Download - Tentang Grup Allianz Tentang Allianz di Asia Tentang Allianz ......Memulai dan mengakhiri perjalanan di Indonesia (untuk pertanggungan perjalanan pulang pergi); Perlu Anda Ketahui:

Ed. 0

3202

0

Travel more, Sodaqoh more.• Perlindungan menyeluruh untuk perjalanan pulang-pergi• Plan yang fleksibel untuk kebutuhan perjalanan Anda• Masa tunggu 4 jam untuk keterlambatan • Biaya pengobatan di luar negeri yang bersifat cashless• Layanan bantuan dan darurat 24 jam di seluruh dunia

PT Asuransi Allianz Utama Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi olehOtoritas Jasa Keuangan dan tenaga penjualnya telah memegang lisensidari Asosiasi Asuransi Umum Indonesia.

NEW TRAVELPROALLISYA

PT Asuransi Allianz Utama IndonesiaKantor PusatAllianz TowerJl. HR Rasuna Said,Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2Jakarta Selatan 12980Corporate Number : +6221 2926 8888Fax. : +6221 2926 9090AllianzCare : 1500 139Email : [email protected] : www.allianz.co.idFacebook : Allianz Indonesia

Tentang Grup AllianzAllianz merupakan salah satu penyedia Asuransi dan manajemen aset terbesar di dunia. Bersama nasabah dan mitra penjualan, Allianz merupakan salah satu komunitas keuangan terkuat di dunia dengan operasi yang tersebar di 70 negara dan didukung oleh 142.000 karyawan yang melayani lebih dari 92 juta nasabah perorangan dan korporasi. Tentang Allianz di AsiaAllianz hadir di Asia Pasifik sejak tahun 1910 di pesisir China dengan menyediakan asuransi kebakaran dan pengangkutan. Saat ini, Allianz beroperasi di 14 negara di Asia Pasifik untuk melayani asuransi umum, Asuransi syariah, jiwa, kesehatan, dan manajemen aset. Dengan lebih dari 32.000 staf, Allianz melayani kebutuhan lebih dari 18 juta nasabah di wilayah ini melalui beberapa saluran distribusi. Tentang Allianz IndonesiaAllianz memulai bisnisnya di Indonesia dengan membuka kantor perwakilan di tahun 1981. Pada tahun 1989, Allianz mendirikan PT Asuransi Allianz Utama Indonesia, perusahaan asuransi umum. Kemudian, Allianz memasuki bisnis asuransi jiwa, kesehatan dan dana pensiun dengan mendirikan PT Asuransi Allianz Life Indonesia di tahun 1996. Di tahun 2006, Allianz Utama dan Allianz Life memulai bisnis asuransi syariah. Allianz Health & Corporate Solutions dibentuk tahun 2014 untuk melayani kebutuhan asuransi kesehatan individu dan kumpulan. Allianz Indonesia didukung oleh lebih dari 1.300 karyawan dan lebih dari 20.000 tenaga penjualan dan ditunjang oleh jaringan mitra perbankan dan mitra distribusi lainnya untuk melayani lebih dari 7 juta tertanggung di Indonesia.

PT Asuransi Allianz Utama Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Umum Indonesia.

Allisya New TravelPRO

Perlindungan menyeluruhuntuk perjalanan luar negeri

Pilihan plan yang fleksibel untukkebutuhan perjalanan Anda

Masa tunggu 4 jam saja untuk keterlambatanbagasi dan perjalanan

Manfaat cashless untuk biaya pengobatanyang dijamin

Menjamin kegiatan wisata dan olahragaamatir selama perjalanan*

Layanan bantuan dan darurat tersedia24 jam di seluruh dunia

Tidak ada resiko sendiri.

