Manipulasi & Traksi

OLEH : NOVARIA PUSPITA

PEMBIMBING : D. H. SUNARYO B.S., SP. KFR

MANIPULASI

The international Federation of Manual Medicine : Penggunaan tangan dalam proses manajemen pasien dengan menggunakan instruksi & mempertahankan manuever yang maksimal, untuk mempertahankan gerakan tanpa rasa sakit dari sistem muskuloskeletal dalam keseimbangan postural

Tujuan : Mempertahankan mekanika optimal tubuh & memperbaiki keterbatasan ROM, mengurangi nyeri gerak dengan keseimbangan postur & mengoptimalkan fungsi

Manual medicine --> manipulasi spinal dan sendi perifer

Tujuan manipulasi spinal :1. Mengembalikan normalitas & simetri diskus/faset2. Meningkatkan ROM mengembalikan fungsi otot gerakan

normal mengurangi nyeri3. Mengurangi input sinyal aferen yang diteruskan ke medula

spinalis mengurangi nyeri Therapeutic manipulation Direct mechanoreceptor

stimulation activation of inhibitory neurons in substansia gelatinosa decreased somatic and visceral afferent nociceptive input to dorsal horn reduce activity of inflammatory neuromodulator reduce pain

Tujuan manipulasi spinal

3. Endorphin release meningkatkan ambang rangsang nyeri / mengurangi nyeri yg sangat hebat4. Efek placebo psychophysiologic effect touch and manipulation influence limbic process + affect mood + ANS activity + neuroendocrine mediated process

Keefektifan & resiko kontroversi Belum ada terapi terbaru untuk manipulasi cervical &

thoracal,tetapi pd bbrp penelitian mendukung manipulasi di daerah ini

Mulai populer 30 – 40 th y.l. Andrew Still, pnemu osteopathic medicine,1874 Daniel D. Palmer, penemu chiropractic, 1895 Mennel, Cyriac & Travell : Traditional medical profesional

Penamaan Patologi muskuloskeletal / lesi yang dimanipulasi

somatic dysfunction. Osteopathic lesion subluxation, blokade sendi, hilang

gerak sendi & disfungsi sendi. Somatic dysfunction : penurunan / perubahan fungsi dr

komponen sistem somatik (rangka tubuh) ; skeletal, arthrodial, struktur miofasial, pembuluh darah, limfatik & elemen saraf yg berhubungan.

Tanda : 1. Tenderness and sensitivity

2. Struktur asimetri3. Perubahan ROM4. Perubahan tekstur jaringan

Gerak sendi biasanya menurun, dg kontraksi otot & perubahan tekstur jaringan yg berhubungan dg keterbatasan sendi.

Pd fase awal ditemukan : vasodilatasi, edema, nyeri & tenderness. Selanjutnya : fibrosis, parestesia,gatal, tenderness yg persisten sering ditemukan.

Biasanya asimetris.

Manipulasi ≈ tehnik high-velocity thrusting Eropa : mobilisasi ≈ prosedur thrusting USA : prosedur thrusting + non-thrusting

Indikasi

Gangguan muskuloskeletal yg memperlihatkan disfungsi somatik : Nyeri akut & kronis pd cervical Nyeri thoracal Nyeri iga LBP fungsional / mekanikal Penonjolan diskus Piriformis syndrome Sciatica Nyeri kepala Sacroiliac syndrome

Langkah-langkah

Dilakukan assessment Pemeriksaan neuromuskular scr seksama

evaluasi struktural secara detail observasi, palpasi, gerak pd tiap segmen

Greenman’s 12 steps screening

Efek manipulasi diklasifikasikan berdasarkan 5 model teori terhadap interaksi dg tubuh :1. Postural-structural / biomechanical2. Neurological3. Respiratory-circulation4. Bioenergy5. Behavioral-social

Klasifikasi

1. Tipe prosedur : thrusting / non-thrusting2. Kontribusi pasien thd gaya : aktif / pasif3. Tipe dr pendekatan gerakan pd pathological barrier :

direct / indirectDirect : dokter menggerakkan bagian tubuh dalam arahan penghalang restriktifIndirect : dokter menggerakkan bagian tubuh menjauh dari penghalang restriktif

Tehnik langsung

Thrust (impuls, kecepatan tinggi, amplitude rendah) : kekuatan akhir adalah kekuatan operator

