Download - tci update pib
TARGET CONTROL INFUSION
UPDATE
Arif HM Marsaban
Dept Anestesiologi danTerapiIntensif
FKUI-RSCM
PIB Makasar November 2014
DISCLOSURE
Staf FKUI-RSCM
Sponsor olehBBraun
Overview
Target Controlled Infusion adalahpengembangandariteknikTIVA, denganmenggunakan program komputeruntukmemberiinfuskontinyudengankonsentrasiyang tepatsecaraotomatis
Program penghantarobatygtersediasaatinihanyauntukpropofoldanremifentanil
Untukpropofolmenggunakan model Schniederatau model Marsch
Untukremifentanilmenggunakan model Minto
overview
Indikasi TIVA-TCI
dpt diterapkan pd semua prosedur pembedahan yg
perlu anestesia umum: a.l. pembedahan rawat jalan,
pasien dengan riwayat hipertemia maligna, bedah saraf,
prosedur anestesia di luar kamar operasi (MRI, CT-scan) &
pasien yg mempunyai risiko tinggi PONV postop
farmakokinetik-farmakodinamik TCI
TCI : tujuannya adl mencapai level efek klinik & terapetik
dg cepat dan tepat secepat mungkin & konsentrasi terus
dipertahankan
Situasi ini berkaitan dg hubungan dosis – respons obat
farmakokinetik TCI
Efekklink (effectuation) tercapaibilakonsentterapetiktercapaiditmptaksi (effect-site)
Effect-sitesbgnbesarbukandi plasma &tdkdptdiukurlangsung
Konsentrasidi effect-sitediprediksisecaramatematisberdasarkan model farmakokinetik: pengamatanprofilkonsentstlhsuatu bolus iv atauinfus
Model farmakokinetikberdasarkan model 3 kompartemen
PemberianObat IV
Kompartemenkeseimbangan
CepatV2
KompartemensentralV1
Kompartemenkeseimbanganlambat
V3
Effect-sitecompartment
distribusicepat,
kayapembdarah
Distribusiawal,
tempatsuntik
Distribusilambat,
miskinpembdarah
MetabolismeatauEliminasi
V1 + V2 + V3 = volume of distribution at steady state
Farmakokinetik
Duasasaran :
Target concentration (plasma)
Target site/effect site
TCI sec
computerizedmenghantarobatmencapaikonsentterapetikdi plasma & effect-site
&mempertahankankonsentrasitsb
0
2
4
6
8
10
-10 0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Pro
po
fol (µ
g/m
L)
Bolus: 2 mg/kg
Bolus +Infusion
Infusion: 10 mg/kg/h
Dosing: manually controlled
therapeutic window
TCI
Model Marsh, sbg co-
variatemenggunakanhanyaberatbadan
Model Schnider, menggunakan :
beratbadan total, tinggibadan, umur,jeniskelamin,
beratmassatubuh
TCI
Input data pasien pd alat TCI:
Beratbadan (Marsh)
Tinggibadan
Umur
Jeniskelamin
Konsentrasi target ygdiinginkan
Pharmacology
PROPOFOL :
Light Sedation : Cp 0.8-0.9 ug/ml (infusion rate
2.4 mg/kg/hr)
Moderate Sedation : Cp 1.4-3 ug/ml (average
2 ug/ml), infusion rate 5.3 mg/kg/hr
Unpremedicated loss of consciousness (LOC) :
Cp 6-8 ug/ml
Premedicated loss of consciousness : Cp 4-5
ug/ml
Concentration-adjustment: manually TIVA vs. TCI
0
1
2
3
4
5
6
0 20 40 60 80 100 120
Target: 3 µg/ml
Bolus: 70 mg
Rate: 10-9-8 mg/min
Rate: 10 mg/minTarget: 4 µg/ml
Rate: 8 (6) mg/minTarget: 3 µg/ml
Time [min]
Concentration [µg/ml]
TCI: infusion rate
PENELITIAN TCI DI RSCM
KONSENTRASI PLASMA DAN EFFECT SITE PROPOFOL DENGAN
DAN TANPA PREMEDIKASI FENTANIL PADA PASIEN RAS
MELAYU DI RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO :APLIKASI TCI
RUMUSAN SCHNEIDER,
Marsaban AHM, Pryambodho, Annika J2011
48 subyek , masing-masing 24 per kelompok
PENELITIAN 1
KONSENTRASI PLASMA DAN EFFECT SITE PROPOFOL DENGAN DAN
TANPA PREMEDIKASI FENTANIL PADA PASIEN RAS MELAYU DI RSUPN
CIPTO MANGUNKUSUMO :APLIKASI TCI RUMUSAN MARSHMarsaban AHM, Pryambodho, Habibi 2012
40 subyek, masing-masing 20 per kelompok
Masing-masingstudibertujuanmengetahui
Cp danCe Loss of Consciousness dg
atautanpapremedikasifentanil(LoC)
Ujiklinikacaktersamarganda
PENELITIAN 2
Cara kerja :
Fentanil 2ug/kg, 4 menitsebelumpropofol
Konsentrasi plasma (Cp) dimulaidari 1 µg/ml dinaikkan
1µg/ml tiapmenitsampaitercapailoss of consciousness
(LOC).
