari amenorea, gerakan janin yang

terlalu sering dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak

disebabkan obesitas atau edema.


2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan adanya dua kepala janin yang

berada di kuadram uterus yang berbeda, banyak didapatkan bagian bagian

kecil janin, teraba dua atau lebih bagian besar, dan teraba dua ballotemen.

Tinggi fundus uteri lebih besar dari kehamilan pada umumnya. Denyut

jantung janin yang terdengar lebih dari satu di tempat yang berbeda dengan

perbedaan 10 atau lebih.

3) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan USG dapat menunjukkan adanya 2 bayangan janin atau lebih

dengan 1 atau lebih kantong amnion. Diagnosis menggunakan USG yang

dilakukan pada trimester pertama masih sulit untuk mendiagnosis jumlah

janin pada uterus, jumlah kantong gestasional yang terlihat, dan posisi dari

janin di dalam uterus.

d) Penatalaksanaan

Penyulit dalam persalinan pada kehamilan kembar diantaranya persalinan

preterm, disfungsi uterus, kelainan presentasi, prolaps tali pusat, dan

perdarahan post partum. Sepanjang persalinan pasien harus sudah diberikan

infus dengan cairan RL, penyediaan transfusi darah, ampisilin 2 gram untuk

pencegahan infeksi, dan disiapkannya alat USG untuk mengevaluasi setelah

janin pertama lahir. Sebagian besar janin kembar dalam presentasi kepala-

kepala, kepala-bokong, bokong-bokong, kepala-melintang, dan lain-lain.

Presentasi kepala-kepala merupakan presentasi paling stabil selama persalinan

dan memungkinkan untuk terjadinya persalinan pervaginam. Apabila

presentasi janin pertama bokong , dapat menyebabkan terjadinya penyulit

dalam persalinan apabila janin terlalu besar, janin terlalu kecil, adanya

prolapsus tali pusat. Apabila ditemui keadaan seperti ini sebaiknya dilakukan

persalinan per abdominam.


III.8 Hidrosefalus

a) Definisi

Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi penumpukan cairan

serebrospinal yang berlebihan di ventrikel dan mengakibatkan terjadinya

pembesaran dari kranium. Volume cairan biasanya 500 – 1500 ml namun bisa

juga mencapai 5000 ml. Lingkar kepala bayi aterm normal berkisar antara 32

hingga 38 cm, namun pada hidrosefalus dapat mencapai 50 cm. Pada presentasi

apapun umumnya hidrosefalus dapat mengakibatkan terjadinya cephalo pelvic

disproportion yang berat.

b) Etiologi

Hidrosefalus sebagian besar disebabkan oleh tidak lancarnya aliran

serebrospinalis atau berlebihannya produksi cairan serebrospinal pada janin.

c) Diagnosis

Hidrosefalus pada janin dapat didiagnosis melalui.

1) Pada letak kepala dapat ditemukan kepala lebih besar dari biasanya

sehingga menonjol diatas simphisis.

2) Djj terletak lebih tinggi dari biasanya.

3) Pada pemeriksaan VT dapat diraba adanya sutura dan ubun-ubun yang

melebar tegang dan tulang kepala tipis.

4) Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya BPD lebih besar dari usia

kehamilannya.

d) Penatalaksanaan

Persalinan pada janin dengan hidrosefalus upaya yang pertama kali

dilakukan adalah pengecilan ukuran kepala bayi dengan menggunakan

sefalosintesis sehingga bayi dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam.

Namun, sefalosintesis dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan intrakranial

pada janin sehingga sebaiknya teknik ini digunakan pada janin dengan kelainan

yang sudah cukup parah. Pada kehamilan dengan janin hidrosefalus sebaiknya

dilakukan pelahiran secara perabdominam.


III.9 Makrosomia (Distosia Bahu)

a) Definisi

Makrosomia dimana janin diperkirakan memiliki berat > 4000 gram.

Faktor resiko terjadinya makrosomia yaitu riwayat melahirkan bayi besar

sebelumnya, obesitas pada ibu, multiparitas, kehamilan postterm, dan ibu

dengan diabetes mellitus. Makrosomia dapat menyebabkan terjadinya penyulit

pada persalinan diantaranya distosia bahu dan chepalo pelvic disproportion

(CPD).

Distosia bahu adalah suatu keadaan dimana diperlukannya tambahan

manuver obstetrik oleh karena terjadi impaksi bahu depan diatas simphisis

sehingga dengan tarikan ke arah belakang pada kepala bayi tidak bisa untuk

melahirkan bayi (Prawirohardjo, 2009).

b) Etiologi

Penyebab terjadinya distosia bahu antara lain :

1) Makrosomia ( bayi yang dikandung oleh seorang ibu dengan diabetes

mellitus, obesitas, dan kehamilan postterm).

