Download - Urgente Hipertensive
-
PR
OT
OC
OL
CL
INIC
NA
IO
NA
L Ministerul Sntiial Republicii Moldova
URGENE HIPERTENSIVE LA ADULT
Chiinu 2008
PCN-5
-
Chiinu 2008
URGENE HIPERTENSIVE
LA ADULTProtocol clinic naional
MINISTERUL SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
-
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 06.06.2008, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 239 din 10.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Urgene hipertensive
Elaborat de colectivul de autori:
Gheorghe Ciobanu IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Lev Crivcianschii Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Eleonara Vataman IMSP Institutul de Cardiologie
Aurel Grosu IMSP Institutul de Cardiologie
Alexandru Carau IMSP Institutul de Cardiologie
Eugenia Ciubotaru IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ghenadie Curocichin Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Petru Crudu Centrul Naional de Management n Sntate
Ala Nemerenco IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii din Republica Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
4
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFA ..................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 5A.1. Diagnosticul ....................................................................................................................................................... 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ......................................................................................................................................... 5A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale .............................................................................................................. 5A.4. Utilizatorii .......................................................................................................................................................... 5A.5. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 5A.6. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 5A.7. Data urmtoarei revizuiri ................................................................................................................................... 5A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 6A.9. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 7A.10. Informaia epidemiologic ............................................................................................................................... 8
B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 9B.1. Nivel de asisten medical primar i specializat de ambulator ..................................................................... 9B.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie i chirurgie general (raionale, municipale) ......... 10B.3. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i de felceri/asisteni medicali 903 (112) .................................................................. 11B.4. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil specializat (reanimare, cardiologie) 903 (112) .................................................................................................................. 12B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc: secii ATI i de terapie intensiv pe lng departamentul de medicin urgent i seciile de cardiologie i neurologie ........................................................................... 14
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ...................................................................................................................... 17C.1.1. Algoritmul de conduit n urgenele hipertensive ......................................................................................... 17
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ................................................. 18C.2.1. Clasificarea urgenelor hipertensive extreme (dup N. Kaplan) ................................................................... 18C.2.2. Managementul n caz de urgen hipertensiv: ............................................................................................. 18
C.2.2.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 19C.2.2.2. Examenul clinic ..................................................................................................................................... 19C.2.2.3. Investigaiile paraclinice ....................................................................................................................... 20C.2.2.4. Tratamentul UH ..................................................................................................................................... 20C.2.2.5. Criteriile de nlturare a UH i de stabilizare a strii pacientului ....................................................... 24C.2.2.6. Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului ..................................................................... 24
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 25
D.1. Instituiile de asisten medical primar; instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator; instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie si chirurgie general ............. 25D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i de felceri/asisteni medicali 903 (112) ......................................................................................................... 25D.3. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil specializat 903 (112) ...... 26D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii ATI i de terapie intensiv pe lng departamentul de medicin de urgen i seciile cardiologie i neurologie ...................................... 27
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 29
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 32
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
5
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ABC Airway, Breathing, CirculationAMP asistena medical primarAMU asistena medical de urgenATI anestezie terapie intensivAVC accident vascular cerebralcf. clas funcionalCIM clasificare internaional a maladiilorCPI cardiopatie ischemicDAA disecie acut de aortDMU departamentul de medicin urgentECG electrocardiogramESH/ESC European Society of Hypertension/ European Society of CardiologyFR frecven a respiraiilor pe minutgr. gradHTA hipertensiune arterialIC insuficien cardiacICA insuficien cardiac acuti.m. intramusculari.v. intravenosIR insuficien renalJNS Joint National Committee of Prevention, Detection, and Treatment of Higth
Blood PressureLSD lysergic acid diethylamidMS RM Ministerul Sntii al Republicii MoldovaOMS Organizaia Mondial a SntiiPCN protocol clinic naionalPs pulsPVC presiune venoas centralSCA sindrom coronarian acutST segmentul ST pe electrocardiogramTA tensiune arterialTAd tensiune arterial diastolicTAs tensiune arterial sistolicUH urgen hipertensivUSMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit din colaboratorii IMSP Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgen, IMSP Institutul de Cardiologie, ai catedrelor Urgene Medicale i Medicin de Familie ale USMF Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind urgenele hipertensive la adult i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
6
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Urgen hipertensivExemple de diagnostice clinice:
1. Hipertensiune arterial gr. III, risc adiional foarte nalt. Urgen hipertensiv cu risc vital (data). CPI. Sindrom coronarian acut ST-elevat n regiunea anterioar a ventriculului stng (data). IC cf. Killip III. Edem pulmonar acut.
2. Hipertensiune arterial gr. II, risc adiional nalt. Urgen hipertensiv comun (data). 3. Hipertensiune arterial primar depistat, de origine neidentificat. Urgen hipertensiv
comun (data).
A.2. Codul bolii (CIM 10): I10.00 I15.00
A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major
A.4. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie, asistente medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); instituiile/seciile consultative (toi specialitii); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, asistente medicale de familie); echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903 (112) (felceri, asisteni medicali); echipele AMU profil general i specializat 903 (112) (medici de urgen); departamentele de medicin urgent (medici de urgen); seciile de terapie i chirurgie general ale spitalelor raionale, municipale i republicane
(medici generaliti); seciile ATI ale spitalelor raionale, municipale i republicane (reanimatologi, cardiologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.5. Scopurile protocolului:
1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de tratament de urgen adecvat n prima or de dezvoltare a UH, etapa prespitaliceasc.
2. Majorarea numrului de pacieni spitalizai pe parcursul primelor 3 ore, dup dezvoltarea UH cu risc vital.
3. Ameliorarea calitii tratamentului pacienilor cu UH la etapele prespitaliceasc i spitaliceasc.
4. Reducerea numrului de complicaii al UH extreme la etapele prespitaliceasc i spitaliceasc.
A.6. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008
A.7. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2010
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
7
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinutDr. Gheorghe Ciobanu, doctor habilitat n medicin, profesor universitartel: 237-884
director CNPMU, ef catedr Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n medicina de urgen al MS RM
Dr. Lev Crivceanschi, doctor n medicin, tel: 205-306
confereniar universitar, catedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat n medicin, profesor universitartel: 256-106
ef Departament Insuficien cardiac, IMSP Institutul de Cardiologie, specialist principal n cardiologie al MS RM
Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, profesor universitartel: 256-102
ef Departament Urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Alexandru Carau, doctor habilitat n medicintel: 256-104
ef Departament Hipertensiuni arteriale, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Eugenia Ciubotarutel: 205-304
ef secie Serviciul Republican AVIASAN IMSP CNPMU, asistent universitar, catedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Ghenadie Curocichin, doctor n medicintel: 205-226
confereniar universitar, catedra Medicin de familie, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Petru Crudutel: 280-473
vicedirector, Centrul Naional de Management n Sntate
Dr. Ala Nemerenco, MPH, doctor n medicintel: 238-690
director, IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n medicina de familie al MS RM
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
8
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat
Denumirea instituiei Persoana responsabil - semnturaCatedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu
Asociaia Obteasc, Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgent i Catastrofe din RM
Comisia tiinifico-Metodic de profil Patologia cardiovascular i reumatologie
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.9. Definiiile folosite n documentUrgen hipertensiv (UH): este un sindrom clinic, caracterizat prin creterea rapid,
sever i persistent a TA, cel mai frecvent cu valori mai mari de 220 mmHg, pentru TAs, i/sau 120-130 mmHg, pentru TAd, cu un potenial de deteriorare acut a funciei unuia sau a mai multor organe-int. Totodat trebuie menionat, c mai important dect nivelul absolut al valorilor tensionale este rata i rapiditatea creterii TA.
