DRY DROWNING

I. PENDAHULUAN

Drowning atau tenggelam adalah masuknya cairan yang cukup banyak

dalam saluran napas atau paru-paru.1Drowning tidak terbatas di dalam air seperti

sungai, danau atau kolam renang tetapi mungkin juga terbenam dalam kubangan

atau selokan dengan hanya muka yang berada di bawah permukaan air.2

Diseluruh dunia, kasus tenggelam adalah kasus kematian terbanyak no. 2

dan no. 3 yang menimpa anak-anak dan remaja.Insiden terjadinya kasus

tenggelam pada anak-anak ini berbeda-beda tingkatan pada tiap-tiap

Negara.Dibandingkan dengan Negara-negara berkembang yang lain reputasi

Australia kurang baik, karena kasus tenggelam di Negara ini masuk dalam urutan

terbanyak. Tenggelam merupakan salah satu kecelakaan yang dapat berujung pada

kematian jika terlambat mendapat pertolongan.1,2

Berdasarkan data dariWHO, pada tahun 2000 di seluruh dunia ada 400.000

kejadian tenggelam tidak sengaja. Artinya, angka ini menempati urutan kedua

setelah kecelakaan lalu lintas. Bahkan Global Burden of Disease (GBD)

menyatakan bahwa angka tersebut sebenarnya lebih kecil dibanding seluruh

kematian akibat tenggelam yang disebabkan oleh banjir, kecelakaan angkutan air

dan bencana lainnya. Ditaksir, selama tahun 2000, 10 persen kematian di seluruh

dunia adalah akibat kecelakaan, dan 8 persen akibat tenggelam tidak disengaja

(unintentional) yang sebagian besar terjadi di negara-negara berkembang.

1

Setiap tahun angka kejadian tenggelam di seluruh dunia mencapai 1,5 juta,

angka ini bisa lebih dari kenyataan mengingat masih banyaknya kasus yang belum

dilaporkan. Insiden paling banyak terjadi pada negara berkembang, terutama pada

anak-anak kurang dari 5 tahun dan orang dewasa umur 15-24 tahundari laporan

yang dikumpulkan. Hal yang menyebabkan kematian pada kasus tenggelam

sebagian besar karena henti jantung baik pada anak-anak maupun dewasa.4

Alkohol disebut juga faktor yang menyebabkan orang dewasa tenggelam dan

sekitar 75% adalah laki-laki usia 20 dan 35 tahun. Di Amerika Serikat, laki-laki

disebutkan 5 kali lebih sering mengalami kejadian tenggelam ini dibandingkan

wanita.3

Dry drowning termasuk ke dalam tipe primary drowning.5 Proses

tenggelam tipe ini meliputi sekitar 10-20% dari seluruh angka kejadian kasus

tenggelam. Korban dry drowning seperti korban wet drowning, mati karena

karena hipoksia serebral yang fatal yang disebabkan oleh ventilasi yang tidak

adekuat yang disebut asfiksia. Tapi tidak seperti wet drowning dimana korban

yang meninggal karena sistem pernapasan terblok oleh air atau cairan akibat

tenggelam. Pada dry drowning, pernapasan terblok karena spasme laring atau

reflex paru karena obstruksi bronkus oleh mucus, busa, atau muntahan.3Adapun

pembagian drowningadalah:5

1. Primary Drowning yaitu korban yang meninggal dalam beberapa menit

setelah permulaan peristiwa tenggelam tanpa pertolongan pernapasan

buatan

a. Dry drowning

2

b. Wet drowning

2. Secondary Drowning yaitu korban meninggal dalam waktu 30 menit

sampai beberapa hari setelah tenggelam dan sempat dilakukan pernapasan

buatan. Biasanya korban meninggal oleh karena pulmonary edema,

asidosis, pneumonitits oleh karena kuman.

