dt anemia fariz

7/24/2019 Dt Anemia Fariz

1/39

ANEMIA

PENDAHULUAN

Anemia merupakan kelainan laboratorium yang paling sering ditemukan,1sekaligus masalah

medis yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia2, dan masalah kesehatan

masyarakat yang mempengaruhi populasi baik negara berkembang maupun negara maju 3.

Oleh karena frekuensinya yang demikian sering, anemia (terutama anemia ringan) seringkali

tidak mendapat perhatian oleh para dokter.2

Anemia bukanlah suatu entitas penyakit, melainkan merupakan gejala berbagai

penyakit dasar.2 Oleh karena itu dalam hal diagnosis tidaklah cukup dengan hanya

mencantumkan label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit yang mendasari anemia

tersebut.

alam pandangan medis, anemia merupakan indikator nutrisi dan kesehatan yang

buruk. !al ini dapat terlihat jelas pada dampak anemia terhadap meningkatnya risiko

kematian ibu dan anak.3"elain itu, anemia defisiensi besi (A#) sebagai kasus anemia paling

sering mengakibatkan defek perkembangan kognitif dan fisik pada anak, dan berkurangnyaproduktifitas bekerja pada de$asa.3

!al yang cukup penting adalah $acana dan persepsi masyarakat tentang anemia.

"ebagian masyarakat menganggap gejala 3% (lemah, letih dan lesu) merupakan patokan

seseorang menderita anemia. &emudian mereka mengkonsumsi hematinik yang mereka kenal

sebagai 'obat penambah darah sebagai langkah pertama yang diambil, tanpa konsultasi

kepada tenaga kesehatan.

endekatan terhadap pasien anemia memerlukan pemahaman yang komprehensif

sehingga dapat terbentuk diagnosis dan tata laksana (termasuk edukasi) yang holistic. ada

tingkat pelayanan kesehatan komunitas dipersiapkan program dan sarana pada pelayanan

kesehatan primer yang sesuai dengan kondisi populasi masing*masing.

1


2/39

PREVALENSI

#erdasarkan data +!O, prealensi anemia di dunia pada tahun 1--3*2/ adalah 1,02

milyar orang, sekitar 2,0 dari jumlah penduduk. ata ini diperoleh melalui data surey

dan estimasi regression-based. realensi tertinggi terdapat pada kelompok anak usia pra

sekolah sedang prealensi terendah terdapat pada laki*laki de$asa. +alaupun begitu, jumlah

populasi terbesar terjadinya anemia terdapat pada $anita yang tidak hamil.3

Tabel 1 Prevalensi dan Jumlah Penderita Anemia di Dunia Tahun 1!"#$$% menurut &H'

(ru) P*)ulasi Prevalensi +,- Jumlah .an/ Ter0ena )ada

P*)ulasi +dalam uta *ran/-

Anak usia pra sekolah

Anak usia sekolah

+anita hamil

+anita de$asa tidak hamil

%aki*laki de$asa

sia lanjut

2342

2/,

2145

!$4#

12,4

23,-

#!

!$%

/0

265

20

10

ari tabel 1 dapat kita lihat adanya prealensi yang tinggi pada 3 golongan yang

dipertimbangkan sebagai golongan yang rentan, yaitu anak usia pra sekolah, $anita hamil

dan $anita produktif yang tidak hamil.

Tabel # Prevalensi dan Jumlah P*)ulasi .an/ Ter0ena )ada ! (*l*n/an P*)ulasi .an/ Rentan

menurut &H'

2


3/39

ari tabel 2 didapatkan bah$a secara proporsi pada ketiga golongan yang rentan

terbanyak terdapat di Afrika, sedangkan jumlah indiidu yang terkena terbanyak adalah di

Asia 5enggara.

"elain data +!O ini, American Society of Hematology memaparkan prealensi

anemia meningkat seiring bertambahnya usia.,/roporsi anemia pada usia lanjut meningkat

dengan adanya komorbiditas seperti diabetes mellitus dan penyakit ginjal kronik.,/Anemia

terkait dengan meningkatnya risiko hospitalisasi dan kematian./ "elain itu, anemia juga

menunjukkan dampak yang negatif terhadap kualitas hidup dan fungsi fisiologi pada usia

lanjut.,/"uatu studi lain di #iella, 6talia, bah$a lebih dari satu di antara 1 orang dengan usia

lanjut (lebih dari 0/ tahun) mengalami anemia dan sebagian besar anemia ringan (!b laki*

laki 1*12,- g7dl dan !b $anita 1*11,-).08enis anemia yang didapatkan adalah anemia pada

penyakit kronik, thalassemia trait (karena 93 dari yang mengalami thalassemia ini tinggal

di daerah dengan prealensi thalassemia tinggi) dan anemia yang tidak dapat dijelaskan. 0"atu

per tiga dari anemia yang tidak dapat dijelaskan memperlihatkan gambaran myelodysplastic

syndrome.0

ari data +!O ini menggambarkan bah$a 1 dari orang terkena anemia dengan$anita hamil dan anak usia pra sekolah adalah kelompok risiko tertinggi. 3"elain itu, anemia

3


4/39

merupakan masalah kesehatan komunitas.3Anemia pada $anita dan anak*anak di sebagian

besar negara anggota +!O (132 dari 1/- negara) tercatat dalam derajat sedang*berat. 3!al

ini menjadi urgensi untuk mengealuasi ulang strategi yang ada untuk menangani anemia,

dan dibutuhkan penanganan dengan pendekatan terintegrasi.

alam hal pelayanan kesehatan primer, anemia merupakan salah satu masalah yang

sering sekaligus penting untuk diidentifikasi dan ditata laksana secara holistik.