Urgen hipertensiv extrem (cu risc vital major): form sever a TA, care se asociaz cu afectarea acut sau progresiv a organelor-int [1]. Aceast stare clinic necesit reducerea imediat (maxim timp de o or) a TA cu remedii administrate intravenos [8, 9].
Urgen hipertensiv comun (relativ): cretere sever i persistent a TA, dar fr semne de afectare acut a organelor-int. n aceast situaie este indicat reducerea treptat a TA timp de 24 de ore, de obicei folosind antihipertensive orale [8, 9].
n concluzie, nu valoarea TA face distincia dintre aceste dou tipuri de urgene, ci afectarea acut de organe-int.
Hipertensiune accelerat-malign: cretere marcant a TA n asociere cu afectarea de organe-int. HTA accelerat este sindromul n care, alturi de TA sever crescut (TAd 130-140 mmHg), sunt prezente hemoragii i exsudate retiniene (retinopatie de gradul 3 Keith-Wagener); HTA malign se asociaz cu edem papilar (retinopatie de gradul 4) [8, 9].
Encefalopatie hipertensiv: elevare brusc, persistent a TA cu cefalee sever i cu alterarea statusului mental, simptomele fiind reversibile dup reducerea TA [8, 9].
Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de ctre medic pentru fiecare caz individual.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
9
A.10. Informaia epidemiologic
UH se pot manifesta n orice form de hipertensiune arterial. Incidena este mare (20-25%) n formele secundare de HTA (ex., feocromocitom, HTA renovascular) i mult mai mic (sub 1%) n HTA esenial tratat [10].
n UH afectarea acut a unui organ-int se nregistreaz n 83% din cazuri. Dou organe-int sunt afectate n 14% din cazuri. Implicarea poliorganic (mai mult de 3 organe) se atest la 3% dintre pacienii cu urgene hipertensive [11].
Pentru fiecare 20 mmHg n TA sistolic, i 10 mmHg, n TA diastolic, valori ridicate de la 115/75 mmHg, rata mortalitii prin cardiopatie ischemic i prin boli cerebrovasculare se dubleaz [3].
Morbiditatea i mortalitatea prin UH depinde de afectarea organelor-int i de gradul TA. n condiii de control adecvat al TA i de complian medicamentoas, rata de supravieuire la pacienii cu urgene hipertensive reprezint 70% [2].
Rata mortalitii n caz de urgene hipertensive netratate constituie 79% per an. Rata supravieuirii de 5 ani, printre toi pacienii care prezint urgene hipertensive, este de 74% [11].
Studiile efectuate de OMS arat c aproximativ 62% din accidentele cerebrovasculare i 49% din evenimentele acute cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterial [6].
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
10
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
B.1
. Niv
el d
e as
iste
n
med
ical
pr
imar
i
spe
cial
izat
de
am
bula
tor
Des
crie
re(m
sur
i)M
otiv
e(r
eper
e)P
ai
(mod
alit
i i
con
diii
de
real
izar
e)I
IIII
IP
rote
cia
per
sona
lulu
iP
rote
jare
a de
con
tact
ul c
u li
chid
ele
biol
ogic
e, d
e ex
pune
rea
la a
gen
ii in
fec
ioi
i t
oxic
i se
efec
tuea
z n
ti
mpu
l exa
men
ului
cli
nic
al p
acie
ntul
.
Obl
igat
oriu
:
Pro
tec
ia p
erso
nalu
lui p
rin
util
izar
ea a
rtic
olel
or d
e pr
otec
ie
(mn
ui,
hala
te).
1. D
iagn
osti
cul
1.1.
Exa
men
ul p
rim
ar
i cel
secu
ndar
Dia
gnos
ticu
l UH
per
mit
e ap
lica
rea
inte
rven
iil
or
med
ical
e ra
pide
ce
cont
ribu
ie la
red
ucer
ea c
onsi
dera
bil
a
com
plic
aii
lor.
Obl
igat
oriu
:
Ana
mne
za (
case
ta 1
).
Exa
men
ul c
lini
c (c
aset
a 2)
.
1.2.
Exa
min
ril
e pa
racl
inic
e(n
umai
n o
ficiu
)E
valu
area
i d
iagn
osti
care
a n
afe
ctar
ea a
cut
a
orga
nelo
r-i
nt.
Obl
igat
oriu
:
Exa
men
ul in
stru
men
tal (
case
ta 3
).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Poz
iia
pac
ient
ului
Sc
dere
a pr
esar
cini
i i p
rofi
laxi
a ed
emul
ui c
ereb
ral.
Obl
igat
oriu
:
R
idic
area
ext
rem
it
ii c
efal
ice
la 4
0o.
2.2.
Urg
en
hip
erte
nsiv
B
enefi
ciil
e tr
atam
entu
lui H
TA s
e da
tore
az
dim
inu
rii
TA p
er s
e.O
blig
ator
iu:
F
luxu
l de
oxig
en 2
-4 l/
min
.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s (c
aset
a 4)
pn
la
n
ltu
rare
a U
H (
case
ta 1
6).
n
caz
n c
are,
UH
nu
este
nl
tura
t s
au s
e ag
rave
az
star
ea b
olna
vulu
i, se
sol
icit
ec
hipa
de
AM
U.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
11
III
III
3. T
rans
port
area
n s
eci
a AT
I: se
rec
oman
d n
abs
ena
ec
hipe
lor
spec
iali
zate
de
AM
U (p
acie
nii
cu
UH
ex
trem
)
Sta
bili
zare
a i
mon
itor
izar
ea f
unc
iilo
r vi
tale
per
mit
ev
alua
rea
com
plic
aii
lor
i tr
ansp
orta
rea
paci
entu
lui
n st
aio
nar.
Obl
igat
oriu
:
A
prec
iere
a cr
iter
iilo
r de
sta
bili
zare
i a
sigu
rare
a po
sibi
lit
ilo
r de
tran
spor
t (ca
sete
le 1
6, 1
7).
B.2
. Niv
el d
e as
iste
n
med
ical
spi
talic
easc
: s
ecii
de
tera
pie
i c
hiru
rgie
gen
eral
(r
aion
ale,
mun
icip
ale)
Des
crie
re(m
sur
i)M
otiv
e(r
eper
e)P
ai
(mod
alit
i i
con
diii
de
real
izar
e)I
IIII
IP
rote
cia
per
sona
lulu
iP
rote
jare
a de
con
tact
ul c
u li
chid
ele
biol
ogic
e, d
e ex
pune
rea
la a
gen
ii in
fec
ioi
i t
oxic
i se
efec
tuea
z n
ti
mpu
l exa
men
ului
cli
nic
al p
acie
ntul
.
