No Aspek yang dinilaiNilai

0 1 21. Salam dan memperkenalkan diri2. Identitas pasien (nama,umur, jenis kelamin, nama orang

tua, alamat, identitas orang tua(umur, pendidikan, pekerjaan), hubungan dengan orang tua ,agama, suku bangsa)

3. Keluhan utama4. Riwayat penyakit sekarang (lokasi, onset, kualitas,

kuantitas, factor yang memperberat, factor yang memperingan, gejala penyerta)

5. Riwayat penyakit dahulu6. Riwayat penyakit keluarga

7. Riwayat penyakit kehamilan ( morbiditas kehamilan, perawatan antenatal)

8. Riwayat kelahiran ( tempat kelahirean, penolong persalinan, cara persalinan, masa gestasi, keadaan bayi)

9. Riwayat makanan10 Riwayat imunisasi (jenis dan waktu imunisasi, frekuensi)11. Riwayat pertumubuhan ( KMS)12. Riwayat perkembangan ( motorik kasar, motorik halus,

bahasa, sosial)13. Riwayat keluarga ( jumlah anggota keluarga, lahir hidup,

lahir mati, abortus, meninggal dan jarak kelahiran)14. Kondisi lingkungan dan tempat tinggal15. Membuat laporan anamnesis

Jumlah nilaiKeterangan : 0 = tidak dikerjakan

1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar

2 = dikerjakan dengan benar

Jumlah nilai maksimal 30