Artikulasi : kecepatan rendah, amplitude tinggi Energi otot (tipe isometri langsung) : kekuatan akhir

adalah kontraksi pasien Pelepasan miofasia langsung, peregangan jaringan,

menahan dan menunggu untuk dilepaskan

Tehnik tidak langsung

Strain – Counterstrain (Regang-lawan regang) Pelepasan miofasial tidak langsung Kraniosakral

Tipe prosedur

Mobilization with impuls

Thrust manuever / high-velocity,low-amplitude (HVLA) = manipulasi

Biasanya utk th/ disfungsi cervical, thoracal, lumbal, iga, sacroiliaca, ekstremitas

Jenis yg paling cepat utk memperbaiki disfungsi segmen Menimbulkan : crack or pop noise, tidak berhubungan dg

hsl th/ Smakin tepat lokasi Gaya yg dibutuhkan utk menarik

makin kecil. Dg menghindari gaya yg besar akan mencegah injury pd jar. skitar

Manipulasi gaya pd area cervical minimal,pd area thoracal maximal

Durasi : sgt kecil, < 0,5 detik Nyeri mungkin tdk lgsg hilang, tetapi ROM bisa segera

membaik Otot yg tegang dpt membatasi gerakan Jika pasien tdk bisa diposisikan tanpa menimbulkan nyeri

pd 3 bidang ( fleksi-ekstensi, lateral bending & rotasi) nyeri muncul bukan dr proses disfungsi somatik (tp proses inflamasi / destruksi)

Articulatory technique Pemberian pengulangan gaya pd tehnik low-velocity,high-

amplitude (LVHA) utk menarik barier scr lgsg, kemudian menjauhkannya

Prosedur ini menggerakkan sendi bolak balik berulangkali untuk meningkatkan keleluasaan sendi secara bebas

Tapping yg berulang pd barier utk menggerakkan barier patologik ke arah barier fisiologik untuk memperbaiki ROM

Tingkat osilasi Jrg ditemukan penggunaan tehnik yg progresif / terus

menerus Sangat berguna untuk sendi yang kaku dan pasien yang lebih

tua Utk evaluasi diagnostik dr ROM

Muscle Energy Technique (Direct

Isometric) Isometrik : tekanan yang diberikan sama dengan kekuatan respon yang diberikan pasien

Pasif digerakkan ke barier patologik / ke arah tahanan Membutuhkan kerjasama dari pasien secara volunter menggerakkan

tubuhnya sesuai petunjuk instruktur Kontraksi isometrik yg terus menerus , ditahan oleh pemeriksa

selama 3-5 detik Dg instruksi dr pemeriksa, pasien diminta utk memilih derajat

kontraksi aktif, utk menghindari kontraksi yg terlalu berat yg memicu nyeri / gerak

Ada periode Relaksasi otot yg sempurna 1-2 detik (postisometric relaxation), sebaiknya tdk digerakkan selama waktu tsb

Pasien digerakkan scr pasif oleh pemeriksa ke arah barier patologik yg baru

Myofascial Release Mengidentifikasi restriksi jaringan dan untuk melepaskan

restriksi tersebut Membutuhkan lengan dan tangan Tehnik yang melibatkan penarikan wajah, mempertahankan

pada posisinya, menunggu sampai jaringan menjadi longgar

Komponen Viskoelastisitas dari kolagen membiarkan kolagen perlahan2 teregang

Bentuk manipulasi ini mjd luas, byk digunakan oleh PT pd 2 keadaan sindroma nyeri muskuloskeletal akut / kronis

Soft Tissue Technique Melibatkan stretching jar. Lunak, tekanan dalam, traksi,

ataupun kombinasi hal tsb. Mirip dg masase tradisional,ttp dpt jg termasuk

didalamnya acupressure, Travell’s trigger point release, diaphragmatic release, mesenteric release & limphatic drainage methods.

Menggunakan scr umum program pengobatan utk peny.kronis spt : Multiple Sclerosis, hemiplegi / sindroma imobilitas.

