Transcript
Page 1: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

1

2

3

4

Cara copy sheet :

a. Klik kanan sheet yang akan dicopy

b. Pilih Move or Copy...

c. Pilih sheet setelah sheet yang akan dicopy

d. Centang Create a copy

e. OK

5

6

7

8

a.

b.

c.

9

Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN

Komisi Pemberantasan Korupsi

Jalan Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi, Jakarta 12950

10

Dokumen yang telah dicetak dan ditandatangani sebagaimana point 8 diatas serta dokumen pendukung atas

kepemilikan harta pada lembaga keuangan sebagaimana dilaporkan pada sheet IV.3 (Surat Berharga) dan

sheet IV.4 (Kas dan Setara Kas) segera dikirimkan melalui pos kepada KPK, dengan alamat:

TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR FORMAT EXCEL

Apabila KPK belum menerima dokumen yang dicetak pada point 8 dan dokumen pendukung atas kepemilikan

harta pada lembaga keuangan, maka dianggap belum melaporkan LHKPN sampai dengan formulir dan

dokumen pendukung yang dimaksud telah diterima oleh KPK.

Sheet I “Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara”;

Sheet Lampiran 3 “Surat Kuasa Mengumumkan (SKM) bermeterai Rp. 6000,-”;

Sheet Lampiran 4 “Surat Kuasa (SKB) bermeterai Rp. 6000,-”, wajib diisi sesuai nama dalam KTP dan

ditandatangani masing-masing oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami dan seluruh Anak Dalam

Tanggungan. Untuk keperluan tersebut, lembar Surat Kuasa dapat difotokopi atau diperbanyak sesuai

kebutuhan (disesuaikan dengan jumlah Istri dan Anak Dalam Tanggungan).

Setelah melakukan pengisian harta dan lampiran-lampiran, simpan file (Save-as ) formulir LHKPN tersebut

dengan format [Nama]-[NomorIndukKependudukan]-[TahunLapor].xls Contoh: Agus Setiawan-

327512345678912-2017.xls Kemudian file softcopy dalam format excel (.xls) tersebut dikirimkan melalui email

dengan alamat [email protected] dengan judul email Pelaporan LHKPN.

Khusus untuk sheet lampiran 4 mengenai Surat Kuasa, selain wajib diisi oleh wajib lapor, juga wajib diisi oleh

pasangan dan anak yang masih dalam tanggungan. Sheet lampiran 4 tersebut dapat dicopy sesuai dengan

kebutuhan.

Wajib lapor wajib mencetak dan menandatangani secara basah, khusus pada sheet :

Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang telah diunduh dimulai dari Sheet I (Ringkasan

Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara) sampai dengan Sheet IV (Hutang).

Apabila kolom isian harta tidak mencukupi sehingga memerlukan sheet tambahan, dapat dilakukan copy-sheet

pada sheet yang dibutuhkan dengan catatan tidak merubah nama sheet yang telah ada.

Setelah pengisian harta, penerimaan dan pengeluaran selesai dilakukan, dilanjutkan dengan pengisian lampiran

yang terdapat pada sheet lampiran 1 (Informasi Penjualan/Pelepasan Harta dan Penerimaan/Pemberian Hibah

dalam Setahun) sampai dengan lampiran 4 (Surat Kuasa).

Formulir LHKPN dengan format excel dapat diunduh pada website KPK dengan alamat website

www.kpk.go.id/id/layanan-publik/lhkpn/formulir-lhkpn atau dapat diminta melalui email yang ditujukan

kepada [email protected] dengan judul email Permintaan Formulir LHKPN.

Sebelum melakukan pengisian agar membaca petunjuk teknis pengisian formulir LHKPN yang dapat diunduh

pada website KPK dengan alamat www.kpk.go.id/id/layanan-publik/lhkpn/petunjukteknis-lhkpn.

Page 2: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik

Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat

Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. Jabatan/Unit Kerja : /

3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /

4. Alamat Kantor :

1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................

2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................

3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................

4. SURAT BERHARGA Rp...............................................

5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................

6. HARTA LAINNYA Rp...............................................

TOTAL HARTA Rp...............................................

7. HUTANG Rp...............................................

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................

a.

b.

