Dua Pendekatan Berbeda dalam Memperoleh Pemindaian Tomografi Kepala Terkomputerisasi pada Cedera Kepala Ringan

Dua Pendekatan Berbeda dalam Memperoleh Pemindaian Tomografi Kepala Terkomputerisasi pada Cedera Kepala Ringan

Nyoman Golden, Wayan Niryana, Tjokorda Gde Bagus Mahadewa, Sri Maliawan, Ade ChandraJ Neurol Res 2013;3(3-4):114-121Journal ReadingAbstrakLatar belakang: Penanganan cedera kepala ringan (skor GCS 15) terutama dalam penggunaan pemindaian tomografi terkomputerisasi masih kontroversial. Sebagai negara berkembang dan besar, Indonesia mengalami beberapa permasalahan dalam penanganan cedera kepala ringan. Permasalahan tersebut berupa jumlah CT-scan yang terbatas, banyaknya jumlah pasien dengan cedera kepala ringan yang ditangani di unit gawat darurat dan jarak yang jauh antara kota-kota terpencil dengan pusat rujukan. Penelitian ini bertujuan untuk memberikan pendekatan berbeda dalam mendapatkan CT-scan pada grup pasien ini.

Metode: Penelitian ini merupakan studi kohort prospektif yang melibatkan 364 orang pasien cedera kepala dengan skor GCS 15 dan berusia lebih dari enam tahun. Seluruh data klinis yang diteliti disimpan, termasuk hasil CT-scan yang diperoleh. Hubungan antara faktor resiko klinis dan keadaan CT-scan abnormal (poin akhir pertama pada studi ini) dan kebutuhan untuk operasi (poin akhir kedua) diuji dengan menggunakan analisis univariat (X2-test). Analisis regresi logistik kemudian digunakan untuk menemukan kombinasi terbaik dari faktor-faktor klinis tersebut yang memiliki sensitivitas tinggi dalam mendeteksi CT-scan abnormal dan kebutuhan untuk operasi.AbstrakHasil: Insiden CT-scan abnormal dan kebutuhan operasi sebanyak 13,2% dan 3,7%. Hilangnya kesadaran, (RR 4.84, 95 % CI 1.29 - 18.13), amnesia (RR 4.45, 95% CI 1.86 - 10.68), trauma jaringan lunak kepala (RR 8.56, 95% CI 3.43 - 21.46), fraktur tengkorak (RR 6.81, 95% CI 2.04 - 22.77), usia > 60 tahun (RR 5.56, 95% CI 2.09 - 14.77) merupakan faktor klinis yang signifikan terhadap CT scan abnormal. Sedangkan amnesia (RR 0.068, 95% CI 0.007 - 0.626), trauma jaringan lunak kepala (RR 0.076, 95% CI 0.009 - 0.647) dan fraktur tengkorak (RR 0.145, 95% CI 0.035 - 0.607) merupakan faktor klinis yang signifikan terhadap kebutuhan operasi.

Kesimpulan: Penelitian terbaru ini memberikan dua pendekatan berbeda dalam mendapatkan CT scan kepala pada cedera kepala ringan, dimana hal ini bergantung pada ketersediaan CT scan dan tujuan dalam pengambilan CT scan.Kata kunci: cedera kepala ringan; faktor resiko; CT scan abnormal; kebutuhan operasiPendahuluanPendahuluanJenis trauma kepala yang paling sering ditemui dalam unit gawat darurat.Pemisahan antara minor head injury (skor GCS 15) dengan mild head injury (skor GCS 13-14) merupakan hal yang penting dimana hal ini berpengaruh secara signifikan terhadap lebih tingginya insiden CT scan abnormal, kebutuhan operasi dan perburukan klinis.PendahuluanWalaupun skor GCS telah digunakan secara luas untuk menilai cedera kepala, beberapa peneliti berpendapat rentang tersebut masih kurang bermanfaat dalam mengevaluasi lesi abnormal akut, terutama dalam tipe cedera kepala yang ringan. Sejumlah pasien dengan skor GCS 15 memiliki hasil CT scan yang abnormal dan beberapa persen diantaranya membutuhkan intervensi operasi. Terdapat beberapa faktor klinis dalam kelompok pasien tersebut yang memiliki risiko berkembangnya lesi intrakranial akut secara signifikan.PendahuluanTujuan dari penelitian ini : untuk menganalisa pentingnya faktor-faktor klinis dalam mendeteksi hasil CT scan abnormal dalam kelompok pasien iniuntuk menganalisa beberapa faktor klinis yang menampilkan hasil CT scan abnormal yang membutuhkan prosedur pembedahan saraf.