7RITERIA ANEMIA

arameter yang paling diyakini dan paling umum2 dipakai untuk menunjukkan penurunan

massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit dan hitung eritrosit.2,4*-

:ritrosit bersirkulasi dalam darah perifer selama 1*12 hari dan sekitar 1 eritrosit hilang

dan diganti setiap hari.9,1,11:ritrosit tua dikeluarkan dari sirkulasi oleh makrofag di limpa,

hepar dan sumsum tulang.9"istemfeedback looperitropoiesis harus menjamin massa eritrosit

total tetap konstan.9#erkurangnya massa eritrosit yang melebihi produksinya mengakibatkan

peningkatan klirens eritrosit, penurunan produksi eritrosit atau kedua*duanya.9

"ecara fungsional, anemia merupakan pengurangan jumlah massa eritrosit.

2,9

Anemiasecara umum terkait dengan berkurangnya oxygen-carrying capacitypada darah, sehingga

secara praktis ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung

eritrosit.2,4*- ;amun, terdapat keadaan*keadaan tertentu dimana ketiga parameter tersebut

tidak sejalan dengan massa eritrosit, seperti pada dehidrasi, perdarahan akut dan

kehamilan.2,9,-


5/39

Anak (= / tahun)

Anak (/*12 tahun)

Anak (12*1 tahun)

%aki*laki de$asa

+anita hamil

+anita de$asa tidak hamil

= 11,

= 11,/

= 12,

= 13,

= 11,

= 12,

"elain itu, ada terdapat beberapa acuan penetapan kadar !b untuk penilaian anemia.

Tabel 2 9ebera)a A:uan Peneta)an 7adar Hb untu0 Penilaian Anemia )ada De;asa

"edangkan American Society of Hematologymengajukan batasan nilai hemoglobin

untuk anemia dengan penggolongan populasi berdasar umur dan $arna kulit. ;ilai ajuan ini

didasarkan pada data base ;!A;:"*666 (The third US National Health and Nutrition

Examination Survey) dan data base"cripps*&aiser selama tahun 1--3*22.4

Tabel % Nilai Auan 7adar Hb untu0 Penilaian Anemia menurut American Society of

Hematology

5


6/39

ntuk keperluan klinik di 6ndonesia, kriteria*kriteria yang telah disebutkan sulit untuk

dilaksanakan. Apabila digunakan secara ketat maka sebagian besar pasien yang mengunjungi

poliklinik atau dira$at di rumah sakit akan memerlukan permeriksaan ork upanemia lebih

lanjut. Oleh karena itu beberapa peneliti di 6ndonesia memakai kriteria !b kurang dari 1

g7dl sebagai a$al dari ork upanemia.2

HEMAT'P'IESIS

!ematopoiesis merupakan proses pembentukan elemen*elemen darah, yaitu sel darah merah,

granulosit, monosit, trombosit dan sel*sel imun.1"el darah yang berbeda ini merupakan

turunan dari sel prekursor tunggal yang disebutpluripotent hematopoietic stem cell (!">).

1,1*1/!"> sebagian besar terdapat di sumsum tulang. !"> memiliki kemampuan dalam

penyusunan (assortment) committed stem cell, kemudian sel tersebut akan berdiferensiasi

menjadi eritrosit, leukosit dan megakarosit.1,1*1/ iperkirakan hanya sekitar 1 dari 1. sel

di sumsum tulang merupakanstem cellyang tidak mengalami diferensiasi.11

6


7/39

(ambar 1< Hemat*)*iesis

!ematopoiesis bermula pertama kali saat perkembangan embrio dan berlangsung

selama manusia hidup.11*1/ ada sekitar minggu ketiga perkembangan fetus, terdapat sel

tertentu pada yolk sac membentuk cluster.11 !luster ini sebagian ditujukan untuk

pembentukan endotel askuler sedangkan sebagian lagi membentuk sel darah. "eiring dengan

perrkembangan embrio produksi sel darah menyebar dari yolk sac, hepar (organ utama

eritropoiesis pertengahan trimester gestasi), limpa, limfonodus dan sumsum tulang.11*1/ "aat

bulan terakhir dan sesudah lahir hanya sumsum tulang yang memproduksi sel darah.11,12,1,1/

"etelah lahir hematopoiesis berlangsung di seluruh tulang hingga usia / tahun.11,12,1,1/