II. DEFINISI

Tenggelam merupakan suatu bentuk suffocation dimana korban terbenam

dalam air atau cairan dan benda tersebut terhisap masuk ke jalan napas sampai

alveoli paru-paru.5,6

Dry drowningberarti paru tidak dapat mengekstraksi oksigen yang

diperlukan oleh tubuh. Pada dry drowning, jalan napas tertutup oleh

karena spasme yang disebabkan adanya air yang merangsang terjadinya

spasme laring.7

III. INSIDEN

Tenggelam merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas yang

signifikan. Di seluruh dunia setiap tahun dilaporkan sekitar 1,5 juta kematian

terjadi akibat tenggelam. Namun tingkat mortalitas dan morbiditas akibat

tenggelam yang sebenarnya sulit ditentukan karena banyaknya kasus yang tidak

dilaporkan dan banyaknya korban yang tidak mendapat pelayanan medis. Di

negara maju, angka kejadian tenggelam banyak terjadi pada usia < 5 tahun dan

15-24 tahun dari laporan yang dikumpulkan. Hal yang menyebabkan kematian

3

pada kasus tenggelam sebagian besar karena henti jantung baik pada anak-anak

maupun dewasa.4 Alkohol disebut juga faktor yang menyebabkan orang dewasa

tenggelam dan sekitar 75% adalah laki-laki usia 20 dan 35 tahun. Di Amerika

Serikat, laki-laki disebutkan 5 kali lebih sering mengalami kejadian tenggelam ini

dibandingkan wanita.3

Informasi tentang angka kejadian tenggelam tidak dikumpulkan secara

resmi ditiap negara, tetapi berdasarkan data dari Global Burden of Disease (GBD),

secara keseluruhan angka kematian akibat tenggelam diperkirakan sebanyak 8,4

per 100.000 populasi.7

Dry drowning ditemukan sekitar 10-15% dari semua kematian akibat

tenggelam, dimana terdapat 4000 orang di USA yang mati karena tenggelam yang

berarti bahwa sekitar 400-600 korban yang meninggal akibat dry drowning tiap

tahunnya.8

Pada tahun 2005, 30% dari anak usia 1-14 tahun yang meninggal di USA

disebabkan karena tenggelam. Angka kesakitan dry drowning pada usia 1-14

tahun yaitu 12-27%. Anak laki-laki usia pra-sekolah memiliki risiko tinggi

mengalami dry drowning. Dari survey yang dilakukan pada 9420 TK di Carolina

Selatan didapatkan hasil 10% dari anak usia <5 tahun memiliki pengalaman

mendapatkan penanganan khusus akibat dry drowning.1,3

IV. ETIOLOGI

Hal-hal yang dapat menyebabkan dry drowning  antara lain:4,9

o Laringospasme

4

Pada keadaan ini hanya sedikit atau bahkan tidak ada cairan yang

masuk ke dalam saluran pernapasan, kematian disebabkan oleh refleks

laringospasme yang cepat dan menetap disertai proses asfiksia yang

cepat. Pada sebagian besar kasus tenggelam, spasme laring yang terjadi

biasanya sementara saja dan akan segera relaksasi kembali namun pada

kasus ini (meskipun sangat jarang ditemukan) spasme laring menetap.

Korban hanya menunjukkan tanda asfiksia berupa sianosis dan

petechial hemorraghes tanpa tanda khas drowning sama sekali.

o Hemodilusi

Inhalasi air tawar menyebabkan hemodilusi hebat yang menimbulkan

gangguan elektrolit dan melanjut sebagai fibrilasi ventrikel.Inhalasi air

laut menyebabkan hemokonsentrasi sehingga beban jantung

bertambah, yang tampak sebagai melambatnya denyut nadi, hipotensi

dan edema paru.

o Menahan napas saat tenggelam

o Air dengan suhu yang dingin

V. PATOFISIOLOGI

Dry drowning dikatakan terjadi pada 10-15% dari semua tenggelam.