Dua poin akhir ini akan memberikan pendekatan berbeda dalam penggunaan CT scan terhadap cedera kepala ringan.Metode dan BahanMetode dan BahanSebuah studi kohort prospektif dilakukan terhadap 364 pasien berusia lebih dari 6 tahun dengan cedera kepala ringan yang dirawat di unit gawat darurat RSUP Sanglah pada bulan Oktober 2011 sampai Februari 2012. Seorang pasien dianggap mengalami cedera kepala ringan apabila pasien tersebut memiliki trauma pada kepala dengan disertai skor GCS 15. Seluruh pasien yang diketahui memiliki penyakit medis, mengalami penyakit serebrovaskuler atau kelainan intrakranial, dalam pengaruh alkohol maupun obat-obat, mengonsumsi obat pengencer darah, memiliki riwayat operasi otak, datang ke rumah sakit lebih dari 12 jam pasca trauma, memiliki trauma tusuk kepala, tidak mengetahui riwayat trauma secara jelas dan pasien dengan trauma berat pada organ lainnya yang membutuhkan tindakan khusus di rumah sakit tidak diikutsertakan dalam penelitian ini.

Metode dan BahanSeluruh hasil CT scan kepala dibaca terlebih dahulu oleh dokter bedah saraf yang bertugas dan kemudian dibaca kembali oleh dokter radiologi. Hasil CT scan abnormal didefinisikan sebagai lesi intrakranial akut yang dengan demikian mengeksklusi fraktur tengkorak tertutup ataupun efusi subdural kronis. Tindakan operasi bedah saraf didefinisikan sebagai kraniotomi untuk memperbaiki trauma akut. Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial tidak diikutsertakan dalam tindakan bedah saraf.Metode dan Bahan8 gejala dan tanda klinis sebagai faktor klinis untuk diperiksa pada cedera kepala ringan di unit gawat darurat. Faktor tersebut berupa hilangnya kesadaran, amnesia, kejang, muntah, nyeri kepala, trauma jaringan lunak kepala, fraktur tengkorak dan usia lebih dari 60 tahun.Metode dan BahanHilangnya kesadaran didefinisikan sebagai adanya saksi yang menyaksikan pasien dalam keadaan tidak sadar dan melaporkan hal tersebut pada residen bedah senior pada unit gawat darurat.Amnesia didefinisikan sebagai keadaan pasien yang tidak bisa menjelaskan atau mengingat kejadian yang menyebabkan trauma kepala. Trauma pada jaringan lunak kepala didefinisikan sebagai trauma yang berada di atas alis mata, termasuk abrasi dan laserasi.Metode dan BahanRiwayat dan pemeriksaan fisik dari variabel yang telah dijelaskan dilakukan oleh residen senior pada saat kedatangan pasien di bawah pengawasan langsung oleh dokter bedah saraf yang bertugas. Pasien dengan hasil CT scan normal diperbolehkan untuk pulang setelah observasi selama beberapa jam di unit gawat darurat. Seluruh pasien diberikan informasi mengenai gejala-gejala yang dapat timbul oleh