dr samsul jkn layanan primer

KEBIJAKAN TERKINI IMPLEMENTASIJAMINAN KESEHATAN NASIONAL

UNTUK LAYANAN PRIMER

JAMINANKESEHATANNASIONAL

JAMINAN

KESEHATANNASIONAL

12/16/2013 1samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN

Dr Samsul Arifin,MARSKetua Umum PDUI Cabang Jawa Timur

SISTEMATIKA PENYAJIAN

1. Disain implementasi JKN2. Sistem pembayaran dan Tarif Layanan primer3. Sistem Kredensialing Fasilitas Kesehatan4. Penilaian Performance pelayanan Fasilitas

Kesehatan Layanan Primer5. Peran Asosiasi Faskes Layanan Primer dalam

negoisasi tarif dengan BPJS Kesehatan


1. DISAIN IMPLEMENTASI JKN


3


DASAR HUKUM

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)Undang-Undang No 40 tahun 2004 ttg SJSNUndang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJSPP No 101/2012 ttg PBIPerpres No 12/2013 ttg Jaminan KesehatanPeraturan dan Ketentuan lainnya ada 14produk regulasi


KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATANSAAT INI 72% (> 176 JUTA JIWA)

36.328

512/16/2013 5samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUI

TUBAN

Ken

dali

Bia

ya&

kual

itas

Yan

kes

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

BPJS Kesehatan

Regulator

Peserta JKN FasilitasKesehatan

Memberi Pelayanan

Mencari Pelayanan

Sistem Rujukan

Pemerintah

Regulasi Sistem PelayananKesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)Kualitas Yankes, Nakes,

Obat, Alkes

Regulasi, iuran, TarifPelayanan Kesehatan,

Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan


JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN BERDASARKANMEKANISME ASURANSI SOSIAL DAN EQUITAS (UU SJSN)

7

Akuntabilitas

Pengelolaan danauntuk

kepentinganpeserta

Portabili

tas


Kehati-hatian

Kegotongroyongan

Keterbukaan

PesertaWajib

Nirlaba

ASURANSISOSIAL

Danaamanat


KEPESERTAAN

Peserta

Penerima upah

IURAN

Pekerja &Pemberi Kerja


WAJIB Non PenerimaUpah

Kelompok/Keluarga/Individu

PBI Pemerintah

8


Pengaturan Jaminan KesehatanDalam SJSN

UU SJSN Pasal 191. Jaminan kesehatan

diselenggarakan secara nasionalberdasarkan prinsip asuransisosial dan prinsip ekuitas.

2. Jaminan kesehatandiselenggarakan dengan tujuanmenjamin agar pesertamemperoleh manfaatpemeliharaan kesehatan danperlindungan dalam memenuhikebutuhan dasar kesehatan.

Penjelasan UU SJSNAyat (1)

Prinsip asuransi sosial meliputi :a. kegotong-royongan antara yang kaya

dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tuadan muda, dan yang berisiko tinggi danrendah;

b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidakselektif;

c. iuran berdasarkan persentaseupah/penghasilan;

d. bersifat nirlaba.e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam

memperoleh pelayanan sesuai dengankebutuhan medisnya yang tidakterikat dengan besaran iuran yang telahdibayarkannya.


Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional

UU SJSN Pasal 221. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan

perseorangan berupa pelayanan kesehatan yangmencakup pelayanan promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat danbahan medis habis pakai yang diperlukan.

2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkanpenyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakanurun biaya.


PAKET MANFAAT JKNPELAYANAN KESEHATAN YG DIJAMIN

1. Pelayanan kesehatan pada Faskes Tingkat 12. Pelayanan kesehatan pada Faskes lanjutan

a.b.c.d.e.f.g.h.

i.

j.k.

l.