Menurut teori adalah bahwa ketika sedikit air memasuki laring atau trakea, tiba-

tiba terjadi spasme laring yang dipicu oleh vagal refleks. lendir tebal, busa, dan

buih dapat terbentuk, menghasilkan plug fisik pada saat ini. Dengan demikian, air

tidak pernah memasuki paru-paru.Banyak dari kematian tersebut terjadi dengan

5

sangat tiba-tiba dan tidak terdapat bukti adanya usaha yang bermakna oleh

korban. Mekanisme tepat kematian masih spekulatif. Salah satu usulan adalah

bahwa masuknya air secara tiba-tiba kedalam mulut dan tenggorok menghasilkan

laringospasme yang hebat dengan akibat asfiksia.8,10

Kemungkinan lain, provokasi serupa dapat merangsang jalur saraf sensoris

simpatis ke derajat tertentu dimana terdapat inhibisi reflex vagal pada jantung dan

asystolic cardiac arrest. Plueckhahn menyukai hal ini sebagai cara kematian,

menyebutkan dimana terdapat suatu sistem yang menghubungkan spasme arteri

koronaria dengan pendinginan tiba-tiba pada kulit. Beberapa faktor secara terpisah

dapat menjadi faktor predisposisiyang berkaitan dengan mekanisme ini:1,2

Intoksikasi alkohol (mungkin akibat penekanan aktifitas kortikal

yangmempengaruhi akitivitas simpatis dan parasimpatis yang tidak

terkekang)

Adanya penyakit alamiah yang mendasari seperti atherosklerosis koroner.

Terendam dalam cairan dengan terkejut, secara tidak terduga

Takut atau telah melakukan aktifitas fisik yang penuh

semangatsebelumnya (meningkatkan katekolamin yang beredar, bersama

dengantimbunan oksigen, dapat memudahkan terjadinya aritmia jantung)

6

Secara normal saat bernapas diafragma berkontraksi dan menyebabkan

paru-paru mengembang, mekanisme ini menyebabkan udara masuk ke dalam

paru-paru karena tekanan negatif yang terbentuk. Ketika air atau benda asing

lainnya teraspirasi maka terjadi spasme laring yang menyebabkan udara tidak

dapat masuk ke dalam paru. Sedangkan saat itu paru sedang dalam kondisi

mengembang, otot diafragma berkontraksi sehingga tekanan negatif tetap ada di

paru. Usaha korban untuk mendapatkan udara masuk dilakukan dengan

menghirup udara dengan lebih kuat, tetapi hal ini hanya menambah tekanan

negatif dalam paru. Obstruksi aliran masuk oksigen menyebabkan hipoksia dan

obstruksi dari aliran keluar karbondioksida menyebabkan asidosis yang keduanya

menyebabkan kematian. Volume darah sirkulasi meningkat pada daerah paru

7

Submersion

Death

Hypoxia

Aspiration(wet drowning)

85%

Panic / StruggleLaryngospasm(dry drowning)

15 %

akibat penarikan semua darah dari abdomen, kepala, dan ekstremitas yang

ditimbulkan oleh tekanan negatif yang meningkat pada paru.3

Terjadi pula perubahan vaskular pada daerah paru. Pembuluh darah yang

membawa daerah yang kaya oksigen menjadi sangat sempit dan hanya cukup satu

sel darah merah yang dapat melewati pembuluh darah tersebut. Dinding pembuluh

darah juga menjadi tipis yang memungkinkan oksigen masuk ke dalam darah dan

karbondioksida dikeluarkan dari darah. Pada kasus dry drowning tidak terjadi

pertukaran gas karena tidak adanya oksigen dalam paru. Sedangkan tekanan

negatif yang muncul menyebabkan tertariknya cairan dari pembuluh darah ke

dalam paru sehingga menyebabkan edema paru dan pasien tenggelam karena

cairan tubuhnya sendiri.2,3

Pada saat yang sama, sistem saraf simpatik merespon kondisi spasme pada

laring. Sistem ini menyebabkan vasokonstriksi yang mengakibatkan peningkatan

tekanan darah yang akhirnya mempeburuk proses edema paru yang sudah ada.3,4

VI. KRITERIA DIAGNOSTIK

Pada kasus ini tidak ada gejala khas yang dapat menentukan secara pasti

diagnosis dry drowningkecuali tidak atau hanya sedikit cairan dalam paru.