+alaupun begitu, apabila terjadi kebutuhan eritropoiesis meningkat (blood loss, hipoksia,

thallasemia atau hemolisis) dapat mengaktifkan eritropoiesis ekstramedula di hepar dan limpa

sebagai mekanisme kompensasi.13

7


8/39

ada manusia de$asa (lebih dari 2 tahun) hanya ertebrae, sternum, costae,

tulang pelis (ileum) dan tulang panjang pada ujung proksimal (humerus dan tibia)

yang memproduksi sel darah.11**1/ "umsum tulang yang aktif ber$arna merah karena

adanya hemoglobin11 sedang sumsum tulang yang inaktif ber$arna kuning karena

banyaknya sel lemak. 11,12,1,1/;amun seiring dengan bertambahnya usia, daerah aktif

pada sumsum tulang berkurang11*13 seiring dengan meningkatnya jaringan lemak

secara bertahap13.


9/39

ada studi saat ini akan lebih diulas mengenai eritropoiesis, dalam kaitannya dengan

anemia.

ERITR'P'IESIS


10/39

(ambar !< Peran Rese)t*r Trans>errin dan =ibr*ne:tin dalam Eritr*)*iesis

kuran dan bentuk pyramid eritroid beragam. "aat terjadi supresi produksi, seperti

anemia pada penyakit ginjal kronik, distribusi eritroblast terlihat normal, tanpa adanya

gambaran morfologi atau ferrokinetic suatu eritropoiesis yang inefektif atau apoptosis

eritroblast yang abnormal. "aat produksi meningkat, seperti pada anemia hemolitik berat,

pyramid eritroblast juga terlihat nornmal, tanpa adanya mitosis tambah. !al ini menunjukkan

bah$a laju eritropoiesis tampaknya bergantung pada jumlah pyramid eritroid (progenitor)

yang dibentuk dan bukan pada bentuknya.13,10

"aat eritroblast matur, aktifitas sintesis meningkat cepat, yaitu produksi seluruh

protein yang karakteristik untuk eritrosit matur, khususnya globin. "embilan puluh lima

persen protein dalam eritrosit adalah hemoglobin, pada de$asa sebagian besar !b A, dengan

sedikit !b ? dan !b A2.11,12,13,10

5erjadi beberapa perubahan saat maturitas eritroblast. ensitas :po@ menurun secara

tajam saat a$al terbentuk eritroblast dan hilang saat terbentuk eritroblast matur. ;amun

terjadi peningkatan tajam jumlah reseptor transferrin, yang menunjukkan meningkatkan

kebutuhan besi untuk sintesis heme. "elain itu, dibutuhkan pula lingkungan mikro untuk

proliferasi dan maturasi eritroblast.


11/39

sumsum tulang dan fibronectin memiliki kepentingan tersendiri untuk eritroblast. !ilangnya

reseptor fibronectin menandakan adanya migrasi retikulosit ke darah namun sebagian

retikulosit tetap kaku bahkan setelah dilepas ke darah dan disekuestrasi sementara oleh limpa.

Adanya enukleasi dapat diinduksi oleh stroma sumsum tulang atau sel endotel.13,10

ematangan eritrosit dibantu oleh dua itamin, yaitu itamin #12 dan asam folat.12

(ambar 2< S0ema Di>erensiasi Eritr*id

Re/ulasi Eritr*)*iesis

:ritropoiesis dipengaruhi oleh hormon7sitokin, reseptor dan faktor transkripsi.11,13,10 ?aktor

transkripsi A5A*1 berperan penting dalam eritropoiesis normal dan mengaktifasi beberapa

gen spesifik eritroid termasuk globin dan protein sitoskeleton eritrosit. A5A*1 bersama :po

menginduksi ekspresi protein anti apoptosis (#cl*Bl) dan berinteraksi dengan beberapa

11


12/39

protein (?O*1 C .1). 6nteraksi fisis secara langsung antara A5A*1 dan ?O*1 penting

dalam maturasi eritroid dan megakariosit normal manusia. "ebaliknya, interaksi A5A*1

dengan .1 menginhibisi eritropoiesis dan diperlukan augmentasi yang tepat pada

eritropoiesis manusia de$asa dengan stres. 5idak adanya .1 dibutuhkan pada akhir proses

diferensiasi eritroid.1,11,13

!"> dan #?*: membutuhkan stem cell factor, interleukin*3, granulocyte-

macrophage colony stimulating factor dan trombopoietin untuk pertumbuhan dan

keberlangsungan hidupnya.11,13,10

(ambar 2< Re/ulasi Eritr*)*iesis *leh Hi)*0sia dan Peran Sit*0in

:ritropoietin

!ormon utama yang meregulasi eritropoiesis adalah eritropoietin (:po). "elama

perkembangan fetus, sebagian besar :po diproduksi hepar. "aat lahir terjadi peralihan

produksi :po secara bertahap oleh ginjal. ada de$asa, ginjal memproduksi -*-/ :po,

sisanya dibentuk di hepar (4 ). rogenitor eritroid mengekspresikan :po masing*masing

dan dibutuhkan kadar yang berbeda untuk optimalisasi proses maturasi eritroid.13,10

