BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIA NEGARAJl. LERJEN SOETOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGAPROPINSI : BALIKAB. /KODYA : KARANGASEMUNIT KERJA : SD NEGERI 2 BUGBUGPEMBAYARAN : BPD. CABANG KARANGASEMBUP : 31 DESEMBER 2013

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN1. KETERANGAN PRIBADI

A. NAMA B. NIP. C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR D. JABATAN PEKERJAANE. PANGKAT/GOL RUANGF. GAJI POKOK TERAKHIRG. MASA KERJA GOLONGANH. MASA KERJA PENSIUNI. MASA KERJA SEBELUM

DIANGKAT SEBAGAI PNSJ. PENDIDIKAN SEBAGAI

DASAR PENGANKATAN PERTAMA

K. MULAI MASUK PNS

::::::::

:

::

I WAYAN SUWETA19571231 198304 1 025BUGBUG, 31-12-1957PENJAGA SEKOLAHPENGATUR TK. I, II/d TMT. 01-04-2011Rp. 2.737.100,-24 TAHUN 11 BULAN PADA TGL 01-04-201133 TAHUN 07 BULAN

DARI 01-05-1980 S/D. 31-03-1983

SD LULUS TAHUN 197101-04-1983

B. NAMA ANAK-ANAK *)NO. NAMA TGL LAHIR ANAK ANAK ANAK

KANDUNG TIRI ANGKAT 1 NI PUTU SERIASIH 19-03-1992 ANAK KANDUNG 2. - - 3.

3. ALAMAT *)A. ALAMAT SEKARANG : BR. DINAS BUGBUG KELODAN

KECAMATAN KARANGASEM KAB/KODYA KARANGASEM PROPINSI BALI

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : BR. DINAS BUGBUG KELODANKECAMATAN KARANGASEM KAB/KODYA KARANGASEM PROPINSI BALIKODE POS 80813

2 KETERANGAN KELUARGAA. NAMA ISTRI / SUAMI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE 1. - NI NENGAH MERTI 3-12-1960 26-07-1978 I

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA

KETERANGAN :PTUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR( DIISI DENGAN HURUF CETAK )

________________________________

MENGETAHUIPEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA

I WAYAN SUDIAARTA, S.Pd.NIP. 19690830 199304 1 002

AMLAPURA, 20 APRIL 2013PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

I WAYAN SUWETANIP. 19571231 198304 1 025

PETUNJUK PENGISIAN DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN PNS

1. Periksalah data yang tertulis dalam DPCP ini

2. Jika terdapat perbedaan data yang tertulis dalam DPCP ini dengan data yang sebenarnya, coretlah data yang salah tersebut dan tulis data yang benar di atasnya dengan ketentuan bahwa yang dicoret tetap dapat terbaca, kemudian bukti perbaikannya dilampirkan dalam DPCP ini.

3. Bagi yang memiliki pengalaman bekerja sebelum diangkat sebagai PNS agar bukti sah pengalaman bekerja dilampirkan

4. Yang ditulis anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah menikah

5. Tulislah alamat tinggal Saudara sekarang dan alamat yang dikehendaki setelah pensiun serta lengkap (RT/RW. DESA /KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN/KOTAMADYA, DAN PROPINSI)

6. Setelah ditandatangani kemudian dikembalikan dengan melampirkan pas foto 5 (lima)lembar ukuran 4 x 6 cm menghadap ke depan tanpa tutup kepala.