Download - tiroid wis3
IKHTISAR KASUS
I. IDENTITAS
Pasien Suami
Nama : Ny.B Tn.A
Umur : 27 thn 35 thn
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Buruh
Alamat : Gt.Royong Gt.Royong
Masuk RS : 22 Mei 2013
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis tgl 23 Mei 2013
A. Keluhan Utama :
Pasien merasa jantung berdebar-debar sejak 1 bulan SMRS
B. Keluhan Tambahan
Benjolan di leher bagian depan, mual, sulit tidur, keringat berlebih dan berat badan
menurun sejak 1 bulan yang lalu.
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Demang Sepulau Raya pada tanggal 22 Mei 2013
dengan keluhan jantung terasa berdebar-debar sejak 1 bulan SMRS. Hal ini muncul
hampir setiap saat termasuk saat Os tidak sedang dalam keadaan takut ataupun
memikirkan sesuatu. Tidak hilang dengan beristirahat, Rasa jantung berdebar-debar
dirasakan sampai saat ini. Os juga merasakan adanya mual (+), muntah(-).
Os menyadari leher nya membesar dan terdapat benjolan di leher bagian depan
tengah, Os tidak pernah memperhatikan adanya benjolan tersebut sebelumnya. Sedikit
bertambah besar dari waktu ke waktu, tidak nyeri, lunak dan terkadang mengganggu
1
sewaktu menelan karena terasa nyeri. Os menyangkal cedera atau operasi yang
pernah dialami pada bagian leher tersebut.
Selain itu, Os juga merasa berat badan nya menurun terus dalam waktu 1
bulan belakangan ini, dahulu (±1,5 bulan yang lalu) BB 55 kg à40 kg. Os mengaku
pola makan Os teratur, makan makanan dalam porsi seperti biasanya, tidak dalam
program diet ataupun menurunkan berat badan, pola makan Os cenderung meningkat
karena akhir-akhir ini Os lebih cepat merasa lapar dan haus. Os tidak tahan terhadap
udara panas ,Os banyak berkeringat, ,orang di sekitar nya tidak berkeringat, akibatnya
Os lebih senang berada di udara yang lebih dingin.
Os mengaku menjadi mudah lelah dan lemas bila melakukan aktivitas,Os
menjadi mudah cemas menurut pengakuan keluarga Os. Cemas dirasakan juga
hampir setiap saat. Kedua tangan Os dirasakan gemetaran, sulit dalam melakukan
pekerjan rumah tangga yang biasa Os lakukan seperti memasak, keluhan ini dirasakan
hampir setiap saat. Selain itu sejak 1 bulan belakangan ini Os mengaku sulit tidur,
baru bisa tertidur menjelang paginya. Os merasa akhir-akhir ini mata nya lebih sering
perih dan berair serta merasa lebih silau tidak tahan cahaya matahari lebih dari
biasanya.
Os menyangkal adanya nyeri pada dada kiri, baik yang muncul saat Os
beraktivitas maupun saat Os beristirahat. Sesak nafas saat istirahat maupun saat
beraktivitas seperti berjalan jauh atau naik tangga (-). Adanya keluhan sering
terbangun malam hari akibat sesak nafas yang tiba-tiba dirasakan Os juga disangkal
Os. Setiap hari sejak dahulu, OS memakai 1 bantal, dan tidak merasa sesak. keluhan
kaki /bagian tubuh yang lain bengkak (-).
Os mengatakan pernah berobat ke puskesmas untuk benolan di lehernya tetapi
tidak minum obat teratur sampai saat ini.
D. Riwayat penyakit dahulu :
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini.
Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus , Asma, dan Alergi obat disangkal.
E. Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat Hipertersi, Diabetes Melitu, Asma, dan Alergi obat, hipertiroid disangkal.
2
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis :
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : TD : 150/90 mmHg N : 112x/mnt
RR : 24x/mnt S : 36,50C
BB sekarang : 40 kg
Kepala : Normocephali, rambut hitam, lurus, distribusi
Merata.
Mata : Pupil bulat isokor, kojungtiva anemis (+/+),
sklera tidak ikterik.
Exophthalmus (+/+)
Mulut : Tidak kering, tidak sianosis.
