SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan Beasiswa lainnya tahun 2015Yth. Pembantu Dekan lllFakultas Kesehatan MasyarakatDengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini saya:Nama: Nim: Fakultas: FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKATJurusan/program studi: IMU KESEHATAN MASYARAKATSemester: IPK: Tempat lahir: Tanggal lahir: Anak ke: Alamat mahasiswa: Status tempat tinggal:No. Rek. BNI:(a.n mahasiswa ybs)No. HP: Nama orang tua: Pekerjaan orang tua: Penghasilan orang tua:(per bulan)Jumlah tanggungan: Alamat orang tua: Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Pembantu Dekan lll surat permohonan bahwa saya tidak menerima beasiswa lain dan surat rekomendasi dari Bapak Pembantu Dekan lll yang bisa saya gunakan untuk mengajukan beasiswa.Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak Dekan lll, saya ucapkan terima kasih.

Indralaya, 03 Februari 2015 Hormat saya,

NOVRIYANTINIM. 10011181419049