Penegakan diagnosis dibutuhkan pemeriksaan luar dan dalam serta penelusuran

korban sebelum meninggal dan riwayat penyakit yang dideritanya. Hal yang

mungkin sedikit membantu adalah menemukan adanya tanda asfiksia pada korban

seperti adanya tanda sianosis pada bibir dan jaringan bawah kuku, pelebaran

pembuluh darah mukosa konjungtiva dan kelopak mata, tampak adanya edema

8

paru, dapat pula cairan dalam perut tetapi hal ini dapat mengindikasikan dry

drowningatau korban sudah meninggal sebelum di dalam air. Kasus yang

termasuk dalam kategori dry drowning dalam forensik adalah kasus tenggelam

yang terjadi sesaat atau kurang dari 24 jam dari kejadian dimana pada

pemeriksaan dalam tidak atau hanya sedikit cairan yangditemukan dalam paru.

Korban dry drowning dapat pula tampak selamat dari kejadian tenggelam dan

tampak baik-baik saja tetapi dalam 24 jam pertama terjadi perburukan kondisi

yang ditandai dengan adanya batuk terus menerus, sesak napas, nyeri pada dada

dan atau adanya perubahan status kesadaran.1,2,7

Beberapa individu yang tenggelam dianggap korban "dry drowning"

dimana pada keadaan ini, paru-paru tidak bertambah berat, berlumpur dan

penampilan edematous khas paru-paru tenggelam tidak tampak. Sedangkan,

hipoksia otak yang fatal diduga disebabkan oleh spasme laring. Dry drowning

dikatakan terjadi pada 10-15% dari semua tenggelam. Menurut teori adalah bahwa

ketika sedikit air memasuki laring atau trakea, tiba-tiba terjadi spasme laring yang

dipicu oleh vagal refleks. lendir tebal, busa, dan buih dapat terbentuk,

menghasilkan plug fisik pada saat ini. Dengan demikian, air tidak pernah

memasuki paru-paru. Namun demikian ini adalah hipotesis yang belum terbukti,

sebab proses spasme laring tidak tampak pada saat otopsi karena relaksasi otot

akibat kematian.11

9

VII. PERBEDAAN DENGAN ATYPICAL DROWNING LAINNYA

a. Immersion syndrome (vagal inhibition)2,4,9

Terjadi dengan tiba-tiba pada korban tenggelam di air yang sangat

dingin (< 20oC atau 68oF) terjadi reflek vagal yang menginduksi

disaritmia yang menyebabkan asistol dan fibrilasi ventrikel sehingga

menyebabkan kematian. Umumnya korban berusia muda dan

mengkonsumsi alkohol. Reflek ini dapat juga timbul pada korban yang

masuk ke air dengan kaki terlebih dahulu (duck diving) yang

menyebabkan air masuk ke hidung, atau teknik menyelam yang salah

dengan masuk air dalam posisi horizontal sehingga menekan perut.

Tidak akan ditemukan tanda-tanda khas dari tenggelam diagnosis

ditegakkan dengan menelusuri riwayat korban sebelum meninggal.

b. Submersion of the unconcious9

Bisa terjadi pada korban yang memang menderita epilepsi atau

menderita penyakit jantung khususnya coronary atheroma atau

hipertensi atau peminum yang mengalami trauma kepala saat masuk ke

air atau dapat pula pecahnya aneurisma serebral dan muncul cerebral

haemorrage yang terjadi tiba-tiba.

c. Delayed death (near drowning and secondary drowning)4

Pada jenis ini, korban yang sudah ditolong dari dalam air tampak sadar

dan bisa bernapas sendiri tetapi secara tiba-tiba kondisinya memburuk.

10

Pada kasus ini terjadi perubahan kimia dan biologi paru yang

menyebabkan kematian terjadi lebih dari 24 jam setelah tenggelam di

dalam air. Kematian terjadi karena kombinasi pengaruh edema paru,

aspiration pneumonitis, gangguan elektrolit (asidosis metabolik).