Pemberianpropofolditeruskandenganmenaikkanataume
nurunkan Cp sampainilai BIS mencapai 45-60
Konsentrasi plasma
dankonsentrasieffect sitepadasaatLOC
Penelitian 1 :
Schnieder
Penelitian 2 :
Marsh
Konsentrasi plasma
dankonsentrasieffect sitesaatnilai BIS stabil
Schnieder Marsh
Penelitian 1 Penelitian 2
Kesimpulan
Dg premedikasifentanilmodul Schneider
maupun Marsh: waktutercapai LOC
lebihcepatdandosislebihrendah
AntaraModul Marsh danmodul Schneider
adakesanmodul Marsh waktutercapai LOC
lebihcepatdandosislebihrendahdaripadamod
ul Schneider
PERBANDINGAN EFISIENSI PROPOFOL ANTARA
APLIKASI TCI RUMUSAN MARSH DAN RUMUSAN
SCHNEIDER PADA PASIEN RAS MELAYU DI RSUPN CIPTO
MANGUNKUSUMO 2012
Harijanto E, Pryambodho, Hafni Y
Tujuan :
untukmengetahuiperbandinganefisiensipropofolantaraaplikasi TCI rumusan Marsh danrumusan Schneider
padapasienrasMelayudi RSCM.
Efisiensipropofoldinilaidari total dosispropofol yang
digunakan, lama waktusampaitercapainyaLoC (Loss of
Conciousness) danefeksamping yang terjadi.
54 pasien, 27 kelompok Marsh dan 27 kelompok
Schneider dg Ujiklinisacaktersamartunggal
Cara kerja :
Menggunakan target konsentrasi plasma (Cp) Schneider
6,0 ug/ml dan Marsh 4,2 ug/ml
Bila target Cp awalsudahtercapaiselama 1
menittapiLoCbelumtercapaimakakonsentrasidinaikkan
0,5ug/ml selama 30 detiksampaitercapaiLoC
Tabelwaktu, Cp,Ce, total dosispropofoldan BIS saatLoC
Total dosis dg model Marsh lebihkecildaripada model
Schneider,
meskipunsecaraklinistidakbermaknaUntukberatbadan
yang sama, rumusan Marsh
menghitungkompartemensentraltiga kali
lebihbesardibandingkanrumusanSchnider
Hasilsama dg penelitiansebelumnya
Dibandingstudi lain Cp danCeuntukrasMelayu(Indonesia) lebihrendahdibandingraskaukasian
Kesimpulan :
Modul Marsh tanpapremedikasi
konsentrasi Dahaba :
Mongoloid
2011
Dahaba :
Kaukasian
2011
Harijanto:
Melayu
2012
Marsaban :
Melayu
2012
Cp TCI
saatLoC(
ug/ml)
3,3 ± 0,8 4,6±2,8 4,44+0.42 4,20 ± 65
Ce TCI
saatLoC(
ug/ml)
1,6 ± 0,8 2,4±1,5 1,92+1.02 1,93 ± 0,47
Modul Schneider dg premedikasifentanil
konsentrasi Thaharavanich
Thailand)
2011
Marsaban
(Melayu)
2011
Harijanto
(Melayu)
2012
Cp TCI
saatLoC(ug/
ml)
3,25 4 ± 1 3,24 ± 0,65
Ce TCI
saatLoC(
ug/ml)
2,6 3.8 ± 0,5 1,28 ± 0,48
40 subyek
Usia> 60 th
Diberi 1 ug/ml dinaikkan 1 ug/ml tiapmenitsampai LOC
APLIKASI TCI RUMUSAN MARSH PADA PASIEN GERIATRI RAS
MELAYU DI RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO:
PERBANDINGAN KONSENTRASI PLASMA DAN EFFECT SITE
PROPOFOL DENGAN DAN TANPA PREMEDIKASI FENTANIL
Marsaban AHM, Pryambodho, Hafidz K 2012
Pasien-pasien yang
mendapatkanfentanilterlebihdahulumemiliki Cp
danCe yang lebihrendahsaatLoC
Modul Marsh
tanpapremedikasi
Konsentrasi Harijanto:
Melayu
2012
Marsaban :
Melayu
2012
Marsaban :
Geriatri
2012
Cp TCI
saatLoC(
ug/ml)
4,44+0.42 4,20 ± 65 4,20+0,61
Ce TCI
saatLoC(
ug/ml)
1,92+1.02 1,93 ± 0,47 2,26+0,56
Konsentrasi Cp
pasiengeriatritampaknyatidakberbeda dg pasien non
geriatrisedangkanCelebihtinggi
Modul Marsh dg
premedikasifentanil
Konsentrasi Harijanto:
Melayu
2012
Marsaban :
Melayu
2012
Marsaban :
Geriatri
2012
Cp TCI
saatLoC(
ug/ml)
3.24+0.65 4,1 ± 1 3,15+0,35
Ce TCI
saatLoC(
ug/ml)
1,28+0,48 3,8 ± 0,5 1,35+0,53
Konsentrasi Cp
&Cepasiengeriatritampaknyalebihrendahdpdpasien
non geriatrisedangkan