*) Harap mengacu kepada keterangan dalam brosur ini & kondisi Polis

Memberikan ketenangan dalam perjalanankemanapun tujuan Anda

Batas manfaat asuransi Anda: (a)

(b)

(c)

--

Telah membayar penuh Kontribusi Anda;Telah membeli polis sebelum meninggalkan Indonesia;

Siapa yang bisa dilindungi?Penduduk tetap yang tinggal atau bekerja di Indonesia;(a)

(b)

(c)

(d)(e)(f)

Pemegang dokumen identitas Indonesia yang sah seperti KTP, KITAS, KITAP, Izin Kunjunganjangka panjang atau Izin Pelajar;Memulai dan mengakhiri perjalanan di Indonesia (untuk pertanggungan perjalananpulang pergi);

Perlu Anda Ketahui:

Berusia 14 hari sejak kelahiran atau tidak lebih dari 84 tahun. Usia ditentukan pada saat tanggal memulai perjalanan yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi. Jika berusia 70 (tujuh puluh) tahun atau lebih tua, jumlah maksimal yang akan dibayarkan untuk bagian Biaya Medis & Kecelakaan Diri akan berbeda dari hal lainnya yang dinyatakan dalam Tabel Manfaat untuk jenis plan yang Anda beli. Semua manfaat lainnya akan tetap berlaku sebesar 100%.

Jika Anda telah membeli asuransi individu untuk melindungi satu orang saja, batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda berlaku untuk satu Peserta.Jika Anda telah membeli asuransi 2 orang untuk melindungi dua Peserta, batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi berlaku untuk masing-masing Peserta.Jika Anda telah membeli asuransi untuk keluarga yang melindungi Anda, pasangan Anda dan anak yang masih bergantung, maka manfaat asuransi Anda:

Untuk setiap Peserta, dengan batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda.Untuk semua Peserta, total batas adalah 250% kali dari batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda.

-

-

-

-

-

-

Keberangkatan dari rumah atau tempat kerja Anda di Indonesia untuk melakukanperjalanan ke titik pemeriksaan Imigrasi untuk Perjalanan Anda; atau 3 (tiga) jam sebelum jadwal keberangkatan Anda dengan transportasi yang masuk dalamperlindungan dari Indonesia; atauTanggal dan waktu efektif Polis Anda,

dan berakhir disaat mana yang lebih dahulu terjadi:

Saat Anda tiba di rumah atau tempat kerja setelah kembalinya Anda ke Indonesia; atautempat tinggal Anda di Indonesia; atau3 (tiga) jam setelah Anda diizinkan untuk melewati titik pemeriksaan kedatangan imigrasi di Indonesia; atauTanggal berakhirnya Polis Anda.

(b) Kecelakaan DiriManfaat asuransi dimulai pada saat mana saja yang terjadi paling akhir:

(a)

--

--

Tanggal dan Waktu Diterbitkan Polis Anda; atautanggal terjadinya kejadian yang dilindungi berdasarkan Polis ini.

dan berakhir saat mana saja yang lebih dahulu terjadi:

Tanggal dan Waktu Efektif Polis Anda; atausaat Anda tiba di titik pemeriksaan imigrasi di Indonesia untuk memulai Perjalanan Anda.

Anda mulai terlindungi sejak:

Pembatalan dan Perubahan Perjalanan, manfaat asuransi dimulai pada saat mana saja yang terjadi paling akhir:

Anda diizinkan untuk melewati titik pemeriksaan kedatangan imigrasi di Indonesia; atauTanggal berakhirnya Polis Anda.

(c)

--

Sehubungan dengan bagian-bagian Polis lainnya, manfaat asuransi dimulai pada Tanggal dan Waktu Efektif Polis Anda dan Anda telah melewati check-point keberangkatan di Indonesia untuk Perjalanan Anda, dan berakhir saat mana saja yang lebih dahulu terjadi:

Kontribusi sudah termasuk biaya administrasi dan biaya akuisisi.

Pembatasan negara tujuan perjalanan: Afghanistan, Democratic Republic of the Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, North Korea, Sudan, Syria, dan Crimea Region of Ukraine.Dalam hal pembatasan negara tujuan perjalanan, Kami tidak akan memberikan perlindungan dan Kami tidak bertanggung jawab untuk membayar klaim apapun atau memberikan manfaat apapun di bawah ketentuan manfaat asuransi tersebut, pembayaran klaim atau pemberian manfaat tersebut yang akan mengekspos Kami atas segala sanksi, larangan, atau pembatasan berdasarkan resolusi Perserikatan Bangsa-Bangsa atau sanksi perdagangan, ekonomi, hukum atau peraturan perundang-undangan di Uni Eropa, Amerika Serikat dan/atau hukum atau peraturan sanksi ekonomi atau perdagangan nasional lainnya yang berlaku.

