PENDAHULUAN

Hemostasis normal memerlukan sejumlah trombosti yang berfungsi baik di dalam sirkulasi. Jika terjadi penurunan jumlah tromosit dalam sirkulasi darah dapat memicu terjadinya perdarahan.

Pada orang normal, jumlah trombosit di dalam sirkulasi berkisar antara 150.000 450.000/ ul, rata-rata berumur 7-10 hari. Kira-kira 1/3 dari jumlah trombosit di dalam sirkulasi darah mengalami penghancuran di limfa, oleh karena itu untuk mempertahankan jumlah trombosit supaya tetap normal diproduksi 150.000 450.000 sel per hari.

Pasien dengan trombositopenia sering menimbulkan masalah dalam diagnosis dan penatalaksanaan. Diagnosis banding trombositopenia sangat luas karena kelainan yang menyebabkan trombositopenia sangat luas karena kelainan yang menyebabkan trombositopenia banyak sekali dimana dapat terjadi penurunan produksi disatu sisi dan percepatan destruksi di sisi lain. (Andayani, 2009)

DEFINISI DAN ETIOLOGITrombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditandai oleh adanya penurunan jumlah trombosit dalam darah perifer. Hal ini bisa disebabkan oleh adanya kegagalan sumsum tulang dalam produksi trombosit yang memadai dan peningkatan destruksi trombosit perifer atau sekuestrasi trombosit dalam limpa.Pada Pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik kulit seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan adanya kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan mekanisme hemostatis secara normal.Kejadian trombositopenia dapat terjadi pada penyakit gestational thrombocytopenia (GT), preeklamsi, sindrom HELLP, acute fatty liver of pregnancy (AFLP), immune thrombocytopenic purpura (ITP), thrombotic thrmbocytopenic purpura (TTP), hemolytic uremic syndrome (HUS), Infeksi virus (HIV, CMV, EBV), antiphospholipid antibodies, DIC, disfungsi sumsum tulang, defisiensi nutrisi, drug-induced thrombocytopenia, type IIb von willebrand dissease, congenital, hypersplenism. (Andayani, 2009)GEJALAGejala umum yang sering nampak pada pasien trombositopenia adalah petekiae, ekimosis, gusi dan hidung berdarah, menometrorrhagia, sedangkan gejala yang jarang terjadi adalah hematuria, perdarahan GIT, dan perdarahan intrakranial. Perdarahan biasanya terjadi jika jumlah trombosit < 50.000/mm, dan perdarahan yang spontan terjadi bila jumlah trombosit < 10.000/mm dan umumnya terjadi pada penderita leukimia. (Andayani, 2009)Gejala lainnya berkaitan dengan jenis penyakit apa yang mendasari trombositopenia.

PATOGENESIS

Secara umum trombositopenia dapat terjadi karena:1. Sumsum tulang menghasilkan sedikit trombosit

Trombositopenia dapat terjadi karena beberapa hal yang mempengaruhi kondisi sumsum tulang dan mengganggu produksi trombosit dari sel pluripoten sumsum tulang termasuk:a. Kanker sumsum tulangb. Anemia aplasticAnemia aplastik adalah istilah umum yang digunakan ketika sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah (sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit), juga disebut pansitopenia Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa infeksi virus (parvovirus atau HIV), obat, radiasi, atau bisa juga kongenitalc. Infeksi sumsum tulangd. KemoterapiKemoterapi dapat menyebabkan supresi sumsum tulang yang mengakibatkan trombositopeniae. Sirosis hepatisf. Efek samping obatg. Myelodysplasia (produksi rendah dari beberapa jenis sel darah)h. Defisiensi vitamin B12 atau folat (seperti pada anemia pernisiosa)2. Produksi trombosit cukup, tapi terjadi peningkatan penggunaan atau penghancuran trombositPeningkatan penghancuran trombosit dapat dilihat pada beberapa kondisi. Peningkatan penghancuran trombosit dapat dibagi menjadi penynebab terkait imun(immune related causes) dan penyebab terkait non-imun(non-immune related causes).a. Purpura trombositopenik idiopatik (ITP)Purpura trombositopenik idiopatik adalah suatu kondisi dimana sistem kekebalan tubuh menyerang trombosit. Dalam kondisi parah, ITP dapat menyebabkan jumlah trombosit yang sangat rendah. Biasanya ITP kronik sering terjadi pada orang dewasa, sedangkan ITP akut lebih sering terjadi pada anak-anak.