Obl
igat
oriu
:
Pro
tec
ia p
erso
nalu
lui p
rin
util
izar
ea a
rtic
olel
or d
e pr
otec
ie
(mn
ui,
hala
te).
1. D
iagn
osti
cul
1.1.
Exa
men
ul p
rim
ar
i cel
secu
ndar
Dia
gnos
ticu
l UH
per
mit
e ap
lica
rea
inte
rven
iil
or
med
ical
e ra
pide
ce
cont
ribu
ie la
red
ucer
ea c
onsi
dera
bil
a
com
plic
aii
lor.
Obl
igat
oriu
:
Ana
mne
za (
case
ta 1
).
Exa
men
ul c
lini
c (c
aset
a 2)
.1.
2. E
xam
inr
ile
para
clin
ice
Eva
luar
ea
i dia
gnos
tica
rea
n a
fect
area
acu
t a
or
gane
lor-
int
.
Obl
igat
oriu
:
Exa
men
ul in
stru
men
tal (
case
ta 3
).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Poz
iia
pac
ient
ului
Sc
dere
a pr
esar
cini
i i p
rofi
laxi
a ed
emul
ui c
ereb
ral.
Obl
igat
oriu
:
R
idic
area
ext
rem
it
ii c
efal
ice
la 4
0o.
2.2.
Urg
en
hip
erte
nsiv
B
enefi
ciil
e tr
atam
entu
lui H
TA s
e da
tore
az
dim
inu
rii
TA p
er s
e.O
blig
ator
iu:
F
luxu
l de
oxig
en 2
- 4
l/m
in.
T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
(cas
eta
4) p
n
la
nl
tura
rea
UH
(ca
seta
16)
.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
12
III
III
C
onsu
lta
ie u
rgen
t a
med
icul
ui s
peci
alis
t:
card
iolo
g sa
u ne
urol
og, s
au r
eani
mat
olog
3. T
rans
port
area
n s
eci
a sp
ecia
lizat
(p
acie
nii
cu
UH
ex
trem
)
Sta
bili
zare
a i
mon
itor
izar
ea f
unc
iilo
r vi
tale
per
mit
ev
alua
rea
com
plic
aii
lor
i tr
ansp
orta
rea
paci
entu
lui
n se
cia
spe
cial
izat
.
Obl
igat
oriu
:
A
prec
iere
a cr
iter
iilo
r de
sta
bili
zare
i a
sigu
rare
a po
sibi
lit
ilo
r de
tran
spor
t (ca
sete
le 1
6, 1
7)
B.3
. Niv
el d
e as
iste
n
med
ical
ur
gent
la
eta
pa p
resp
italic
easc
:ec
hipe
de
profi
l gen
eral
i d
e fe
lcer
i/asi
sten
i m
edic
ali 9
03 (
112)
Des
crie
re(m
sur
i)M
otiv
e(r
eper
e)P
ai
(mod
alit
i i
con
diii
de
real
izar
e)I
IIII
IP
rote
cia
per
sona
lulu
iP
rote
jare
a de
con
tact
ul c
u li
chid
ele
biol
ogic
e, d
e ex
pune
rea
la a
gen
ii in
fec
ioi
i t
oxic
i se
efec
tuea
z n
ti
mpu
l exa
men
ului
cli
nic
al p
acie
ntul
.
Obl
igat
oriu
:
Pro
tec
ia p
erso
nalu
lui p
rin
util
izar
ea a
rtic
olel
or d
e pr
otec
ie
(mn
ui,
m
ti, o
chel
ari,
hala
te).
1. D
iagn
osti
cul
1.1.
Exa
men
ul p
rim
ar
i cel
se
cund
arD
iagn
osti
cul U
H p
erm
ite
apli
care
a in
terv
eni
ilor
m
edic
ale
rapi
de c
e co
ntri
buie
la r
educ
erea
con
side
rabi
l
a co
mpl
ica
iilo
r.
Obl
igat
oriu
:
Ana
mne
za (
case
ta 1
).
Exa
men
ul c
lini
c (c
aset
a 2)
.
1.2.
Exa
min
ril
e pa
racl
inic
eE
valu
area
i d
iagn
osti
care
a n
afe
ctar
ea a
cut
a
orga
nelo
r-i
nt.
O
blig
ator
iu:
E
xam
enul
inst
rum
enta
l (ca
seta
3).
2. T
rata
men
tul
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
13
III
III
2.1.
Poz
iia
pac
ient
ului
Sc
dere
a pr
esar
cini
i i p
rofi
laxi
a ed
emul
ui c
ereb
ral.
Obl
igat
oriu
:
R
idic
area
ext
rem
it
ii c
efal
ice
la 4
0.
2.2.
Urg
en
hip
erte
nsiv
B
enefi
ciil
e tr
atam
entu
lui H
TA s
e da
tore
az
dim
inu
rii
TA p
er s
e.O
blig
ator
iu:
F
luxu
l de
oxig
en 2
-4 l/
min
.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s(c
aset
a 4)
pn
la
nl
tura
rea
UH
(ca
seta
16)
.
n c
az n
car
e, U
H n
u es
te n
ltu
rat
sau
se
agra
veaz
st
area
bol
navu
lui,
se s
olic
it
echi
pa
spec
iali
zat
de
AM
U.
3. T
rans
port
area
n s
eci
a AT
I: se
rec
oman
d n
abs
ena
ec
hipe
lor
spec
iali
zate
de
AM
U
Sta
bili
zare
a i
mon
itor
izar
ea f
unc
iilo
r vi
tale
per
mit
e ev
alua
rea
com
plic
aii
lor
i tr
ansp
orta
rea
paci
entu
lui
n st
aio
nar.
Obl
igat
oriu
:
A
prec
iere
a cr
iter
iilo
r de
sta
bili
zare
i a
sigu
rare
a po
sibi
lit
ilo
r de
tran
spor
t (ca
sete
le 1
6, 1
7).
B.4
. Niv
el d
e as
iste
n
med
ical
ur
gent
la
eta
pa p
resp
italic
easc
:ec
hipe
de
profi
l spe
cial
izat
(re
anim
are,
car
diol
ogie
) 90
3(11
2)D
escr
iere
(ms
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Pa
i(m
odal
iti
i c
ondi
ii d
e re
aliz
are)
III
III
Pro
tec
ia p
erso
nalu
lui
Pro
teja
rea
de c
onta
ctul
cu
lich
idel
e bi
olog
ice,
de
expu
nere
a la
age
nii
infe
cio
i
i tox
ici s
e ef
ectu
eaz
n
tim
pul e
xam
enul
ui c
lini
c al
pac
ient
ul.
Obl
igat
oriu
:
Pro
tec
ia p
erso
nalu
lui p
rin
util
izar
ea a
rtic
olel
or d
e pr
otec
ie
(mn
ui,
m
ti, o
chel
ari,
hala
te).
