BIDAN PRAKTEK MANDIRI NI WAYAN SARNI ,A.Md.Keb

Alamat Br. Puana Desa Tegal Badeng Barat

SURAT KETERANGAN LAHIR Nomor : / / BPM /SKL/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Ni Wayan Sarni, AMd. Keb menyatakan bahwa :

Nama Ibu :

Umur :

Nama Bapak :

Alamat :

Telah melahirkan seorang Bayi :

Nama :

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki – Laki

Berat Badan Lahir : gram

Panjang Badan : cm

Pada Hari/Tanggal/jam :

Anak Ke :

SIDIK TELAPAK KAKI KIRI SIDIK TELAPAK KAKI KANAN

Demikian Surat ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Negara, Yang Menolong Persalinan

( Bidan Ni Wayan Sarni,A.md.Keb )