b. Infeksi HIV

c. Purpura setelah transfusi darah

d. Efek samping obat-obatan, seperti golongan kuinin atau kuinidin, Heparin, Garam emas, Antimony containing drugs: stibophen, sodiumstibogluconate, Antimikroba (sefalosporin (sefamandazol, sefotetan, deftazidin, sefalotin), siprofloxacin, clarithromycin, fluconazole, flucidic acid, gentamicin, nilidixid acid, penicillin (ampicillin, apalcillin, methicillin, meziocillin, penicillin piperacillin), pentaminide, rifampin, golongan sulpha (sulfamethoxazole, sulfamethoxypyridazine, sulfisoxazole), suramin, vancomycin), Obat anti-inflamasi: acetaminophen, salisilat (aspirin, diflunisal, sodium amiosalisilat, sulfasalazin), dikofenak, fenoprofen, ibuprofen, indomethacin, meclofenamate, mefanamic acid, naproxen, oxyphebutazone, phenylbutazone, piroxicam sulindac, tolmetin., Pengobatan jantung dan diuretic (Digoxin, Digitoxin, Amiodaron, Prokainamid, Alprenolol, Oxyprenolol, Captopril, Diazoxide, Alpha-methyldopa Acetazolamide, Chlorothiazide, Chlorthalidone, Furosemide Hydrochlorothiazide, Sprinolakton), Diazepam, Anti-epileptic drugs: carbamazepine, phenytoin, valproic acid, H2-antagonists: Cimethidine, Ranitidine, Sulfonylurea drugs (Chlorpropamid, Gibenclamide), Iodinated contrast agents, Retinoids (Isotretinoin, etretinate), Anti-histamin (Antazoline, Chlorpheniramine), Illicite drugs (Cocain, Heroin, Quinine containment), Anti-depresan (Amytriptyline, Desipramine, Doxepin, Imipramine, Mianserine), Miscellaneous drugs (Tamoxifen, Actinomycin-D, Aminoglutethimide, Danazole, Desferrioxamine, Levamizole, Lidocaine, Morphine, Papaverine, Ticlopidine) (Setiabudy, 2007)

e. Leukimia kronik pada bayi baru lahir

f. Limfoma

g. Lupus eritematosus sistemik

h. Keadaan-keadaan yang melibatkan pembekuan dalam pembuluh darah, misalnya kanker, septikemia akibat bakteri gram negatif, kerusakan otak traumatik

i. Purpura trombositopenik trombotik

j. Sindroma hemolitik uremik

k. Sindroma gawat pernapasan dewasa

l. Infeksi berat disertai septicemia

3. Trombosit terperangkap di dalam limpa (Sphlenic sequestration).Splenic sequestration dapat menyebabkan jumlah trombosit rendah. Ketika limpa mengalami pembesaran, ia dapat meretensi trombosit lebih banyak daripada jumlah normal. Trombositopenia juga dapat terjadi karena pengrusakan berlebihan sel darah di hati, aliran darah dan limpa, termasuk:

a. Koagulasi intravascular diseminata (DIC)

b. Hipersplenisme (limpa terlalu aktif)

c. Sirosis disertai splenomegali kongestif

d. Mielofibrosis

e. Penyakit gaucher

4. Trombosit menjadi terlarut.Trombosit menjadi terlarut dapat terjadi pada penggantian darah yang masif atau transfuse ganti (karena trombosit tidak dapat bertahan di dalam darah yang ditransfusikan) dan pembedahan bypass kardiopulmoner.

5. Kombinasi faktor di atas juga dapat menyebabkan trombositopenia.PATOFISIOLOGITrombositopenia didefiniskan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3 . jumlah trombosit yang rendah ini bisa dikarenakan berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit. Namun, tidak ada manifestasi klinis hingga jumlahnya kurang dari 100.000/mm3 dan lebih lanjut dipengaruhi oleh keadaan keadaan lain yang mendasari lain yang mendasari atau yag menyertai, seperti leukimia atau penyakit hati. Ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat trauma ringan terjadi pada kadar trombosit kurang dari 50.000/mm3 . Petekie merupakan manifestasi utama, dengan jumlah trombosit 30.000/mm3. Terjadi perdarahan mukosa, jaringan dalam, dan intrakranial dengan jumlah trombosit 20.000/mm3 dan memerlukan tidakan segera untuk mencegah perdarahan dan kematian (Price, 2006).