roduksi :po diatur oleh kondisi hipoksia pada leel transkripsi. :po tidak disimpan

melainkan segera disekresi. :po diekskresi melalui urin sejumlah 1 dari seluruh :po

dalam tubuh dan didegradasi setelah berikatan dengan :[email protected],10

12


13/39

(ambar %< Res)*n Eritr*)*ietin terhada) Hem*/l*bin

Hypoxia "nducible #aktor-$(!6?*1)

ada kondisi normal produksi :po diperantarai oleh menurunnya saturasi oksigen

hemoglobin (hipoksemia). @egulasi homeostasis oksigen sangat penting untuk

keberlangsungan hidup. #eberapa mekanisme kompensasi terjadi sebagai respon terhadaphipoksia.13

!6?*1 berperan dalam kondisi hipoksia melalui regulasi transkripsi :po. !6?*1

merupakan bagian dari mekanisme oxygen-sensing. !6?*1 mengatur gen yang

mempertahankan kebertahanan hidup sel dalam kondisi iskemia.13

5erdapat 2 sub unit !6?*1, yaitu !6?*1 alpha dan !6?*1 beta. !anya !6?*1 alpha

yang diregulasi oleh hipoksia, dan didegradasi secara cepat saat terjadi normoDia. &ondisi

yang kompleks ini membentuk sensor terhadap oksigen.13

13


14/39

(ambar 6< HI="1 dalam Eritr*)*iesis

@eseptor :ritropoietin (:po@)

6nteraksi antara :po dan :po@ mengakibatkan E

F "timulasi pembelahan sel eritroid

F iferensiasi eritroid yang diinduksi oleh ekspresi protein spesifik eritroid

F reensi apoptosis progenitor eritroid

"itoplasma :po@ mengandung domain regulasi positif yang berinteraksi dengan%anus kinase

& (8A&2). "etelah :po dan :po@ berikatan, terjadi fosforilasi 8A&2, :po@ dan protein

lainnya ("5A5*/) yang mengakibatkan inisiasi kaskade erythroid-spesific signaling untuk

terjadinya diferensiasi !"> menjadi #?*:. "elain itu, sitoplasma :po@ pun mengandung

domain regulasi negatif yang berinteraksi dengan hematopoietic cell phosphatase(!>) dan

menginaktifasi transduksi sinyal.13,10

14


15/39

(ambar 3< Intera0si EP' dan EP'R

"istem @enin Angiotensin Aldosteron

"istem renin angiotensin aldosteron ("@AA) mengatur homeostasis cairan dan elektrolit serta

tekanan darah. alam kaitannya dengan eritropoiesis, didasarkan pada berkurangnya tekanan

oksigen di ginjal memicu !6?*1 untuk menginduksi pelepasan :po. "elain itu, Angiotensin 66

secara bermakna memodulasi eritropoiesis.13,10

Hem*/l*bin

!emoglobin merupakan substansi 'nya$a pada setiap eritrosit, karena merupakan komponen

pemba$a oksigen. "etiap eritrosit tak lain merupakan kantong berisi cairan G dalam hal ini

hemoglobin. "elama 12 hari, eritrosit dengan kadar hemoglobin yang normal berada dalam

sirkulasi. "etiap organ mayor pada tubuh manusia bergantung pada oksigenasi untuk

pertumbuhan dan menjalankan fungsinya. roses ini secara tepat berada dalam kendali

hemoglobin.10,14


16/39

merupakan produk akhir dalam sintesis heme. "aat besi terinkorporasi, besi bergabung

dengan protoporphyrin untuk membentuk molekul hemeyang lengkap.14

2. 'lobin. lobin mengandung asam amino yang saling terhubung membentuk rantai

polipeptida. @antai yang paling penting pada hemoglobin de$asa adalah rantai alphadan

beta. !eme dan globin terhubung oleh ikatan kimia.14

"truktur tambahan yang menyokong molekul hemoglobin adalah 2,3* G substansi yang

dihasilkan melalui jalur :mbden*


17/39

5erdapat 2 gen untuk produksi rantai alpha dan 1 gen untuk rantai Heta sehingga tiap indiidu

memiliki gen untuk rantai alpha dan 2 gen untuk rantai Heta. @antai alpha merupakan

komponen yang konstan pada hemoglobin de$asa.


18/39

?ungsi !emoglobin

5ransport oksigen merupakan fungsi utama hemoglobin. "elain itu, hemoglobin memiliki

kemampuan menarik >O2 dari jaringan untuk menjaga keseimbangan p! darah.


19/39

:ritrosit hidup di sirkulasi sekitar 12 hari. 11*13,10+alaupun eritrosit matur tidak berinti,

mitokondria atau reticulum endoplasma, namun memiliki enHim sitoplasmik yang mampu

mengadakan metabolisme glukosa dan membentuk sedikit A5 dan terutama dalam bentuk

;A!. "elanjutnya ;A! berfungsi dalam E

F mempertahakan kelenturan membran sel

F mempertahankan transport ion melalui membran

F mempertahankan besi hemoglobin sel agar tetap dalam bentuk fero

F mencegah oksidasi protein dalam eritrosit.