Pelayanan yang tidak di jamin :a) Pelayanan yg tidak sesuai prosedurb) Pelayanan yang dilakukan di Faskes yang tidak

bekerja samac) Pelayanan yang sudah dijamin JKKd) Pelayanan dengan tujuan estetike) Pelayanan untuk Infertilityf) Pelayanan untuk Ortodensi /Meratakan gigig) Pelayanan ketergantungan obat /alkoholh) Gangguan akibat menyakiti diri sendirii) Pengobatan Komplementer,Alternatif,

Tradisionil,Alkon,Kosmetik, Makananbayi,susu,Perbekalan Kesehatan Rumah tangga

j) Pelayanan akibat Bencana ,KLB12/16/2013 11samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUI

TUBAN

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (1/2)

Faskes yg digunakan pd JKN 1 Januari 2014adalah yang sekarang melayani:• Jamkesmas• JPK Jamsostek• TNI Polri• Askes PNS

Faskes sesuai kebutuhan melalui:

• Perjanjian Kerja Sama12

Perjanjian Kerja Sama (PKS)

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (2/2)

Fasilitas Kesehatan tkPrimer/Pertama:

• Puskesmas : 9.599• Klinik Pratama : 6.250• RS Pratama/Bergerak: 24• Praktek Mandiri -

Dokter : 22.556Dokter Gigi: 3.418Bidan : 126.276

• Bidan & Perawat dengankewenangan di daerahtertentu.

Fasilitas Kesehatan tkLanjutan/Rujukan:

• Rumah Sakit Umum: 1.687• Rumah Sakit Khusus: 492• Klinik Spesialis: 1.649• Balai Kesehatan: 600

13

JENIS FASKESPRIMER

BEKERJASAMADGN ASKES

JUMLAH FASKESPRIMER YG ADA

& BLMBEKERJASAMA

DGN ASKES

FASKES PRIMERYG POTENSIALBEKERJASAMA

DI THN 2014

PUSKESMAS 9.599 0 9.599

KLINIK/DR/DRG/SWAST

A3.132 26.998 30.130

TOTAL 12.731 26.998 39.729

JUMLAH FASKES PRIMER YANGBEKERJASAMA DENGAN PT. ASKES

14

2. SISTEM PEMBAYARAN DAN TARIFLAYANAN PRIMER


13


FASILITAS KESEHATAN DAN POLAPEMBAYARAN JKN

Faskes Primer(Puskesmas, Dokter Praktek,

Bidan Praktek, Klinik Pratama,RS Pratama)

1. Kapitasi

2. Cara pembayaranlain (non kapitasi)

FaskesLanjutan

3.Ina-CBG’s


1. Perpres No 12 tahun 2013 Pasal 37 tentang JaminanKesehatan

DASAR HUKUMPOLA PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN

2. Perpres No 12 tahun 2013 tentang JaminanKesehatan Pasal 39


METODE PEMBAYARAN DALAM JAMINAN KESEHATAN

Retrospective PaymentPayment are made or agreed upon after

provision of services Fee-for-service Payment per itemised bill Payment per diem

Prospective PaymentPayment are made or agreed upon in

advance before provision of services Case-mix payment/case based payment Capitation payment Global budget


Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)

PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KETPBI NILAI NOMINAL

(per jiwa)Rp. 19.225,- Ranap kelas 3

Pasal 16A, 23

PNS/TNI/POLRI/PENSIUN

5%(per keluarga )

2% dari pekerja3% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16B, 23

PEKERJAPENERIMAUPAH SELAINPNS DLL

4,5 % (perkeluarga)

Dan

5% (per keluarga)

s/d 30 Juni 2015:0,5% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16C, 23

PEKERJA BUKANPENERIMAUPAH danBUKAN PEKERJA

NILAI NOMINAL(per jiwa)

1. Rp 25,500,-2. Rp 42,500,-3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1Pasal 16F, 23

19

BESARAN IURAN PBI 2014SASARAN PBI SUMBER

PEMBIAYAANBESARANIURAN PBI

(Rp)

KEBUTUHANANGGARAN

(Rp)