1. D
iagn
osti
cul
1.1.
Exa
men
ul p
rim
ar
i cel
secu
ndar
Dia
gnos
ticu
l urg
ene
lor
hipe
rten
sive
per
mit
e ap
lica
rea
inte
rven
iil
or m
edic
ale
rapi
de c
e co
ntri
buie
la r
educ
erea
co
nsid
erab
il
a co
mpl
ica
iilo
r.
Obl
igat
oriu
:
A
nam
neza
(ca
seta
1).
E
xam
enul
cli
nic
(cas
eta
2).
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
14
III
III
1.2.
Exa
min
ril
e pa
racl
inic
eE
valu
area
i d
iagn
osti
care
a n
afe
ctar
ea a
cut
a
orga
nelo
r-i
nt.
O
blig
ator
iu:
E
xam
enul
inst
rum
enta
l (ca
seta
3).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Poz
iia
pac
ient
ului
Sc
dere
a pr
esar
cini
i i p
rofi
laxi
a ed
emul
ui c
ereb
ral.
Obl
igat
oriu
:
R
idic
area
ext
rem
it
ii c
efal
ice
la 4
0.
2.2.
Urg
en
hip
erte
nsiv
ex
trem
B
enefi
ciil
e tr
atam
entu
lui H
TA s
e da
tore
az
dim
inu
rii
TA p
er s
e.O
blig
ator
iu:
T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
se a
dmin
istr
eaz
co
nfor
m p
rinc
ipii
lor
de m
anag
emen
t (ca
seta
5).
U
H a
soci
at
cu e
ncef
alop
atie
hip
erte
nsiv
(c
aset
a 6)
.
Insu
ficie
na
vent
ricu
lar
stn
g a
cut
hi
pert
ensi
v (
case
ta 7
).
UH
aso
ciat
cu
infa
rctu
l mio
card
ic a
cut s
au c
u an
gina
inst
abil
(ca
seta
8).
U
H a
soci
at
cu d
isec
ia a
cut
de
aort
(c
aset
a 9)
.
UH
aso
ciat
cu
hem
orag
ia s
ubar
ahno
idia
n s
au
cu A
VC
(cas
eta
10).
P
reec
lam
psie
, ecl
amps
ie (
case
ta 1
1).
U
H n
cri
za a
cut
de
feoc
rom
ocito
m (
case
ta 1
2).
H
iper
tens
iune
a pe
riop
erat
orie
(ca
seta
13)
.
UH
n c
az d
e ut
iliza
re a
dro
guri
lor
de ti
p A
mfe
tam
in,
LSD
, Coc
ain
sau
Ext
asy
(cas
eta
14).
U
H n
IR
acu
t s
au c
roni
c (
case
ta 1
5).
T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
pn
la n
ltu
rare
a U
H
(cas
eta
16).
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
15
III
III
3. T
rans
port
area
n s
eci
ile:
AT
I, c
ardi
olog
ie s
au
neur
olog
ie (
paci
eni
i cu
UH
ex
trem
e)
Sta
bili
zare
a i
mon
itor
izar
ea f
unc
iilo
r vi
tale
per
mit
e ev
alua
rea
com
plic
aii
lor
i tr
ansp
orta
rea
paci
entu
lui
n st
aio
nar.
Obl
igat
oriu
:
A
prec
iere
a cr
iter
iilo
r de
sta
bili
zare
i a
sigu
rare
a
posi
bili
ti
lor
de tr
ansp
ort (
case
tele
16,
17)
.
Mon
itor
izar
ea p
acie
ntul
ui (
case
ta 1
7).
B.5
. Niv
el d
e as
iste
n
med
ical
sp
italic
easc
: s
ecii
AT
I i
de
tera
pie
inte
nsiv
pe
lng
de
part
amen
tul d
e m
edic
in
urge
nt
i s
ecii
le d
e ca
rdio
logi
e i
neu
rolo
gie
Des
crie
re(m
sur
i)
Mot
ive
(rep
ere)
Pa
i(m
odal
iti
i c
ondi
ii d
e re
aliz
are)
III
III
Pro
tec
ia p
erso
nalu
lui
Pro
teja
rea
de c
onta
ctul
cu
lich
idel
e bi
olog
ice,
de
expu
nere
a la
age
nii
infe
cio
i
i tox
ici s
e ef
ectu
eaz
n
tim
pul e
xam
enul
ui c
lini
c al
pac
ient
ul.
Obl
igat
oriu
:
P
rote
cia
per
sona
lulu
i pri
n ut
iliz
area
art
icol
elor
de
prot
eci
e (m
nu
i, m
ti
, och
elar
i, ha
late
).
1. D
iagn
osti
cul
1.1.
Exa
men
ul p
rim
ar
i cel
secu
ndar
Dia
gnos
ticu
l urg
ene
lor
hipe
rten
sive
per
mit
e ap
lica
rea
inte
rven
iil
or m
edic
ale
rapi
de c
e co
ntri
buie
la r
educ
erea
co
nsid
erab
il
a co
mpl
ica
iilo
r.
Obl
igat
oriu
:
A
nam
neza
(ca
seta
1).
E
xam
enul
cli
nic
(cas
eta
2).
1.2.
Exa
min
ril
e pa
racl
inic
eE
valu
area
i d
iagn
osti
care
a n
afe
ctar
ea a
cut
a
orga
nelo
r-i
nt.
O
blig
ator
iu:
E
xam
enul
inst
rum
enta
l (ca
seta
3).
1.3.
Con
sult
aia
spe
cial
iti
lor
Pen
tru
core
cia
trat
amen
tulu
i pro
gram
at
i pen
tru
nl
tura
rea
com
plic
aii
lor.
Obl
igat
oriu
:
C
ardi
olog
.
Neu
rolo
g.
Rea
nim
atol
og.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
16
III
III
Con
form
indi
cai
ilor:
E
ndoc
rino
log.
N
euro
chir
urg.
G
inec
olog
.2.
Tra
tam
entu
l
2.1.
Poz
iia
pac
ient
ului
Sc
dere
a pr
esar
cini
i i p
rofi
laxi
a ed
emul
ui c
ereb
ral.
Obl
igat
orii:
R
idic
area
ext
rem
it
ii c
efal
ice
la 4
0.
2.2.
Urg
en
hip
erte
nsiv
ex
trem
B
enefi
ciil
e tr
atam
entu
lui H
TA s
e da
tore
az
dim
inu
rii
TA p
er s
e.O
blig
ator
iu:
T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
se a
dmin
istr
eaz
co
nfor
m p
rinc
ipii
lor
de m
anag
emen
t (ca
seta
5).
U
H a
soci
at
cu e
ncef
alop
atie
hip
erte
nsiv
(c
aset
a 6)
.
Insu
ficie
na
vent
ricu
lar
stn
g a
cut
hi
pert
ensi
v (
case
ta 7
).
UH
aso
ciat
cu
infa
rctu
l mio
card
ic a
cut s
au c
u an
gina
inst
abil
(ca
seta
8).