Telinga : Normotia, serumen (+/+), sekret (-/-).
Hidung : Sekret (-/-).
Tenggorok : Faring tidak hiperemis.
Leher : Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 – 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : membesar, tampak benjolan massa di
colli anterior, dua lobus, kanan dan kiri, Nyeri Tekan
(-), bergerak ke atas saat gerakan menelan, ± ukuran
3x3 cm, mobile (-), konsistensi lunak, permukaan rata,
batas tidak tegas
Pembesaran kelenjar (-).
Thoraks : Bentuk dlm batas normal, simetris
Paru : I : pergerakan nafas simetris statis dan dinamis
retraksi supraclavicular, suprasternal, sela iga (-)
Pp: vocal fremitus kanan = kiri
Pk : sonor pada kedua lapang paru
batas paru-hepar pada ICS IV linea midclav.dx
peranjakan paru-hepar : 1 ICS
A : suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
3
Jantung
I : ictus cordis terlihat pada 1 cm sebelah medial di garis
midklavikula kiri pada ICS V
Pp: ictus cordis teraba kuat pd 1 cm sebelah medial di garis
midklavikula kiri pada ICS V
Pk : batas kanan jantung: ICS III
batas kiri jantung: ICS V – 1 cm medial garis midklavikula
sinistra
batas atas jantung: ICS III
A : S1, S2 reg. S3 (-), murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I : datar, ptekie (-), smiling umbilicus (-)
A : BU (+) Normal
Pk : timpani pada seluruh lapang perut, Shifting Dullness(-)
Pp : lemas, NT epigastrium (-), turgor baik,
defans muscular (-)
Hepar/lien tidak teraba membesar
Ekstremitas :
Atas Bawah
Tonus otot : normotonus Tonus otot : Normotonus
Sendi : nyeri -/- Sendi : nyeri -/-
Gerakan : aktif Gerakan : aktif
Kekuatan +5/+5 Kekuatan +5/+5
Oedem :-/- Oedem :-/-
Tremor : +/+
Kulit
Warna : sawo matang
Efloresensi : (-)
Jaringan Parut : (-)
Pigmentasi : (-)
Pertumbuhan rambut : merata, jarang
Suhu Raba : lembab
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
4
Keringat : Umum (+)
Turgor : normal
Ikterus : (-)
Lapisan Lemak : merata
Oedem : (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah lengkap
Tanggal 23 Mei 2013
Hb : 8,6 g/dl
Ht : 25%
Leukosit : 6.600 ul
Trombosit : 152.000 /ul
Eritrosit : 3,3x1012/mm3
Ureum : 38,1 mg/dl
Kreatinin : 0,98 mg/dl
GDS : 105 mg/dl
FT3 : 16,04
FT4 : 4,46
TSH : 0,011
Ro Thoraks :
CTR 52% , kesan cardiomegali ringan
EKG
Terdapat irama sinus takikardi,
atrial fibrilasi dan
pemanjangan
gelombang P dan interval QRS
5
RESUME
Pasien datang ke RSUD Demang Sepulau Raya pada tanggal 23 Mei 2013 dengan
keluhan jantung terasa berdebar-debar , hampir setiap saat, tidak hilang dgn istirahat/
minum obat, dan mual. Terdapat benjolan di leher depan , sedikit bertambah besar,
Nyeri (-), terganggu waktu menelan , cedera(-), operasi (-). Berat badan menurun
dalam 1,5 bulan (55à 40 kg) , pola makan bertambah, lebih cepat lapar dan haus. Os
tidak tahan udara panas, mudah lelah dan lemas, cemas, kedua tangan gemetaran
hampir setiap saat, sulit tidur, mata lebih perih dan berair
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran
compos mentis, Tekanan darah 150/90 mmHg, Nadi 112 x/menit ,Suhu 36.5ºC,
Pernafasan 24x/menit, Kulit : Suhu raba lembab, keringat(+). Mata : exophtalmus +/+,
conjungtiva anemis +/+. Leher : membesar, tampak benjolan massa di colli anterior,
dua lobus, kanan dan kiri, Nyeri Tekan (-), bergerak ke atas saat gerakan menelan, ±
ukuran 3x3 cm, mobile (-), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tidak tegas
Jantung
Palpasi: Teraba ictus cordis, kuat, pada sela iga V, 1 cm lateral dari linea
midklavikula kiri
Peruksi : teraba ictus cordis ICS V I cm lateral garis midclav. kiri
Abdomen.