VIII. TEMUAN OTOPSI PADA KORBAN MATI AKIBAT TENGGELAM

Berikut adalah beberapa temuan yang didapatkan pada korban tenggelam.

Pada pemeriksaan luar, baik korban tenggelam wet drowning atau pun dry

drowning dapat memberikan tanda yang sama namun pada pemeriksaan dalam

seringkali korban dry drowning tidak memberikan tanda yang khas sebagaimana

yang didapatkan pada korban wet drowning. 11,12

a. Pemeriksaan Luar 11,12

Diagnosis pasti penyebab kematian pada kasus tenggelam tidak dapat

ditentukan dari pemeriksaan luar, namun beberapa tanda yang ditemukan

dapat memperkuat diagnosa. Tanda-tanda yang ditemukan pada

pemeriksaan luar antara lain :

Ditemukan adanya cairan berbuih dari hidung dan mulut, yang

dihasilkan dari campuran udara, mukus dan cairan aspirasi yang

terkocok-kocok saat adanya upaya pernapasan yang hebat. Busa dapat

berwarna putih, atau lebih merah muda jika berasal dari edema

pulmonum. Terkadang busa tidak lagi keluar dari mulut dan hidung,

terutama setelah dilakukan kompresi pada dinding dada. Namun jika

11

dilakukan pemeriksaan dalam dapat masih ditemukan adanya busa

pada saluran pernapasan atas dan bawah.11,12

Gambar 1. Keluarnya cairan berbusa dari mulut yang berasal dari campuran udara,

mucus, cairan aspirasi

Terdapat tanda-tanda asfiksia seperti sianose pada kuku dan bibir.

Mata tampakmerah karena perdarahan subconjuctiva, dari mulut dan

hidung terdapat buih halus yang sukar pecah, kadang menjulur seperti

lidah. Asfiksia dikatakan mulai terjadi sejak 2 menit setelah

tenggelam. Kematian terjadi dalam 5 menit meskipun jantung masih

berdetak hingga 10 menit. Dalam air yang lebih dingin, kematian kebih

cepat terjadi11,12

Lebam mayat lebih banyak di bagian kepala, muka dan leher (karena

posisi kepala di air lebih rendah). Lebam mayat berwarna merah

terang. Sebagai hasil dari pembekuan OxyHb.11,12

Bila korban lama di dalam air bisa didapati telapak tangan dan kaki

putih mengkerut seperti tangan tukang cuci(washer woman’s hand).

12

Penenggelaman yang lama dapat menyebabkan maserasi yang

progresif pada kulit. Biasanya ditemukan pada telapak tangan dan kaki

dan area yang terpapar dengan gesekan. Semakin lama berada dalam

air, proses maserasi yang terjadi dapat makin luas hingga mencapai

bagian ekstensor dari lutut dan siku. Kulit pada area ini akan tampak

menjadi berwarna putih, gembung, basah, keriput dan berombak.