U
H a
soci
at
cu d
isec
ia a
cut
de
aort
(c
aset
a 9)
.
UH
aso
ciat
cu
hem
orag
ia s
ubar
ahno
idia
n s
au
cu A
VC
(cas
eta
10).
P
reec
lam
psie
, ecl
amps
ie (
case
ta 1
1).
U
H n
cri
za a
cut
de
feoc
rom
ocito
m (
case
ta 1
2).
H
iper
tens
iune
a pe
riop
erat
orie
(ca
seta
13)
.
UH
n c
az d
e ut
iliza
re a
dro
guri
lor
de ti
p A
mfe
tam
in,
LSD
, Coc
ain
sau
Ext
asy
(cas
eta
14).
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
17
III
III
U
H n
IR
acu
t s
au c
roni
c (
case
ta 1
5).
T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
pn
la n
ltu
rare
a U
H
(cas
eta
16).
T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
prog
ram
at a
H
iper
tens
iuni
i art
eria
le (
vezi
pro
toco
lul
Hip
erte
nsiu
nea
arte
rial
).
T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
prog
ram
at a
l S
indr
omul
ui c
oron
aria
n ac
ut (
vezi
pro
toco
lul
Sind
rom
ului
cor
onar
ian
acut
).
T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
prog
ram
at a
l A
ccid
entu
lui v
ascu
lar
cere
bral
(ve
zi p
roto
colu
l A
ccid
entu
l vas
cula
r ce
rebr
al).
T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
a In
toxi
cai
ei a
cute
m
edic
amen
toas
e (v
ezi p
roto
colu
l Int
oxic
aie
acu
t
med
icam
ento
as)
.
T
rata
men
tul m
edic
amen
tos
prog
ram
at a
In
sufi
cien
ei r
enal
e ac
ute
i c
roni
ce (
vezi
pro
toco
lul
Insu
ficie
n
rena
l a
cut
i c
roni
c).
3. T
rans
fera
rea
paci
entu
lui
n s
eci
a sp
ecia
lizat
S
tabi
liza
rea
i m
onit
oriz
area
fun
cii
lor
vita
le p
erm
ite
eval
uare
a co
mpl
ica
iilo
r i
tran
sfer
area
pac
ient
ului
n
sec
ia s
peci
aliz
at.
Obl
igat
oriu
:
A
prec
iere
a cr
iter
iilo
r de
sta
bili
zare
i a
sigu
rare
a po
sibi
lit
ilo
r de
tran
spor
t (ca
sete
le 1
6, 1
7).
M
onit
oriz
area
pac
ient
ului
(ca
seta
17)
.
Apr
ecie
rea
crit
erii
lor
de tr
ansf
erar
ea p
acie
ntul
ui
n s
eci
a sp
ecia
liza
t (
vezi
pro
toco
lul c
onfo
rm
mal
adie
i ese
nia
le).
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
18
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de conduit n urgenele hipertensive
URGENE HIPERTENSIVETA 180-220/120-130 mmHg
1. Flux de oxigen 2. Nifedipin sau Captopril, sau Nicardipin, sau Metoprolol, sau Clonidin per os 3. Furosemid
MANIFESTRILE CLINICE DE AFECTARE ACUTA ORGANELOR-INT:
DA NU
Tratamentul programat a Hipertensiunii arteriale
Spitalizare urgent n seciile ATI sau terapie intensiv pe lng Departamentul de medicin de urgen i seciile de Cardiologie i Neurologie.
Verificare tipului de UH.Protocol ABC.Asigurare accesului intravenos.Tratamentul de urgen intravenos.Monitorizare a TA.
Supraveghere continu
NU TA stabil
Not: Tratamentul antihipertensiv se iniiaz pacienilor cu TA 180/120 mmHg [8].
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea urgenelor hipertensive extreme (dup N. Kaplan)
1. Hipertensiune accelerat-malign cu edem papilar.
2. Urgene cerebrovasculare: Encefalopatie hipertensiv. Infarct cerebral aterotrombotic cu hipertensiune sever. Hemoragie intracerebral. Hemoragie subarahnoidian. Traumatism cerebral.
3. Urgene cardiace: Disecie acut de aort. Insuficiena ventricular stng acut. Infarct miocardic acut sau iminent (sindromul coronarian acut). Dup by-pass aortocoronarian.
4. Urgene renale: Glomerulonefrit acut. Crize renale din bolile vasculare de colagen. Hipertensiune renovascular. Hipertensiune sever dup transplant renal.
5. Exces de catecolamine circulante: Criza de feocromocitom. Interaciune alimentar sau medicamentoas cu inhibitorii monoaminooxidazei. Abuz de medicamente simpatomimetice (tip Amfetamin, LSD, Cocain sau Extasy). ntreruperea brusc a tratamentului cu medicamente antihipertensive (hipertensiune
rebound). Hiperreflexia dup traumatismul spinal.
6. Eclampsia.
7. Urgene peri-operatorii:
Hipertensiune sever la pacienii care necesit o intervenie chirurgical urgent. Hipertensiune postoperatorie. Sngerare postoperatorie la nivelul liniilor de sutur vascular.
8. Arsuri corporale severe.
9. Epistaxis sever.
10. Purpur trombocitopenic trombotic.
C.2.2. Managementul n caz de urgen hipertensiv:
1) stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale;2) verificarea tipului de UH;3) managementul UH conform afectrii organelor-int i a comorbiditilor;4) verificarea cauzelor de instalare a UH (vezi Protocolul clinic naional Hipertensiunea arterial la adult).
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
20
C.2.2.1. AnamnezaCaseta 1. Anamneza [1, 2, 4, 7, 8]:
HTA esenial sau secundar;Vechimea HTA;Tratamentul efectuat i rspunsul TAs i al TAd la remediile antihipertensive, doze de
medicaie;Tratamentul a fost aplicat continuu sau intermitent.
C.2.2.2. Examenul clinic Caseta 2. Examenul clinic [1, 2, 4, 7, 8]:
Simptomele generale:febra;diaforeza;paliditatea;acufenele;epistaxisul. Simptomele cardiace:durerea toracic;dispneea; edemul pulmonar; palpitaiile;dereglrile de ritm; TA majorat la ambele brae; TA medie majorat. Simptomele cerebrale:cefaleea; ameelile;greaa, voma;dereglrile de contien: confuzia, somnolen, obnubilare, stupoare, coma;deficitele de focar;convulsiile. Simptomele renale:oliguria;hematuria;proteinuria;dezechilibrele electrolitice;azotemia;uremia. Simptomele oftalmice:sclipirea;scotoamele;vederea nceoat;defectele vizuale;diplopia;amauroza.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
21
C.2.2.3. Investigaiile paraclinice
Caseta 3. Investigaiile paraclinice [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Pentru instituiile de asisten medical primar
Examenul instrumental. Obligatoriu:
ECG: semne de hipertrofie ventricular stng, semne de ischemie acut a miocardului. Fundoscopia: hemoragie, exsudate, edem papilar.