Masyarakatmiskin & tidakmampu sejumlah86,4 juta jiwa

APBN 19.225/ jiwa/bulan

19,93 T/tahun

20

TARIF KAPITASI

NO JENIS FASILITASKESEHATAN TK

PERTAMA

KAPITASIRp

1 Puskesmas 3000 – 6000

2 RS Pratama/KlinikPratama/DokterPraktek

8.000 – 10.000

3 Dokter Gigi Praktek 2.000

TARIF RAWAT INAP FASKES TK I

NO JENIS FASILITASKESEHATAN

TARIF

1 Puskesmas 100.000

2 RS Pratama 100.000

TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS

NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF

1 Pemeriksaan ANC 25.000

2 Persalinan Normal 600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran,persalinan pervaginam dg tindakan emerg dsr

750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.0005 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta

manual)175.000

6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan &neonatal

125.000

7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik 100.00015.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000

KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S

1. RS kelas A2. RS kelas B3. RS kelas C4. RS kelas D5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional

Tarif RS Swasta = Tarif RS Pemerintah

Perawatan kelas 1, 2 dan 3Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

KELAS KENAIKANKELAS A 29,66%KELAS B 37,62%KELAS C 53.92%KELAS D 53.19%

TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAPPADA TARIF INA-CBG’S

3. SISTEM KREDENSIALING FASILITASKESEHATAN LAYANAN PRIMER DALAM

JKN


30


TAHAPAN PENYIAPAN DAN PENETAPANFASILITAS KESEHATAN JKN


BEBERAPA PENGERTIAN KREDENSIALING

• Adalah peninjauan dan penyimpanan data-data faskesberkaitan dngn pelayanan profesinya yang mencakuplisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dansertifikasi.

• Adalah suatu kegiatan dari Badan PenyelenggaraJaminan Kesehatan untuk melakukan kualifikasi faskes

• Adalah proses evaluasi untuk menyetujui ataumenolak faskes apakah dapat diikat dalam kerjasamadengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yangpenilaiannya didasarkan pada aspek administrasi danteknis pelayanan


MANFAAT KREDENSIALING

1. Menghindari masuknya atau diterimanyafasilitas kesehatan yang tidak bermutu &tidak memenuhi standar

2. Mendukung pemberian pelayanankesehatan yang bermutu bagi peserta JKN

3. Mendukung persyaratan legal4. Mendorong kompetisi antar faskes untuk

menjadi provider JKN


KREDENSIALING DALAM JKN

1. Kredensialing dilakukan oleh BPJS kesehatanberdasarkan pengaturan dalam PermenkesPelayanan Kesehatan

2. Untuk pelaksanaan awal Januari 2014,fasilitas kesehatan yang sudah menjadifaskes Jamkesmas, JPK Jamsostek, AskesPNS dan TNI Polri otomatis menjadifaskes BPJS Kesehatan

3. Bagi faskes yang akan bekerjasama denganBPJS dilakukan kredensialing


KREDENSIALING FASILITAS LANJUTANKLINIK UTAMA

Syarat-syarat yang harus dipenuhi:• Surat Ijin Operasional;• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang

berpraktik;• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;• perjanjian kerja sama dengan laboratorium,

radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan• Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan

yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.


KREDENSIALING FASILITAS LANJUTANRUMAH SAKIT

Syarat-syarat yang harus dipenuhi:• Surat Ijin Operasional;• Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang

berpraktik;• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;• perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;• sertifikat akreditasi; dan• surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang

terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.


4. PENILAIAN PERFORMANCEPELAYANAN RS


37


PENILAIAN MUTU PELAYANANInput Proses Out Put

Aspek administrasi (perizinan,akreditasi, SPO rujukan dankonsultasi, SPO pelayanan,SPO Jaminan mutu,akreditasi, dll)

Jenis pelayanan Aspek sarana dan prasarana• Aspek Ketenagaan Aspek Peralatan Jenis Pelayanan Sarana penunjang meliputi

sarana penunjang medik dannon medik.