"istem metabolisme dalam eritrosit makin lama makin kurang aktif dan akhirnya sel menjadi

rapuh.13,10

estruksi 6ntraaskuler

#ila membran eritrosit rusak saat berada dalam sirkulasi, maka terjadi destruksi eritrosit

intraaskuler. !al ini jarang, biasanya terjadi pada kasus hemolisis seperti transfusi

inkompatibel A#O dan hemoglobinuria nokturnal paroksismal dimana terdapat kompleks

komplemen yang membuat membran eritrosit 'berlubang.13

estruksi :kstraaskuler

"ebagian besar hidup eritrosit berakhir saat dimakan oleh makrofag. 5erdapat mekanisme

signaling agar makrofag dapat membedakan eritrosit muda normal dengan eritrosit yang

rusak, melalui berkurangnya deformabilitas eritrosit karena rusaknya membran sel atau

berubahnya iskositas dan7atau berubahnya properti permukaan eritrosit akibat ikatan

antigen*antibodi, berikatan dengan komponen komplemen atau suatu ikatan kimia, khususnya

yang menyebabkan kerusakan membran secara oksidatif.13

ETI'PAT'(ENESIS

19


20/39

Anemia merupakan suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh pelbagai penyebab. ada

dasarnya anemia disebabkan oleh E

1. angguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang

2. &ehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)3. roses penghancuran dalam tubuh sebelum $aktunya (hemolisis)

. atogenesis yang kompleks atau tidak diketahui.2

Tabel 6 7lasi>i0asi Anemia menurut Eti*)at*/enesis

Anemia 0arena /an//uan )embentu0an eritr*sit dalam sumsum tulan/

1. &ekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit

a. Anemia defisiensi besi

b. Anemia defisiensi asam folatc. Anemia defisiensi itamin #12

2. angguan penggunaan (utilisasi) besi

a. Anemia akibat penyakit kronik

b. Anemia sideroblastik

3. &erusakan sumsum tulang

a. Anemia aplastic

b. Anemia mieloptisik

c. Anemia pada keganasan hematologi

d. Anemia diseritropoieik

e. Anemia pada sindrom mielodisplastik

Anemia akibat kekurangan eritropoietin E anemia pada gagal ginjal kronikAnemia a0ibat hem*ra/i

1. Anemia pasca perdarahan akut

2. Anemia akibat perdarahan kronik

Anemia hem*liti0

1. Anemia hemolitik intrakorpuskular

a.


21/39

E>e0 )ada Trans)*r '0si/en

!ipoksia jaringan terjadi bila tekanan oksigen di kapiler terlalu rendah untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme sel. ada orang normal, eritrosit harus memenuhi kebutuhan oksigen

untuk jaringan tubuh total sekitar 2/ m%7menit. &ebutuhan tersebut dipenuhi mengingat

oxygen-carryong capacitypada darah normal sekitar 2 m%7% darah dan curah jantung

berkisar / m%7menit, hal ini berarti terdapat 1 m%7menit oksigen pada tingkat

jaringan. :kstraksi I bagian ini mengakibatkan adanya gradien tekanan oksigen. radien ini

yang mempertahankan tekanan difusi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

sel. ada anemia, adanya ekstraksi tersebut menyebabkan desaturasi hemoglobin yang lebih

besar dan tekanan oksigen yang lebih rendah pada kapiler (venous end). Anoksia yang terjadi

mengakibatkan sejumlah kompesasi dan penyesuaian suplai darah dan oksigen, dan

mengakibatkan munculnya gejala*gejala pada anemia.9,19

(ambar 11< Pen/aruh (radien Te0anan '0si/en

Hypoxia-Inducible Trancscription Faktor 1

eran !6?*1 dalam regulasi proteksi terhadap hipoksia meliputi control respirasi, regulasi

transkripsi gen glikolisis, angiogenesis dan metabolisme energi.9,19

21


22/39

(ambar 1#< HI="1 seba/ai Re/ulat*r )ada Eritr*)*iesis

9er0uran/n.a 7*nsumsi '0si/en

initas '0si/en


23/39

(ambar 1!< 7urva Dis*siasi

Penin/0atan Per>usi Jarin/an

"eiring dengan berkurangnya oxygen-carrying capacity, tekanan oksigen jaringan dapat

dikompensasi dengan peningkatan perfusi jaringan melalui perubahan aktifitas asomotor

dan angiogenesis. !al ini bersifat selektif terhadap organ yang dilengkapi dengan adanya

pengalihan darah dari area donor non ital menuju organ resipien yang sensitif terhadap

oksigen. ada anemia akut area donor yang utama adalah bantalan mesenterium dan iliaka

sedangkan pada anemia kronis area donor adalah jaringan kutaneus dan ginjal.9,19

Jasokonstriksi dan penurunan oksigen di kulit menyebabkan gambaran pucat di kulit.