Penurunan produksi trombosit, dibuktikan dengan aspirasi dan biopsi sumsum tulang, dijumpai pada segala kondisi yang mengganggu atau yang menghambat fungsi sumsum tulang. Kondisi ini meliputi anemia aplastik, mielofibrosis (pergantian unsur sumsum tulang dengan jaringan fibrosis), leukimia akut, dan karsinoma metastatik lain yang mengganti unsur sumsum tulang normal. Pada keadaan defisiensi B12 dan asam folat, mempengaruhi megakariopoiesis disertai dengan pembentukan megakariosit besar yang hiperlobulus. Agen agen kemoterapuetik terutam bersifat toksik terhadap sumsum tulang, menekan produksi trombosit (Price, 2006).

Keadaan Trombositopenia dengan produksi trombosit normal biasanya disebabkan oleh penghancuran atau penyimpanan yang berlebihan. Segala konsisi yang menyebabkan splenomegali dapat disertai trombositopenia, meliputi keadaan seperti sirosis hati, limfoma dan penyakit mielopoliferatif. Lien secara normal menyimpan sepertiga trombosit yang dihasilkan, tetapi dengan splenomegali, sumber ini dapat meningkat sampai 80% dan mengurangi sumber sirkulasi yang tersedia (Price, 2006).

Trombosit dapat juga dihancurkan oleh produksi antibodi yang diinduksi oleh obat, seperti yang ditemukan pada quinidin dan emas atau oleh autoantibodi. Antibodi antibodi ini ditemukan pada penyakit seperti lupus eritematosus, leukimia limfositik kronis, limfoma tertentu, dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP). ITP terutama ditemukan pada perempuan muda, bermanifestasi sebagai trombositopenia yang mengancam jiwa dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari 10.000/mm3. Antibodi IgG yang ditemukan pada membra trombosit, menyebabkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatnya pembungan dan penghancuran trombosit dalam makrofag (Price, 2006).

FAKTOR RISIKOPenurunan produksi trombosit dijumpai pada segala kondisi yang mengganggu atau menghambat fungsi sumsum tulang seperti anemia aplastik, mielofibrosis (penggantian unsur-unsur sumsum tulang dengan jaringan fibrosa), leukimia akut, dan karsinoma metastatik lain yang mengganti unsur-unsur sumsum normal. Pada keadaan-keadaan defisiensi, seperti defisiensi vitamin B12 dan asam folat, mempengaruhi megakariopoiesis disertai dengan pembentukan megakariosit besar yang hiperlobulus. Agens-agens kemoterapeutik terutama bersifat toksik terhadap sumsum tulang, menekan produksi trombosit.

Pada trombositopenia dengan produksi trombosit normal biasanya disebabkan oleh penghancuran atau penyimpanan yang berlebihan. Segala kondisi yang menyebabkan splenomegali dapat disertai trombositopenia, meliputi keadaan seperti sirosis hati, limfoma dan penyakit-penyakit mieloproliferatif. Trombosit dapat juga dihancurkan oleh produksi antibodi yang diinduksi oleh obat atau oleh autoantibodi yang ditemukan pada penyakit-penyakit seperti lupus eritematosus, leukimia limfositik kronis, limfoma tertentu dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP). ITP terutama ditemukan pada perempuan muda, bermanifestasi sebagai trombositopenia yang mengancam jiwa dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari 10.000/m3.

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Prednison

Prednison, terapi awal trombositopenia dengan prednisolon atau prednison dosis 1,0-1,5 mg/kgbb/hari selama 2 minggu. respons terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minggu pertama, bila respon baik kortikosteroid dilanjutkan sampai 1 bulan, kemudian tapering. kriteria respon awal adalah peningkatan at 50.000/l setelah 10 hari terapi awal, terhentinya perdarahan. tidak berespons bila peningkatan at 50.000/ml 6 bulan follow up. pasien yang simtomatik persisten dan trombositopenia berat (at