,

( )

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 1 dari 12

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

JL. RAYA KENDALPAYAK KM 8 KOTAK POS 66 MALANG - 65101

BADAN LITBANG PERTANIAN KEMENTRIAN PERTANIAN

201720 Maret 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

X

-

63,052,319

-

333,714,319

I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

103,562,000

152,000,000

15,100,000

BENDAHARA PENGELUARAN BALITKABI MALANG

SITI NGATMINAHx

58,733,795

274,980,524

"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"

Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan

maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi

tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.

yang melaporkan,

x SITI NGATMINAH X

Page 3: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

3. No Kartu Keluarga :

4. NPWP : 77 . . . 5 - 623 . 000

5. Alamat Email Aktif :

6. Kode area - No Telepon Rumah : -

7. No Handphone Aktif :

8. :

a. Eselon **) :

b. Sub Unit Kerja :

c. Unit Kerja Eselon I/Setara :

d. Lembaga :

e. Alamat Kantor :

Keterangan :

*) Apabila ada **) Pilih salah satu

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 2 dari 12

KEMENTERIAN PERTANIAN

II. DATA PRIBADI

BADAN LITBANG PERTANIAN

[email protected]

x

3573035810640002

3573031008072133

08125229828

SITI NGATMINAH

JL. RAYA KENDALPAYAK KM 8 KOTAK POS 66 MALANG

65134

BALITKABI MALANG

0341-360381

x X

Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)

Foto039 004

Insert Foto

I II III IV Non-Eselon

Page 4: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

No.

(1)

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 3 dari 12

JL. KOL. SUGIONO V / 2 RT 08

RW 03 MALANGMAHASISWA

Nama : DWI RAHMA OKTA ALFIANI

Nama :

JL. KOL. SUGIONO V / 2 RT 08

RW 03 MALANG

JL. KOL. SUGIONO V / 2 RT 08

RW 03 MALANG

GURU

DOSEN

SUBAGIYONama :

Tempat

Lahir:RANGKASBITUNG

Nama : RUVITA IFFAHTUR PERTIWI

(2) (3) (4) (5) (6)

III. DATA KELUARGA

NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/

JENIS KELAMINPEKERJAAN

NO TELEPON/

HANDPHONEALAMAT RUMAH

081334524491

081235728837

081805101262

Tempat

Lahir:MALANG

Tempat

Lahir:MALANG

Tempat

Lahir:

Suami

Anak Tanggungan

Anak Tanggungan

Pria

Wanita

Wanita

10 9 1963

1 1 1992

7 10 1996

Page 5: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

Jalan/No Jenis Bukti1) 1

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Atas Nama2) 1

1 2 3 4 5 6

Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara

Jalan/No Jenis Bukti1)

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6

Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara

Jalan/No Jenis Bukti1)

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6

Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

Provinsi 1 2 3 4

Pemanfaatan4) ket

Negara

Rp

Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 4 dari 12

JAWA TIMUR

MERGOSONO

KEDUNG KANDANG

MALANG

INDONESIA

IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)

(6)(5)

KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANNONILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

(3) (4)

LOKASI

(2)

103,562,000

Bangunan

Tanah

KOLONEL SUGIONO / 2

113,562,000 103,562,000

Sub Total/Total

81.00

Tanah

81.00 00584/MERGOSONO/2008

Bangunan

Tanah

Bangunan

Page 6: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

Jenis 1) 2 Jenis Bukti 2) 1

1 2 3 4 5 6

Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe/Model Atas nama4) 2

1 2 3 4

Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya

Jenis 1) 1 Jenis Bukti 2) 1

1 2 3 4 5 6

Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe/Model Atas nama4) 2

1 2 3 4

Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya

Jenis 1) 2 Jenis Bukti 2) 1

1 2 3 4 5 6

Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe/Model Atas nama4) 2

1 2 3 4

Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya

Rp

Keterangan:

1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya 4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 5 dari 12

NC118FICB A/T

N 4532 CCCC

TOYOTA

NEW AVANZA 1.3G M/T

N 572 BN

2013

2014

174,000,000

X

7,000,000

IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORANNILAI PEROLEHAN

(5)(4)

NO KEPEMILIKAN

(3)(2)

URAIAN

HONDA 14,300,000

2

130,000,000

152,000,000

20,900,000 15,000,000

K1H02N14LO AT

N 6875 AAS X

Sub Total/Total

X

HONDA

2016

Page 7: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

Jenis 1) 1

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1) 2

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1) 3

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Rp

1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 6 dari 12

Keterangan:

