SURAT PERNYATAAN IZIN ISTRIYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: YatiJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: TaniAlamat: Ds. Candi RT. 01 RW. 03

Kec. Todanan Kab. BloraMemberi izin kepada suami saya :

Nama: ParyoTempat, tanggal lahir: Blora, 01 Juli 1969Jenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: -Alamat: Ds. Candi RT. 01 RW. 03

Kec. Todanan Kab. BloraDengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada suami saya tersebut di atas untuk berkerja sebagai Tenaga Kerja Indonesia (TKI) ke Qatar, dan akan memberi dukungan sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pati, 26 Oktober 2015

Mengetahui,

Kepala Desa Candi(......................................)Yang Memberi Izin

Istri

( Yati )