?Informasi Pengajuan Klaim

Email : [email protected] : 1500 139 (dari Indonesia)

+65 6535 5833 (dari luar negeri)

Pengecualian Umum

a.b.c.d.e.f.

g.

h.i.

j.k.l.m.

n.o.p.q.r.

s.

t.u.v.w.x.

y.

PerangBunuh diri atau menyakiti diri sendiri Kewajiban bisnis, keuangan dan kontraktualKontaminasi nuklir atau kimiaPeraturan pemerintah, intervensi dan proses pidanaKegiatan udara, menjadi pilot atau awak pesawat terbang apapun, skydiving/terjun payung (kecuali skydiving/terjun payung tandem ketika dilakukan dengan sebuah perusahaan komersial), meluncur, hang-gliding, paragliding dan setiap kegiatan udara lainnyaPengecualian aktivitasOlahraga dan kegiatan olahraga ekstrim, kompetisi olahraga, olahraga professional, balapan (selain berjalan kaki), ekspedisi, berburu & safari yang tidak diberikan oleh operator komersial berlisensi, off-piste ski/snowboarding, arung jeram kelas 4 atau diatasnya, berlayar di perairan teritorial, scuba diving yang tidak berkualifikasi dan lebih dari 30 meter, bersepeda motor yang tidak memiliki lisensi dan mematuhi peraturan lalu lintasPendakian gunung, pendakian petualangan, wisata ketinggian dan perjalananPerjalanan yang bertentangan dengan saran Praktisi Medis, Instruksi Kami atau Perusahaan Asisten Kami Kerugian tidak langsung yang ditanggung dalam PolisSanksi Tindakan terorismeKesalahan atau kelalaian dalam pengaturan pemesanan

Obat – obatan dan alkoholKembali ke Negara asal, jika Anda tidak berniat untuk kembali ke Indonesia Kehamilan dan kelahiran anakPenyakit menular seksual, masalah mental dan kondisi lainnyaTujuan Perjalanan, jika tujuan Anda untuk mendapatkan penanganan medis, perawatan atau saran di luar negeri baik yang merupakan satu – satunya tujuan atau bukan dari perjalanan AndaPenundaan, penjadwalan ulang atau pembatalan oleh penyedia transportasi yang dijamin kecuali dinyatakan secara tegas dijamin dalam Polis Kondisi yang sudah disadariWanprestasi finansial dari penyedia layanan perjalananProteksi atas properti seseorangKondisi kesehatan saat ini Kondisi kerugian yang tidak ditanggung, kerugian konsekuensial, ekonomi atau sebaliknya, kehilangan kenikmatan atau kerugian lainnya yang tidak disebutkan dalam Polis; atau kerugian, kejadian atau kewajiban yang menimbulkan Klaim berdasarkan Polis dimana Kami secara hukum dilarang untuk membayar.Setiap klaim yang timbul saat ada mengambil bagian dalam:- Pekerjaan manual;- Pekerjaan misionaris dan perjalanan terkaitnya;- Pekerjaan kemanusiaan dan perjalanan terkaitnya; atau- Tindakan yang disengaja, berbahaya, ceroboh atau melawan hukum atau kriminal

Dokumen WajibDokumen Klaim

Formulir KlaimBoarding Pass (asli)

Dokumen klaim lainnya sesuai dengan manfaat yang akan diklaim

Kami mungkin memerlukan bukti lain untuk mendukung Klaim Anda tergantung pada keadaan, dalam hal ini Kami akan menghubungi Anda atau Anda juga dapat mengacu kepada Polis yang dapat diunduh dari website Allianz www.allianz.co.id.

Fotokopi paspor halaman pertama (data diri dan tanda tangan) dan halaman dengan cap imigrasi untuk tiap tanggal keberangkatan dan tanggal kepulangan

Fotokopi tiket itinerary seluruh perjalanan yang telah dipesan sebelum perjalanan (dari Indonesiasampai kembali ke Indonesia).

Kondisi Terkait Wisata & Olahraga Amatir

a.

b.

c.