lesi intrakranial dan menyarankan untuk segera kembali apabila mereka mengalami keluhan tersebut. Pasien dengan temuan CT scan abnormal dirawat di rumah sakit dan diobati (dengan atau tanpa operasi).Seluruh variabel disimpan dalam notasi binary. Kami menggunakan analisa univariat (X2-test) untuk menentukan kekuatan masing-masing faktor, lesi intrakranial dan kebutuhan untuk operasi. Analisis regresi logistik digunakan kemudian untuk menemukan kombinasi terbaik antara faktor klinis yang memiliki sensitivitas tinggi dalam mendeteksi lesi intrakranial akut dan kebutuhan operasi. Risiko relatif dengan interval kepercayaan 95% digunakan. Level signifikan diatur dengan nilai kurang dari 0,05.HasilHasilKarakteristikJumlah (%)Jenis kelaminLaki-lakiPerempuanUmur (tahun)6 1010 2021 4041 60>60 Mekanisme traumaKecelakaan lalu lintasJatuhPenganiayaanCT scanNormalAbnormalLesiEDHSDHLesi parenkimalIVHSAHEDH +SAHLesi parenkimal + SAHLesi parenkimal + EDHIntervensi operasi bedah saraf237 (65.1%)127 (34.9%)30 (8.2%)74 (20.3%)161 (44.3%)55 (15.1%)44 (12.1%)292 (80.2%)62 (17.1%)10 (2.7%)316 (86.8%)48 (13.2%)15 (31.2%)9 (18.8%)11 (22.9%)2 (4.1%)8 (16.7%)1 (2.1%)1 (2.1%)1 (2.1%)14 (3.7%)Tabel 1. Karakteristik PasienEDH: epidural hematoma; SDH: subdural hematoma; SAH: subarachnoid hemorrhage (perdarahan subarachnoid); IVH: intraventricular hemorrhage (perdarahan intraventrikular)HasilAnalisa faktor klinisTemuan CT scan abnormal. Analisa univariat ditemukan hilangnya kesadaran (RR 8.74, 95% CI 2.77 - 27.57), amnesia (RR 5.90, 95% CI 3.25 - 10.72), trauma jaringan lunak kepala (RR 8.32, 95% CI 4.61 - 15.00), nyeri kepala (RR 10.60, 95% CI 1.48 - 75.49), fraktur tengkorak (RR 8.99, 95% CI 5.86 - 13.75) dan usia > 60 years (RR 3.30, 95% CI 2.77 - 27.57) merupakan variabel yang signifikanAnalisis multivariat, ditemukan hilangnya kesadaran (RR 4.84, 95 % CI 1.29 - 18.13), amnesia (RR 4.45, 95% CI 1.86 - 10.68), trauma jaringan lunak kepala (RR 8.56, 95% CI 3.43 - 21.46), fraktur tengkorak (RR 6.81, 95% CI 2.04 - 22.77), usia > 60 years (RR 5.56, 95% CI 2.09 - 14.77) tetap menjadi variabel yang signifikan

HasilAnalisa faktor klinisKebutuhan untuk operasiAnalisis univariat, hilangnya kesadaran (RR 7.57, 95% CI 1.00 - 57.25), amnesia (RR 28.51, 95% CI 3.77 - 215.30), trauma jaringan lunak kepala (RR 40.17, 95% CI 5.32 - 307.76), fraktur tengkorak (RR 28.88, 95% CI 9.65 - 86.38) merupakan faktor yang signifikanAnalisa multivariat ditemukan amnesia (RR 0.068, 95% CI 0.007 - 0.626), trauma jaringan lunak kepala (RR 0.076, 95% CI 0.009 - 0.647) dan fraktur tengkorak (RR 0.145, 95% CI 0.035 - 0.607) tetap menjadi faktor yang signifikan