i ginjal suplai oksigen pada kondisi di ba$ah normal melebihi kebutuhan oksigen, danperfusi ginjal dapat ditoleransi meskipun pada penurunan oksigen yang berat. +alaupun

begitu, organ dengan kebutuhan oksigen yang besar (miokardium, otak dan otot) sebagian

besar tidak terpengaruh oleh penurunan ringan oxygen-carrying capacity.9,19

Penin/0atan ?urah Jantun/

23


24/39

&ondisi anemia menurunkan fraksi oksigen yang harus diekstraksi dalam setiap sirkulasi

sehingga dapat mempertahankan tekanan oksigen yang tinggi. &arena iskositas darah pada

anemia berkurang dan adanya dilatasi askuler secara selektif menurunkan resistensi perifer,

peningkatan curah jantung dapat dipertahankan tanpa peningkatan tekanan darah. ada orang

yang sehat, peningkatan curah jantung saat istirahat terjadi bila konsentrasi hemoglobin

kurang dari 4 g7dl dan adanya hipereaktifitas jantung terjadi pada konsentrasi hemoglobin

yang lebih rendah lagi.9,19

5anda hipereaktifitas jantung meliputi takikardia, peningkatan pulsasi arteri dan

kapiler dan adanya murmur akibat aliran hemodinamik.


25/39

Aktifitas eritroid yang teraugmentasi memperlebar area sumsum tulang yang dapat

menyebabkan nyeri sternal dan nyeri tulang yang difus. 8umlah dan proporsi retikulosit

meningkat.9,19

Hi)*0sia Jarin/an .an/ Tida0 Ter0*re0si

!ipoksia jaringan tetap bertahan dalam beberapa gradasi tertentu $alaupun mekanisme

kompensasi sudah terjadi. !ipoksia merupakan sinyal a$al yang penting untuk mekanisme

kompensasi kardioaskuler dan eritropoiesis yang kuat, namun hipoksia jaringan berat dapat

menyebabkan gejala seperti sesak saat aktifitas atau bahkan saat istirahat, angina, klaudikasio

intermiten, keram otot terutama saat malam hari, nyeri kepala dan lelah. #eberapa gejala

gastrointestinal dan genitourinaria yang difus terkait dengan anemia (seperti keram abdomen,

mual), namun apakah gejala ini menunjukkan hipoksia jaringan, kompensasi redistribusi

darah atau penyakit dasar anemia masih belum dapat dijelaskan.9,19

EVALUASI 7LINIS TERHADAP ANEMIA

:aluasi terhadap pasien dengan anemia membutuhkan anamnesis dan pemeriksaan fisis

yang teliti, serta pemeriksaan penunjang yang tepat.

Mani>estasi 7linis


26/39

* ;yeri pada tungkai, parestesia dan kesulitan berjalan mengarah pada anemia

pernisiosa2,9,19

3. ejala penyakit dasar E

* %atar belakang geografis dan etnik yang terkait dengan peningkatan kelainan

herediter (defisiensi 0 dan hemoglobinopati sering ditemukan di 5imur 5engah

atau keturunan Afrika)

* ri$ayat keluarga dengan kecurigaan penyakit hemolisis herediter (termasuk

hemoglobinopati) dan kelainan perdarahan herediter, sebagai kata kunci yaitu

ri$ayat perdarahan, ikterus, batu empedu dan splenektomi

* pekerjaan pasien, peralatan rumah tangga yang biasa digunakan dan hobi harus

ditelaah untuk menilai adanya paparan terhadap agen toksik7obat yang dapat

mengakibatkan anemia hemolitik atau anemia aplastik

* ri$ayat berpergian (area endemik)* kebiasaan minum alkohol

* perubahan kebiasaan defekasi (mengarah ke neoplasma kolon dan rectum)

* untuk $anita, ditanyakan apakah dalam masa menstuasi, banyaknya perdarahan yang

terjadi

* bila post partumataupost abortion, ditanyakan banyaknya perdarahan dan interal

antarapartus7aborsi hingga saat anamnesis

* ada tidaknya demam. Adanya demam dapat mengarah pada infeksi, limfoma atau

keganasan lain, atau penyakit kolagen.

* +arna urin yang abnormal (darah atau !b) dapat mengarah pada penyakit saluran

kemih atau gangguan hematologis.

* (techiae dan ekimosis dapat mengindikasikan anemia yang terjadi diakibatkan

gangguan pada trombosit atau hepar.

* nyeri sternal pada sepertiga tengah atau ba$ah sternum yang dapat menggambarkan

adanya ekspansi akut sumsum tulang pada pasien leukemia akut. 2,9,19

"elain itu, penting pula membandingkan dengan hasil pemeriksaan sebelumnya, bila ada.

