Download - tiroid wis3

Transcript
Page 1: tiroid wis3

IKHTISAR KASUS

I. IDENTITAS

Pasien Suami

Nama : Ny.B Tn.A

Umur : 27 thn 35 thn

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMP SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Buruh

Alamat : Gt.Royong Gt.Royong

Masuk RS : 22 Mei 2013

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis tgl 23 Mei 2013

A. Keluhan Utama :

Pasien merasa jantung berdebar-debar sejak 1 bulan SMRS

B. Keluhan Tambahan

Benjolan di leher bagian depan, mual, sulit tidur, keringat berlebih dan berat badan

menurun sejak 1 bulan yang lalu.

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Demang Sepulau Raya pada tanggal 22 Mei 2013

dengan keluhan jantung terasa berdebar-debar sejak 1 bulan SMRS. Hal ini muncul

hampir setiap saat termasuk saat Os tidak sedang dalam keadaan takut ataupun

memikirkan sesuatu. Tidak hilang dengan beristirahat, Rasa jantung berdebar-debar

dirasakan sampai saat ini. Os juga merasakan adanya mual (+), muntah(-).

Os menyadari leher nya membesar dan terdapat benjolan di leher bagian depan

tengah, Os tidak pernah memperhatikan adanya benjolan tersebut sebelumnya. Sedikit

bertambah besar dari waktu ke waktu, tidak nyeri, lunak dan terkadang mengganggu

1

Page 2: tiroid wis3

sewaktu menelan karena terasa nyeri. Os menyangkal cedera atau operasi yang

pernah dialami pada bagian leher tersebut.

Selain itu, Os juga merasa berat badan nya menurun terus dalam waktu 1

bulan belakangan ini, dahulu (±1,5 bulan yang lalu) BB 55 kg à40 kg. Os mengaku

pola makan Os teratur, makan makanan dalam porsi seperti biasanya, tidak dalam

program diet ataupun menurunkan berat badan, pola makan Os cenderung meningkat

karena akhir-akhir ini Os lebih cepat merasa lapar dan haus. Os tidak tahan terhadap

udara panas ,Os banyak berkeringat, ,orang di sekitar nya tidak berkeringat, akibatnya

Os lebih senang berada di udara yang lebih dingin.

Os mengaku menjadi mudah lelah dan lemas bila melakukan aktivitas,Os

menjadi mudah cemas menurut pengakuan keluarga Os. Cemas dirasakan juga

hampir setiap saat. Kedua tangan Os dirasakan gemetaran, sulit dalam melakukan

pekerjan rumah tangga yang biasa Os lakukan seperti memasak, keluhan ini dirasakan

hampir setiap saat. Selain itu sejak 1 bulan belakangan ini Os mengaku sulit tidur,

baru bisa tertidur menjelang paginya. Os merasa akhir-akhir ini mata nya lebih sering

perih dan berair serta merasa lebih silau tidak tahan cahaya matahari lebih dari

biasanya.

Os menyangkal adanya nyeri pada dada kiri, baik yang muncul saat Os

beraktivitas maupun saat Os beristirahat. Sesak nafas saat istirahat maupun saat

beraktivitas seperti berjalan jauh atau naik tangga (-). Adanya keluhan sering

terbangun malam hari akibat sesak nafas yang tiba-tiba dirasakan Os juga disangkal

Os. Setiap hari sejak dahulu, OS memakai 1 bantal, dan tidak merasa sesak. keluhan

kaki /bagian tubuh yang lain bengkak (-).

Os mengatakan pernah berobat ke puskesmas untuk benolan di lehernya tetapi

tidak minum obat teratur sampai saat ini.

D. Riwayat penyakit dahulu :

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini.

Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus , Asma, dan Alergi obat disangkal.

E. Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat Hipertersi, Diabetes Melitu, Asma, dan Alergi obat, hipertiroid disangkal.

2

Page 3: tiroid wis3

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis :

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : TD : 150/90 mmHg N : 112x/mnt

RR : 24x/mnt S : 36,50C

BB sekarang : 40 kg

Kepala : Normocephali, rambut hitam, lurus, distribusi

Merata.

Mata : Pupil bulat isokor, kojungtiva anemis (+/+),

sklera tidak ikterik.