Kegiatan Udara:Menjadi pilot atau awak pesawat terbang apapun, skydiving/terjun payung yang tidak didampingi oleh sebuah perusahaan komersial), meluncur, hang-gliding, paragliding dan setiap kegiatan udara lainnya.Pengecualian Aktivitas:Olahraga dan Kegiatan Olahraga Ekstrim, kompetisi olahraga, setiap olahraga profesional atau olahraga apapun di mana Anda akan atau dapat menerima remunerasi, donasi, sponsor atau imbalan finansial apapun, balapan selain berjalan kaki (yakni manusia), ekspedisi, perjalanan berburu dan safari yang tidak diberikan oleh operator komersial berlisensi, off-piste ski/snowboarding, arung jeram kelas 4 atau di atasnya, dan berlayar di luar perairan teritorial, scuba diving kecuali Anda memegang sertifikasi PADI (atau kualifikasi yang diakui setara) atau Anda menyelam dengan instruktur berkualitas. Dalam situasi ini kedalaman maksimum yang kami jamin sebagaimana yang ditentukan sesuai sertifikasi PADI Anda (atau kualifikasi setara yang diakui) tetapi tidak lebih dari 30 (tiga puluh) meter dan Anda tidak boleh menyelam sendiri. .Pendakian Gunung:

Polis ini tidak memberikan manfaat asuransi:

Panjat tebing luar ruangan atau abseiling; atauMelakukan Perjalanan (non udara) di atas 5.500 meter atau Penjelajahan di atas 3.000 meterPengecualian Panjat tebing luar ruangan atau abseiling di atas tidak berlaku untuk panjat tebing luar ruang terorganisir, abseiling dan Penjelajahan berpengaman yaitu:

Disediakan untuk masyarakat umum tanpa batasan, selain kesehatan secara umum dan peringatan kebugaran; danYang disediakan oleh operator tur lokal komersial yang diakui atau penyedia kegiatan; danDiberikan di bawah bimbingan dan pengawasan pemandu yang berkualitas dan/atau instruktur dari operator tur atau penyedia kegiatan dan berlaku ketentuan untuk Anda selalu mengikuti saran dan/atau instruksi mereka dan kegiatan tersebut diadakan di bawah 5.500 meter.

---

PT Asuransi Allianz Utama Indonesia memperoleh predikat Loyalty Leader untuk tingkat kepuasan nasabah tahun 2019.

Durasi maksimum Perjalanan tidak melebihi 183 hari.

Bukan manfaatasuransi






hingga 20 hingga 10hingga 15


1 0,250,5

7 1,753,5

Untuk setiap periode 4 jam maks. hingga

G2

G3


hingga 1.400 hingga 350hingga 1.050

hingga 1.400 hingga 350hingga 1.050


hingga 7.000 hingga 700

hingga 15

hingga 10

hingga 2.800

G4

hingga 3 hingga 1,4G5

H

H1

Tanggung Jawab PribadiI

Biaya Resiko Sendiri atas kendaraan yang disewa

Biaya Pengembalian kendaraan yang disewa

J

Individu

Lama Perjalanan/hari

Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia SchengenBasic

1

5

7

6

9

8

11

10

16

15

21

20

26

25

4

31

348

499

636

893

1.104

1.346

1.497

1.709

227

530

741

953

1.331

1.649

2.027

2.238

2.556

333

394

605

847

1.089

1.195

1.558

1.830

2.087

273

348

560

711

893

1.044

1.497

1.664

1.890

258

414

577

754

1.035

1.287

1.582

1.745

1.996

267

341

474

607

843

1.050

1.287

1.420

1.627

222

311

429

562

710

888

1.168

1.301

1.479

193

178

242

436

581

646

855

968

1.081

113

146

194

355

484

533

694

791

888

81

130

178

323

436

484

629

726

807

65

91

125

226

305

339

441

509

565

46

258

394

560

741

802

1.029

1.210

1.392

182

242

363

469

590

696

998

1.104

1.255

167

281

385

503

695

858

1.050

1.168

1.331

178

222

311

414

562

695

858

947

1.080

148

207

281

370

474

592

784

858

991

134

113

162

291

388

436

565

646

726

65

97

130

242

323

355

468

533

597

54

81

113

226

291

323

420

484

533

49

57

80

159

204

226

294

339

373

34 Per minggu

-

-

-

-

-

-

-

-

Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun

Tabel Kontribusi (14 hari-69 tahun)(dalam ribuan rupiah)

