SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : Faisyal Rachman, S.AgJenis Kelamin : Laki-LakiTempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969Usia : 45 TahunPekerjaan/Jabatan : WiraswastaAlamat : Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai TengahMenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dibuat di : BarabaiPada tanggal : 29 November 2014Yang Membuat pernyataan,

( Faisyal Rachman, S.Ag )