draft informed konsent visum hidup
DESCRIPTION
KEDOKTERAN FORENSIKTRANSCRIPT
KOP SURAT FKS/RSUD SETEMPAT
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:Alamat:Tempat Tanggal Lahir:No KTP:Hubungan dengan Korban:
Sudah diberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukann dan informasi tentang kasus yang kami hadapi
Informasi yang diberikanKeterangan
Pemeriksaan yang akan dilakukan
Prosedur pengambilan barang bukti yang akan dilakukan untuk laboratorium forensik
Pemberian obat-obatan yang dibutuhkan bila diperlukan
Rujukan untuk konseling HIV/Penyakit menular seksual bila diperlukan
Rujukan untuk konseling Psikologis bila diperlukan
LBH yang menangani kasus kekerasan terhadap wanita
Kepolisian tempat terjadinya perkara untuk melaporkan kasus ini
Jalur mediasi/non litigasi untuk penyelesaian kasus secara kekeluargaan
Saya memahami sepenuhnya semua informasi ini dan menandatanganinya tanpa paksaan dan tekanan.
Jakarta,.2014
Nama Jelas