Palpasi : Nyeri tekan (+) ulu hati
Auskultasi : BU(+) ↑
Ekstremitas atas
Tremor +/+
6
Dari hasil Lab tanggal 23 Mei 2013 didaptkan Hb : 8,6 gr/dl, FT3 : 16,04; FT4 4,46 ;
TSHs: 0,011
V. DIAGNOSIS BANDING :
Struma Nodosa Toksik
Penyakit jantung hipertensi
VI. DIAGNOSIS KERJA
- Hipertiroidisme (Grave disease)
- Penyakit Jantung Tiroid
- Anemia
VII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :
- Observasi keadaan umum, tanda vital
- Tirah baring
- Diet lunak
Medikamentosa :
- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
- PTU 3 x 100 mg
- Digoxin 3x1
- Furosemid 1x1 iv
- Ceftriakson 2 x 1g ( IV)
- Domperidon 3 x 1 tab
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionem : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
7
FORMAT PORTOFOLIO
Kasus 1
Topik: Hipertiroidisme (Grave disease)
Tanggal (kasus): 23 Mei 2013 Persenter: dr.Wistri Nugrahayanti
Tangal presentasi: 30 Mei 2013 Pendamping: dr.Maryko Awang Herdian
dr.Titien Fitriah
Tempat presentasi: RSUD Demang Sepulau Raya
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi:
□ Tujuan:
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos
Data pasien: Nama: Ny.B No registrasi:
Nama RSUD: RSUD Demang Telp: - Terdaftar sejak: -
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Hipertiroidisme (Grave disease)
2. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Jantung terasa berdebar-debar sejak 1 bulan SMRS
3. Riwayat keluarga/ masyarakat: di keluarga tidak ada yang mengalami gejala serupa
4. Riwayat pekerjaan: Ibu rumah tangga
Daftar Pustaka:
1. Sudoyo, Aru W, Dr.dr; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2006. Halaman: 1609 – 1612.
2. Mansjoer, Arif; Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Edisi ke-3. Jakarta :
Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
2001. Halaman : 467-72.
3. Hadinegoro, S.R. ;Grave disease, Jakarta: Balai Penerbit
8
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis Hipertiroidisme, Penyakit jantung tiroid
2. Tatalaksana Hipertiroidisme, penyakit jantung tiroid
Subyektif
Pasien datang ke RSUD Demang Sepulau Raya pada tanggal 23 Mei 2013 dengan
keluhan jantung terasa berdebar-debar , hampir setiap saat, tidak hilang dgn istirahat/
minum obat, Nyeri ulu hati hilang dan mual hilang timbul. Terdapat benjolan di leher
depan , sedikit bertambah besar, Nyeri (-), terganggu waktu menelan , cedera(-),
operasi (-). Berat badan menurun dalam 1,5 bulan (55à 40 kg) , pola makan
bertambah, lebih cepat lapar dan haus. Os tidak tahan udara panas, mudah lelah dan
lemas, cemas, kedua tangan gemetaran hampir setiap saat, sulit tidur, mata lebih
perih dan berair.
Obyektif
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran
compos mentis, Tekanan darah 150/90 mmHg, Nadi 112 x/menit ,Suhu 36.5ºC,
Pernafasan 24x/menit, Kulit : Suhu raba lembab, keringat(+). Mata : exophtalmus +/+,
conjungtiva anemis +/+. Leher : membesar, tampak benjolan massa di colli anterior,
dua lobus, kanan dan kiri, Nyeri Tekan (-), bergerak ke atas saat gerakan menelan, ±
ukuran 3x3 cm, mobile (-), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tidak tegas
Jantung
Palpasi: Teraba ictus cordis, kuat, pada sela iga V, 1 cm lateral dari linea
midklavikula kiri
Peruksi : teraba ictus cordis ICS V I cm lateral garis midclav. kiri
Abdomen.