Sub Total / Total15,100,000

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN(2) (3) (4) (5)

Keterangan

IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN

BUAH

MESIN CUCI

1,250,000 600,000

4,000,000 2,500,000

1.00

3.00

Keterangan

BUAH

TELEVISI

GRAM

CINCIN, KALUNG, GELANG, ANTING

4.00 15,000,000 12,000,000

Keterangan

Keterangan

Page 8: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Rp

Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 7 dari 12

-

IV.3. SURAT BERHARGA

NO

(4)

URAIAN

(6)(2)

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

NO REKENING/

ID NASABAHASAL USUL HARTA 3)

(5)(3)

NILAI PEROLEHAN

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Sub Total / Total

X

Page 9: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

Jenis 1) 4 Mata Uang :

1 2 3 4 5 6

Keterangan :

Nomor Rekening : Kurs :

Saldo :

Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp

Jenis 1) Mata Uang :

1 2 3 4 5 6Keterangan :

Nomor Rekening : Kurs :

Saldo :

Atas nama 2) Ekuivalen Rp

Jenis 1) Mata Uang :

1 2 3 4 5 6Keterangan :

Nomor Rekening : Kurs :

Saldo :

Atas nama 2) Ekuivalen Rp

Jenis 1) Mata Uang :

1 2 3 4 5 6Keterangan :

Nomor Rekening : Kurs :

Saldo :

Atas nama 2) Ekuivalen Rp

Rp

Keterangan :1)

Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya2)

Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3)

Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 8 dari 12

IV.4. KAS DAN SETARA KAS

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3)

(2)

INFO REKENING NILAI SALDO

(4)(3) (5)

1

1

1

1

63,052,319

63,052,319

-

63,052,319

1

1

Sub Total / Total

1

1

-

-

Nama Bank/Lembaga :

Keterangan

Keterangan

Keterangan

KeteranganNama Bank/Lembaga :

Nama Bank/Lembaga :

005101074441500

Nama Bank/Lembaga :

BRI

SITI NGATMINAH

Indonesia (IDR)

Indonesia (IDR)

Indonesia (IDR)

Indonesia (IDR)

Page 10: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Rp

Keterangan:

1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink

6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 9 dari 12

Keterangan

Keterangan

Keterangan

(5)(2) (3) (4)

X

NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN

IV.5. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN

Sub Total / Total -

Keterangan

Page 11: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

Jenis 1) 2

Rp Rp

Atas Nama 2) 2

Jenis 1) 2

Rp Rp

Atas Nama 2) 2

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Rp

Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 10 dari 12

POTONG GAJI

KOPERASI

10,000,000

Keterangan

Keterangan

NAMA KREDITUR NILAI AWAL HUTANGNo

100,000,000

X

POTONG GAJIKeterangan

IV.6. HUTANG

(6)(2)

URAIAN NILAI SALDO HUTANG

(5)(3) (4)

50,733,795

BANK JATIM

BENTUK AGUNAN

8,000,000

X

58,733,795 Sub Total / Total

Keterangan

Page 12: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

1. Rp Rp Rp

2. Rp Rp Rp

3. Rp Rp Rp

4. Rp Rp Rp

5. Rp Rp Rp

Rp Rp Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4 Rp

5. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

Rp

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 11 dari 12

205,034,680

- SUB TOTAL

SUB TOTAL

TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)

-

205,034,680

95,001,200

Hasil usaha/Sewa

Lainnya

V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI

NO TOTAL PENERIMAAN

(3)

JENIS PENERIMAAN

(2)

Gaji dan tunjangan

A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN

Januari s.d. Desember Tahun

56,921,480

Penerimaan warisan

Penerimaan hibah/hadiah

Penerimaan lainnya

Penjualan atau pelepasan harta

113,922,680

76,064,000

15,048,000

-

-

B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Penerimaan dari pekerjaan lainnya

Tantiem, bonus, jasa produksi, THR

Honorarium

SUB TOTAL

Penghasilan dari profesi/keahlian

Bunga tabungan/deposito, dan lainnya

Hasil investasi dalam surat berharga

C. PENERIMAAN LAINNYA

Penerimaan hutang

110,033,480

38,064,000

15,048,000

57,001,200

38,000,000

Page 13: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

1. Rp

2 Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

Rp

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke 12 dari 12

A. PENGELUARAN RUTIN

Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)

Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 64,000,000

7,500,000

VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN

(2) (3)

Januari s.d. Desember Tahun

Pengeluaran Lainnya

SUB TOTAL

3,000,000

10,500,000

Pengeluaran non-rutin lainnya

SUB TOTAL

Pelunasan/angsuran hutang

5,000,000

2,850,000

6,000,000

2,500,000

80,350,000

B. PENGELUARAN NON-RUTIN

Pengeluaran rutin lainnya

Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta

Pembelian/perolehan harta baru

SUB TOTAL

Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)

C. PENGELUARAN LAINNYA

5,000,000

5,000,000

95,850,000

Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah

Page 14: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Keterangan:

1) Jenis : 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke i dari iv

LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN

URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUANO

(5)(4)(2) (3)

X

Page 15: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

(1)

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke ii dari iv

(2)

LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

(3) (4)

X

Page 16: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :Alamat :

,

*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke iii dari iv

20-03-17

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.-------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan

oleh Penerima Kuasa. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

x SITI NGATMINAH X

LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

x SITI NGATMINAH X

MALANG

3573035810640002JL. KOL. SUGIONO V / 2 RT 08 RW 03 MALANG

18-Oct-64

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupunsendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemberi Kuasa,

MALANG

Meterai Rp. 6000,-

Page 17: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

Nama (sesuai dengan KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.

a.b.c.

,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke iv dari iv

x SITI NGATMINAH X

18 October 1964

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------

Pemberi Kuasa,

MALANG 20-03-17

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------

Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang

berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

JL. KOL. SUGIONO V/2 RT 08 RW 03 MALANG

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

x SITI NGATMINAH X

MALANG

3573035810640002

Meterai Rp. 6000,-

Page 18: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

Nama (sesuai dengan KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.

a.b.c.

,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke iv dari iv

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DWI RAHMA OKTA ALFIANI

MALANG 07 October 1996

3573034710960002

JL. KOL. SUGIONO V/2 RT 08 RW 03 MALANG

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang

berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang

Pemberi Kuasa,

DWI RAHMA OKTA ALFIANI

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------

MALANG 20-03-17

Meterai Rp. 6000,-

Page 19: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

Nama (sesuai dengan KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.

a.b.c.

,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke iv dari iv

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RUVITA IFFAHTUR PERTIWI

MALANG 01 January 1992

3573034101920004

JL. KOL. SUGIONO V/2 RT 08 RW 03 MALANG

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang

berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang

Pemberi Kuasa,

RUVITA IFFAHTUR PERTIWI

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------

MALANG 20-03-17

Meterai Rp. 6000,-

Page 20: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

Nama (sesuai dengan KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.

a.b.c.

,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Halaman ke iv dari iv

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SUBAGIYO

RANGKAS BITUNG 10 September 1963

3573031009630001

JL. KOL. SUGIONO V/2 RT 08 RW 03 MALANG

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang

berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang

Pemberi Kuasa,

SUBAGIYO

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------

MALANG 20-03-17

Meterai Rp. 6000,-

Page 21: TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR …balitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/bn_p... · Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017

................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................

Alamat : Alamat :........................................ .......................................

........................................ ........................................

No. Telp. : No. Telp. :

........................................ ........................................

Form LHKPN-KPK-Versi 1.4 Form LHKPN-KPK-Versi 1.4

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, SetiabudiJakarta 12950 Jakarta 12950

LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

* Yang menyerahkan,Yang menerima, Yang menerima,

SITI NGATMINAH SITI NGATMINAH

MALANGMALANG 20 Maret 2017

SITI NGATMINAH

BENDAHARA PENGELUARAN

KEMENTRIAN PERTANIAN

SITI NGATMINAH

BENDAHARA PENGELUARAN

KEMENTRIAN PERTANIAN

20 Maret 2017

BENDAHARA

JL. KOL. SUGIONO V / 2

RT 08 RW 03 MALANG

*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

* Yang menyerahkan,

08125229828

BENDAHARA

JL. KOL. SUGIONO V / 2

RT 08 RW 03 MALANG

*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]


Top Related