Bengkulu, 27 Februari 2015

Kepada Yth.

Rektor Universitas Bengkulu

Di tempat

Dengan homat,

Sesuai dengan pengumuman adanya seleksi penerimaan Beasiswa Supersemar yang diberikan oleh Yayasan Supersemar, maka dari itu saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irfana EfendiNPM : H1A013032Tempat dan Tanggal lahir : Jakarta, 28 Agustus 1994Semester : IV (Empat)Fakultas : Kedokteran dan Ilmu KesehatanProgram Studi : Pendidikan DokterNo. HP : 082176635636/08961682168

Berniat untuk mengikuti seleksi penerimaan Beasiswa Supersemar sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya sertakan pula seluruh persyaratan yang diperlukan:

1. Foto Copy KTM2. Foto Copy Transkrip nilai3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) orang tua tinggal4. Foto Copy Piagam Berprestasi (Kokurikuler atau Ekstrakurikuler)5. Foto Copy Rekening Listrik bulan terakhir6. Surat keterangan penghasilan orang tua, disahkan oleh yang berwenang bagi PNS/Swasta

disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan PNS/Swasta disahkan oleh Lurah atau Kades7. Surat pernyataan tidak sedang mengajukan beasiswa lain (double), yang diketahui Wakil

Dekan III masing-masing fakultas8. Surat pernyataan belum menikah yang diketahui Wakil Dekan III masing-masing fakultas9. Surat keterangan sanggup mengikuti kegiatan ekstrakulikuler (Penulisan Karya Ilmiah baik

tingkat Fakultas maupun Universitas)10. Pas Photo 4 X 6 = 1 lembar11. Surat keterangan Bebas Narkoba terbaru tahun 2015 asli (surat pengantar disediakan pada

Bagian Kemahasiswaan Universitas)

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Irfana Efendi