PRO JUSTITIA

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No. 2010107/VK/IKFM/IV/2010No. Rekam Medis RSHS : 0000957043----------Yang bertanda tangan di bawah ini, Randy Montez C., dr., dokter Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahwa atas nama tim sehubungan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT POLRES KOTA BANDUNG BARAT tanggal dua puluh tiga Maret dua ribu sepuluh, pukul dua belas nol nol Waktu Indonesia Bagian Barat, No. Pol : R/./Visum/KLL/III/2010/Resta, diterima tanggal dua puluh tiga Maret tahun dua ribu sepuluh yang ditandatangani oleh Jeje Manurip, pangkat AIPTU, NRP 63020669, pada hari Selasa, tanggal dua puluh tiga Maret dua ribu sepuluh, pukul empat lebih dua puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, di Ruang Instalasi Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut surat tersebut:

N a m a: DENI SUNTARA

Umur: 25 tahun

Agama: Islam-------------------------------------------------------------------------------------------

Warga negara: IndonesiaJenis Kelamin: Laki-laki

Pekerjaan: Swasta

Pendidikan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: JL. Brigjen Katamso No. 25 RT 23/13 Kel. Dangdeur Kec. Subang Kab. Subang

---------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN

I. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik pada saat korban datang pada tanggal dua puluh tiga Maret dua ribu sepuluh:-------1.1 Keadaan umum :---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kesadaran baik (tingkat kesadaran lima belas dari skala lima belas).-------------------------------- Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa, nadi delapan puluh kali per menit, respirasi delapan belas kali per menit, dan suhu afebris..-----------------------------1.2 Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------------1.3 Leher :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------1.4 Dada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Jantung tidak ditemukan kelainan------------------------------------------------------------------------------- Paru-paru tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------------------------------1.5 Perut:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------1.6 Punggung:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------1.7 Lengan dan tangan kanan --------------------------------------------------------------------------------------------- Pada lengan tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------------- Pada tangan tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------------------------------- 1.8Lengan dan tangan kiri--------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman dua--------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. 2010107/VK/IKFM/IV/2010 Pada lengan tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------------- Pada tangan tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------------- 1.9 Tungkai dan kaki kanan-------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada tungkai tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------- Pada kaki tidak tampak kelainan--------------------------------------------------------------------------------- 1.10Tungkai dan kaki kiri------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada tungkai tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------- Pada kaki tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------------------------- 2. Pemeriksaan Penunjang--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rencana sinar foto tembus kepala, leher, dan dada.------------------------------------------------------3. Tindakan dan Pengobatan----------------------------------------------------------------------------------------------------- Pengawasan tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu selama enam jam.---------------------- Pasien diberikan cairan infus, oksigen, pelindung leher, antibiotika, pengurang rasa nyeri, dan obat penawar asam lambung.------------------------------------------------------------------------------II. KESIMPULAN

-----------Telah dilakukan pemeriksaan dan pengobatan terhadap korban, laki-laki, bangsa Indonesia, usia dua puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, gizi cukup.---------------------------------Pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya kelainan.----------------------------------------------------------------------------Korban telah diberikan pengobatan berupa antibiotika, pengurang rasa nyeri, pelindung leher, dan obat penawar asam lambung. Korban pulang dengan segala resiko ditanggung oleh keluarga.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.---------------------------------------------------------------------------------Mengetahui,Dokter Dokter tersebut di atas,

Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan MedikolegalH. Noorman Herryadi, dr, SpF., SH

Randy Montez, dr.

NIP195209061984031002 SIP:445/5871-Dinkes/188-SIP-PPDS-Dum/IX