Not: dup sistarea UH, se va iniia Protocolul clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, pentru determinarea cauzei a UH.
2. Pentru echipele AMU
Examenul instrumental. Obligatoriu:
ECG. Puls-oximetrie.
3. Pentru DMU, secia ATI i pentru alte secii spitaliceti dup sistarea UH, se va iniia Protocolul clinic naional Hipertensiunea arterial la adult, pentru determinarea cauzei.
C.2.2.4. Tratamentul UH
Caseta 4. Tratamentul UH comune [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Spitalizarea nu este obligatorie.2. Start de terapie antihipertensiv oral n caz de elevare a TA 180-220/120-130 mmHg.3. Reducerea TA se realizeaz treptat (ore).4. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.5. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.6. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.7. Remediile antihipertensive se administreaz oral:
a. Nifedipin 5-10 mg sublingval sau oral sauCaptopril 6,25-50 mg s/l sau oral, sauNicardipina* 20 mg oral, sauMetoprolol 50 sau 100 mg oral, sauLabetalol * 100-200 mg oral, sauClonidin 0,2 mg oral, la fiecare 60 min cte 0,1 mg (maxim 0,8 mg) (contraindicat n encefalopatia hipertensiv i AVC).
b. Furosemid 20-40 mg oral.
Caseta 5. Principiile managementului UH extreme [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Pacientul cu encefalopatie sau cu semne de ischemie acut rapid progresiv (minute) trebuie s fie spitalizat n secia ATI sau de terapie intensiv pe lng seciile specializate. Se realizeaz linia venoas i ncepe monitoring-ul TA cu sfigmomanometrul automatic. Imediat se administreaz remediile antihipertensive intravenos i se efectueaz analiza general a sngelui i a urinei.
2. La pacienii cu complicaii extracerebrale i cu disfuncii ale organelor extracerebrale, reducerea TAs se realizeaz rapid cu 20-25%, n primele 2 ore, sau reducerea TAd se realizeaz rapid pn la 100-110 mmHg, n primele 2 ore.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
22
3. La pacienii cu afectarea acut a creierului, terapia antihipertensiv nu este obligatorie. Remediile antihipertensive se administreaz n afectarea acut a creierului numai n condiiile unei creteri TA peste 220/130 mmHg i reducerea TA se va realiza treptat i foarte lent pn la stabilizarea TAd sub 130 mmHg;
4. La pacienii cu encefalopatie hipertensiv, reducerea TA se va realiza treptat cu 20% pn la TAd 100 mmHg, n 2 ore.
Caseta 6. Tratamentul UH asociat cu encefalopatie hipertensiv [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:
a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore, sauLabetalol * 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg), sauFurosemid 20-40 mg i.v. n 1-2 min.
Caseta 7. Tratamentul UH asociat cu insuficiena ventricular stng acut hipertensiv [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroglicerin spray 0,4 mg sublingual, la fiecare la 5-10 min, maxim n 3 prize sau
Nitroglicerin 5-100 g/min i.v. n perfuzie, sauNitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie, sauEnalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore.
6. Furosemid 20-40 mg i.v. n 1-2 min.
Caseta 8. Tratamentul UH asociat cu infarctul miocardic acut sau cu angina instabil [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:
a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroglicerin 5-100 g/min i.v. n perfuzie sau
Nitroglicerin spray 0,4 mg sublingual, la 5-10 min, maxim n 3 prize, sauMetoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 5 min (maxim 15 mg), sauEsmolol* 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
23
Caseta 9. Tratamentul UH asociat cu disecia acut de aort [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:
a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
Esmolol* 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sauTrimetafan 0,5-5 mg/min n perfuzie, sauAzametoniu 50 mg i.v. lent.
Caseta 10. Tratamentul UH asociat cu hemoragia subarahnoidian sau AVC [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:
a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).
6. Urapidil* 12,5-25 mg i.v.
Caseta 11. Tratamentul preeclampsiei i al eclampsiei [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:
a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
Hidralazin* 5 mg i.v n bolus, urmat 10 mg i.v n bolus la fiecare 20-30 min, maxim 25 mg, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg), sauSulfat de Magneziu 4-6 g i.v. n 15-30 min i urmat 1-2 g/or i.v. n perfuzie maxim 8-10 g n 24 de ore).Nifedipin 10 mg oral, la fiecare 20 min, maxim 30 mg.
6. Nifedipin 10 mg oral la fiecare 20 min, maxim 30 mg. 7. Metildopa 250-500 mg oral.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
24
Caseta 12. Tratamentul UH n criza acut de feocromocitom [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:
a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Fentolamin* 5-15 mg i.v. sau
Labetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).
Caseta 13. Tratamentul hipertensiunii perioperatorii [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:
a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8- 10 1/min.5. Esmolol* 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 g/kg/min i./v., n perfuzie, sau Verapamil 5-10 mg i.v. sauLabetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).
Caseta 14. UH n caz de utilizare a drogurilor de tip Amfetamin, LSD, Cocain sau Extasy [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:
b. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Metoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 5 min (maxim 15 mg) sau
Esmolol* 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).
Caseta 15. Tratamentul UH n insuficiena renal acut sau cronic [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Poziia bolnavului cu ridicarea extremitilor cefalice la 40.2. Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.3. n prezena semnelor de detres vital:
a. intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Fenoldopam* 0,1-0,6 g/kg/min i.v. n perfuzie sau
Labetalol* 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).
Not: Remediul marcat cu semnul *, la momentul elaborrii protocolului, nu este omologat n Republica Moldova.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
25
C.2.2.5. Criteriile de nlturare a UH i de stabilizare a strii pacientului
Caseta 16. Criteriile de nlturare a UH i de stabilizare a strii pacientului [1, 2, 4, 7, 8]:
1. Examenul clinic i paraclinic:ameliorarea strii generale;nlturarea sau ameliorarea manifestrilor cardiace: durerea precordial, tahicardia, Ps,
alura ventricular;rspunsul pozitiv n serie pe traseu ECG (segmentul ST).
2. nlturarea sau ameliorarea manifestrilor neurologice:cefaleea;dereglrile de contien;tulburrile de vedere;disartria;deficitele de focar;greaa, voma.
3. nlturarea sau ameliorarea manifestrilor renale:diureza;creatinina.
C.2.2.6. Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului
Caseta 17. Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului [1, 2, 4, 7, 8]:
Vor fi spitalizai de urgen, obligatoriu toi bolnavii cu urgen hipertensiv extrem. Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard n poziie cu ridicare extremitii
cefalice la 40.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
starea de contien;coloraia tegumentelor;auscultaia cardiopulmonar;controlul: Ps, TA, FR;monitorizarea ECG;oxigenoterapia;perfuzia continu;supravegherea ventilaiei mecanice.
Pacienii cu urgenta hipertensiva extrema vor fi spitalizai n secia ATI (toate formele de UH). n prezena seciilor specializate de cardiologie sau neurologie, pacienii cu urgen hipertensiv se spitalizeaz n secie de terapie intensiv pe lng secie de cardiologie cu: UH asociat cu encefalopatie hipertensiv, UH asociat cu insuficient ventricular stng acut hipertensiv, UH asociat cu infarctul miocardic acut sau cu angina instabil, UH asociat cu disecia acut de aort, UH n criz acut de feocromocitom) i n secie de terapie intensiv pe lng secie de neurologie (UH asociat cu hemoragie subarahnoidian sau cu AVC).
