GANGGUAN GANGGUAN GINJAL AKUT GINJAL AKUT

Dr. Hj.Etty Aminah, Sp.PD,FINASIMSMF Penyakit Dalam – Unit Hemodialisa

RSUD Kota Bekasi

PENDAHULUANPENDAHULUAN

GAGAL GINJAL AKUT = GGAACUTE RENAL FAILURE = ARF

ACUTE KIDNEY INJURY = AKIGANGGUAN GINJAL AKUT = GgGA

Definisi Konseptual Definisi Konseptual

Secara tradisional yang didefinisikan sebagai GGA adalah penurunan fungsi ginjal mendadak,dalam beberapa jam sampai beberapa minggu, diikuti oleh

kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen dengan atau tanpa

disertai terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Kriteria Diagnosis GgGAKriteria Diagnosis GgGA

Penurunan mendadak fungsi ginjal (dalam 48 jam) yang ditandai dengan peningkatan kadara kreatinin serum

sebesar ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,4 µml/l) atau kenaikan kadar kreatinin serum lebih dari 1,5 kali (>50%) bila dibandingkan

dengan kadar sebelumnya atau penurunan urine output (UO) menjadi

kurang dari 0,5cc/jam selama lebih dari 6 jam

Kriteria Kriteria RIFLE RIFLE menurut ADQImenurut ADQI

Tahapan Gangguan Ginjal Akut Tahapan Gangguan Ginjal Akut Tahap Kriteria serum Kreatinin Kriteria Urine

Output (UO)

1 Kenaikan serum kreatinin ≥ 0,3 mg/dl atau kenaikan 1,5 sampai 2 kali kadar sbelumnya

UO < 0,5 cc/kg/BB selama lebih dari 6 jam

2 Kenaikan serum kreatinin 2 sampai 3 kali kadar sebelumnya

UO < 0,5 cc/kg/BB selama lebih dari 12 jam

3 Kenaikan serum kreatinin 3 kali kadar sebelumnya, atau serum kreatinin ≥ 4 mg/dl dengan peningkatan akut paling sedikit sebesar 0,5 mg/dl

UO < 0,3 cc/kg/BB selama lebih dari 24 jam atau anuri selama 12 jam

Menentukan Penurunan LFGMenentukan Penurunan LFG

Peningkatan Kadar Kreatinin Serum Peningkatan Kadar Kreatinin Serum (mg/dl) Disesuaikan dengan kriteria (mg/dl) Disesuaikan dengan kriteria

RIFLERIFLE

Kadar Awal

0,5(mg/dl)

1.0(mg/dl)

1.5(mg/dl)

2.0(mg/dl)

2.5(mg/dl)

3.0(mg/dl)

Risk 0,75 1,5 2,25 3,0 3,75 -

Injury 1,0 2,0 3,0 - - -

Failure 1,5 3,0 4,0 4,0 4,0 4,0

Kriteria RIFLE Berdasarkan Kriteria RIFLE Berdasarkan Urine Urine Output Output (UO) dan Berat Badan Penderita (UO) dan Berat Badan Penderita

(Roesli, 2007)(Roesli, 2007)

Kriteria RIFLE Berat Badan Pasien (kg)

40 50 60 70

RIFLE-R UO=< 120cc(dalam 6 jam)

UO=< 150cc(dalam 6 jam)

UO=< 180cc(dalam 6 jam)

UO=< 210cc(dalam 6 jam)

RIFLE-I UO=< 240cc(dalam 12jam)

UO=< 300cc(dalam 12jam)

UO=< 360cc(dalam 12jam)

UO=< 420cc(dalam 12jam)

RIFLE-F UO=< 288(dalam 24jam)

ANURI(dalam 12jam)

UO=< 360cc(dalam 24jam)

ANURI(dalam 12jam)

UO=< 432cc(dalam 24jam)

ANURI(dalam 12jam)

UO=< 504cc(dalam 24jam)

ANURI(dalam 12jam)

Algoritma untuk Menegakkan Algoritma untuk Menegakkan Diagnosis GgGADiagnosis GgGA

KRITERIA DIAGNOSIS GgGAKRITERIA DIAGNOSIS GgGA

Penurunan mendadak fungsi ginjal (dalam 48 jam) yang ditandai dengan

peningkatan kadar kreatinin serum sebesar ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,4 µmol/l) atau kenaikan kadar kreatinin serum lebih dari 1,5 kali (>50%) bila dibandingkan dengan kadar sebelumnya atau penurunan urine

output (UO) menjadi kurang dari 0,5cc/jam selama lebih dari 6 jam

Membedakan GgGA dengan PGK Membedakan GgGA dengan PGK atau aCRFatau aCRF

Klasifikasi Etiologi GgGAKlasifikasi Etiologi GgGA

Etiologi yang Dapat Menyebabkan Etiologi yang Dapat Menyebabkan Gangguan Ginjal Pre-RenalGangguan Ginjal Pre-Renal