Exophthalmus (+/+)

Mulut : Tidak kering, tidak sianosis.

Telinga : Normotia, serumen (+/+), sekret (-/-).

Hidung : Sekret (-/-).

Tenggorok : Faring tidak hiperemis.

Leher : Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 – 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : membesar, tampak benjolan massa di

colli anterior, dua lobus, kanan dan kiri, Nyeri Tekan

(-), bergerak ke atas saat gerakan menelan, ± ukuran

3x3 cm, mobile (-), konsistensi lunak, permukaan rata,

batas tidak tegas

Pembesaran kelenjar (-).

Thoraks : Bentuk dlm batas normal, simetris

Paru : I : pergerakan nafas simetris statis dan dinamis

retraksi supraclavicular, suprasternal, sela iga (-)

Pp: vocal fremitus kanan = kiri

Pk : sonor pada kedua lapang paru

batas paru-hepar pada ICS IV linea midclav.dx

peranjakan paru-hepar : 1 ICS

A : suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

3

Page 4: tiroid wis3

Jantung

I : ictus cordis terlihat pada 1 cm sebelah medial di garis

midklavikula kiri pada ICS V

Pp: ictus cordis teraba kuat pd 1 cm sebelah medial di garis

midklavikula kiri pada ICS V

Pk : batas kanan jantung: ICS III

batas kiri jantung: ICS V – 1 cm medial garis midklavikula

sinistra

batas atas jantung: ICS III

A : S1, S2 reg. S3 (-), murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : datar, ptekie (-), smiling umbilicus (-)

A : BU (+) Normal

Pk : timpani pada seluruh lapang perut, Shifting Dullness(-)

Pp : lemas, NT epigastrium (-), turgor baik,

defans muscular (-)

Hepar/lien tidak teraba membesar

Ekstremitas :

Atas Bawah

Tonus otot : normotonus Tonus otot : Normotonus

Sendi : nyeri -/- Sendi : nyeri -/-

Gerakan : aktif Gerakan : aktif

Kekuatan +5/+5 Kekuatan +5/+5

Oedem :-/- Oedem :-/-

Tremor : +/+

Kulit

Warna : sawo matang

Efloresensi : (-)

Jaringan Parut : (-)

Pigmentasi : (-)

Pertumbuhan rambut : merata, jarang

Suhu Raba : lembab

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

4

Page 5: tiroid wis3

Keringat : Umum (+)

Turgor : normal

Ikterus : (-)

Lapisan Lemak : merata

Oedem : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah lengkap

Tanggal 23 Mei 2013

Hb : 8,6 g/dl

Ht : 25%

Leukosit : 6.600 ul

Trombosit : 152.000 /ul

Eritrosit : 3,3x1012/mm3

Ureum : 38,1 mg/dl

Kreatinin : 0,98 mg/dl

GDS : 105 mg/dl

FT3 : 16,04

FT4 : 4,46

TSH : 0,011

Ro Thoraks :

CTR 52% , kesan cardiomegali ringan

EKG

Terdapat irama sinus takikardi,

atrial fibrilasi dan

pemanjangan

gelombang P dan interval QRS

5

Page 6: tiroid wis3

RESUME

Pasien datang ke RSUD Demang Sepulau Raya pada tanggal 23 Mei 2013 dengan

keluhan jantung terasa berdebar-debar , hampir setiap saat, tidak hilang dgn istirahat/

minum obat, dan mual. Terdapat benjolan di leher depan , sedikit bertambah besar,

Nyeri (-), terganggu waktu menelan , cedera(-), operasi (-). Berat badan menurun

dalam 1,5 bulan (55à 40 kg) , pola makan bertambah, lebih cepat lapar dan haus. Os

tidak tahan udara panas, mudah lelah dan lemas, cemas, kedua tangan gemetaran

hampir setiap saat, sulit tidur, mata lebih perih dan berair

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran

compos mentis, Tekanan darah 150/90 mmHg, Nadi 112 x/menit ,Suhu 36.5ºC,

Pernafasan 24x/menit, Kulit : Suhu raba lembab, keringat(+). Mata : exophtalmus +/+,

conjungtiva anemis +/+. Leher : membesar, tampak benjolan massa di colli anterior,

dua lobus, kanan dan kiri, Nyeri Tekan (-), bergerak ke atas saat gerakan menelan, ±

ukuran 3x3 cm, mobile (-), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tidak tegas

Jantung

Palpasi: Teraba ictus cordis, kuat, pada sela iga V, 1 cm lateral dari linea

midklavikula kiri

Peruksi : teraba ictus cordis ICS V I cm lateral garis midclav. kiri

Abdomen.