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
26
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de asisten medical primar; instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator; instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie si chirurgie general
Personal: medic de familie certificat, medic profil general, asistent medical Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf;oftalmoscop;defibrilator.
Truse: trus medical de urgen; set echipament pentru oxigenoterapie.
Consumabile: oxigen; mnui.
Medicamente pentru administrare oral: Captopril. Nifedipin. Nicardipin*. Metoprolol. Clonidin. Labetalol*. spray Nitroglicerin. Furosemid.
D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i de felceri/asisteni medicali 903 (112)
Personal: felcer certificat, asistent medical AMU.Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf portativ; oftalmoscop; puls-oximetru; defibrilator.
Truse: trus medical de urgen.
Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei; set echipament special din dotarea autosanitarei; set inventar moale.
Consumabile: oxigen; seringi; mnui; vat.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
27
Medicamente pentru administrare oral: Captopril. Nifedipin. Nicardipin*. Metoprolol. Clonidin. Labetalol*. spray Nitroglicerin. comprimate; soluie Furosemid.
D.3. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil specializat 903 (112)
Personal: medic de urgen certificat.Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf portativ; oftalmoscop; puls-oximetru; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; set pentru respiraie artificial; defibrilator.
Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.
Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei; set echipament special din dotarea autosanitarei; set inventar moale.
Consumabile: oxigen; seringi; mnui; vat.
Medicamente: comprimate Captopril. comprimate Nifedipin. comprimate Nicardipin*. comprimate; soluie Metoprolol. comprimate Clonidin. comprimate Labetalol*. spray Nitroglicerin. comprimate; soluie Furosemid. soluie Nitroprusiat de Sodiu*. soluie Enalaprilat. soluie Labetalol*. soluie Esmolol*. soluie Nitroglicerin.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
28
soluie Azametonii. soluie Urapidil*. soluie Hidralazin*. soluie Sulfat de Magneziu. soluie Verapamil. soluie Diazepam. soluie Trimetafan. soluie Fenoldopam. soluie Fentolamin*.
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii ATI i de terapie intensiv pe lng departamentul de medicin de urgen i seciile cardiologie i neurologie
Personal: medic reanimatolog certificat, medic cardiolog certificat, medic neurolog certificat.Aparataj, utilaj. sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; oftalmoscop; ciocna neurologic puls-oximetru defibrilator.
Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen.
Seturi: set echipament i aparataj medical specializat.
Consumabile: oxigen; seringi; mnui; vat; sisteme pentru perfuzie.
Medicamente: comprimate Captopril. comprimate Nifedipin. comprimate Nicardipin*. comprimate; soluie Metoprolol. comprimate Clonidin. comprimate Labetalol*. spray Nitroglicerin. comprimate; soluie Furosemid. soluie Nitroprusiat de Sodiu*. soluie Enalaprilat. soluie Labetalol*. soluie Esmolol*. soluie Nitroglicerin. soluie Azametoniu.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
29
soluie Urapidil*. soluie Hidralazin*. soluie Sulfat de Magneziu. soluie Verapamil. soluie Diazepam. soluie Trimetafan. soluie Fenoldopam. soluie Fentolamin*.
Not: Remediul marcat cu semnul *, la momentul dat, nu este omologat n Republica Moldova.
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
30
E. I
ND
ICA
TO
RII
DE
MO
NIT
OR
IZA
RE
A I
MP
LE
ME
NT
R
II P
RO
TO
CO
LU
LU
I
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umr
tor
Num
itor
1. S
pori
rea
num
rul
ui d
e pa
cien
i c
are
bene
fici
az
de u
n tr
atam
ent d
e ur
gen
ad
ecva
t n
prim
a or
de
de
zvol
tare
a U
H, l
a et
apa
pres
pita
lice
asc
1.1.
Pro
por
ia p
acie
nil
or, c
ror
a li
s-a
ad
min
istr
at d
e c
tre
med
icul
de
fam
ilie
un
trat
amen
t de
urge
n
adec
vat
n pr
ima
or
de d
ezvo
ltar
e a
UH
, con
form
re
com
and
rilo
r pr
otoc
olul
ui c
lini
c na
ion
al U
rgen
e h
iper
tens
ive
la a
dult
, pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
rul
de
paci
eni
lor,
cro
ra li
s-
a ad
min
istr
at d
e c
tre
med
icul
de
fam
ilie
un
trat
amen
t de
urge
n
adec
vat
n pr
ima
or
de d
ezvo
ltar
e a
UH
, con
form
rec
oman
dri
lor
prot
ocol
ului
cli
nic
nai
onal
Urg
ene
hi
pert
ensi
ve la
adu
lt, p
e pa
rcur
sul
ulti
mul
ui a
n X
100
Num
rul
tota
l de
paci
eni
cu
UH
, cr
ora
li s
-a a
dmin
istr
at u
n tr
atam
ent d
e ur
gen
de
ct
re
med
icul
de
fam
ilie
, pe
parc
ursu
l ul
tim
ului
an
1.2.
Pro
por
ia p
acie
nil
or, c
ror
a ec
hipa
de
AM
U le
-a a
dmin
istr
at u
n tr
atam
ent
adec
vat
n pr
ima
or
de d
ezvo
ltar
e a
UH
, co
nfor
m r
ecom
and
rilo
r pr
otoc
olul
ui
clin
ic n
aio
nal U
rgen
e h
iper
tens
ive
la
adul
t, pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
rul
de
paci
eni
, cr
ora
li s
-a
adm
inis
trat
de
ctr
e ec
hipa
de
AM
U u
n tr
atam
ent d
e ur
gen
ad
ecva
t n
prim
a or
de
dez
volt
are
a U
H, c
onfo
rm r
ecom
and
rilo
r pr
otoc
olul
ui c
lini
c na
ion
al U
rgen
e
hipe
rten
sive
la a
dult
, pe
parc
ursu
l ul
tim
ului
an
X 1
00
Num
rul
tota
l al p
acie
nil
or c
u U
H, c
ror
a li
s-a
adm
inis
trat
un
trat
amen
t de
urge
n
de c
tre
ec
hipa
de
AM
U, p
e pa
rcur
sul
ulti
mul
ui a
n
2. M
ajor
area
num
rul
ui
de p
acie
ni s
pita
liza
i p
e pa
rcur
sul p
rim
elor
3 o
re,
dup
dez
volt
area
UH
ex
trem
e
2.1.