Kehilangan Volume Cairan Tubuh melalui :- Dehidrasi : apapun penyebabnya- Perdarahan : apapun penyebabnya- Gastro-intestinal : diare, muntah, cairan NGT, dll- Ginjal: diuretik, osmotik diuretik, insufisiensi adrenal, dll- Kulit : luka bakar, diaphoresis- Peritoneum : drain pasca-operasi

Penurunan Volume efektif Pembuluh Darah (Cardiac Output)

Infark miokard, Kardiomiopati, Perikarditis (konstruktif atau tamponade jantung), Aritmia, Disfungsi katup, Gagal Jantung, Emboli paru, Hipertensi pulmonal, Penggunaan ventilator

Etiologi yang Dapat Menyebabkan Etiologi yang Dapat Menyebabkan Gangguan Ginjal Pre-RenalGangguan Ginjal Pre-Renal

Retribusi CairanHipoalbuminemi (sindroma nefrotik, sirosis hepatis, malnutrisi), Syok vasodilator (sepsis, gagal hati), Peritonitis, Pankreatitis, Rhabdomiolisis (“Crush injury”), Asites, Obat-obat vasodilator.

Obstruksi RenovaskulerArteri renalis (stenosis intravaskuler, embolus, laserasi thrombus), Vena renalis (trombosis intravaskuler, infiltrasi tumor).

Etiologi yang Dapat Menyebabkan Etiologi yang Dapat Menyebabkan Gangguan Ginjal Renal Gangguan Ginjal Renal

Tubular Nekrosis AkutObat-obatan :

aminoglikosida,cisplatin,amphotericin BIskemia: apapun sebabnyaSyok septik: apapun sebabnyaObstruksi intratubuler:

rhabdomilolisis, hemolisis, multiple mieloma, asam sitrat, kalsium oksalat

Toksin:zat kontras radiologi, karbon tetraklorid, etilen glikol, logam berat

Nefritis Interstitial AkutObat-obatan:

penisilin, NSAID, inhibitor ACE, allupurinol, cimetidine, H2 blocker, proton plump inhibitor

Infeksi: streptokokus, difteri, leptospirosisMetabolik: hiperukemia, nefrokalsinosisToksin: etilen glikol, kalsium oksalatPenyakit autoimun: SLE cryoglobulinemia

Glomerulonefritis AkutPasca-infeksi

streptokokus, bakteri, heptitis B, HIV, abses visceral

Vaskulitis sistematikSLE, Wegener’s granulomatus, poliarteritis nodosa, Henoch-Schonlein purpura, lgA nefritis,sindrom Goodpasture

Glomerulonefritis membranoploriferativeIdiopatik

Oklusi Mikrokapiler/ Glomerularthrombotic thrombocytopenic purpura,

hemolytic uremic syndrome, disseminated intravascular coagulation cryglobulinemia, emboli kolesterol

Nekrosis Kortikal Akut

Etiologi Post-RenalEtiologi Post-Renal

Obstruksi Ureter (bilateral atau unilateral)Ekstrinsiktumor (endometrium, serviks, limpoma, metastase), perdarahan/fibrosis retroperitoneum, ligasi (ikatan) ureter secara tidak sengaja (pada tindakan bedah)Intrinsikbatu, bekuan darah, nekrosis papila ginjal, tumor

Obstruksi Kantung Kemih atau Uretratumor atau hipertrofi prostat, tumor kantung kemih, neurogenic bladder, prolaps uteri, batu, bekuan darah, sloughed papillae, obstruksi kateter foley

Tahapan GgGATahapan GgGA

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang esensialyang esensial

PemeriksaanPenunjangDiagnostik

Pre-Renal Renal (ATN) Post-Renal

Rasio BUN/kreatinin

FENa

Berat Jenis

Osmolaliti urin

Natrium urin

Sedimen

USG

>20:1

<1%

>1.020

>500 mOsm

<20 mmol/hari

Granuler cast

normal

20:1

>3%

1.010-1.020

250-300 mOsm

>40 mmol/hari

Hyalin cast

normal

Red cell cast

HidronefrosisPielonefrosis

Algoritma Pengelolaan GgGAAlgoritma Pengelolaan GgGA Langkah 1Mengenal kondisi klinik yang dihadapi.- Menentukan diagnosis GgGA secara dini dan benar.- Menentukan etiologi GgGA.- Mengenal komplikasi GgGA.