Palpasi : Nyeri tekan (+) ulu hati

Auskultasi : BU(+) ↑

Ekstremitas atas

Tremor +/+

6

Page 7: tiroid wis3

Dari hasil Lab tanggal 23 Mei 2013 didaptkan Hb : 8,6 gr/dl, FT3 : 16,04; FT4 4,46 ;

TSHs: 0,011

V. DIAGNOSIS BANDING :

Struma Nodosa Toksik

Penyakit jantung hipertensi

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Hipertiroidisme (Grave disease)

- Penyakit Jantung Tiroid

- Anemia

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa :

- Observasi keadaan umum, tanda vital

- Tirah baring

- Diet lunak

Medikamentosa :

- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit

- PTU 3 x 100 mg

- Digoxin 3x1

- Furosemid 1x1 iv

- Ceftriakson 2 x 1g ( IV)

- Domperidon 3 x 1 tab

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionem : dubia ad malam

Ad Sanationam : dubia ad malam

7

Page 8: tiroid wis3

FORMAT PORTOFOLIO

Kasus 1

Topik: Hipertiroidisme (Grave disease)

Tanggal (kasus): 23 Mei 2013 Persenter: dr.Wistri Nugrahayanti

Tangal presentasi: 30 Mei 2013 Pendamping: dr.Maryko Awang Herdian

dr.Titien Fitriah

Tempat presentasi: RSUD Demang Sepulau Raya

Obyektif presentasi:

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi:

□ Tujuan:

Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara membahas: □ Diskusi □Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos

Data pasien: Nama: Ny.B No registrasi:

Nama RSUD: RSUD Demang Telp: - Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Hipertiroidisme (Grave disease)

2. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Jantung terasa berdebar-debar sejak 1 bulan SMRS

3. Riwayat keluarga/ masyarakat: di keluarga tidak ada yang mengalami gejala serupa

4. Riwayat pekerjaan: Ibu rumah tangga

Daftar Pustaka:

1. Sudoyo, Aru W, Dr.dr; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2006. Halaman: 1609 – 1612.

2. Mansjoer, Arif; Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Edisi ke-3. Jakarta :

Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

2001. Halaman : 467-72.

3. Hadinegoro, S.R. ;Grave disease, Jakarta: Balai Penerbit

8

Page 9: tiroid wis3

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005.

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis Hipertiroidisme, Penyakit jantung tiroid

2. Tatalaksana Hipertiroidisme, penyakit jantung tiroid

Subyektif

Pasien datang ke RSUD Demang Sepulau Raya pada tanggal 23 Mei 2013 dengan

keluhan jantung terasa berdebar-debar , hampir setiap saat, tidak hilang dgn istirahat/

minum obat, Nyeri ulu hati hilang dan mual hilang timbul. Terdapat benjolan di leher

depan , sedikit bertambah besar, Nyeri (-), terganggu waktu menelan , cedera(-),

operasi (-). Berat badan menurun dalam 1,5 bulan (55à 40 kg) , pola makan

bertambah, lebih cepat lapar dan haus. Os tidak tahan udara panas, mudah lelah dan

lemas, cemas, kedua tangan gemetaran hampir setiap saat, sulit tidur, mata lebih

perih dan berair.

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran

compos mentis, Tekanan darah 150/90 mmHg, Nadi 112 x/menit ,Suhu 36.5ºC,

Pernafasan 24x/menit, Kulit : Suhu raba lembab, keringat(+). Mata : exophtalmus +/+,

conjungtiva anemis +/+. Leher : membesar, tampak benjolan massa di colli anterior,

dua lobus, kanan dan kiri, Nyeri Tekan (-), bergerak ke atas saat gerakan menelan, ±

ukuran 3x3 cm, mobile (-), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tidak tegas

Jantung

Palpasi: Teraba ictus cordis, kuat, pada sela iga V, 1 cm lateral dari linea

midklavikula kiri

Peruksi : teraba ictus cordis ICS V I cm lateral garis midclav. kiri

Abdomen.