Strain-Counterstrain Scr tdk lgsg, tehnik fungsional dikembangkan oleh Jones Tujuan : menghilangkan nyeri dg mangurangi aktivitas

proprioseptor aferen yg tdk tepat Dokter harus mengetahui titik nyeri Titik nyeri : area yang jika dipalpasi seperti kacang polong

(pealike) nyeri 1 tgn sbg titik monitor, tgn lain yg menggerakkan pasien pd

berbagai variasi posisi yg bisa merelaksasi otot (menempatkan pasien pada posisi yg menyebabkan nyeri hilang) 90-120 detik

Tgn sbg monitor mempalpasi dan menilai titik nyeri Mengembalikan ke posisi normal pelan2 muscle spindle

kembali normal Jika pada palpasi tdk nyei lagi perbaikan

Craniosacral Therapy

Untuk tulang calvarium dan sacrum Dipelopori oleh Sutherland yg menyatakan bahwa tlg

kranial mengalami gerakan siklik sekitar sutura kranialis pd kec. 8-12 Hz.

Contoh pada impaksi sutura Dirasakan paling mudah gerakan pd kranial & sakrum,

tetapi sebetulnya bisa teraba di semua bag. Tubuh. Kebanyakan msh berupa hipotesa, tdk didukung oleh

penelitian ilmiah. Tekanan gentle yg diberikan pd ritme tbh dg gerakan

palpasi yg menempel.

Terima kasih

Kontraindikasi & Resiko

HVLA mempunyai KI absolut yg paling byk. Prolonged neck extension, osteoporosis. Pasien harus relax & bernafas bebas utk menghindari

perubahan yg berlebihan pd tek drh, tekanan intraabdominal / canalis spinalis.

Kejadian luar biasa akibat manipulasi : stroke, cauda equina, myelopathy, cardiac arrest, kematian – hanya 1 kasus per 1/1,5 juta manipulasi.

Penggunaan manipulasi dlm praktek

Seorang fisiatris bisa menentukan apakah ada abnormalitas patofisiologi / struktural yg bisa ditangani.

Bila tdk bisa sendiri bisa dibantu DO,DC,PT,MD yg memiliki pelatihan tambahan.

Durasi & frekuensi blm ada konsensus LBP hasil fungsional lebih cepat drpd yg tidak

dimanipulasi Manipulasi mrpk salah satu pengobatan termasuk ke dlm

program latihan aktif. Bisa dikombinasikan dg injeksi spinal. MET & counterstrain bisa sbg home program.

Type berdasarkan gaya yg digunakan

Gaya Intrinsik gaya otot, gaya respirasi, gaya yg menempel spt gaya yg menggerakkan cairan tubuh.

Gaya ekstrinsik gravitasi, straps, bantalan, orang lain.

Tipe berdasarkan gerakan pendekatan pd barier patologik

Metode direk menggerakkan pasien ke arah barier patologik / pd arah dmn tahanan meningkat.Satu kali barier ditarik, tenaga yg diberikan utk menggerakkan melewati barier patologik ke arah normal / barier fisiologik.

Semua tehnik mobilisasi (dg / tanpa impulse), menggunakan metode direk, spt dilakukan pd bbrp tipe th/ soft tissue, muscle energy & myofacial release.

Metode Indirek menggerakkan pasien / segmen pd arah dg resistensi yg plg kecil, menjauhi barier patologik.

Cara2nya : counterstrain, functional indirect, myofacial release, craniosacral technique & kombinasi metode tsb.

TRAKSI Traksi menggunakan tarikan gaya utk menarik soft tissue

& memisahkan permukaan sendi / fragmen tlg. Gaya scr umum diaplikasikan melalui sistem tarikan

mekanik dg beban, & stabilisasi cervical dg chin strap,lumbal dg pelvic belt.

Berbagai variasi tehnik dg posisi berdiri, duduk / miring. Dpt digunakan utk menghubungkan satu bentuk th/

konservatif dr low back / neck pain utk mengurangi gejala.

Indikasi Berbagai kondisi termasuk iritasi & kompresi akar saraf

krn trauma, proses degeneratif / kompresi diskus. Sering digunakan utk nyeri sekunder neck / arm pain pd

kompresi akar saraf cervical / radikulopati & LBP dr radikulopati lumbal.

Traksi jg digunakan utk :- Memperlebar for. Intervertebra- Memisahkan sendi apophyseal- Stretching otot & ligamen- Tightness lig. Longitudinal posterior dg menggunakan gaya sentripetal utk mendekatkan annulus fibrosus- Memperlebar rg intervertebra

Tipe Traksi Metode yg diberikan pd traksi : manual, mekanik,

motor/hydrolik, meja spesial, metode inversi. Hsl tahanan tubuh thd traksi ≈ 1,5 berat segmen tubuh +

tahanan yg mempengaruhi jaringan. Traksi continuous : gaya sedikit dg periode panjang, 20-40

jam. Sulit ditoleransi kalau tjd perubahan posisi pasien krn dpt merubah arah tarikan. Byk bag. ortopedi menggunakan traksi ini.