Pemeri0saan Penunan/

emeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan diagnostik pokok dalam mendiagnosis

anemia. emeriksaan ini dibagi dalam E

1. pemeriksaan penyaring

2. pemeriksaan darah seri anemia

3. pemeriksaan sumsum tulang

. pemeriksaan khusus

26


27/39

emeriksaan enyaring

emeriksaan penyaring merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan, yaitu pemeriksaan

darah perifer lengkap sebagai bagian dari ealuasi yang mencakup hemoglobin, hematokrit

dan indeks eritrosit, serta apusan darah tepi.2,9,19

;ilai hemoglobin dan hematokrit berariasi, dipengaruhi oleh beberapa faktor

fisiologis seperti umur, jenis kelamin, kehamilan, merokok dan ketinggian. ;ilai !b yang

normal tinggi dapat ditemukan pada laki*laki dan $anita yang tinggal di dataran tiggi atau

perokok berat.2,9,19

Tabel 3 Perubahan Nilai N*rmal Hem*/l*bin dan Hemat*0rit

A/e8Se@ Hem*/l*bin /8dL Hemat*0rit ,

At birth 14 /2

>hildhood 12 30

Adolescence 13

Adult man 10 (K2) 4 (K0)

Adult $oman (menstruating) 13 (K2) (K0)

Adult $oman (postmenopausal) 1 (K2) 2 (K0)

uring pregnancy 12 (K2) 34 (K0)

enentuan !b dan hematokrit dapat bermanfaat pada penentuan penilaian anemia

secara praktis pada sebagian besar pasien, namun memiliki keterbatasan yang harus dikenali.

erubahan !b dan hematokrit dapat menggambarkan perubahan olume plasma, namun

bukan perubahan massa eritrosit. ada kehamilan sebagai contoh, olume plasma meningkat,

sehingga menurunkan konsentrasi !b. "ebaliknya, pasien luka bakar mengalami kehilangan

plasma melalui kulit yang terjejas, bukan eritrosit, meningkatkan konsentrasi !b dan

hematokrit. ada kasus lain, adanya deplesi intraaskular juga menyebabkan tingginya

konsentrasi !b dan hematrokrit.2,9,19

Tabel 5 Variabel .an/ Mem)en/aruhi Hemat*0rit

27


28/39

6ndeks eritrosit mencakup*ean !ell +olume (J) dalam femtoliter (fl),*ean !ell

Hemoglobin (!) dalam pictogram per sel dan *ean !oncentration of Hemoglobin per

+olume of ,ed !ells (!>) dalam gram per liter.2,9,-,19

Tabel Inde0s Eritr*sit

Inde@ N*rmal Value


29/39

nilai normal !> (32*30 ) menunjukkan jumlah !b dalam eritrosit berada dalam

konsentrasi yang sesuai.2,9,-,19

Apusan darah tepi merupakan pemeriksaan untuk melihat adanya defek dalam

produksi eritrosit. "ebagai tambahan terhadap indeks eritrosit, apusan darah juga

menunjukkan ariasi ukuran sel (anisocytosis) dan bentuk (poikilocytosis). erajat

anisocytosis biasanya berkaitan dengan peningkatan red cell volume distribution idth

(@+) atau kisaran ukuran sel. oikilocytosis menggambarkan adanya defek maturasi

prekursor eritrosit di sumsum tulang atau adanya fragmentasi eritrosit di sirkulasi. Apusan

darah dapat juga menunjukkan polychromasia (eritrosit yang sedikit lebih besar dari normal

dan ber$arna biru keabu*abuan pada pe$arnaan +right*iemsa). "el ini merupakan

retikulosit yang dilepaskan dari sumsum tulang terlalu dini. "el ini terlihat di sirkulasi sebagai

respon terhadap stimulasi :O atau adanya kerusakan arsitektur sumsum tulang (fibrosis,

infiltasi sel ganas, dan lain*lain) yang mengakibatkan gangguan pelepasan eritrosit dari

sumsum tulang. "elain itu, adanya eritrosit berinti, Hoell-olly bodies, sel target, selsickle

dan lain*lain pada apusan darah dapat mengarah pada gangguan7penyakit yang spesifik.2,9,19

@obert 5.


30/39

!itung retikulosit merupakan pengukuran yang menunjukkan produksi eritrosit dan

respon terhadap anemia. @etikulosit secara normal merupakan eritrosit yang baru dilepas dari

sumsum tulang, tak berinti dan berisi sisa materi @;A (reticulum). !itung retikulosit

berkisar 1*2 (normal) yang menggambarkan pergantian harian ,9*1 dari populasi

eritrosit di sirkulasi. !itung retikulosit yang meningkat (retikulositosis) merupakan respon

terhadap adanya stress anemik.2,9,19

emeriksaan "umsum 5ulang

Aspirasi dan apusan sumsum tulang atau biopsi jarum dapat bermanfaat dalam ealuasi

beberapa kasus anemia. ada pasien dengan anemia hipoproliferatif dengan status besi

normal, pemeriksaan sumsum tulang. emeriksaan ini juga dapat mendiagnosis gangguan

sumsum tulang primer seperti mielofibrosis, defek maturasi eritrosit dan penyakit infiltratif.

emeriksaan sumsum tulang mutlak diperlukan untuk diagnosis anemia aplastik, anemia

megaloblastik serta pada kelainan hematologis yang dapat mensupresi sistem eritroid.