2 Orang

Per minggu

1

5

4

7

6

9

8

11

10

16

15

21

20

26

25

31

-

-

-

-

-

-

-

-


a) Umur 14 hari sampai 17 Tahun

b) Umur 18 tahun sampai 69 Tahun

c) Umur 70 tahun dan lebih tua

i

ii

Kematian akibat kecelakaan

Cacat Tetap

Penundaan Bagasi

Penyalahgunaan Kartu kredit

Kehilangan dokumen perjalanan

Pencurian uang pribadi

Kecelakaan diri

Kematian akibat kecelakaan dan cacat tetap

Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia SchengenBasic


ManfaatBagian Dinar Dirham Burunzun

hingga 15Bukan manfaat

asuransi


hingga 700

Tabel Manfaat

Schengen Basic

Pembatalan dan Perubahan Perjalanan(Sebelum keberangkatan dari tempat tinggalAnda untuk memulai perjalanan Anda)

hingga 70

Biaya aktual

hingga 45

Biaya aktual Biaya aktualBiaya aktual

hingga700

Tidakterba

tas

69tahundan di bawah-

nya

hingga2.800

hingga350

hing-ga

1.400

lebihdari70

tahun

hingga1.400

A

B

B1 Biaya Medis di Luar Negeri

a)



60 hari

0.5 per hari s.d. maksimum

10 hari30 hari

Tidakditanggung10 hari25 hari

Hingga 5 Hingga 1Hingga 2


Termasuk di dalam Bagian Limit B1


0.7 per hari sampai dengan maksimum

b)

c)

Biaya Medis dan Biaya terkait Medis di Luar Negeri

B2

B3

B4

Biaya aktualC

D

hingga 15 hingga 3.5hingga 7

Untuk setiap periode 4 jam maks. hingga

1 0.250.5

7 1.753.5

E1

Hingga 15

Tidakditanggung

Hingga 4

E2

Penundaan PerjalananF

E

(dalam jutaan rupiah)



hingga 14 Bukan manfaatasuransi

hingga 14

G

G1

Biaya Medis rawat inapdi rumah sakit

Rawat jalan/pelayanan dan pengobatanspesialis yang diberikan oleh seorangPraktisi Medis

Pengobatan atau layanan yang diberikanoleh Petugas Kesehatan Profesional

a) Evakuasi dan Repatriasi Medis darurat

b)

Perlindungan Anakc)

Orang yang mendampingi

f) Biaya pemakaian telepon dan internet darurat

d) Santunan tunai Rawat inap Rumah sakitdi Luar Negeri

e) Santunan tunai Rawat inapRumah sakit di Indonesia

Biaya terkait Medis Darurat di Luar Negeri

a) Biaya Medis saat rawat inap

b) Biaya rawat jalan /perawatan danpengobatan spesialis yang diberikan olehPraktisi Medis

c) Pengobatan atau layanan yang diberikanoleh petugas kesehatan

Biaya Pengobatan lanjutan - di Negara Asal (di Indonesia)

Kepulangan Lebih awal

Biaya Perawatan Gigi di Luar Negeriyang darurat

Pemulangan Jenazah atau Biaya pemakamandi Luar Negeri

Gangguan perjalanan

Gangguan perjalanan dan Kehilangan Transportasi Lanjutan

Perlindungan Bagasi

Kerugian barang-barang bagasi pribadi

Sublimits yang berlaku

Seluruh Item

Komputer Portable

Kehilangan Transportasi Lanjutan


605

847

1.089

1.512

1.875

2.299

2.541

2.904

378

454

681

953

1.240

1.361

1.754

2.072

2.359

318

409

620

802

998

1.180

1.694

1.875

2.148

288

474

666

843

1.183

1.464

1.789

1.982

2.262

296

385

533

695

961

1.198

1.464

1.612

1.848

237

355

488

636

799

1.006

1.331

1.464

1.686

222

194

275

500

662

726

968

1.097

1.226

130

162

226

404

549

597

791

904

1.000

97

102

136

260

350

384

497

565

644

57 Per minggu

1

5

7 8

9

11

10

16

15

21

20

26

25

-

-

-

-

-

-

-

-

4

6

31


Seluruh DuniaTermasuk

Termasuk

Termasuk

Tidak Termasuk

Semua Negara di seluruh dunia

Indonesia, Afghanistan, Democratic Republic of the Congo, Cuba, Iran, Iraq,Liberia, North Korea, Sudan, Syria, dan Crimea Region of Ukraine.