Pro
por
ia p
acie
nil
or s
pita
liza
i
pe p
arcu
rsul
pri
mel
or 3
ore
dup
de
zvol
tare
a U
H e
xtre
me,
pe
parc
ursu
l un
ui a
n
Num
rul
de
paci
eni
spi
tali
zai
n
prim
ele
3 or
e du
p d
ezvo
ltar
ea
UH
ext
rem
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 1
00
Num
rul
tota
l de
paci
eni
sp
ital
iza
i cu
UH
ext
rem
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
31
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umr
tor
Num
itor
3. A
mel
iora
rea
de c
alit
ate
a tr
atam
entu
lui a
cord
at
paci
eni
lor
cu U
H, l
a et
apel
e pr
espi
tali
ceas
c
i sp
ital
icea
sc
3.1.
Pro
por
ia m
edic
ilor
de
fam
ilie
ca
re u
tili
zeaz
n
trat
amen
tul U
H
reco
man
dri
le p
roto
colu
lui c
lini
c na
ion
al U
rgen
e h
iper
tens
ive
la a
dult
, pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
rul
de
med
ici d
e fa
mil
ie
care
trat
eaz
UH
, con
form
re
com
and
rilo
r pr
otoc
olul
ui c
lini
c na
ion
al U
rgen
e h
iper
tens
ive
la
adul
t, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0.
Num
rul
de
med
ici d
e fa
mil
ie c
are
acti
veaz
pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
.
3.2.
Pro
por
ia f
elce
rilo
r de
urg
en
din
ca
drul
AM
U, c
are
acti
veaz
de
sin
e st
tt
or
i uti
lize
az
n tr
atam
entu
l U
H r
ecom
and
rile
pro
toco
lulu
i cli
nic
nai
onal
Urg
ene
hip
erte
nsiv
e la
adu
lt,
pe p
arcu
rsul
unu
i an
Num
rul
de
felc
eri d
in c
adru
l A
MU
, car
e ac
tive
az
de s
ine
stt
tor
i t
rate
az
UH
, con
form
re
com
and
rilo
r pr
otoc
olul
ui c
lini
c na
ion
al U
rgen
e h
iper
tens
ive
la
adul
t, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
rul
de
felc
eri d
e ur
gen
ca
re
acti
veaz
de
sin
e st
tt
or n
cad
rul
AM
U p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
3.3.
Pro
por
ia m
edic
ilor
de
urge
n
din
cadr
ul A
MU
car
e ut
iliz
eaz
n
trat
amen
tul U
H r
ecom
and
rile
pr
otoc
olul
ui c
lini
c na
ion
al U
rgen
e
hipe
rten
sive
la a
dult
, pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
rul
de
med
ici d
e ur
gen
di
n ca
drul
AM
U c
are
trat
eaz
U
H, c
onfo
rm r
ecom
and
rilo
r pr
otoc
olul
ui c
lini
c na
ion
al U
rgen
e
hipe
rten
sive
la a
dult
, pe
parc
ursu
l ul
tim
ului
an
x 10
0
Num
rul
de
med
ici d
e ur
gen
ca
re a
ctiv
eaz
n c
adru
l AM
U p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
3.4.
Pro
por
ia m
edic
ilor
din
DM
U
care
uti
lize
az
n tr
atam
entu
l UH
re
com
and
rile
pro
toco
lulu
i cli
nic
nai
onal
Urg
ene
hip
erte
nsiv
e la
adu
lt,
pe p
arcu
rsul
unu
i an
Num
rul
de
med
ici d
in D
MU
ca
re tr
atea
z U
H, c
onfo
rm
reco
man
dri
lor
prot
ocol
ului
cli
nic
nai
onal
Urg
ene
hip
erte
nsiv
e la
ad
ult,
pe p
arcu
rsul
ult
imul
ui a
n x
100
Num
rul
de
med
ici c
are
acti
veaz
n
cad
rul D
MU
pe
parc
ursu
l ul
tim
ului
an
3.5.
Pro
por
ia m
edic
ilor
din
sec
iil
e de
pro
fil g
ener
al
i AT
I ca
re u
tili
zeaz
n
trat
amen
tul U
H r
ecom
and
rile
pr
otoc
olul
ui c
lini
c na
ion
al U
rgen
e
hipe
rten
sive
la a
dult
, pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
rul
de
med
ici d
in s
eci
ile
de
profi
l gen
eral
i A
TI
care
trat
eaz
U
H, c
onfo
rm r
ecom
and
rilo
r pr
otoc
olul
ui c
lini
c na
ion
al U
rgen
e
hipe
rten
sive
la a
dult
, pe
parc
ursu
l ul
tim
ului
an
x 10
0
Num
rul
de
med
ici
care
act
ivea
z
n s
eci
ile
de p
rofi
l ge
nera
l i
AT
I pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
32
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umr
tor
Num
itor
4. R
educ
erea
num
rul
ui
de c
ompl
ica
ii a
UH
cu
ris
c vi
tal l
a et
apa
pres
pita
lice
asc
i
spit
alic
easc
.
4.1.
Pro
por
ia p
acie
nil
or c
are
au
dezv
olta
t com
plic
aii
ale
UH
, la
etap
a pr
espi
tali
ceas
c, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
Num
rul
de
paci
eni
car
e au
de
zvol
tat c
ompl
ica
ii a
le U
H, l
a et
apa
pres
pita
lice
asc
pe
parc
ursu
l ul
tim
ului
an
x 10
0
Num
rul
tota
l de
paci
eni
car
e au
dez
volt
at U
H e
xtre
m
pe
parc
ursu
l ult
imul
ui a
n, la
eta
pa
pres
pita
lice
asc
4.2.
Pro
por
ia p
acie
nil
or c
are
au
dezv
olta
t com
plic
aii
ale
UH
, la
etap
a sp
ital
icea
sc,
pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
rul
de
paci
eni
car
e au
de
zvol
tat c
ompl
ica
ii a
le U
H, l
a et
apa
spit
alic
easc
pe
par
curs
ul
ulti
mul
ui a
n x
100
Num
rul
tota
l de
paci
eni
car
e au
fo
st s
pita
liza
i c
u U
H e
xtre
m
pe
parc
ursu
l ult
imul
ui a
n
-
Protocol clinic naional Urgene hipertensive la adult, Chiinu 2008
33
BIBLIOGRAFIE
1. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(SEH ) and of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal Advance Access published June 11, 2007. European Heart Journal 2007 28(12):1462-1536, doi:10.1093/eurheartj/ehm236.
2. Aggarwal M., Khan I.A. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol. Clin., Feb 2006; 24(1):135-46. [Medline].
3. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42(6):1206-52. [Medline].
4. Crivceanschi L. Manual Urgene medicale. Chiinu, 2005.
5. Guidelines Committee 2003. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 2003; 21:1011-1053.
6. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertens., 1999; 17:151-183.
7. Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure (CNU VI). Arch. Intern. Med., 1997; 157:2413-2446.
8. Kaplan N. Kaplans Clinical Hipertension 9th Edition. Copyright 2006 Lippincott Williams & Wilkins.
9. National Heart, Lung, and Blood Institute. Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. (CNU VI). http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/CNU6.pdf. Accessed November 18, 2002.
10. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.
11. Varon J., Marik P.E. Clinical review: the management of hypertensive crises. Crit. Care. Oct 2003; 7(5):374-84. [Medline].