Palpasi : Nyeri tekan (+) ulu hati
Auskultasi : BU(+) ↑
Ekstremitas atas
9
Tremor +/+
Dari hasil Lab tanggal 23 Mei 2013 didaptkan Hb : 8,4 gr/dl, FT3 : 16,04; FT4
4,46 ; TSHs: 0,011
Pada abdomen dan pada ke empat ekstremitas ditemukan ptekie (+)
Rontgen dan EKG
Pada pasien ini didapatkan hasil rontgen cardiomegali ringan tanpa adanya kelainan
pulmo. Hasil EKG terdapat irama sinus takikardi, atrial fibrilasi dan pemanjangan
gelombang P dan interval QRS
“Assessment”
Diagnosis :
Hipertiroidisme (grave disease)
Penyakit Jantung Tiroid
Anemia
“Plan”
Penatalaksanaan:
Non Medikamentosa :
- Observasi keadaan umum, tanda vital
- Tirah baring
- Diet lunak
Medikamentosa :
- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
- PTU 3 x 100 mg
- Digoxin 3x1
- Furosemid 1x1 iv
- Ceftriakson 2 x 1g ( IV)
- Domperidon 3 x 1 tab
ANALISA KASUS
10
Pada kasus pasien ini didapatkan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan anamnesa dan
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yaitu Grave disease, Penyakit Jantung
Tiroid dan Anemia.
Anamnesis:
Hal yang mendukung penegakkan diagnosis Grave disease yaitu dimana terjadi suatu
keadaan manifestasi klinis yag diakibatkan kelebihan hormone tiroid/hipertiroidisme. Grave
disease merupakan penyakit autoimun, dimana tubuh membetuk TSI (Thyroid Stimulating
Imunoglobulin) yang sasarannya reseptor TSH kelenjar tiroid. Namun TSI mengumpan balik
negative. Trias klasik grave disease adalah hipertiroidisme, goiter dan exopthalmus. Os
merasakan jantung terasa berdebar-debar akibat kontraksi miokard dan cardiac output yang
meningkat dan juga hipertensi. Benjolan di leher dikarenakan produksi hormone tiroid yang
berlebih sehingga menyebabkan metabolism basal meningkat. Hal ini member efek pada
menurunnya berat badan, cepat lapar dan haus, mudah lelah dan lemas. Pasien juga tidak
tahan udara panas dan mengeluarkan keringat berlebih karena termoregulasi meningkat.
Selain itu pasien juga cemas, sulit tidur dan tremor yang diakibatkan eksitabilitas
neuromuskuler yang meningkat. Mata berair dan perih karena iritasi mata akibat
exophthalmus.
Pemeriksaan Fisik:
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, TD 150/90
mmHg, Nadi 112 x/menit à akibat efek inotropik dan kronotropik terhadap jantung,
katekokamin meningkat. Kulit suhu raba lembab, keringat berlebih akibat termoregulasi
meningkat, metabolism panas meningkat. Mata exophthalmus +/+, conjunctiva anemis +/+.
Benjilan di leher karena kelebihan hormone tiroid (T3 dan T4 meningkat).
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium
Hasil laboratorium menunjukkan adanya peningkatan T3 dan T4 dan penurunan
TSHà Adanya TSI yang menduduki reseptor TSHà mekanisme umpan balik hormon tiroid
negative.
Ro thoraks dan EKG
11
Pada pasien ini didapatkan hasil rontgen cardiomegali ringan tanpa adanya kelainan pulmo.
Hasil EKG terdapat irama sinus takikardi, atrial fibrilasi dan pemanjangan gelombang P dan
interval QRS à penyakit jantung tiroid.
Terapi:
- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
- PTU 3 x 100 mg à Obat antitiroidà Propiltiourasil (PTU) 300 -600 mg / hari,
dosis maksimal 2000 mg/hari
- Digoxin 3x1 àkontraksi miokard
- Furosemid 1x1 iv à diuretik
- Ceftriakson 2 x 1g ( IV) à mencegah infeksi nosokomial
- Domperidon 3 x 1 tab àanti mual dan muntah
12