No. :No. Rek :Tahun :

Sudah Terima Dari :Uang Banyaknya :Yaitu :

Terbilang RP. Nama :Barang 2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima Pekerjaan :diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat :

Pengurus Barang2/PekerjaanPejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Lunas dibayar :

TANDA PENERIMAAN

Setuju dibayar :Pejabat Pembuat Komitmen

Blangpidie, 08 September 2014Yang Menerima

Mengetahui : Bendahara PengeluaranPengguna Anggaran

AsliKeduaKetigaKeemp

MateraiRp.6.000,-

2014