SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. PIHAK PERTAMANama : ABDUL ROSYIDAlamat : Bancar Ds. Tlogoagung RT 03 RW 01 Kecamatan BancarUmur : 34 ThnJabatan : Ketua Kelompok Tani Sumber Agung Ds. Tlogoagung

2. PIHAK KEDUANama : MUSTA’INAlamat : Ds. Tlogoagung RT 01 RW 01 KecamatanUmur : 30 ThnPekerjaan : WiraswastaJabatan : Kepala Desa Tlogoagung

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KEDUA tidak menuntut ganti rugi bila Realisasi terhadap Pembangunan Embung Di Tanah Benkok. Surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya unsur paksaan atau intervensi dari pihak lain.Daftar lahan / tanaman yang terkena program kegiatan :

YANG TERKENAJUMLAH ASET

YANG TERKENA ( M2 / UNIT)

KESEPAKATAN YANG DICARI

TANDA TANGAN

Tanah Benkok

……………………………..

……………………………..

30 x 20

…………………………….

…………………………….

TIDAK ADA GANTI RUGI

……………………………..

……………………………..

……………………………...

……………………………..

……………………………..

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bahan pertimbangan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ABDUL ROSYID ) ( MUSTA’IN )

SAKSI – SAKSI

( DASIRUN ) ( SURMAN ) ( SUMARSONO )