Hal : Permohonan Transkrip Akademik

Surabaya, 19 Maret 2013Kepada Yth.

Wakil Dekan I

Fakultas Kedokteran Unair

Surabaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga :

Nama

: Gus De Janardhana

NIM

: 010911078

Alamat

: Jl. Gubeng Kertajaya IXD No 39A Surabaya

Telp. / HP

: 085258137883Tempat, tanggal lahir

: Denpasar, 24 Februari 1992

Bangsa

: Indonesia

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Dari SMU

: SMAN 5 Denpasar

Tamat, tgl/th lulus SMU: 13 Juni 2009

Nama Orang Tua

: I Gede Dyana ArjanaPekerjaan Orang Tua

: Dosen Negeri

Alamat Orang Tua

: Jl. Sutoyo no 11A Denpasar

Mengajukan permohonan transkrip akademik semester 1 sampai dengan 7Transkrip tersebut akan saya pergunakan untuk mengajukan beasiswa

Demikian surat permohonan saya, atas perhatiannya saya sampaikan terimakasih.

Hormat saya,

Gus De Janardhana

NIM : 010911078