2) Kelainan bentuk panggul.

3) Kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul.

c) Diagnosis

Penegakan diagnosis pada kondisi terjadinya persalinan dengan distosia

bahu antara lain (Prawirohardjo, 2009) :

1) Kepala janin telah lahir namun masih menekan vulva dengan kencang.

2) Dagu tertarik dan menekan perineum.

3) Turtle sign: suatu keadaan dimana kepala sudah dilahirkan gagal melakukan

putaran paksi luar dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara

bahu posterior dengan kepala.

4) Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu.


d) Penatalaksanaan

Penanganan persalinan dengan distosia bahu dikenal dengan “ALARM“

(Ask for help, Lift the legs and buttocks, Anterior shoulder disimpaction,

Rotation of posterior shoulder, Manual remover posterior arm).

1) Ask for help

Meminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan persalinan.

2) Lift the legs and buttocks

Melakukan manuver McRoberts yang dimulai dengan memposisikan ibu

dalam posisi McRoberts yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha

sehingga posisi lutut menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan

merotasikan kedua kaki ke arah luar. Manuver ini dapat menyebabkan

terjadinya pelurusan relatif dari sakrum terhadap vertebra lumbal disertai

dengan rotasi simphisis phubis ke arah kepala ibu serta pengurangan sudut

kemiringan panggul. Mintalah asisten untuk melakukan penekanan

suprasimphisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangan (Manuver

Massanti). Penekanan ini bertujuan untuk menekan bahu anterior agar mau

masuk ke simphisis. Sementara itu lakukanlah tarikan pada kepala janin ke

arah posterokaudal (Cunningham, 2005).


3) Anterior shoulder disimpaction

Melakukan disimpaksi bahu depan dengan menggunakan dua cara yaitu

eksternal dan internal. Disimpaksi bahu depan secara eksternal dapat

dilakukan dengan menggunakan manuver massanti, sedangkan disimpaksi

bahu depan secara internal dapat dilakukan dengan menggunakan manuver

rubin. Manuver Rubin dilakukan dengan cara (masih dalam manuver

McRoberts) masukkan tangan pada bagian posterior vagina, tekanlah daerah

ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi obliq atau transversa dan

dengan bantuan penekanan simphisis maka akan membuat bahu bayi

semakin abduksi sehingga diameternya mengecil (Prawirohardjo, 2009).

4) Rotation of posterior shoulder

Melakukan rotasi bahu belakang dengan manuver Woods. Manuver ini

dilakukan dengan cara memasukkan tangan penolong sesuai dengan

punggung bayi (jika punggung kanan gunakan tangan kanan, dan

sebaliknya) ke vagina dan diletakkan di belakang bahu janin. Bahu

kemudian diputar 180 derajat ke anterior dengan gerakan seperti membuka

tutup botol.

5) Manual remover posterior arm

Pelahiran bahu belakang secara manual dapat dilakukan dengan

menggunakan manuver Shwartz. Manuver ini dilakukan dengan cara

memasukkan tangan ke vagina sepanjang humerus posterior janin yang

dipisahkan ketika lengan disapukan ke arah dada, namun tetap terfleksi pada


siku. Tangan janin digenggam dan ditarik sepanjang sisi wajah dan

kemudian lengan belakang dilahirkan dari vagina.


III. KESIMPULAN

1. Distosia merupakan persalinan yang sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan atau

merupakan persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi janin maupun ibu.

2. Distosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu :

a. Kelainan Power

b. Kelainan Passage

c. Kelainan Passanger

3. Penanganan distosia tergantung dari jenis distosianya, dapat dilakukan manuver

obsteterik tambahan agar dapat dilahirkan secara pervaginam atau melakukan

persalinan perabdominam.


DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 1984. Obstetri patologi. Bandung: Elstar Offset, hlm. 154-217.

Moeloek FA, Nuranna L, Wibowo N, Purbadi S. 2006. Standar pelayanan medik obstetri dan ginekkologi. Jakarta: POGI, hlm. 19-20.

Muchtar R. 2002. Bentuk dan kelainan panggul dalam sinopsis obstetri. Jakarta: EGC, hlm. 315-30.

Setjalilakusuma L. 2000. Induksi persalinan dalam ilmu bedah kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

Winkjosastro GH, Hanifa. 2006. Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Winkjosastro GH, Rachimhadhi T. 2010. Ilmu kebidanan, edisi ke-4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, hlm. 599-605.


dystocia

Documents