Upaya keselamatan pasien(patient safety)

Sistem informasi dankomunikasi

Pelaksanaan standarpelayanan

Pelaksanaan kompetensidan etika profesi

Pelaksanaan rujukanberjenjang

Pelaksanaan manajemenmutu

Pelaksanaan kendalibiaya

Penanganan keluhansedini mungkin

Penerapan keselamatanpasien (Patient safety)

Terselenggaranya pelayanan sesuaistandar (PNPK, SPO PelayananMedik, kompetensi, etika profesi,patient safety, dll)

Terselenggaranya sistem rujukan(penapisan rujukan dan kendalibiaya)

Terselenggaranya manajemenmutu

Terselenggaranya rekam medik Tertanganinya keluhan dan tuntas Terjalinnya komunikasi yang baik

dengan pasien Pencatatan dan pelaporan (kasus

penyakit, kasus rujukan,pemakaian dan penggunaan obat,dll)

AKREDITASI LAYANAN PRIMERMULAI TAHUN 2014

PENILAIAN PERFORMANCEFASKES PELAYANAN PRIMER

1. Ditentukan oleh BPJS ? Dinkes ? Asosiasi FaskesLayanan Primer ?

2. Penilaian AKREDITASI ?

3. Penilaian lainnya


PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN RS

1. Penilaian akreditasi (KARS, JCI)

2. Penilaian ISO

3. Penilaian lainnya


1) Untuk Peningkatan mutu pelayanan RS wajibdiakreditasi minimal 3 tahun sekali

2) Akreditasi RS yg dimaksud dilakukan oleh lembagaindependen dr dalam/luar negeri berdasarkan standarakreditasi yg berlaku

3) Lembaga independen sbgmana dimaksud pd ayat (2)ditetapkan oleh Menteri

4) Ketentuan mengenai akreditasi RS dimaksud diaturdgn Peraturan Menteri


Pasal 3 :Ayat 3 RS wajib mengikuti akreditasi nasionalAyat 5 RS yg akan mengikuti akreditasi

internasional harus sudahmendapatkan status akreditasi nasional

Ayat 7 RS terbaru yang telah memperoleh izinoperasional & beroperasi minimal 2tahun wajib mengajukanpermohonan akreditasi



41

AKREDITASI RSDALAM PELAKSANAAN JKN

OPTIMALISASI AKREDITASI RS

SEBAGAI SALAH SATU KRITERIA DALAM KREDENSIALING UNTUKMEMILIH DAN MENETAPKAN FASKES YANG BEKERJASAMA

DENGAN BPJS KESEHATAN


5. PERAN FASKES PRIMER DALAMNEGOSIASI TARIF DENGAN BPJS KESEHATAN


42



43

PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN(Amanat Perpres N0 12/2013 ttg JK)

BESARAN PEMBAYARAN KPD FASKES DITENTUKANBERDASARKAN KESEPAKATAN BPJS KES DGN ASOSIASI FASKES DI

WILAYAH TSB DGN MENGACU PD STANDAR TARIF YGDITETAPKAN OLEH MENTERI

DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARANPEMBAYARAN, MENTERI MEMUTUSKAN BESARAN PEMBAYARAN

ATAS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG DIBERIKAN

ASOSIASI FASKES DITETAPKAN OLEH MENTERI



44

PROSES MENCAPAI KESEPAKATAN TARIF

KEMENKES MENETAPKAN STANDAR TARIF

NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKESWILAYAH

KESEPAKATAN TARIF YANG AKAN DIBAYARKAN


PERAN PERSI SEBAGAI ASOSIASI FASKESDLM PENERAPAN TARIF JKN

• TURUT TERLIBAT DALAM PENYUSUNAN TARIF• BERFUNGSI MEWAKILI RS UNTUK MELAKUKAN

NEGOSIASI TARIF DGN BPJS KES TARIFREGIONAL

• MENYEPAKATI HASIL NEGOSIASI TARIF DNGBPJS KESEHATAN

• TURUT MEMONITOR IMPLEMENTASI TARIF RSDALAM JKN


BAGAIMANA PERAN ASOSIASI FASKES PRIMERSEBAGAI ASOSIASI FASKES DALAM

PENERAPAN TARIF JKN

?



TERIMA KASIH46


dr samsul jkn layanan primer

Documents