Premedikasifentanilvssufentanil(Marsaban AHM,
Tantri A, Marintan VJ) vsketamin(Marsaban AHM, Pryambodho,
Sumaratih L) dg kejadiandesaturasi(2013)
Penelitianpremedikasi dg kejadiandesaturasi pd tindakan
ECRP (posisi prone, napasspontan) dg TCI model
Schneider Ce 2-4 ug/ml :
Sufentanil 0,2ug/kgbb danKetamin 0,2
mg/kgbblebihkecilkejadiandesaturasi (SatO2≤ 92%)
dibanding dg fentanil 1,5 ug/kgbb
Kejadianhipotensidanwaktudischargetidakberbeda
Comparison between Periodic Propofol Bolus
Techniques andTarget-Controlled Infusion in Patients
who Undergo Gastrointestinal Endoscopy
Arif H M Marsaban, Luki Sumaratih, Pryambodho 2013
Total pemakaianpropofol, dosis per
menitdanbiayalebihrendah dg
pemberianpropofolintermitendaripada TCI
untukprosedurendoskopisalurancerna ≤ 20 menit
Prosedursedasi pd endoskopisalurancerna dg bolus
propofol 1mg/kgbb dilanjutkan dg dosisintermiten
0,3mg/kgbb sampai BIS 45-60 dibanding TCI dg modul
Schneider Cemulai 3ug/ml, laludinaikkan 0,1 ug/ml sampai
BIS 45-60Dinilai total pemakaianpropofol, jumlahpemakaian per
menit, biaya total,
kejadianhipotensidandesaturasisertawaktupemulihan
Hasil :
Rangkuman
Cp
danCelebihrendahsertawaktuutkmencapaiLoClebihcepat
pd modul Marsh daripada model Schneider
Cp danCeLoCpadaras Asia danMelayumodul Marsh
maupun model Schneider
tampaknyalebihrendahdaripadaraskaukasian
Rangkuman
Pemberianintermitenakanlebihkecilpemakaianpropofoldibanding TCI untuktindakandibawah 20 menit
Premedikasi dg fentanilmenurunkan Cp
danCeLoCpasiengeriatripadamodul Marsh
sedangkantanpapremedikasitidakberbeda dg pasien non
geriatri
Premedikasi dg
sufentanilmaupunketaminlebihkecilkejadiandesaturasiintrase
dasidibanding dg fentanilpada model Schneider
utkprosedur ERCP
Premedikasi dg fentanilmenurunkan Cp
danCeLoCbaikpadamodul Marsh maupun model Schneider
TERIMA KASIH
Indonesian Society of Intravenous
Anesthesia
InaSIVA
Intravenous Anesthesia (IVA)
Semuaspesialisanestesiologipastimenggunakan IVA
Total Intravenous Anesthesia (TIVA) ?
Target Controlled Infusion (TCI) ?
TIVA berkembangpesatdidunia, tapipanduan yang
adakurangsesuaiuntukkondisidi Indonesia
Ideuntukmengembangkan TIVA danTCI di Indonesia
PenggagasInaSIVA
27 Agustus 2014
Arif H.M.
Marsaban RSCM, Jakarta
Djayanti Sari RS Sardjito, Yogyakarta
Eka Yudha
Lantang RSUP Kandou, Manado
Fajar Perdhana
RSUD Dr. Soetomo,
Surabaya
Mahaalit RS Sanglah, Bali
Prihatma
RSUD Dr.
Soetomo,Surabaya
Sudadi RS Sardjito, Yogyakarta
Susilo Chandra
RSCM, Jakarta, VP SIVA
AP
Tjok Senapathi RS Sanglah, Bali
Zulkifli RSMH, Palembang
Adhrie Sugiarto RSCM, Jakarta
Visi InaSIVA
Berperansertaaktifdalammengemba
ngkankeilmuandanketerampilananes
tesiaintravenaditingkatnasionaldanint
ernasional
MisiInaSIVA
1. Menyebarluaskanilmudanketerampilanberbagaite
knikanestesiaintravenamelaluipelatihanterstandar
2. Menyusunpanduanteknikanestesiaintravenasesuais
tandarinternasional
3. Mengembangkankeilmuananestesiaintravenamel
aluipenelitiandanpublikasibertarafnasionaldaninter
nasional
4. Bekerjasamadenganorganisasiserupaditingkat
regional
daninternasionaldalammewujudkanvisidanmisinya
Rencana mendatang InaSIVA
PengembangankeanggotaanInaSIVA
Penelitian multicenter
Revisibuku / panduan
Workshop / roadshow TIVA / TCI
Aktifpada event regional daninternasional
www.inasiva.org