Download - Ujian Case Report
UJIAN LAPORAN KASUS
DENGUE FEVER
Oleh :
Hafidhotussadiah S.Ked
11310150
Dokter Pembimbing :
dr. Taufiq Joni Prasetyo, Sp. A
KEPANITERAAN KLINIK
STASE ILMU KESEHATAN ANAK
RSPBA BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG
2016
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah yang Maha Esa, karena
atas berkat dan Rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan tugas ujian laporan
kasus ini tepat pada waktunya, ujian laporan kasus yang berjudul “Dengue Fever”
ini disusun dalam rangka mengikuti kepanitraan Klinik di bagian/SMF Ilmu
Kesehatan Anak Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung.
Pada kesempatan ini, penyusun ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada
penulis:
1. dr. Taufiq Joni Prasetyo, Sp.A selaku dokter pembimbing serta Dokter
Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin
Bandar Lampung.
2. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yang telah
memberikan bantuan kepada penyusun
Akhirnya penyusun menyadari bahwa dalam penulisan tugas ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat
dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penyusun dan kepada pembaca.
Terimakasih
Bandar Lampung, Mei 2016
Penyusun
2
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
• Nama : An. RA (MR 066424) • Umur : 6 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Alamat : Jl. Imam Bonjol Gang Sejahtera 2
No. II, Sumber Rejo- Bandar Lampung• Nama Ayah : Tn. TK• Umur : 35 Tahun• Pekerjaan : Pegawai Honor• Pendidikan Terakhir : SMA• Nama Ibu : Ny. RA• Umur : 33 Tahun• Pekerjaan : Guru• Pendidikan Terakhir : D1• Masuk RS tanggal: 03 Mei 2016• Diagnosis Masuk : Suspect Typoid Fever (Dari IGD) • Ruang Perawatan : Ruang anak, kelas III
2. ANAMNESIS
(Allo anamnesis – 7 Mei 2016)
1.2.1 Keluhaan Utama Demam sejak 4 hari SMRS.
1.2.2 Keluhan TambahanMual (+), Muntah (+) 3x, Nyeri Perut (+), Lemas (+), Nafsu makan menurun.
1.2.3Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam 4 hari dari hari jumat pagi jam 06.00 WIB. Demam dirasakan naik turun tidak disertai menggigil dan kejang.
3
Pasien juga mengeluhkan mual disertai muntah 3 kali SMRS, isi makanan, os mengaku lemas, pusing (+), nyeri perut (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
1.2.4Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit serupa disangkal, Riwayat alergi dan riwayat penyakit sistemik lain disangkal
1.2.5 Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada
1.2.6 Riwayat Silsilah Keluarga
Keterangan :
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan
1.2.7 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat Kehamilan Ibu:
P3A0, hamil cukup bulan, ibu rutin memeriksakan kehamilan, kunjungan ANC rutin, ibu tidak mengkonsumsi
4
obat-obatan selama masa kehamilan, ibu tidak pernah sakit selama
masa kehamilan, penyulit kehamilan tidak ada.
Riwayat Persalinan : - PBL : 49 cm- BBL : 3400 gr- Persalinan spontan ditolong oleh bidan- Anak kedua dari 3 bersaudara- BBLC,NCB,SMK, LSP
1.2.8 Riwayat Pemberian MakananRiwayat pemberian ASI hingga usia 36 bulan, pemberian MP-ASI setelah usia 6 bulan.
1.2.9 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhano Umur 3-6 bulan : telungkup, merangkak dan
telentang sendirio Umur 6-9 bulan : tepuk tangan dan duduk sendirio Umur 9-12 bulan : jalan dengan bantuan, bicara kata
perkatao Umur 12-18 bulan :berjalan, bermain sendiri,
minum dengan gelas.o Umur 18-24 bulan : berlari, melompat dan
mencoret-coret.o Umur 2-4 tahun : pakai baju sendiri, bicara kalimat,
makan sendiri
1.2.10 Riwayat Imunisasio Imunisasi dasar (+) BCG, polio, DPT, campak dan hepatitis B
1.2.11 Riwayat Sosial, Ekonomi dan LingkunganOrang tua pasien termasuk golongan ekonomi menengah keatas, Penghasilan ayah Os diperkirakan Rp. 1.500.000/bulan sedangkan ibu os Rp.1.500.000
1.3 ANAMNESIS SISTEMo Cerebrospinal system : Pusing (-), nyeri
kepala (-)o Respiration system : Sesak (-), batuk (+)
5
o Cardiovascular system : DBNo Gastrointestinal system: mual (+), muntah (+),
melena (-), nyeri tekan (+), nafsu makan berkurango Integumen system : turgor kulit baik, CRT
< 2 detik
1.4 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Vital sign
BB : 17 KgNadi : 110 x/menit, regular, isi cukupRespirasi : 24x/menitSuhu : 38,4oC
KepalaBentuk : Normochepal dan simetrisRambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : Sklera ikterik (-/-). Konjungtiva anemis