Langkah 2Pada tahap mana GgGA yang dihadapi? Risk-Injury-Failure.- Pemilihan jenis pengobatan yang tepat waktu, sangat

tergantung pada tahap mana GgGA kita hadapi.

Langkah 3Memilih pengobatan yang tepat.- Secara garis besar ada dua jenis pengobatan untuk GgGA,

yaitu terapi konservatif (suportif) dan terapi pengganti ginjal (TPG).

Terapi Konservatif (Suportif) pada GgGATerapi Konservatif (Suportif) pada GgGA

Tahapan GgGA Menurut Sutton Tahapan GgGA Menurut Sutton dkkdkk

Tahapan pre-renalTerjadi gangguan (“injury”) pada ginjal apapun sebabnya

Tahapan Inisial (“initiation”)Fungsi ginjal mulai menurun.Terjadi peningkatan kadar kreatinin serum dan penurunan volume urin dari hari ke hari.Dapat terjadi retensi cairan dan gangguan elektrolit

Tahapan Lanjut (“extension”)Penurunan fungsi ginjal terjadi secara maksimal, baik fungsi ekskresi maupun fungsi endokrin.Biasanya terjadi anuria serta gangguan elektolit dan asam-basa yang hebat.

Tahapan GgGA Menurut Sutton Tahapan GgGA Menurut Sutton dkkdkk Tahap Pemeliharaan (“maintenance”)

Tidak terjadi lagi penurunan fungsi ginjal lebih lanjut, sedangkan volume urin mulai meningkat kembali. Masih terdapat retensi cairan maupun gangguan elektrolit.

Tahap Perbaikan (“recovery/repair”)Fungsi ginjal berangsur normal ditandai kadar kreatinin serum mulai menurun. Retensi cairan dan gangguan elektrolit barangsur normal.

Terapi Konservatif (suportif)pada Terapi Konservatif (suportif)pada GGAGGA

KOMPLIKASI TERAPIKelebihan Cairan Batasi garam (1-2 gr/hari) dan air (<1

liter/hari)

Intravaskuler Diuretik (biasanya furosemide +/- tiazide)

Hiponatremia Batasi cairan (<1 liter/hari) Hindari pemberian cairan hipnotis (termasuk dextrose 5%

Hiperkalemia Batasi intake kalium (<40mmol/hari)Hindari suplemen kalium dan diuretik hemat kaliumBeri resin “potassim-binding ion exchange “ (kayaxalate)Beri glukosa 50% sebanyak 50cc+insulin 10 unitBeri natrium-bikarbonat (50-100 mmol)Beri salbutamol 10-20 mg inhaler atau 0,5-1 mg IVKalsium glukonat 10% (10 cc dalam 2-5 menit)

Terapi konservatif(suportif) pada Terapi konservatif(suportif) pada GGAGGA

KOMPLIKASI TERAPI

Asidosis metabolik Batasi intake protein (0,8-1,0 g/kgBB/hari)Beri natrium bikarbonat (usahakan kadar serum bikarbonat plasma >15mmol/l dan pH arteri > 7,2)

Hiperfosfatemia Batasi intake fosfat (800 mg/hari)Beri pengikat fosfat (kalsium esetat-karbonat, alumunium HCL, sevalamer)

Hipokalsemia Beri kalsium karbonat atau kalsium glukonat 10% (10-20CC)

Hiperuriksemia Tidak perlu terapi jika kadar asam urat < 15mg/dl

Indikasi dan Kriteria untuk Inisiasi Indikasi dan Kriteria untuk Inisiasi TPG pada GgGA di ICUTPG pada GgGA di ICU

Indikasi Inisiasi TPG pada GgGAIndikasi Inisiasi TPG pada GgGA

Proses Difusi dan Filtrasi melalui Proses Difusi dan Filtrasi melalui Membran Semi-Permeabel dalam Ginjal Membran Semi-Permeabel dalam Ginjal BuatanBuatan

Jenis DialisisJenis Dialisis1.Hemodialisis

- Intermiten- Kontinu

Jenis DialisisJenis Dialisis2. Dialisis peritoneal

- Intermiten / IPD- Kontinu : CAPD

TerimakasihTerimakasih

Dr. Hj.Etty Aminah, Sp.PD,FINASIMSMF Penyakit Dalam – Unit Hemodialisa

RSUD Kota Bekasi