SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :Nama :No. Pokok Mahasiswa :Pekerjaan : Mahasiswa/i fakultas kedokteran Universitas YARSI untuk selanjutnya disebut sebagai ........................................................ Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :Nama :No. Pokok Mahasiswa :Pekerjaan : Mahasiswa/i fakultas kedokteran Universitas YARSI untuk selanjutnya disebut sebagai ...................................................... Penerima Kuasa

Pemberi kuasa memberi kuasa kepada penerima kuasa untuk menggunakan judul skripsi yang diajukan oleh si pemberi kuasa yang berjudul ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ......................................2014

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(.........................) (.........................)