Traksi sustained : gaya lebih bsr dr continuous lebih kecil dr intermittent, 20-60 menit. Lebih praktis & efisien.

Variasi frekuensi : pd pasien rawat inap setiap hari, pd pasien rawat jl 3x / mg.

Traksi intermittent : gaya besar dg periode pendek. Gaya scr perlahan ditingkatkan & diturunkan pd tiap siklus dg tarikan / motor penggerak.

Protokol th/ sbl program : - 7-10 detik traksi 5 detik istirahat- 30-60 detik traksi 10-15 detik ist.- Siklus on-off diulang selama 15-25 menit

Protokol th/ mrpk hal yg ditoleransi pasien. Traksi intermittent pd cervical bisa dipakai scr progresif dg

gaya yg besar (sp 50 lb) yg bisa meningkatkan pemisahan vertebra.

Traksi cervical Paling byk menggunakan gaya manual (sering

digabung dg manipulasi) / dg menggunakan head / chin sling dg mekanik / gaya motor penggerak.

Posisi klinis terbaik pd 20-30º fleksi cervical. Kebanyakan krn alasan jatuh / yg memicu gejala jika terjadi gaya ekstensi.

Min. 10 lb utk melawan efek gravitasi, 25 lb utk meluruskan kurva lordotik cervical & awal utk memisahkan segmen vertebra posterior.

Gaya yg lebih besar dpt memisahkan byk segmen, tetapi tdk selalu dpt ditoleransi pasien.

Pemisahan max. tjd di bag :- ant. C4-C5 : stl 25 menit- post. C6-C7 : stl 20 menitEfek distraksi hanya sebentar, 20 menit stl pemisahan traksi posterior (-).

Bisa digunakan pada posisi duduk / supine. Bisa dipakai menggunakan unit home over door traction.

Traksi lumbal Membutuhkan lebih bsr gaya dibandingkan traksi cervical.

Pelvic belt, menggunakan gravitasi dg tilting/ inversi bila diperlukan.Thoracic/Chest belt/corset diperlukan utk menahan bag. atas tbh berada pd tempatnya.

Smakin bsr gaya, smakin bsr pemisahan vertebra, smakin tinggi gaya (300-400lb) yg diberikan scr intermitten agar pasien bisa mentoleransinya.

Traksi sustained diberikan dg beban ringan (40, 50, 80, 100 & 132 lb) mjd lebih efektif ketika permukaan tahanan dikurangi dg meningkatkan flexi lumbal, menggunakan rangka traksi Scott dg posisi berdiri.

Meja traksi otomatis memungkinkan bag. Meja utk bergerak.

Mengurangi nyeri scr cepat dg lumbal flexi, hip flexi 70º, sudut tarikan 18º memberikan pemisahan terbesar pd vertebra.

Lamanya manfaat th/ bervariasi tgt gaya yg diberikan. Penelitian : manfaat scr klinis kuat, belum ada penelitian

ttg ES yg diakibatkan traksi.

Kontraindikasi

Pd daerah cervical,dg herniasi diskus pd grs tengah tarik MS agar kontak dg diskus.

Berhati2 pd ortu. Sebaiknya tdk boleh dilakukan pd penyakit a. vertebra / a. carotis.

X-rays digunakan utk menyingkirkan instabilitas, infeksi & kontraindikasi.

Berhati2 pd masalah di abdomen (ulkus peptikum, hernia), aneurisma aorta, hemorrhoid.

Kontraindikasi : neurogenik bladder yg berhubungan dg penjepitan akar saraf.

Penggunaan traksi dlm praktek

Paling sering pd radikulopati cervical. Dapat digunakan utk Diagnosis & th/ :

- Kompresi akar saraf dikurangi- Nyeri jar.lunak / myofascial exaserbasi

Faktor yg membatasi : besarnya berat traksi. Program utk LBP non operatif yg agresif baik utk

jar.lunak / gejala radikuler tidak selalu memerlukan traksi lumbal.

Kombinasi dg modalitas lain tdk ada penelitian yg membuktikan bhw kombinasi tsb meningkatkan hasil scr klinis.