DiskusiDiskusiTidak terdapat protokol yang jelas dalam melakukan CT scan untuk cedera kepala ringan dan cenderung mengambil CT scan pada seluruh pasien dengan trauma kepala tanpa bergantung pada tingkat kesadaran pasien.Pendekatan ini tentunya cukup memakan biaya disebabkan biaya CT scan yang masih relatif mahal dan penanganan yang hampir tidak berubah dengan hasil CT tersebut.DiskusiPasien di unit gawat darurat dengan skor GCS 15 dapat memiliki lesi yang mengancam nyawa dan dapat berkembang menjadi koma maupun kematian Perlu didapatkan variabel klinis yang dapat digunakan untuk menyaring pasien-pasien tersebut untuk keperluan mengambil CT scan secara darurat.Tidak semua hasil CT akut abnormal yang dapat dianggap serius dan tidak semua hasil CT scan abnormal perlu diidentifikasi dan diterapi tanpa adanya kebutuhan operasi.DiskusiCT scan abnormalditemukan sebanyak 13,2% dari total pasien. Dapat dibandingkan dengan persentase 15% yang dilaporkan oleh Shackford et al, 17% oleh Gomez et al dan 18% oleh Hsiang et al. Faktor yang diidentifikasi signifikan dapat meningkatkan insiden hasil CT scan abnormal akut berupa hilangnya kesadaran, amnesia, trauma pada jaringan lunak kepala, fraktur kranial dan usia lebih dari 60 tahun. Temuan ini sesuai dengan hasil yang didapatkan oleh peneliti lainnya.DiskusiRiwayat kesadaran yang berubah dapat meningkatkan risiko lesi trauma intrakranial sebanyak lima kali. Amnesia tidak hanya merupakan faktor klinis pada CT scan abnormal namun juga kebutuhan untuk dioperasi. Usia > 60 tahun memiliki nilai signifikan yang berhubungan dengan hasil akut CT abnormal.DiskusiKebutuhan untuk operasiDitemukan sebanyak 3,6% dari total pasien. Sebanding dengan persentase 2,2% yang diperoleh oleh Hsiang et al, 3,2% oleh Shackford et al dan 3,9% oleh Mendelow et al. Kiset et al melaporkan persentase sebanyak 4,2% dimana sedikit lebih tinggi dari laporan lainnya. Faktor klinis yang membutuhkan operasi merupakan amnesia, trauma pada jaringan lunak kepala dan fraktur tengkorak.DiskusiPeneliti peneliti lainnya juga menyetujui fraktur tengkorak sebagai suatu variabel yang signifikan terhadap CT abnormal dan kebutuhan untuk operasi. Hsiang et al fraktur tengkorak pada cedera kepala ringan meningkatkan kebutuhan untuk intervensi operasi sebanyak 20 kali. Mendelow et al pasien dengan fraktur tengkorak dan perubahan kesadaran berpeluang 25% untuk dapat mengalami hematom intrakranial Servadei et al membandingkan lesi intrakranial dan kebutuhan untuk operasi pada pasien cedera kepala ringan baik yang disertai / tanpa fraktur tengkorak. Gomez et al keadaan fraktur tengkorak pada cedera kepala ringan secara signifikan meningkatkan kejadian hasil CT scan abnormal dan kebutuhan operasi. Menurut dokter bedah saraf, keadaan tersebut secara jelas meningkatkan risiko terjadinya lesi intrakranial dan merupakan hal yang signifikan baik secara statistik maupun klinis.DiskusiPoin akhir pertama Digunakan bagi klinisi yang tidak mau melewatkan hasil CT scan abnormal apapun dan mempertimbangkan seluruh lesi trauma sebagai hal yang serius. Ketersediaan CT scan dan pelayanan dokter bedah saraf di rumah sakit. Memakan biaya. Poin akhir kedua Tenaga medis di daerah terpencil mendeteksi pasien-pasien yang membutuhkan intervensi operasi secara dini. Pandangan dokter bedah saraf, Tujuan utama dari protokol penanganan cedera kepala ringan manapun adalah untuk mengidentifikasi terjadinya lesi trauma yang membutuhkan tindakan operasi dan untuk mengeluarkan hal tersebut sebelum perburukan klinis terjadi. DiskusiPendekatan kedua dapat menciptakan tenaga medis yang dapat merujuk kelompok pasien ini secara selektif dimana proses perujukan tidak dilakukan hanya untuk memperoleh CT scan namun juga penanganan selanjutnya. Pada penelitian kami, faktor-faktor klinis dalam kebutuhan untuk operasi mudah dikenali oleh dokter. Mengaplikasikan pendekatan ini dapat mengurangi jumlah pasien dengan skor GCS 15 yang dirujuk ke pusat bedah saraf. Dapat menurunkan angka rujukan pasien dengan cedera kepala ringan, dengan arti, lebih sedikit pasien gawat darurat yang perlu dirawat di lorong rumah sakit karena menunggu kamar.Terimakasih