Palpasi : Nyeri tekan (+) ulu hati

Auskultasi : BU(+) ↑

Ekstremitas atas

9

Page 10: tiroid wis3

Tremor +/+

Dari hasil Lab tanggal 23 Mei 2013 didaptkan Hb : 8,4 gr/dl, FT3 : 16,04; FT4

4,46 ; TSHs: 0,011

Pada abdomen dan pada ke empat ekstremitas ditemukan ptekie (+)

Rontgen dan EKG

Pada pasien ini didapatkan hasil rontgen cardiomegali ringan tanpa adanya kelainan

pulmo. Hasil EKG terdapat irama sinus takikardi, atrial fibrilasi dan pemanjangan

gelombang P dan interval QRS

“Assessment”

Diagnosis :

Hipertiroidisme (grave disease)

Penyakit Jantung Tiroid

Anemia

“Plan”

Penatalaksanaan:

Non Medikamentosa :

- Observasi keadaan umum, tanda vital

- Tirah baring

- Diet lunak

Medikamentosa :

- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit

- PTU 3 x 100 mg

- Digoxin 3x1

- Furosemid 1x1 iv

- Ceftriakson 2 x 1g ( IV)

- Domperidon 3 x 1 tab

ANALISA KASUS

10

Page 11: tiroid wis3

Pada kasus pasien ini didapatkan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan anamnesa dan

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yaitu Grave disease, Penyakit Jantung

Tiroid dan Anemia.

Anamnesis:

Hal yang mendukung penegakkan diagnosis Grave disease yaitu dimana terjadi suatu

keadaan manifestasi klinis yag diakibatkan kelebihan hormone tiroid/hipertiroidisme. Grave

disease merupakan penyakit autoimun, dimana tubuh membetuk TSI (Thyroid Stimulating

Imunoglobulin) yang sasarannya reseptor TSH kelenjar tiroid. Namun TSI mengumpan balik

negative. Trias klasik grave disease adalah hipertiroidisme, goiter dan exopthalmus. Os

merasakan jantung terasa berdebar-debar akibat kontraksi miokard dan cardiac output yang

meningkat dan juga hipertensi. Benjolan di leher dikarenakan produksi hormone tiroid yang

berlebih sehingga menyebabkan metabolism basal meningkat. Hal ini member efek pada

menurunnya berat badan, cepat lapar dan haus, mudah lelah dan lemas. Pasien juga tidak

tahan udara panas dan mengeluarkan keringat berlebih karena termoregulasi meningkat.

Selain itu pasien juga cemas, sulit tidur dan tremor yang diakibatkan eksitabilitas

neuromuskuler yang meningkat. Mata berair dan perih karena iritasi mata akibat

exophthalmus.

Pemeriksaan Fisik:

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, TD 150/90

mmHg, Nadi 112 x/menit à akibat efek inotropik dan kronotropik terhadap jantung,

katekokamin meningkat. Kulit suhu raba lembab, keringat berlebih akibat termoregulasi

meningkat, metabolism panas meningkat. Mata exophthalmus +/+, conjunctiva anemis +/+.

Benjilan di leher karena kelebihan hormone tiroid (T3 dan T4 meningkat).

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium

Hasil laboratorium menunjukkan adanya peningkatan T3 dan T4 dan penurunan

TSHà Adanya TSI yang menduduki reseptor TSHà mekanisme umpan balik hormon tiroid

negative.

Ro thoraks dan EKG

11

Page 12: tiroid wis3

Pada pasien ini didapatkan hasil rontgen cardiomegali ringan tanpa adanya kelainan pulmo.

Hasil EKG terdapat irama sinus takikardi, atrial fibrilasi dan pemanjangan gelombang P dan

interval QRS à penyakit jantung tiroid.

Terapi:

- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit

- PTU 3 x 100 mg à Obat antitiroidà Propiltiourasil (PTU) 300 -600 mg / hari,

dosis maksimal 2000 mg/hari

- Digoxin 3x1 àkontraksi miokard

- Furosemid 1x1 iv à diuretik

- Ceftriakson 2 x 1g ( IV) à mencegah infeksi nosokomial

- Domperidon 3 x 1 tab àanti mual dan muntah

12


Top Related