Semakin lama, epidermis dapat terkupas diikuti oleh kuku. Gambaran

ini tidak mengindikasikan bahwa mayat ditenggelamkan, karena mayat

lamapun bila dibuang kedalam air akan memberikan gambaran washer

woman’shand juga.11,12

Gambar 2. Washer woman’s hand

Dapat dijumpai adanya luka-luka pada daerah wajah, tangan dan

tungkai bawah bagian depan, yang dapat terjadi akibat persentuhan

13

korban dengan dasar sungai atau kolam, atau dengan benda-benda

disekitarnya. Bisa juga akibat diserang oleh predator – predator air.11,12

Cadaveric spasme, ini secara relatif lebih sering terjadi dan merupakan

reaksi intravital. Sebagaimana sering terdapat benda-benda, seperti

rumput laut, dahan atau batu. Ini menunjukkan bahwa waktu korban

mati, berusaha mencari pegangan lalu terjadi kaku mayat.11,12

Gambar 3. Cadaveric spasme pada korban tenggelam menunjukkan korban masih

hidup saat masuk dalam air

b. Pemeriksaan Dalam

Pada pemeriksaan dalam, tanda-tanda khas paru seperti pada wet drowning

tidak titemukan pada dry drowning melainkan hanya tanda asfiksia

mekanik klasik seperti sianosis, kongesti dan petechial hemorraghes yang

luas. Bila terjadi sumbatan mekanik akibat laringospasme, maka pada paru

tidak akan ditemukan air atau bila ditemukan hanya sedikit saja (meskipun

mungkin agak banyak di dalam lambung). Tidak ditemukan adanya buih

14

ataupun bila ada hanya sedikit. Demikian pula tidak ditemukan adanya

emfisema aquosum pada paru. Tanda-tanda asfiksia mekanik ini dapat

juga disebabkan oleh penyebab kematian asfiksia mekanik lainnya

sebelum korban masuk ke dalam air, oleh karena itu kemungkinan adanya

penyebab lain ini harus benar-benar disingkirkan sebelum penegakan

diagnosa kematian oleh laryngospasme diambil.11,12

IX. KESIMPULAN

Dry drowning adalah suatu keadaan dimana paru tidak dapat

mengekstraksi oksigen yang dibutuhkan oleh tubuh dan secara ringkasnya adalah

tidak atau hanya sedikit cairan yang ditemukan pada paru. Insiden kasus

tenggelam sendiri cukup tinggi, kasus dry drowning sendiri tercatat sekitar 10-

15% kasus dari kasus tenggelam yang ada dan sebagian besar mengenai anak-

anak.1,2,4

Penyebab dari tidak atau hanya sedikit cairan dalam paru akibatbeberapa

mekanisme. Tetapi mekanisme yang paling sering adanya spasme laring yang

kemudian menyebabkan edema paru.4

Penentuan diagnosis ditentukan dari pemeriksaan luar, dalam dan

penelusuran korban sebelum meninggal. Tanda adanya asfiksia seperti sianosis

pada bibir dan atau bawah kuku dan perdarahan pada konjungtiva bulbi dan

kelopak mata dapat sedikit membantu menegakkan diagnosis. Tidak ada tanda

khas yang pasti dapat menentukan diagnosis dan membedakan dengan jenis

atypical drowningyang lain.2

15

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Shepherd, Suzanne Moore, 2003. Drowning. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/772753 (Accessed: October 30th,

2012).

2. Di Maio, V,2001.  Forensic Pathology, 2nd edition. CRC Press

3. Alike. 2012. Drowning. Share Lisence.

4. Zaferes, Andrea. 1998. Drowning and Immersion. Lifeguard System

5. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the

“Utsteinstyle”. 2003..http://www.elsevier.com/locate/resuscitation (accessed:

October 29th 2012)

6. Hoediyanto. 2003. Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal, edisi ketujuh.

Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga. Surabaya.

7. Budiyanto, A., et al. 1997. Ilmu Kedokteran Forensik. Bagian Kedokteran

Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

8. Krug E, Howland J, Hingson R. 2008. Water Related Disease. Available from

http://www.who.int/water_sanitation/health/disesase/drowning/en/ (accessed:

October 29th 2012)

9. Mikkelson,Barbara. 2008. Dry Drowning. Available from

http://www.snopes.com/medical/disease/drydrowningasp (accessed: October

29th 2012)

10.Lawler, W. Bodies recovered from water : a personal approach and

consideraion difficulties. Available

from

17

:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC495138/pdf/jclinpath00422-

0012.pdf (Accessed:  October 30th 2012).

11.Moar, J.J. Drowning – Post Mortem Appearances and Forensic Significance.

Medical journal, Vol : 64. Department of Forensic Medicine, University of the

Wit-watersrand, Johannesburg.

12.Piette, H.A.M, De Letter, A.E. Drowning : Still a Diffuclt Autopsy Diagnosis.

Forensic Science International.2006.ELSEVIER. P. 1-9

18