(-/-), Konjungtiva hiperemis (-/-), Pupil isokor(+/+), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Massa (-), nyeri tekan auricular (-)Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), septum
deviasi (-), sekret (-/-)Mulut : Bibir kering (+), stomatitis (-), faring
hiperemis (-), T1/T2 Gigi : Gigi geligi lengkap
LeherInpeksi : Simetris, trakhea di tengah, benjolan (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)Palpasi : Tidak ada pembesaran kalenjar getah bening dan
kelenjar tiroid Thorax
a) Thorax Anterior-Posterior/ParuInspeksi : Massa (-). Bentuk dan gerak simetris (-)Palpasi : Massa (-). Nyeri tekan (-). ICS tidak melebar
Vocalfremitus normal (Dextra = Sinistra)
6
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru (Dextra = Sinistra)Auskultasi : Vesikuker (+/+), Ronkhi (-/-).Wheezing (-/-)
b) JantungInspeksi : Tidak tampak iktus cordisPalpasi : Tidak teraba iktus cordisPerkusi : DBNAuskultasi : Bunyi jantung murni dan regular
Gallop (-).Murmur (-)
AbdomenInspeksi : Permukaan datarAuskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
Lien tidak teraba, Turgor baik.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Genitalia EksternaTidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitasa. Atas : Oedema (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT (<2 detik), kekuatan otot 5/5Bawah : Oedema (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-), CRT (<2 detik), kekuatan otot 5/5
Refleks NeurologisFisiologis : DBNPatologis : Tidak ada reflek patologis
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium :a.Hematologi: Tanggal 4 Mei 2016
Hemoglobin :15,9 gr% Lk: 14-18
Pr: 12-16
Leukosit : 5200ul (4500-10.700)
7
Hitung jenis o Basofil :0 % (0-1)
o Eosinofil :0 % (1-3)
o Batang :1 % (2-6)
o Segmen :62 % (50-70)
o Limposit :20% (20-40)
o Monosit :17% (2-8)
Eritrosit : 5,7 ul Lk: 4.6-6.2
Pr: 4.2-6.4
Hematokrit : 45 % Lk: 40-54
Pr: 38-47
Trombosit : 50.000 ul (159-400)
MCV :79 fi (80-96)
MCH :24 pg (27-31)
MCHC :31 g/di (32-36)
1.6 RESUMEDemam 4 hari dari hari jumat pagi jam 06.00 WIB. Demam dirasakan
naik turun tidak disertai menggigil dan kejang. Pasien juga mengeluhkan mual disertai muntah 3 kali SMRS, isi makanan, os mengaku lemas, nafsu makan menurun. Tanda – tanda perdarahan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Px.Fisik : T : 38,4 C
Px.Lab:Trombosit : 50.000 ulMCH : 24 pgMCHC : 31 g/di
1.7 DIAGNOSIS KLINISDengue Fever
1.8 DIAGNOSIS DIFFERENTIALo Demam typoido DHFo Chukungunya
1.9 RENCANA PENGELOLAAN
8
Planing DiagnosaPemeriksaan darah rutin serial untuk pemantauan hemokonsentrasi dan penurunan jumlah trombosit, pemeriksaan serologis hari ke-5
Planing Terapi
Medikamentosa:IVFD RL XV gtt/menitInj. Ondansentron 2x1 AmpInj. Ranitidin 2x1/2 AmpParacetamol Syr 3x1/2 Cth
NonmedikamentosaIstirahat total (Bed rest)Banyak makan lunak dan banyak minumKontrol ke poli anak 3 hari kemudian edukasi
Planing monitoringObservasi tanda klinis dan tanda – tanda vital
1.10 FOLLOW UP04-04-2016
S O A P
Demam naik turun, mual (+), muntah (+) 2x, batuk (-), pilek (-), pusing (+), nyeri perut (+), lemas (+)
BB : 17 Kg
RR : 34x/menit
HR : 128x/menit
T : 370C
Px. Laboratorium
Hb: 15,9
Leukosit: 5.200
Eritrosit : 57
Hematokrit: 45
Trombosit: 50.000
Obs.Febris hari ke 5 e.c Typoid fever
IVFD RL XV gtt/menitInj. Ondansentron 2x1 AmpInj. Ranitidin 2x1/2 AmpParacetamol Syr 3x1/2 Cth
9
05-05-2016
Demam naik turun, mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri perut (+), pusing (+), lemas (+)
BB : 17 Kg
RR : 28x/menit
HR : 122x/menit
T : 36,60C
Px. Laboratorium
HB : 14,3
Leukosit : 6600
Hematokrit: 41
Trombosit: 42000
Typoid fever
IVFD RL XV gtt/menitInj. Ondansentron 2x1 AmpInj. Ranitidin 2x1/2 AmpParacetamol Syr 3x1/2 Ctho Besok Cek
ulang DR, IgG, IgM
06-05-2016
Demam naik turun, mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, nafsu makan sudah tidak ada keluhan, lemas (+)
BB: 17kg
Rr: 28x/m
N: 95x/m
T: 36oC
Px. Laboratorium
HB : 11,0
Leukosit : 4.300
Hemotokrit: 31
Trombosit: 86000
Dengue feve IgG : (+)
Dengue Fever IgM: (+)
Dengue Fever
IVFD RL XV gtt/menitInj. Ondansentron 2x1 AmpInj. Ranitidin 2x1/2 AmpParacetamol Syr 3x1/2 Cth
Besok Cek ulang DR
07-05-
2016
Demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, pusing (-), nyeri perut (-), lemas sudah berkurang, nafsu makan sudah bagus .
N : 90x/mRr: 24x/mT : 36oC
Px. LaboratoriumHb : 11,4Leukosit : 5.600Hematokrit : 31Trombosit : 108.000
Dengue Fever
IVFD RL XV gtt/menit
Inj. Ondansentron 2x1 AmpInj. Ranitidin 2x1/2 AmpParacetamol Syr 3x1/2 Cth
1.20 PROGNOSIS
10