Pacific &Schengen

Australia, New Zealand dan semua negara Schengen (Austria, Belgium, Bulgary,Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary,Iceland, Italy, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Poland,Portugal, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, Liechtenstein).

Greater AsiaBangladesh, Bhutan, Brunei, Burma, Cambodia, China, East Timor, India, Japan,Laos, Malaysia, Maldives, Mongolia, Nepal, Pakistan, Philippines, Singapore,South Korea, Sri Lanka, Taiwan, Thailand, Vietnam, Hongkong, Macau.

Deskripsi WilayahTabel Kontribusi (70 tahun-84 tahun, sebelum usia 85 tahun)(dalam ribuan rupiah)

Keluarga Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia SchengenBasic


574

824

1.048

1.472

1.822

2.221

2.470

2.820

375

425

649

924

1.223

1.323

1.697

1.996

2.296

300

400

599

774

973

1.148

1.647

1.822

2.071

275

464

635

830

1.147

1.415

1.732

1.928

2.196

293

366

513

684

927

1.147

1.415

1.562

1.781

244

342

464

610

781

976

1.293

1.415

1.635

220

187

267

480

639

719

932

1.065

1.198

107

160

213

400

533

586

772

879

985

89

134

187

373

480

533

692

799

879

80Per minggu

1

5

7 8

9

11

10

16

15

21

20

26

25

-

-

-

-

-

-

-

-

4

6

31


Individu Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia SchengenBasic


998

1.398

1.797

2.495

3.094

3.793

4.192

4.791

624

749

1.123

1.572

2.046

2.246

2.894

3.418

3.892

524

674

1.023

1.323

1.647

1.946

2.795

3.094

3.543

475

781

1.098

1.391

1.952

2.415

2.952

3.269

3.733

488

635

879

1.147

1.586

1.976

2.415

2.659

3.050

391

586

805

1.049

1.318

1.659

2.196

2.415

2.781

366

320

453

825

1.092

1.198

1.597

1.810

2.023

213

267

373

666

905

985

1.304

1.491

1.650

160

240

320

613

825

905

1.171

1.331

1.517

134 Per minggu

1

5

7 8

9

11

10

16

15

21

20

26

25

-

-

-

-

-

-

-

-

4

6

31


Keluarga Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia SchengenBasic


874

1.223

1.572

2.196

2.720

3.344

3.693

4.217

549

649

998

1.398

1.797

1.971

2.570

3.019

3.443

450

574

924

1.173

1.472

1.722

2.470

2.745

3.119

425

684

952

1.245

1.708

2.123

2.611

2.879

3.294

440

562

781

1.001

1.391

1.732

2.123

2.342

2.684

366

513

708

927

1.171

1.464

1.928

2.147

2.440

318

293

400

719

959

1.065

1.411

1.597

1.783

187

240

320

586

799

879

1.145

1.304

1.464

134

213

293

533

719

799

1.038

1.198

1.331

107 Per minggu

1

5

7 8

9

11

10

16

15

21

20

26

25

-

-

-

-

-

-

-

-

4

6

31


2 Orang Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia SchengenBasic


146

194

371

500

549

710

807

920

81

- Kontribusi sudah termasuk biaya administrasi dan biaya akuisisi- Kontribusi belum termasuk biaya Polis dan materai yang akan ditambahkan ke total Kontribusi yang harus dibayar- Tidak ada pengembalian Kontribusi setelah Polis diterbitkan

FORMULIR APLIKASI ALLISYA NEW TRAVELPRO

1. Informasi Pribadi

2. Tipe Polis

Individu

Alamat :

Ahli Waris :

No. Telp./HP dari Ahli Waris:

Telepon HP:

Kode Pos

No.