2,9,19

emeriksaan &husus

emeriksaan ini hanya dilakukan atas indikasi khusus, seperti E

anemia defisiensi besi E serum iron, 56#> (total iron binding capacity), saturasi

transferrin, protoporfirin eritrosit, ferritin serum, reseptor transferrin dan pengecatan besi

pada sumsum tulang

anemia megaloblastik E folat serum, itamin #12 serum, tes supresi deoksiuridin dan tes

Schiling

anemia hemolitik E bilirubin serum, tes !oomb, elektroforesis hemoglobin

anemia aplastik E biopsi sumsum tulang

"elain itu, diperlukan pula pemeriksaan tertentu, misal pemeriksaan faal hati, faal

ginjal atau faal tiroid.2,9,19

30


31/39

PENDE7ATAN DIA(N'SIS

ntuk mengidentifikasi diagnosis anemia, harus dilakukan pemeriksaan yang terintegrasi,

baik anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Alur identifikasi dapat

dilakukan sebagai berikut.

Pende0atan se:ara Umum

#erikut uraian alur pendekatan klinis untuk mengidentifikasi diagnosis anemia

31


32/39

1< A)a0ah anemia .an/ teradi disertai /an//uan hemat*l*/is .an/ lain

Adanya trombositopenia, jumlah leukosit yang abnormal atau adanya leukosit yang

abnormal yang menyertai anemia memungkinkan adanya kegagalan sumsum tulang yang

diakibatkan oleh anemia aplastik, leukemia atau penyakit keganasan sumsum tulang

lainnya. ansitopenia dapat merupakan kelainan sekunder akibat destruksi perifer atau

sekuestrasi sel pada hipersplenisme. ada sebagian besar kasus, gangguan ini dapat

dibedakan dengan penelusuran penapisan hematologis yang cermat dan dilakukannya

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik. 2,9,19

#< A)a0ah terda)at res)*n reti0ul*sit .an/ sesuai terhada) anemia

8umlah eritrosit di sirkulasi merupakan hasil keseimbangan yang dinamis antara

pengiriman eritrosit ke dalam sirkulasi dan destruksi atau loss eritrosit dari sirkulasi."ekitar 1 eritrosit diganti oleh eritrosit muda yang dilepas dari sumsum tulang setiap

harinya.2,9,19


33/39

33


34/39

Pende0atan Anemia Ma0r*siti0

34


35/39

Pende0atan Anemia N*rm*siti0

35


36/39

Pende0atan Anemia Mi0r*siti0

36


37/39

PENDE7ATAN TATA LA7SANA

"eiring dengan perkembangan teknologi, pilihan terapi pada tata laksana anemia telah

berkembang pesat.)lood component therapyaman dan terjangkau. :O rekombinan sebagai

terapi tambahan pada tata laksana anemia telah meningkatkan kualitas hidup pasien dengan

gagal ginjal kronis yang menjalani dialisis dan pasien kanker dengan anemia yang mendapat

kemoterapi.2

#eberapa hal yang perlu diperhatikan dalam tata laksana pasien dengan anemia, yaituE

1. 5ata laksana sebaiknya dilakukan berdasarkan diagnosis definitif yang telah ditegakkan

terlebih dahulu

2. emberian hematinik tanpa indikasi yang jelas tidak dianjurkan

3. engobatan anemia dapat berupa terapi untuk keadaan darurat (misal perdarahan akutakibat anemia aplastik yang mengancam ji$a), terapi yang khas untuk masing*masing

anemia, terapi kausal untuk mengobati penyakit dasar yang menyebabkan anemia.2

"elain itu, seringkali kausa anemia dapat bermacam*macam.


38/39

DA=TAR PUSTA7A

1. Anonim. >hapter /9 E Anemia and olycythemia. 6n E ?auci A", &asper %, %ongo %,

#raun$ald :, !auser "%, 8ameson 8%, et al, editor. !arrisons rinciples of 6nternal ulleton #?, lassification, and ell*yn

5echnology @eie$ed for the ;e$ omplete #lood >ount. 6n E >iesla #.

!ematology in ractice. hiladelphiaE ?.A. ais >ompanyN 24. 1/*22

1/. >iesla #. >hapter 3 @ed #lood >ell roduction, ?unction, and @eleant @ed >ell iesla #. !ematology in ractice. hiladelphiaE ?.A. ais >ompanyN 24. 33*/

10. essypris :;, "a$yer "5. >hapter 0 :rythropoiesis. 6n E reer 8, ?oerster 8, @odgers linical !ematology. 12 th edition.

hiladephiaE %ippincott +illiams C +ilkinsN 2-.

14. >iesla #. >hapter !emoglobin ?unction dan rinciples of !emolysis. 6n E >iesla #.

!ematology in ractice. hiladelphiaE ?.A. ais >ompanyN 24. /1*0

38
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requestshttp://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requestshttp://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requestshttp://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requestshttp://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requestshttp://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requests


39/39

19. Anonim. >hapter 32. >linical lassification of :rythrocyte isorders E

Oerie$. 6n E %ichtman

dt anemia fariz

Documents