Semarang, September 2012

Kepada Yth : Kepala Laboratorium Mekanika TanahJurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik – UNDIPSemarang

Dengan Hormat,Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................. NIM : ................................................................. Jurusan : .................................................................

Bermaksud meminjam alat laboratorium B204 (keterangan terlampir pada bon pinjam) untuk keperluan Tugas Akhir / Kerja Praktek / penelitian / lain-lain *) dengan judul:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kegiatan pengambilan sampel rencananya akan dilaksanakan pada : Hari : ......................................................................... Tanggal : ......................................................................... Tempat : ......................................................................... .........................................................................

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Dosen Pembimbing Pemohon,

............................................. ............................NIP. ……………………… NIM……………..

*)coret yang tidak perlu