1.

2.

3.

4.

5.

Nama Peserta (Sesuai paspor) Tanggal Lahir No. Paspor

Hubungan:

E-mail: Pekerjaan:

4. Tujuan & Periode Asuransi

Tujuan:

5. Kontribusi Asuransi

Periode Asuransi (Perjalanan): s.d.

2 Orang Keluarga

3. Pilihan Plan Asuransi

Seluruh Dunia

Dinar

Jumlah hari yang Dijamin

Biaya Polis dan Meterai

TOTAL KONTRIBUSI

Kontribusi Rp. 0 s.d. Rp. 249.999

IDR

Tambahan Minggu IDR

Jumlah Kontribusi IDR

IDR

Pacific & Schengen Greater Asia Schengen Basic

Dirham

Burunzun

Dinar

Dirham

Burunzun

*) Tanggal berangkat (DD/MM/YYYY)

Dinar

Dirham

Burunzun

*) Tanggal kembali ke Indonesia (DD/MM/YYYY)

Kontribusi Rp. 250.000 s.d. Rp. 999.999

Kontribusi di atas Rp. 1.000.000

Rp. 26.000

Rp. 29.000

Rp. 32.000

6. Data Penghasilan

Jumlah Penghasilan Tetap per Tahun

> Rp. 10 juta Rp. 10 - 50 juta Rp. 50 - 100 juta > Rp. 100 juta

Anda wajib memberikan semua fakta yang Anda ketahui pada Formulir Aplikasi ini secara lengkap dan sejujur-jujurnya. Apabila diketahui ada hal-hal yang tidak dicantumkan dimana hal tersebut merupakan informasi penting dalam proses pemeriksaan klaim, maka PT Asuransi Allianz Utama Indonesia berhak membatalkan.

7. Pilihan Cara Pembayaran

8. Pernyataan dan Surat Kuasa

Nama Pemegang Kartu Nomor Kartu

Tanggal

Nama Agen Kode Agen

Tanda Tangan Peserta/Wakil yang Sah

Sumber Dana untuk Pembayaran Kontribusi

Gaji Penghasilan Usaha

Tunai Transfer Bank

VISA Master Card

Lainnya, sebutkan

Lainnya, sebutkan

*) Masa Berlaku Kartu Kredit (DD/MM/YYYY)

*) Tanggal (DD/MM/YYYY)

Saya, sebagai Calon Pemegang Polis/Calon Peserta/Pembayar Kontribusi/Pasangan Pembayar Kontribusi atau selaku Orang Tua/Wali Calon Peserta (“Saya”), telah mengisi Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini dengan benar dan jujur dan dengan ini pula menyatakan dan menyetujui :

Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini dan keterangan lain yang Saya sampaikan kepada PT Asuransi Allianz Utama Indonesia (selanjutnya disebut “Allianz”) adalah benar sudah Saya tuliskan dan/atau cantumkan di dalam Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini (termasuk yang ditulis di dalam Endosemen (jika ada)) dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang Saya sembunyikan, serta Saya sendiri yang menandatangani Formulir Penutupan Asuransi Allisya TravelPro ini.Pembayaran yang dilakukan oleh Saya untuk pembayaran Kontribusi berdasarkan Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini tidak berasal dari maupun digunakan untuk tujuan tindak pidana pencucian uang dan pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan UU No. 9 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme (dan/atau perubahannya), termasuk tidak terlibat dan/atau terdapat dalam daftar pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal. Apabila ada indikasi pelanggaran atas Undang-Undang dan ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka Allianz akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau atas perintah Lembaga Negara yang berwenang, termasuk melakukan kewajiban pelaporan dan memberikan laporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan. Dalam rangka memenuhi kewajiban Uji Tuntas Nasabah, Saya bersedia untuk memberikan data yang diminta sesuai dengan peraturan yang berlaku dan Saya bersedia untuk melakukan pengkinian data dalam hal terdapat perubahan data di kemudian hari.Saya dengan ini memberi kuasa kepada Allianz untuk:

1.

2.

3.

4.

5.

Bahwa apabila ternyata pernyataan, keterangan, dokumen dan jawaban yang Saya berikan tidak benar/diragukan kebenarannya, maka Saya memahami serta menyetujui sepenuhnya bahwa Polis menjadi batal dan Allianz dibebaskan dari segala kewajibannya membayar Uang Pertanggungan, segala gugatan, tuntutan, klaim atau bagian dari itu dalam bentuk dan nama apapun, maupun mengembalikan Premi, baik saat ini maupun di kemudian hari.Pertanggungan asuransi akan mulai berlaku penuh apabila hal-hal berikut ini telah terjadi:

Saya dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan yang termaktub dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, serta pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan mengikat. Salinan (fotokopi) surat kuasa ini adalah sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.Kecuali seperti tertera pada angka 4 di atas, Saya menyadari sepenuhnya bahwa Allianz memiliki hak untuk menolak/menerima, membatalkan/mengubah (dalam hal ini termasuk untuk menambahkan/mengurangi) ketentuan dalam perjanjian pertanggungan ini, Apabila Calon Peserta/Peserta ditolak oleh Allianz, maka seluruh Kontribusi yang dibayarkan dikembalikan tanpa dikurangi biaya.Saya sadar dan sudah mengetahui serta memahami sepenuhnya jenis produk yang akan dibeli dan telah mendapatkan penjelasan produk yang akan Saya beli berdasarkan Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini.Dalam hal Saya memilih korespondensi melalui e-mail dan/atau Buku Polis versi elektronik sebagaimana keterangan yang Saya berikan dalam Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini, maka Saya menyatakan dan menyetujui setiap bentuk korespondensi dan/atau Buku Polis versi elektronik akan dikirimkan melalui e-mail.Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak Saya dengan mengakses tautan berikut: http://www.allianz.co.id/data-privasi/prinsip-privasi.Dengan menandatangani Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini, maka Saya telah menyetujui penyataan dan surat kuasa ini.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Saya, dengan ini memberi kuasa untuk :

Polis atau surat akseptasi telah diterbitkan Allianz; danKontribusi telah dibayar lunas dan diterima oleh Allianz.

a.b.

Mengungkapkan informasi pribadi saya kepada perusahaan eksternal yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan identifikasi untuk bekerja atas nama Allianz guna menyediakan beberapa fungsi terkait bisnis tertentu, termasuk namun tidak terbatas dalam rangka untuk penerbitan polis dan pelayanan produk asuransi.Mengungkapkan informasi pribadi saya untuk berbagi data dengan perusahaan induk Allianz, afiliasi, anak perusahaan, agen, usaha patungan dan mitra strategis untuk melakukan fungsi bisnis yang terkait.Mengungkapkan informasi pribadi saya untuk menanggapi perintah pengadilan atau hukum atau regulator atau pihak yang berwenang, atau untuk melindungi terhadap penipuan atau kegiatan lainnya yang ilegal, atau untuk tujuan manajemen risiko, atau untuk mengizinkan Allianz dalam melakukan tindakan yang diperlukan, atau untuk membatasi kerugian yang dapat terjadi terhadap Allianz dan/atau untuk mematuhi hukum dan proses hukum.

a.

b.

c.

Mengungkapkan informasi pribadi Saya kepada perusahaan eksternal yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan identifikasi untuk bekerja atas nama Allianz guna menyediakan beberapa fungsi terkait bisnis tertentu;Mengungkapkan informasi pribadi Saya untuk berbagi data dengan perusahaan induk Allianz, afiliasi, anak perusahaan, agen, usaha patungan dan mitra strategis untuk melakukan fungsi bisnis terkait;Mengungkapkan informasi pribadi Saya dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari regulator manapun atau pihak berwenang atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktivitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz untuk melakukan upaya hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz, dan/atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tetapi tidak terbatas pada peraturan tentang FATCA dan CRS (“Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara”). Saya juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi kebutuhan terkait (“Informasi Terkait”) dan dengan segera menyampaikan pengikian data kepada Allianz jika ada perubahan atas Informasi Terkait tersebut.

a.

b.

c.

Download - Tentang Grup Allianz Tentang Allianz di Asia Tentang Allianz ......Memulai dan mengakhiri perjalanan di Indonesia (untuk pertanggungan perjalanan pulang pergi); Perlu Anda Ketahui:

Top Related